15

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии

Реферат

На тему: "Анализ результатов рентгеноурологического обследования детей с инфекцией мочевой системы по данным 3 соматического отделения".

Архангельск, 2013 г.

Актуальность темы.

Распространенность инфекций мочевой системы (ИМС) в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ. Они характеризуются не только высокой частотой встречаемости, но и склонностью к рецидивам, особенно на фоне аномалий мочевых путей. Именно поэтому микробные поражения почек являются одной из частых причин развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте. [3]

Условно все инфекции мочевой системы в зависимости от локализации процесса можно разделить на две группы: инфекции нижних мочевых путей и верхних. Мочеточники, как связывающее звено между почками и мочевым пузырем, изолированно в воспалительный процесс практически не вовлекаются.

Мочевая инфекция - это микробно-воспалительный процесс в любом отрезке слизистой оболочки мочевого тракта на всем ее протяжении (в уретре, мочевом пузыре, лоханках, чашечках), захватывающий и саму ткань почек.

Несмотря на то, что при этом не дается точного представления о локализации очага воспаления, термин широко используется педиатрами, ибо соответствует современной точке зрения о диффузности (распространенности) патологического процесса в мочевой системе. Объясняется это тем, что у детей, особенно младшего возраста, в силу недостаточной зрелости почечной ткани, а также сниженного, по сравнению со взрослыми, иммунитета практически никогда не бывает изолированного уретрита (воспаление уретры), пиелита (воспаление чашечки почки) и даже цистита (воспаление мочевого пузыря).

Термин "инфекция мочевой системы" объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.

Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, служба скорой медицинской помощи), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза "инфекция мочевых путей или мочевой системы". В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола. Мочевая инфекция встречается особенно часто у новорожденных и детей до 3 лет, а затем число больных постепенно уменьшается. Второй пик ее приходится на лиц старше 20 лет. Среди новорожденных и детей первых месяцев жизни мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, позднее заболеваемость отмечается преимущественно у девочек.

Рентгенологические методы завоевывали ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т.е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов, способствующих уточнению состояния органов мочевой системы. Проведение рентгенологических исследований в нефрологии является в большинстве случаев необходимым, поскольку дает возможность оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыделения, но и функциональное состояние почек. [1]

Цель: анализ показаний к проведению рентгеноурологического обследования и оценка результатов при инфекции мочевой системы у детей 3 соматического отделения.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

инфекция мочевая система уронефрологический

Изучить распределение нефрологических больных в 3 с/о по нозологическим формам;

Проанализировать показания к рентгеноурологическому обследованию;

Проанализировать возрастно-половой состав исследуемых детей, находящихся в 3 с/о, распределение их по месту проживания (город/село).

Оценить результаты рентгеноурологического обследования.

Представлена структура патологии мочевыводящих путей у детей, которым проводилось рентгеноурологическое обследование.

Впервые представлены результаты этих обследований по материалам 3 соматического отделения.

Полученные результаты рентгеноурологического обследования диктуют необходимость индивидуализировать показания и в некоторых случаях расширить показания для данного обследования.

Значение методов медицинской визуализации при патологии почек трудно переоценить. Они могут оказаться единственными методами, способными выявить структуру почек, повреждение их паренхимы, чашечно-лоханочной системы, сосудов или изменения со стороны мочевых путей.

В 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей. С помощью "Х-лучей" (название, данное Рентгеном) он впервые выполнил снимок кисти руки у своей жены. Так было положено начало новому направлению не только в медицине, но и в других научных сферах. В 1898 г. профессор Ф.И. Пастернацкий в России продемонстрировал рентгеновский снимок больного с калькулезом мочевого пузыря. С этого времени рентгенологические методы стали завоевывать ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т.е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов (МСКТ, нефросцинтиграфия и др.), способствующих уточнению состояния органов мочевой системы. [5]

В качестве первого и наиболее доступного и безопасного метода применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Зачастую его результаты оказываются достаточно информативными для постановки диагноза, особенно, когда имеются данные, касающиеся обструктивных изменений. Вместе с тем, когда выявляется дилатация собирательной системы почки с одной или с двух сторон, УЗИ чаще всего не позволяет установить точную локализацию стеноза в силу невозможности получить целостную картину, для чего требуется применение более функциональных и динамических методов. [5] Наиболее часто в детской нефрологической практике выполняются:

· экскреторная урография (и ее модификация - инфузионная урография);

· микционная цистоуретрография.

Микционная цистоуретрография (от греч. kystos - пузырь и grapho - рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.

Показания к проведению цистоуретрографии:

· рецидивирующая инфекция мочевой системы;

· подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;

· микрогематурия;

· дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;

· пороки развития аноректальной зоны;

· травмы мочевого пузыря и уретры;

· опухоль живота и малого таза;

· большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;

· контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

· острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);

· макрогематурия;

· тяжелое общее состояние ребенка.

