Гонорея. Этиология. Патогенез

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Введение

Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).[1-3, 11, 12]

Первые упоминания о гонорее встречаются около 2 века до нашей эры. В своих трудах гонорею описал Гален. Однако античный ученый не подозревал об открытии болезни, так как ошибочно принял гонорейные выделения из уретры за эякуляцию. И хотя синдром был трактован неправильно, в медицине закрепилось название «гонорея», что в переводе с латыни означает «семятечение». Впрочем, не во всех странах принято это название болезни. В немецкой медицине гонорею официально называют триппером.

В 8 веке нашей эры ученый Марцел в своих трудах описывает не только симптомы болезни, но и ее осложнение - гонорейный эпидидимит. Впервые меры лечения гонореи описывает иранский ученый Разес в трактате 9 века. Он предлагает промывать уретру свинцовыми растворами. Этот метод лечения развивает Авиценна, который описывает промывание и бужированиеуретры и мочевого пузыря. Также ученый написал еще об одном осложнении, которое дает гонорея - задержка мочи. В 1347 году опасность гонореи зафиксирована документально. Описаны меры направленные на улучшение эпид обстановки в очагах, описаны первые эпидемиологические расследования. Нельзя сказать, что до этого момента никаких мер по предотвращению болезни не предпринималось. Но зачастую все сводилось лишь к ужесточению правил гигиены в публичных домах.

Пик болезни приходится на 1500 год, однако большинство врачевателей ошибочно принимают гонорею за сифилис. Некоторые лекари считали, что гонорейные выделения - одно из проявлений сифилиса, и лечили пациентов препаратами ртути и измельченным корнем сарсапариллы. Конечно же, лечение было малоэффективным.

Немецкий ученый Гунтер впервые заговорил о гонорее как о самостоятельном заболевании, а не как о разновидности сифилиса. В 1767 самоотверженный врач прививает себе гонорею от зараженного пациента. Однако эксперимент завершился неудачно, вместе с гонореей Гунтер заразился и сифилисом. Доказать, что гонорея и сифилис - это два совершенно разных, хотя и схожих по симптомам болезни, удалось лишь в 1831 году и только открытие в 1879 г. немецким ученым Нейссером в гное больного уретритом особого микроорганизма, закономерно вызывающего воспаление мочеполовых органов у людей, позволило считать гонорею самостоятельным венерическим заболеванием.[5, 6]



Этиология и эпидемиология гонореи

Гонорея относится к числу наиболее изученных инфекций человека. Ее возбудитель - Neisseriagonorrhoeae, или гонококк к настоящему времени достаточно полно изучен. Геном гонококка расшифрован. Известны его патогенетические факторы, иммунобиологический потенциал. Описаны патоморфологические черты заболевания, имеются высокоэффективные лечебные средства. Определены основные характеристики эпидемического процесса гонореи, но притом заболеваемость гонореей во всем мире держится на достаточно высоких цифрах.

Возбудитель гонореи - гонококк - грамотрицательный диплококк бобовидной формы, длиной от 1,25-1,6 мкм и шириной 0,7-0,9 мкм. Гонококки хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями. При острых процессах в окрашенных мазках выявляют большое количество гонококков внутри лейкоцитов (рис.1,рис.2).[15, 16] В более поздних (хронических) стадиях болезни, когда отделяемое становится скудным, гонококки встречаются реже, и для их обнаружения иногда необходимо прибегать к провокации и культуральной диагностике. В сканирующем электронном микроскопе гонококки имеют вид шаровидных или диплококковых образований со слегка бугристой поверхностью.

При изучении ультратонких срезов у гонококков удается выявить клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с многочисленными рибосомами, мезосомы, нуклеоид с нитями ДНК. На поверхности гонококков выявляются тонкие трубчатые нити - пили, с которыми связывают их способность генетически передавать некоторые свойства, в частности устойчивость к антибиотикам. Выявленная методом электронной микроскопии капсулоподобная субстанция обеспечивает адаптацию возбудителя к неблагоприятным условиям и его персистенцию в организме больного. Цитоплазматическая мембрана имеет отношение к метаболизму клетки.

