Тромбоцитопения, ее проявления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тромбоцитопения, ее проявления

Патология тромбоцитов является причиной кровоточивости почти в 80 % случаев. При этом тромбоцитопения - наиболее частое ее проявление. Принято считать, что в норме количество тромбоцитов должно быть в пределах (150-400) Ч 109/л. В нормальных физиологических условиях количество тромбоцитов в крови может колебаться. Оно зависит от физической нагрузки, пищеварения, гормонального фона, у женщин от менструального цикла - в первые дни менструации оно может снижаться на 30-50 %. Продолжительность жизни тромбоцитов - 9-10 дней. Около 1/3 кровяных пластинок депонируется в нормальной селезенке. В тех случаях, когда количество тромбоцитов менее 150 Ч 109/л, следует констатировать тромбоцитопению. Частота этого феномена достаточно велика - от 10 до 130 новых случаев на 1 млн населения.

Различают острую и хроническую тромбоцитопению. Последняя диагностируется тогда, когда продолжительность ее превышает 6 мес. У лиц с уровнем тромбоцитов выше 50Ч109/л крайне редко кровоточивостью. В связи с этим многие полагают, что для обеспечения полноценного гемостаза достаточно тромбоцитов в пределах 30Ч109/л, 15 и даже 10Ч109/л полноценных тромбоцитов способно обеспечить эффективный гемостаз. Вероятно, поэтому чаще всего тромбоцитопения встречается во врачебной практике лишь в качестве лабораторного феномена, вызывая удивление докторов, так как никак не проявляет себя клинически. В то же время снижение тромбоцитов ниже 100Ч109/л должно привлекать серьезное внимание врача, поскольку сам этот симптом тромбоцитопении может сопровождать серьезную патологию. В связи с этим причину каждого случая тромбоцитопении необходимо выяснять.

Геморрагическая тромбоцитопения была одной из первых идентифицированных геморрагических заболеваний человека. Различают несколько типов тромбоцитопении. Очень часто они вторичны, являясь симптомом какого-то заболевания. Однако синдром тромбоцитопении нередко может быть и самостоятельным, а патогенез его различным. Тромбоцитопения может быть следствием неполноценности выработки тромбоцитов, их повышенного разрушения вследствие иммунных и неиммунных механизмов, а также перераспределения в организме из крови в отдельные органы, чаще селезенку, или их скопления в тромботических массах при массивном внутрисосудистом свертывании крови. Нередки случаи комбинации этих причин.

В первую очередь следует исключать заболевания, способные вызвать коагулопатию потребления. К ним относятся все инфекционные заболевания, в т.ч. ВИЧ-инфекция; неопластические процессы любой локализации, особенно опухоли печени, ЖКТ, лейкозы и др.; системные аутоиммунные заболевания, прежде всего СКВ, а также акушерская патология, обусловленная преждевременной отслойкой плаценты, внутриутробной гибелью плода, эмболией околоплодными водами; массивное повреждение тканей в результате травм. Такие заболевания, как лекарственная болезнь, а-у-глобулинемия, лимфопролиферативные заболевания, наследуемые и приобретенные миелодисплазии также часто сопровождаются тромбоцитопенией. тромбоцит кровоточивость геморрагический

Особого внимания заслуживают патологические состояния, сопровождающиеся увеличением селезенки. Чаще всего это наблюдается при портальной гипертензии любого генеза (цирроз печени, иные нарушения оттока по воротной вене), болезнях накопления (тезаурисмозы): болезнь Ниманна-Пика, Хенда-Шюллера-Крисчена, Гоше, гемохроматоз и др., а также при многих из перечисленных выше состояний - инфекции, диффузные болезни соединительно ткани и заболевания крови. Изредка спленомегалия отмечается и при застойной сердечной недостаточности. Как упоминалось ранее, в нормальной селезенке сосредоточивается от 1/3 до 1/4 всех тромбоцитов. Вследствие этого любое увеличение селезенки приводит к усилению задержки в ней тромбоцитов, что и обусловливает феномен тромбоцитопении. При всех перечисленных состояниях более справедливо будет предположение о возможном наличии нескольких патогенетических механизмов. Исключение или подтверждение многих из перечисленных заболеваний часто требует большой дифференциально-диагностической работы.

Вторичные тромбоцитопении бывают следствием воздействия на организм лучевой энергии, являясь симптомом лучевой болезни, различных токсических веществ, в т.ч. солей тяжелых металлов, алкоголя и др., входя в симптомокомплекс панцитопении. Вероятен такой механизм тромбоцитопении у больных уремией. Не исключено, что нарушение регуляции гемопоэза витаминами и гормонами имеет определенные особенности для тромбоцитопоэза, однако тромбоцитопения при пернициозной анемии должна рассматриваться лишь в качестве симптома, иногда и главного.