Наиболее частым поводом для проведения визуализационных исследований почек и мочевых путей в детском возрасте является рецидивирующая инфекция мочевых путей. В последнее время точки зрения на тактику медицинской визуализации в этом аспекте противоречивы. Высказывались мнения о нецелесообразности назначения исследований всем детям при первом эпизоде инфекции мочевых путей, но более распространена точка зрения о том, что при нормальной картине при УЗ исследовании дальнейшие визуализационные исследования (МЦУГ, ЭУ) не показаны. [6]

Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря и предварительно ее оценивают по ритму спонтанных мочеиспусканий, собранному за 3 дня. (табл.1).

Таблица 1. Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря.

При оценке цистоуретрограмм описывают контуры мочевого пузыря, его размеры, состояние уретры, наличие пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, интравезикальной обструкции.

При трактовке цистоуретрограмм особенно важно не пропустить у мальчиков клапан задней уретры, который диагностируется на основании сужения мочеиспускательного канала и расширения уретры над местом сужения.

Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, выявить признаки их поражения, контролировать динамику патологического процесса. При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек.

Показаниями к проведению этого исследования являются:

· ультразвуковые данные, указывающие на возможность наличия пороков и аномалий развития мочевой системы;

· боли в животе или поясничной области неясного происхождения независимо от наличия или отсутствия изменений в анализах мочи;

· артериальная гипертензия неясной этиологии;

· энурез, сопровождающийся минимальными изменениями в анализах мочи;

· гломерулонефрит, сочетающийся с уроренальной инфекцией (без снижения функций почек)

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

· тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением азотовыделительной функции почек;

· острая и хроническая почечная недостаточность;

· выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек;

· аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;

· тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;

· коллапс и шок;

· туберкулез в активной фазе;

· тиреотоксикоз.

Существуют различные способы расчета дозировки контрастного средства, однако наиболее точной является определение дозы РКС при ее расчете на 1 кв. м поверхности тела ребенка. Увеличение расчетных доз для детей раннего возраста связано с более активным выведением мочи и физиологически обусловленной низкой концентрационной способностью почек.

Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2-3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного. Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. [7,8]

Модификацией экскреторной урографии является инфузионно-капельная урография, которая выполняется при выраженных пороках развития мочевой системы, снижении клиренса эндогенного креатинина до 50 мл/мин, нарушении концентрационной функции почек, а также у детей до 2х лет из-за морфологической "незрелости" нефрона, снижающей четкость контрастирования почек. Доза РКС при инфузионной урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора глюкозы. Вводят средство струйно (120-150 капель в минуту), снимки выполняют через 5, 10, 20, 40 и 60 мин с момента начала инфузии. [2]

Таким образом, несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, у большинства больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение рентгеноконтрастных исследований, поскольку эти методы дают возможность объективно оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыведения, но и функциональное состояние почек. Проводя рентгенологические исследования у детей, необходимо учитывать не только высокую чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но также токсичность РКС, применяемых в детской нефрологии. Благодаря внедрению в клиническую практику новых неионных РКС рентгенологические методы исследования должны стать более безопасными.

Непрерывно совершенствуется оборудование, внедряются цифровые технологии, позволяющие получать изображения с максимальной детализацией и объемной реконструкцией. Вместе с тем, немаловажную роль играет и экономическая составляющая процесса и каждое дорогостоящее исследование должно применяться лишь в тех случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить менее дорогостоящими методами. Данное положение в полной мере применимо к педиатрической уронефрологии.

Изучив в данной главе показания к проведению рентгеноурологического обследования проанализируем показания к обследованию у детей 3 с/о и определим нозологическую структуру почечной патологии.

Работа выполнена на базе ГБУЗ "Архангельская детская клиническая больница", г. Архангельск.

Главный врач АДКБ - Низовцев О. Ю.

Исследование проводилось в марте-мае 2013г.

Объектом исследования явились 100 детей, которым было выполнено рентгеноурологическое обследование в возрасте от 0 до 17 лет включительно с патологией, входящей в понятие "инфекция мочевой системы", находившиеся на обследовании и лечении в 3 соматическом отделении АДКБ за период с 01 января по 31 декабря 2011 года.

Предмет исследования: показания и результаты проведения рентгенологических методов исследования у детей с ИМС, находившиеся на обследовании и лечении в 3 соматическом отделении АДКБ.

Для достижения поставленной цели методом случайной выборки были отобраны 100 историй болезни детей (ф 003/у), которым проводилось рентгеноурологическое обследование.

При работе использован комплекс методов: простая случайная выборка, аналитический, методы аналогии, дедукции, прогнозирования, синтеза (приложение 1).