При неблагоприятных условиях возможна L-трансформация гонококков с утратой наружной клеточной оболочки. Отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу, что способствует их резистентности к пенициллину и его дериватам. Во многих странах в последнее время при неудачном лечении все чаще выделяются гонококки, продуцирующие пенициллиназу или в-лактамазу.Гонококк растет на искусственных питательных средах. Рост обычно начинается через 24 ч в виде мелких росовидных колоний, бесцветных, с гладкой блестящей поверхностью. Края колоний гладкие и ровные. Вокруг колоний могут возникать бородавчатые разрастания. Через 72 ч колонии увеличиваются в размере. Микроскопия мазков, приготовленных из выросших колоний, позволяет видеть полиморфизм возбудителя. Возбудитель лучше развивается в условиях повышенного содержания углекислоты. Пигмента и газа он не образует, токсина не выделяет, разлагает декстрозу. Оптимальная температура для его развития 36,5-37 градусов С. Эндотоксин обладает выраженным склерозирующим действием.

Гонококк малоустойчив к внешним воздействиям: гибнет по мере высыхания, под влиянием ультрафиолетовых лучей, высокой температуры, солей серебра, ртути, хлоргексидинабиглюконата, этилового спирта. Значительно лучше сохраняется при низкой температуре. В последнее время произошло существенное снижение чувствительности гонококков к антибиотикам. По наблюдениям многочисленных авторов, в последние годы у 28-41,8% больных гонореей обнаружены гонококки с низкой чувствительностью к бензилпенициллину и другим антибиотикам.[12, 13]

Рис. 1Гонококк (окраска метиленовым синим) (TaylorS.N., DiCarloR.P., MartinD. H.)

Рис. 2.

Гонококк (окраска по Граму)

(Taylor S.N., DiCarlo R. P., Martin D. H.)

Гонококки вне человеческого организма не устойчивы. На них губительно действуют различные антисептические препараты, нагревание выше 56 °С, высушивание, прямые солнечные лучи. Температуру ниже оптимальной гонококки переносят плохо и быстро погибают при 18 °С. В гное гонококки сохраняют жизнеспособность и патогенность, пока не высохнет патологический субстрат (от 30 мин до 4-5 ч). Заражение, как правило, происходит половым путемпри непосредственном контакте здорового человека с больным (или внешне здоровым носителем). Изредка бывает заражение не при половом акте, а через инфицированные предметы туалета, белье, чаще у маленьких девочек, заражающихся от своих матерей. При анальном или оральном половом акте может возникнуть гонококковая инфекция прямой кишки, носоглотки, слизистой оболочки рта, миндалин. Инфицирование глаз у взрослых возможно при внесении гонококков грязными руками. У новорожденных инфицирование глаз происходит при прохождении через родовые пути больных матерей.[3. 11, 10,]

За последние 10 лет общая заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), снизилась на 64%: сифилисом на 68%, гонококковой инфекцией на 49%.

Если в конце 90-х -- начале 2000-х годов заболеваемость сифилисом составляла в среднем 278 случаев на 100 тысяч населения, а общая заболеваемость ИППП переваливала за миллион, то в 2014 году показатели заболеваемости сифилисом составили уже 25,5 случаев на 100 тысяч населения, а гонореи - 23,5 случая. При этом заболеваемость всеми ИППП составила 203,4 случая на 100 тысяч населения. (рис 3) Из доклада проф. А.А.Кубановой на XVI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов,г.Москва. 2015 год. В 2015 году заболеваемость составила 18,5 на 100 тысяч населения.По данным Минздрава России, расчет Росстата (Обновлено 25.11.2016)

Эти показатели являются индикаторами, говорящими об успехах российских дерматовенерологов. Цифры снижения ИППП также являются показателями роста социально-экономического благополучия общества, но необходимо отметить определенные сложность выявления и регистрации заболеваемости гонореей. (Низкая обращаемость населения, частые случаи самолечения, и т.д)

Согласно обнародованному докладу Центров по контролю и профилактике заболеваний, в США зафиксирован значительный рост заболеваний передающихся половым путём. По сравнению с 2014 г., в 2015 г. Число зарегистрированных случаев хламидиоза выросло на 5,9%, гонореи на 12,8%, сифилис вырос на 19%.

Гонорея: 

- 123,9 на 100 тыс.