Первичные тромбоцитопении, т.е. те заболевания, клинические проявления которых полностью связаны с тромбоцитопенией и при которых иной патологии не наблюдается, также имеют различные патогенетические механизмы, однако эти болезни заслуживают специального описания.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (болезнь Мошковиц) была впервые описана автором у 16-летней девушки в 1924 г. Заболевание имело острое начало и проявлялось лихорадкой, нарушением функции почек и ЦНС, явлениями сердечной недостаточности при выраженной тромбоцитопении. На вскрытии выявлено множество тромбов в капиллярах и мелких артериолах, почти целиком состоящих из тромбоцитов и небольшого фибринового компонента. Для заболевания характерны сочетание выраженной тромбоцитопении с внутрисосудистым гемолизом (с множеством фрагментированных эритроцитов) и неврологические проявления - от нерезкого нарушения сознания, двигательных и чувствительных функций до судорог и комы. Эти клинические проявления в 70-90 % случаев бывают однократными, и лишь у 10-30% пациентов они рецидивируют при беременности, различных инфекциях, химиотерапии. У отдельных больных они могут рецидивировать через регулярные интервалы. Это позволяет предполагать, что синдром ТТП неоднороден и сочетает в себе несколько различных заболеваний. Практические меры: плазмаферез, замещение плазмы больного на бедную тромбоцитами свежезамороженную плазму здоровых позволяют сегодня спасти до 90 % больных, еще недавно обреченных на гибель.

Гемолитико-уремический синдром многими рассматривался как разновидность ТТП. Однако отсутствие патологии нервной системы, стойкая артериальная гипертония и выраженная почечная патология с прогрессирующей почечной недостаточностью, а также возможность наследования заболевания заставляют считать его самостоятельным. Тромбоцитопения бывает выраженной, сопровождается внутрисосудистым гемолизом - прямым следствием тромботической окклюзии сосудов.

Лекарственные тромбони гонении. Описано довольно много случаев тромбоцитопений, которые следуют за лечебными мерами. Первоначально внимание обращали лишь на случаи тромбоцитопений, сопровождающих лечение радиоактивными препаратами. Лекарственные препараты могут вызывать тромбоцитопению различным путем. Цитостатики способны угнетать тромбоцитопоэз в костном мозге. Хинидин, сульфаниламиды, салицилаты, дипиридамол, препараты золота, цефалотин, триметоприм, а-метилдопа и другие могут включать иммунные механизмы. Они провоцируют тромбоцитопению, оседая на тромбоцитах и стимулируя образование антител к этому комплексу. Другие лекарства образуют комплексы с белком плазмы, который уже затем соединяется с тромбоцитарной мембраной и приводит к выработке антител к этому формированию. Третьи вызывают деструкцию самих тромбоцитов и тем самым способствуют образованию антител непосредственно к последним.

В последнее время большое внимание привлекает тромбоцитопения, вызываемая гепарином, или, как предлагают некоторые исследователи, тромбоцитопения, ассоциированная с гепаринотерапией. Почти у 10 % больных, получавших внутривенно гепарин, умеренно снижено количество тромбоцитов, что обычно возникает в течение 1-2-х суток после введения, и уровень снижения редко бывает менее 100 х 109/л. Сегодня уже известно, что гепарины способны вызывать тромбоцитопению двух типов.

Первый тип, описанный выше, обусловлен прямым взаимодействием гепарина с тромбоцитами. Связь его с поверхностью тромбоцитов зависит от молекулярной массы гепаринов, их сульфатирования и степени активации тромбоцита, вызываемой этим взаимодействием. Отмечают, что степень тромбоцитопений снижается параллельно со снижением молекулярной массы введенного гепарина. Гепарининдуцированная тромбоцитопения 1-го типа возникает быстро после его введения, иногда уже через несколько часов, вследствие изменения тромбоцитарных мембран, которые и обеспечивает агрегацию тромбоцитов. Этот тип тромбоцитопений быстро проходит и опасности для больного не представляет.

Гепарининдуцированная, или ассоциированная, тромбоцитопения 2-го типа возникает между 4-20-м днем после введения гепарина с максимумом выраженности на 10-й день у больных, получавших гепаринотерапию впервые. При повторном введении гепарина она может возникать уже в первые дни после введения лекарства. Эта тромбоцитопения обусловлена иммунными механизмами, спровоцированными гепаринами, ответственными за выработку специфических антител к тромбоцитам. Данные антитела выявляются почти у 7,5% больных, получавших нефракционированный гепарин, производимый из продуктов, полученных от свиней, и только у 2,5 % лиц, получавших низкомолекулярные гепарины.