При анализе историй болезни учитывались следующие основные критерии:

пол ребенка;

возраст;

место жительства (город/село);

анамнез заболевания;

наличие патологии, расшифровывающей понятие "инфекция мочевой системы";

наличие сопутствующей патологии;

объем рентгеноурологического обследования у детей с ИМС.

Исследовав все перечисленные критерии, оценивались показания к проведению рентгеноурологического обследования.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из рентгеноурологических методов исследования в отделении проводятся микционная цистоуретрография, экскреторная урография.

Среди просмотренных нами историй болезни детей, структура нозологических форм распределилась следующим образом (Рис.1).

Рис. 1. Структура изучаемых больных 3 сом. отд. за 2011год по нозологии.

Из диаграммы прослеживается, что наибольший процент детей - с хроническим пиелонефритом - 31 % - 31 человек, вторичный пиелонефрит на фоне ПМР - 23% - 23 человека,12% - 12 человек с ИМС.

По критерию "распределение по полу" выявилось следующее (Рис. 2): среди изучаемых больных преобладают девочки - 89 человек (89%).

Рис. 2. Половой состав изучаемых больных 3 соматического отделения за 2011 г.

Анализ возрастной структуры детей представлен на рисунке 3.

Рис.3. Возрастная структура нефрологических больных в 3 соматическом отделении в 2011 г.

Из диаграммы видно, что наибольшую группу среди исследуемых детей составляют дети от 3-х до 7 лет (формирование иммунной системы, дети данной возрастной группы подвержены ОРВИ, ОКИ, на фоне которых дебютирует мочевой синдром или возникает рецидив заболевания) - 37 человек (37%).

Исследовав следующий критерий - место жительства детей, чьи истории болезни были просмотрены - можно выявить, что основную долю пациентов составляют областные больные - 57% (57 человек), жители города Архангельска составляют 43% (43 ребенка). (Рис.4).

Рис.4. Состав пролеченных больных в 3 сом. отд. за 2011г по месту проживания.

Далее рассмотрим объем рентгеноурологического обследования, проведенного нефрологическим больным 3 с/о за 2011 год. (Рис.5).

Рис. 5. Объем рентгеноурологического обследования, выполненный детям 3 с/о с ИМС за 2011 год.

Из диаграммы видно, что среди проводимых рентгеноурологических методов обследования преобладает метод цистографии (93 цистографии).

Из 93х цистографий ПМР был выявлен у 21 ребенка (21% случаев). В 4 случаях (5%) в виду сложности проведения метода маленьким детям мочевой пузырь был недостаточно заполнен контрастным веществом, ПМР не выявлен. 10 человекам (13%) с ИМС, дважды имевшим лейкоцитурию, после перенесенной ОРВИ и 8 (10%) человекам с острым пиелонефритом в ст. реконвалесценции была выполнена цистография, но ПМР не было выявлено. (Рис.6).

Рис.6. Результаты цистографии.

Распределение выявленного пузырно-мочеточникового рефлюкса по локализации и по степеням тяжести представлено на Рис.7 и Рис.8 соответственно.

Рис.7. Распределение выявленного ПМР по локализации.

Диаграмма иллюстрирует, что из выявленных пузырно-мочеточниковых рефлюксов преобладает левосторонний (48% -10 чел.).

Рис. 8. Распределение выявленного ПМР по степеням.

У 43% детей выявлен рефлюкс II степени (9 человек).

3 чел с ПМР 4-5 степени были прооперированы (в 2004 и 2006гг.) У 2 человек были показания для проведения МЦУГ и ЭУ, но они не были выполнены по техническим причинам и заболеваемостью ОРВИ.

Экскреторная урография выполнена у 32-х детей, при этом изменения выявлены у 23 человек (72%). (Рисунок 9).

Рис.9. Результаты внутривенной урографии.

Аномалии развития, положения, количества МС была выявлена у 17 человек (53%), у 3-х человек (10%) диагностирована рефлюкс-нефропатия, 1 человек (3%) с вторично-сморщенной почкой, 2 человека (6%) с небольшим расширением ЧЛС.

Также из изученных 100 историй болезни была проанализирована наследственность по заболеваниям МВС. У 13 детей (13%) наследственность была отягощена.

Из сопутствующей патологии у 30 девочек был вульвит/ вульвовагинит, у 5 человек - дисфункция мочеиспускания, энурез.

ВЫВОДЫ:

1. При проведении рентгеноурологического обследования в 3 соматическом отделении в структуре почечной патологии преобладает хронический пиелонефрит (31 % - 31 человек), вторичный пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 23 человека - 23%; инфекция мочевой системы 12 человек - 12%; от1 до 10% - МКБ (1%), туберкулез почек (1%), микрогематурия (3%), ТИН (4%), ОПН (8%), аномалии развития МС (10%).