- мужчины 140,9 на 100 тыс.

- женщины 107,2 на 100 тыс.

- афроамериканцы 424,9 на 100 тыс. (самый высокий уровень за 10 лет)

- коренные американцы 192,8 на 100 тыс.

Рис. 3

Заболеваемость гонореей в Г. Москва. (По данным Минздрава России)

Патогенез развития гонореи

Гонококки имеют трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Обычно гонококки располагаются внутриклеточно группами. Вирулентные гонококки на поверхности наружной мембраны содержат нити_пили, с помощью которых прочно фиксируются на эпителиальных клетках. Пилям приписывается также передача генетической информации. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно, в зависимости от того, экспрессируются ли гены пилей, что в свою очередь регулируется различными типами гонококковых протеинов. Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин I (идентифицировано 24 серовара протеина IА и 32 серовара протеина IВ; гонококки с протеином IА чаще ассоциируются с диссеминированной гонококковой инфекцией, а с протеином IВ - с резистентностью к антибиотикам), протеин II (способствующий лучшему прикреплению гонококков друг к другу и к различным типам эпителиальных клеток, но не всегда экспрессирующийся; при его отсутствии гонококк формирует «прозрачные» колонии, чаще встречающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови), протеин III (снижающий бактерицидную активность сыворотки крови путем экспрессии блокирующих антител).

N. gonorrhoeae первоначально поражает цилиндрический эпителий, поскольку многослойный плоский эпителий относительно устойчив к инвазии. Внедрение гонококков в слизистые оболочки сопровождается локальным воспалением. Образуется гнойный экссудат, состоящий из нейтрофилов, плазмы и слущенного эпителия. Гонококковый липополисахарид (эндотоксин) обладает прямым цитотоксическим действием, вызывает остановку движений ресничек и слущивание реснитчатого эпителия. Когда гонококки проникают в подслизистую основу, липополисахарид связывается с бактерицидным и комплементом сыворотки -- все это ведет к острому воспалению. Считается, что цитотоксичность гонококков опосредуется ФНО-а и другими цитокинами.Гонококки могут проникать в вышележащие отделы половых органов и мочевых путей, вызывая у половозрелых мужчин уретрит и эпидидимит, а у половозрелых женщин -- эндометрит, сальпингит и перитонит (эти заболевания объединяют под названием воспалительные заболевания органов таза -- ВЗОТ). Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) возникает вслед за распространением инфекции из маточных труб по брюшине на капсулу печени. Проникновение гонококков в лимфатические и кровеносные сосуды сопровождается паховой лимфаденопатией, формированием промежностных, перианальных, перипростатических абсцессов и абсцессов седалищно-прямокишечной ямки, затем может развиться диссеминированная гонококковая инфекция.В патогенезе проникновения гонококков сквозь слизистые оболочки, развитии местных и системных проявлений участвуют как факторы вирулентности гонококков, так и факторы иммунной защиты. Воздействие различных видов эпителия слизистых оболочек, вероятно, может привести к отбору микроорганизмов с определенными изменениями наружной мембраны, например, в экспрессии пилей, Ора-белков (ранее они назывались белком II) и липополисахаридов. В результате усиливается адгезия, облегчается инвазия, ускоряется воспроизведение гонококков и улучшается способность противостоять иммунной системе.Чтобы инфекционный процесс начался, гонококки должны прикрепиться к клеткам эпителия. Гонококковая А-протеаза инактивирует А1, расщепляя его в шарнирной области (этот фермент -- важный фактор колонизации, а также инвазии в слизистые оболочки). С помощью пилей гонококки прикрепляются к микроворсинкам на эпителиальных клетках, не несущих ресничек. Полагают, что пили защищают гонококки в процессе патогенез гонореи от фагоцитоза и действия комплемента. Антигены пилей часто меняются, что помогает бактериям избежать воздействия иммунной системы, а также обеспечивает их лигандами к различным клеточным рецепторам. Большинство Ора-белков придает колониям непрозрачность. Ора-белки рассматриваются как лиганды, облегчающие адгезию к клеткам человека. Гонококки, экспрессирующие определенные Ра-белки, прикрепляются к нейтрофилам и фагоцитируются ими.

Примерно через 24 ч после адгезии гонококков поверхность эпителиальных клеток прогибается вовнутрь, заключая бактерии в фагосомы. Считается, что это явление вызывается белком I наружной мембраны гонококков, который встраивается в эпителиальную клетку и нарушает проницаемость ее мембраны. Фагосомы подвергаются экзоцитозу, в результате чего гонококки оказываются под слоем эпителия. Здесь жизнеспособные бактерии могут вызвать местную инфекцию (сальпингит) либо начать распространяться с током крови или лимфы.Опосредованный комплементом лизис бактерий вызывается сывороточными антителами классов IgG и IgM, направленными против белков и липополисахаридов гонококков. В основе устойчивости к этим антителам, вероятно, лежит особый тип порина, экспрессируемого гонококками (большинство штаммов содержат PoriА) -- такие штаммы часто становятся причиной диссеминированных инфекций. N. Gonorrhoeae снижает эффективность комплемента и вмешивается в процессы воспаления. Для штаммов, вызывающих диссеминированные инфекции, типична устойчивость к бактерицидному действию сыворотки.

На восприимчивость к гонорее и ее проявления влияют некоторые особенности организма человека. Так, девочки до периода полового созревания подвержены вульвовагиниту, а сальпингит развивается у них редко. N. gonorrhoeae инфицирует неороговевший эпителий, поэтому тонкий неороговевший эпителий влагалища и щелочная реакция влагалищного содержимого предрасполагают девочек к инфекциям нижних отделов половых путей. Влагалищный эпителий, ороговевший под действием эстрогенов (что наблюдается у новорожденных девочек и половозрелых женщин), устойчив к N. gonorrhoeae. Половозрелые женщины наиболее подвержены развитию сальпингита во время менструаций, когда ослабляется бактерицидное действие шеечной слизи, а заброс крови из полости матки в маточные трубы облегчает проникновение гонококков в верхние отделы половых путей.

Группа риска диссеминированной гонококковой инфекции включает носителей инфекции, новорожденных, женщин с сохранной менструацией, беременных, рожениц, гомосексуалистов и лиц со сниженным иммунитетом. Отсутствие симптомов подразумевает неспособность иммунной системы распознать гонококков как патогенов либо способность гонококков избежать гибели; возможно и сочетание этих факторов. Предполагается, что колонизация глотки также предрасполагает к диссеминации гонококковой инфекции. По-видимому, это объясняется тем, что гонорея глотки часто протекает бессимптомно. Повышенный риск диссеминации гонококковой инфекции во время менструаций, беременности и послеродового периода, скорее всего, связан с максимально выраженным слущиванием эпителия шейки матки и снижением активности пероксидазы в шеечной слизи. Высокая восприимчивость новорожденных обусловлена отсутствием бактерицидных антител класса М. К повторным эпизодам диссеминированной гонококковой инфекции предрасполагает недостаточность концевых компонентов комплемента (С5--С9).

При смешанной гонорее инкубационный период увеличивается. Гонококковая инфекция распространяется по протяжению (percontinuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т. д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока. Изредка бывает гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией.Ассоциация гонококков с другими возбудителями ИППП обусловливает изменение иммунного ответа на инфекцию, усиливает патогенность каждого микроба, при этом один из возбудителей может персистировать, например, в трихомонадах. В таких случаях гонорея обычно течет торпидно. Именно при торпидной гонорее часто выявляются гонококки с измененными тинкториальными и морфофункциональными свойствами, L_формы гонококков, штаммы с внехромосомными генетическими элементами (плазмидами, умеренными фагами, транспозонами и др.). В частности, плазмиды как факторы быстрой адаптации микроорганизма к изменяющимся условиям среды опосредуют присутствие пилей, выработку _лактомазопродуцирующих, хинолоноустойчивых штаммов и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Инвазия гонококков сопровождается иммунными реакциями. Клеточный иммунный ответ, характеризующийся сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену в РБТЛ, РТМЛ и РАЛ, нарастает с увеличением продолжительности течения инфекции. В сыворотке крови выявляются противогонококковыеIgА, IgG, IgМ. Местный клеточный иммунный ответ выражается пролиферацией иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке половых органов, продуцирующих секреторные IgА, IgG, IgМ, которые выявляются в секрете предстательной железы, семенной жидкости, цервикальном отделяемом и т. д. Несмотря на высокий титр специфических антител, значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно.[3-8]

Классификация гонореи

Существует множество классификаций гонореи в зависимости от уровня поражения, выраженности процесса, давности и т.д.