2. Среди изучаемых больных преобладают девочки - 89 человек (89%). Наибольшую группу среди исследуемых детей составляют дети от 3-х до 7 лет - 37 человек (37%). Основную долю пациентов составляют областные больные - 57% (57 человек).

3. При назначении рентгеноурологического обследования 82 человека (82%) имели показания в соответствии с показаниями, рассмотренными в Главе 3.10 человекам (13%) с ИМС, дважды имевшим лейкоцитурию, после перенесенной ОРВИ и 8 (10%) человекам с острым пиелонефритом в ст. реконвалесценции была выполнена цистография, но ПМР не было выявлено. Острый пиелонефрит, ИМС с двумя эпизодами лейкоцитурии не является абсолютным показанием для проведения МЦУГ. (анализы мочи в динамике, УЗИ ОМС, наблюдение)

4. При проведении цистографии (93 исследования) пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 21 ребенка (21% случаев).

Из выявленных пузырно-мочеточниковых рефлюксов преобладает

левосторонний (48% - 10 чел.). У 43% детей выявлен рефлюкс II степени (9 человек).3 чел с ПМР 4-5 степени были прооперированы.

В 4 случаях (5%) в виду сложности проведения метода маленьким детям мочевой пузырь был недостаточно заполнен контрастным веществом, ПМР не выявлен.

5. Экскреторная урография выполнена у 32-х детей, при этом патология была выявлена у 23 человек (72%). Аномалии развития, положения, количества МС была выявлена у 17 человек (53%), у 3-х человек (10%) диагностирована рефлюкс-нефропатия, 1 человек (3%) с вторично-сморщенной почкой, 2 человека (6%) с небольшим расширением ЧЛС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выраженном нарушении функции почек (хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит) предпочтительна замена рентгеноконтрастных исследований на ультразвуковые, магнитно-резонансную урографию или радионуклидные исследования во избежание развития контраст-индуцированной нефропатии.

2. Вслед за ультразвуковым исследованием, первым методом лучевой диагностики при рецидивирующей инфекции мочевых путей должна являться микционная цистоуретрография, независимо от наличия дилатации при ультразвуковом исследовании. При отсутствии дилатации мочевого тракта детям с инфекцией мочевых путей экскреторная урография не показана.

3. Индивидуальный подход по применению визуализационных методов исследований у детей с почечной патологией позволит уменьшить частоту использования цистографии и экскреторной урографии, исключив ее необоснованное применение в случаях нормальных данных ультразвукового исследования при инфекции мочевых путей и пузырно-мочеточниковом рефлюксе низких степеней.

Список литературы

1. Рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии по безопасному применению контрастных средств (Версия 2). 2003. С.16.

2. Синицын В.Е. Применение ионных рентгеноконтрастных средств в современной лучевой диагностике // Вопросы клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономики/Медицинская визуализация. 2003. № 1. С.121-127.

3. И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, О.А. Вороненко, Е.В. Захаркина, журнал Лечащий врач, статья "Рентгенконтрастные методы исследования в детской нефрологии", 2009г.

4. Е.Н. Цыгина. Оптимизация визуализационных методов исследований в детской уронефрологии. Москва, 2011г.

5. Страчунский Л.С., Коровина Н.А., Папаян А.В. с соавт., Инфекции мочевой системы у детей. Москва, 2010г

6. А.Н. Цыгин, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, E. H. Цыгина, О.В. Комарова Инфекция мочевыводящих путей у детей / // Методическое письмо Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации № 567-ВС от 26 января 2007, - М., 2007

7. Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. Москва, 2000.

8. Ю.Г. Мухина, И.М. Османова, В.В. Длина, С.В. Бельмера, О.Л. Чугунова. Нефрология детского возраста. издание второе, исправленное и дополненное-М.: ИД Медпрактика-М, 2010.

Приложение 1

Методы исследования, применяемые при написании работы

1) Простая случайная выборка - вероятностный метод выборки, согласно которому каждый элемент генеральной совокупности имеет известную и равную вероятность отбора. Каждый элемент выбирается независимо от каждого другого элемента, и выборка формируется произвольным отбором элементов из основы выборки.

2) Анализ - представляет собой расчленение явления или процесса на составные части (некоторые свойства, признаки и т.д.) и их разностороннее изучение.

3) Аналогия - это метод научного познания, который основан на сходстве объектов исследования по некоторым признакам. При этом на основании признаков одного объекта выводится заключение о сходстве по другому объекту.

4) Дедукция - метод исследования, при котором по множеству частных признаков делается заключение об общей совокупности исследуемых признаков.

5) Индукция - способ рассуждения, обратный дедукции, то есть от общего к частному.

6) Метод прогнозирования представляет собой заключение о тенденциях развития исследуемого объекта.

7) Синтез. Данный метод состоит в соединении некоторых исследуемых признаков или свойств объекта в единое целое.

Размещено на Allbest.ru

...