Одной из ведущих классификационных основ является Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ), которая периодически (1 раз в 10 лет) пересматривается под руководством ВОЗ. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящее время применяется на территории Российской Федерации как основная классификация.

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта безабсцедирования парауретральных и придаточных желез

Гонококковый:

уретрит;

цистит;

вульвовагинит;

цервицит

А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с

Абсцедированием парауретральных и придаточных желез

Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез

А54.2Гонококковыйпельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция

мочеполовых органов

Гонококковый(ое):

эпидидимит (N51.1);

орхит (N51.1);

простатит (N51.0);

воспалительное заболевание органов малого таза

у женщин (N74.3)

А54.3 Гонококковая инфекция глаз

Гонококковый:

конъюнктивит (H13.1);

иридоциклит (H22.0);

гонококковая офтальмия новорожденных

А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

Гонококковый:

артрит (M01.3); бурсит (M73.0);

остеомиелит (M90.2);

синовит (M68.0);

теносиновит (M68.0)

А54.5 Гонококковый фарингит

А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области

А54.8 Другие гонококковые инфекции

Гонококковый(ая/ое):

абсцесс мозга (G07);

эндокардит (I39.8);

менингит (G01);

миокардит (I41.0);

перикардит (I32.0);

перитонит (K67.1);

пневмония (J17.0);

сепсис;

поражение кожи.

А54.9 - Гонококковая инфекция неуточненная.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология

2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. --5-е изд., перераб. и доп. -- М.: Деловой экспресс, 2016. - С.665-666

Диагностика гонореи

гонорея инфекция слизистый

Диагноз гонореи основывается на данных бактериологического и бактериоскопического исследования и идентификации возбудителя. Применяются также иммунологические методы для выявления антител (реакция Борде - Жангу) и антигенов (иммунофлюоресцентный и иммунохимический методы), а также постановка кожно-аллергических проб с гонококковым аллергеном. Материалом для исследования на гонорею обычно служит отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры, промывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. Забор материала производит врач.

Отделяемое уретры у мужчин (предварительно отверстие очищают ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором) захватывают краем предметного стекла, желобоватым зондом, ложечкой Фолькмана или берут петлей из глубины. У женщин материал для исследования из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов после обтирания их ватным тампоном берут тупой ложечкой. Чтобы взять материал из шейки матки, во влагалище вводят зеркало Куска, протирают ватным тампоном и отделяемое берут влагалищным пинцетом или браншейкорцанга. Из прямой кишки материал берут тупой ложечкой или с помощью промывных вод, в которых вылавливают подозрительные комочки, нити и готовят из них мазки.

Из материала, взятого из каждого пораженного органа и урогенитального тракта, готовят мазки на двух стеклах. Мазки должны быть равномерно размазанными, нетолстыми. Гонококки в тонких слоях окрашиваются грамотрицательно или переобесцвечиваются, в толстых - грамположительно. Высушенные на воздухе мазки фиксируют на пламени горелки и окрашивают (один мазок - 1%-ным раствором метиленового синего, второй - по Граму). При окраске по Граму лучше пользоваться водным раствором кристаллического фиолетового и 1%-ным водным раствором нейтрального красного. Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком.

Окраска метиленовым синим. На мазки, высушенные на воздухе и фиксированные над пламенем спиртовки или метиловым спиртом, на 15-20 с наносится 1%-ный водный раствор метиленового синего, который затем осторожно смывается водой. После высушивания мазки микроскопируются. Цитоплазма форменных элементов окрашивается в бледно-голубой цвет, ядра - в синий, гонококки - в интенсивно-синий. Аналогично окрашиваются и другие кокки. Если они находятся внутри клеток, то напоминают гонококки.

Окраска по Граму. Используют 1%-ный водный раствор кристаллического фиолетового (краску растворяют в горячей дистиллированной воде, раствор охлаждают и фильтруют через двойной бумажный фильтр); раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 300 мл дистиллированной воды); 96%-ный этиловый спирт; 1%-ный водный раствор нейтрального красного.

На высушенный и фиксированный над пламенем спиртовки мазок кладут фильтровальную бумагу по размеру предметного стекла или несколько меньше, наливают на 1-2 мин раствор кристаллического фиолетового или же на мазок кладут фильтровальную бумагу, пропитанную 1 %-ным водным раствором кристаллического фиолетового. Затем мазок смывают водой и заливают раствором Люголя на 30-60 с. Потом раствор Люголя сливают, и мазок погружают в ванночку с 96%-ным спиртом для обесцвечивания. Препарат микроскопируют под иммерсионной системой при плоском зеркале и открытой диафрагме. Гонококки окрашиваются в ярко-розовый цвет, протоплазма лейкоцитов - в слабо-розовый цвет. Ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток, поскольку они удерживают частично кристаллвиолет, окрашиваются в слабо-синий цвет. В переобесцвеченном мазке ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток почти не имеют фиолетовой окраски. В недообесцвеченном мазке гонококки окрашиваются в фиолетовый цвет и их можно принять за грамположительные кокки. В случае неправильной окраски мазка по Граму берут препарат, окрашенный метиленовым синим, предварительно снимая с него иммерсионное масло спиртом или ксилолом, и окрашивают по Граму.

Посылая в лабораторию материал для исследования, необходимо приложить к нему направление, в котором следует указать, откуда взят материал, фамилию, инициалы больного, номер истории болезни и предполагаемый диагноз. В ответах из лаборатории нужно отмечать количество форменных элементов, эпителиальных клеток в мазке, присутствие или отсутствие других микроорганизмов ( и их отношение к окраске по Граму), вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток. Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методу посева патологического материала из очагов поражения на искусственные питательные среды. Им пользуются в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, у заведомых источников заболевания гонореей, в случае воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза у детей (обязательное требование), при исследовании материала из полости рта, при подозрении на гонорею глаз. Наилучшей средой для получения культуры гонококка является мясо-пептонныйагар с добавлением асцитной или гидроцельной жидкости. В.Н. Беднова и М.Я. Яцуха предложили безасцитные среды.

При посеве загрязненного посторонней микробной флорой (из прямой кишки) материала в среду добавляют полимиксин М (12,4 ЕД/мл) и ристомицина сульфат (6,2 ЕЛ/мл). Оба антибиотика подавляют рост грамположительных и грамотрицательных микробов, не влияя на рост гонококков. Наилучший результат дает непосредственный посев материала на питательные среды. Если невозможно произвести бактериологические исследования на месте, пользуются транспортными средами. Гонококк на искусственных питательных средах дает рост обычно через 24 ч в виде мелких росовидных колоний. Если на следующий день рост гонококков не обнаружен, за посевами наблюдают 6-7 сут. Распознавать гонококковые колонии помогает оксидная реакция. На выросшие подозрительные колонии наносятся одна-две капли 1%-ного раствора парафенилендиамина или 0,5%-ного раствора тетраметилпарафенилендиамина гидрохлорида.. Гонококковые колонии при этом окрашиваются в пурпурно-коричневый (до черного) цвет.

При микроскопии мазков, приготовленных из суточной культуры, гонококки имеют вид кокков или диплококков одинаковой величины; приготовленные из трехсуточной культуры гонококки полиморфные, отдельные экземпляры окрашиваются очень бледно, количество гонококков с сохранившейся морфологией невелико. Дальнейшую идентификацию подозрительных на гонококк колоний производят на желточной среде ферменции. Использование ее позволяет, как правило, выделить гонококки в монокультуре.

Для отличия гонококков от сходных с ними микробов можно ограничиться исследованием ферментации глюкозы, мальтозы, левулезы. Гонококки ферментируют только глюкозу.

Для выявления гонококков в отделяемом применяют прямой метод иммунофлюоресценции. Для этого приготовленные мазки выдерживают в меченной изотиоционатомантигонококковой сыворотке в течение 1 ч при 35 градусов С во влажной камере, промывают фосфатным буфером и исследуют в люминесцентном микроскопе. Метод пригоден для дифференцирования гонококков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения.[5, 6, 8]

В последние годы в диагностике гонореи используют иммуноферментный анализ, разработанный фирмой "АВВОТТ" в США. Тест обладает большой информативностью и сокращает сроки диагностики.[11]

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований к которым относятся:

1) сроки получения клинического материала с учетом применения ан-

тибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации

N. gonorrhoeaeкультуральным методом и методом амплификации РНК

(NASBA) -- не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) -- не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов;

2) получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа

после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений -- через 15--20 минут после мочеиспускания;

3) получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;

4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности

диагностики гонококковой инфекции нецелесообразно.

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований -- обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

¦¦ микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокойчувствительностью (90--100%) и специфичностью (90--100%) при исследовании

Уретральног отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями

гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью

(45--64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекцииHook E. W. III, Handsfield H. H. Gonococcal infections in the adult. InHolmes K. K., Sparling P. F. et al (eds.), Sexually Transmitted Diseases 4^thed. NewYork, NY. McGrawHill 2008; 627--645.;

¦¦ культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратамJephcott A. E. Microbiological diagnosis of gonorrhoea.GenitourinMed1997; 73: 245--252.;

¦¦ молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae,

с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской ФедерацииЦеслюк М. В., Гущин А. Е., Савочкина Ю. А., Быков А. С., Шипулин Г.А. Сравнение методов лабораторной диагностики гонореи с применением «расширенного золотого стандарта». Клин лабораторндиагн 2008: 48--53..

У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании

результатов культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования.[11]

Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить:

¦¦ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний -- прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;

¦¦ при предгравидарном обследовании;

¦¦ при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27--

30 недель и 36--40 недель);

¦¦ беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;

¦¦ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;

¦¦ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

¦¦ половым партнерам больных ИППП;

¦¦ лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С -- через 3--6--9 месяцев.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология

2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. --5-е изд., перераб. и доп. -- М.: Деловой экспресс, 2016. -С. 670-672.

Лечение гонореи

Показанием к проведению лечения является идентификация

N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Цели лечения

¦¦ эрадикация N. gonorrhoeae;

¦¦ исчезновение клинических симптомов заболевания;

¦¦ предотвращение развития осложнений;

¦¦ предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по терапии

Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев -- по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно.Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином) возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедированияпарауретральных и придаточных желез (А54.0), гонококкового фарингита (А54.5) и гонококковой инфекции аноректальной

области (А54.6):

¦¦ цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (А)

или

¦¦ цефиксим 400 мг перорально однократно (А)

Альтернативный препарат:

¦¦ спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (В)

Лечение гонококковой инфекции глаз (А 54.3) у взрослых:

¦¦ цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней (C)

Лечение гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированиемпарауретральных и придаточных желез (А54.1), гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов (А54.2):

¦¦ цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней (C) или

¦¦ цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней (С)

Альтернативный препарат:

¦¦ спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов (C) Через 24--48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии при условии исчезновения клинических симптомов заболевания возможно продолжение терапии по схеме:

¦¦ цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностьютерапии 14 дней (C) При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.

Требования к результатам лечения

¦¦ эрадикация N. gonorrhoeae;

¦¦ клиническое выздоровление.

Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) -- не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

¦¦ исключение реинфекции;

¦¦ определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. --5-е изд., перераб. и доп. -- М.: Деловой экспресс, 2016. -С. 676.



Заключение

На Всемирном конгрессе по ИППП и ВИЧ ВОЗ проведет заседание на тему «Борьба с устойчивостью Neisseriagonorrhoeae к противомикробным препаратам: необходим комплексный подход, основанный на сотрудничестве».По данным из 77 стран развитие устойчивости гонореи к антибиотикам делают лечение этого распространенного заболевания, передающегося половым путем, намного более трудным, а иногда и вовсе невозможным.По данным ВОЗ все более распространенным явлением является устойчивость к старым и менее дорогостоящим антибиотикам. В некоторых странах - особенно, странах с высоким уровнем доходов, где эпидемиологический надзор наиболее эффективен, - были отмечены случаи инфекции, не поддающиеся лечению ни одним из известных сегодня антибиотиков.По оценкам каждый год гонореей заражается около 78 миллионов человек. Гонорея поражает слизистую половых органов, прямой кишки и горла. От осложнений гонореи в диспропорционально большой степени страдают женщины. К таким осложнениям относятся воспаление органов таза, внематочная беременность и бесплодие, а также более высокий риск заражения ВИЧ.

Менее систематическое использование презервативов, рост темпов урбанизации и развитие туризма, низкие показатели диагностики инфекции и неверное назначение или неэффективность лекарственных средств, - все это способствует росту заболеваемости.Глобальная программа ВОЗ по эпиднадзору за устойчивостью гонококковой инфекции к противомикробным препаратам ведет наблюдение за тенденциями распространения гонореи с лекарственной устойчивостью. По данным Глобальной программы за период с 2009 по 2015 гг. была отмечена широкая распространенность устойчивости к ципрофлоксацину (устойчивые штаммы были выявлены в 97% стран, предоставивших данные за этот период), рост устойчивости к азитромицину (81%) и появление устойчивости к сегодняшним антибиотикам «последней надежды» - цефалоспоринам широкого спектра действия - пероральному цефиксиму или инъекционному цефтриаксону (66%).

На данный момент в большинстве стран цефалоспорины широкого спектра действия - это единственный антибиотик, пока еще остающийся эффективным для лечения гонореи. Однако, уже более чем в 50 странах были выявлены случаи устойчивости к цефиксиму и, несколько реже, к цефтриксанону. В результате в 2016 г. ВОЗ опубликовала обновленные глобальные рекомендации, где врачам рекомендовалось назначать два антибиотика: цефтриаксон и азитромицин.

На основании ранее изложенного материала можно сделать выводы:

- Гонорея по прежнему является одним из наиболее распространенных ЗППП в мире.[11,12]

- При относительной простоте выявления, достаточной изученность этиологии и патогенеза, заболевание может представлять определенные трудности для диагностики и верификации диагноза.

- Существуют объективные и субъективные проблемы при попытках точной статистической оценки заболеваемости гонореей. Отмечается снижение показателей точной и своевременной диагностики инфекции. Большую озабоченность вызывает быстро формирующаяся устойчивость к антибиотикам вызванная бесконтрольным и неверным назначением лекарственных средств, что в свою очередь влечет неэффективность использования лекарственных препаратов и совокупный рост заболеваемости гонореей. Устойчивость Neisseriagonorrhoeae к противомикробным препаратам: глобальный эпиднадзор и призыв к международному сотрудничеству (старший автор: д-р Теодора Ви, ВОЗ), 2016г.

Гонорея с множественной лекарственной устойчивостью: дорожная карта в области НИОКР в целях создания новых лекарственных средств (старший автор: д-р Эмили Алироль, GARDP/DNDi), 2016г.



Литература

Адаскевич В.П. Заболевания передаваемые половым путем,- 2 изд., испр. И доп. - Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1977. -310 с.

Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловойэкспресс, 2012. 112 с.

Кожные и венерические болезни: Справочник/Под ред. О.Л. Иванова.- М.: Медицина,1997. - 352с.

Рахматулина М. Р. Гонококковая инфекция у несовершеннолетних:социально-эпидемиологические особенности и анализ уровня анти-биотикорезистентности N. gonorrhoeae.

Вестндерматолвенерол 2008; 1:51--53.

Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. - Ленинград «Медицина», 1983. - 476 с.

Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. -Москва. «Медицина», 1987. - 318 с.

Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. -Москва «Медицина», 1997. - 462 с.

Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада - фарм», Москва 2001 -656 с.

Овчинников Н.М., Беднова В.Н. Лабораторная диагностика заболеваний, передающих половым путем. - М.: Медицина,

1987г. -245 с.

Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ МЗ РФ - 127с.

Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология

2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. --5-е изд., перераб. и доп. -- М.: Деловой экспресс, 2016. -768 с.

Устойчивость Neisseriagonorrhoeae к противомикробным препаратам: глобальный эпиднадзор и призыв к международному сотрудничеству (старший автор: д-р Теодора Ви, ВОЗ), 2016г.

Гонорея с множественной лекарственной устойчивостью: дорожная карта в области НИОКР в целях создания новых лекарственных средств (старший автор: д-р Эмили Алироль, GARDP/DNDi), 2016г.

Размещено на Allbest.ru

...