Механизм этой тромбоцитопений отличается от иных иммунных тромбоцитопений тем, что в данном случае антитела вызывают не усиление фагоцитоза тромбоцитов системой макрофагов, а стимулируют внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов. От иных иммунных тромбоцитопений она также отличается тем, что при ней практически отсутствуют геморрагические осложнения, несмотря на то что она развивается на фоне антикоагулянтной терапии. Эта тромбоцитопения по сути отражает потребление тромбоцитов при формировании микротромбов, которые могут увеличиваться и до больших размеров, определяя тромботические явления. Последние опасны и в тех случаях, когда гепаринотерапия не прекращается, могут быть причиной летального исхода в 20-30% случаев.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Почти в 95% случаев в основе тромбоцитопений лежит идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Ее предполагают и диагностируют, когда снижение тромбоцитов не имеет непосредственной связи с какой-либо причиной или условием, способным вызвать это снижение. Ежегодно выявляют 10-125 случаев ИТП на каждый миллион населения. ИТП считается острой, если длится менее 6 мес, более длительное ее существование должно расцениваться как хроническая ИТП. Острая форма ИТП чаще встречается у детей и заканчивается полным выздоровлением у 75 % заболевших. Взрослые чаще страдают хроническим вариантом ИТП, при этом до 5% из них погибают от кровотечения, главным образом от кровоизлияния в мозг. Анализ большого количества больных тромбоцитопенией, которые прошли полноценное обследование, включая исследование костного мозга, показал, что причины тромбоцитопений, отличные от ИТП, были лишь у 4% обследованных. Однако в связи с тем, что специфические критерии для диагностики ИТП на сегодняшний день отсутствуют, ее диагноз основывается только на исключении других причин тромбоцитопений. При этом для правильного определения характера заболевания в равной мере важны данные анамнеза, физикальные особенности пациента, а также клиническая картина и результаты лабораторно-инструментального исследования. Анамнез может помочь в первую очередь при выяснении наследуемой патологии. При наличии аномалий развития у ближайших родственников обследуемого можно заподозрить и выявить наследуемую тромбоцитопению.

Наследуемые и врожденные тромбоцитопений. При отсутствии у пациента лучевой (радиальной) кости думать о наследуемой патологии - ТАР-синдроме (тромбоцитопатия при отсутствии радиальной кости), которая также характеризуется дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией. Тромбоцитопения, сочетающаяся с дефектом пигментации волос, кожи, сетчатки, обязывает думать о наличии у пациента наследуемой патологии - синдром Чедиака-Хигаси, который также характеризуется дефектом высвобождения гранул тромбоцитов и, как следствие, тромбоцитопатией. Наличие экземы и склонности к инфекционным заболеваниям заставляет всегда предполагать наследуемую патологию - синдром Вискотта-Олдрича, также с дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией из-за дефекта агрегации тромбоцитов адреналином. Наличие в мазке крови гигантских тромбоцитов дает основание предполагать как наследуемый синдром Мея-Хегглина, так и болезнь Бернара-Сулье. Их отличие заключается в том, что при синдроме Мея-Хегглина можно обнаружить в крови аномальные гранулоциты с крупными включениями, а при болезни Бернара-Сулье выявляется дефект гликопротеина lb, который определяет адгезию тромбоцитов к фактору Виллебранда. Не исключено, что некоторые тромбоцитопении новорожденных вызывает наследуемый дефицит тромбопоэтина.

Что же должен делать врач при выявлении тромбоцитопении, каков алгоритм действия должен считаться оптимальным?

Алгоритм диагностики тромбоцитопении

1. Убедиться в достоверности данных анализа. Исследование следует обязательно повторить. При этом надо знать, что использование ЭДТА в качестве антикоагулянта при взятии крови может приводить к псевдотромбоцитопении, так как вызывает агглютинацию тромбоцитов. Ее можно выявить при тщательном исследовании мазка крови.

2. Исключить или выявить сопутствующую патологию. Следует максимально использовать возможности анамнеза, делая особый акцент на наследственность, недавно перенесенные инфекции, прием лекарственных препаратов, выявляя вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем. Это бывает не всегда возможно. Однако быстрое самостоятельное восстановление уровня тромбоцитов в стационаре без лечения заставляет подозревать патогенетический механизм обратимой алкогольной гипофункции мегакариоцитов.

Много дают результаты осмотра, позволяющие выявить патологию внутренних органов и поставить диагноз основного заболевания организма. Определение размеров и консистенции печени, лимфатических узлов, пальмарной эритемы ладоней, сосудистых звездочек, увеличенной селезенки может помочь в диагностике заболевания. Выявление патологии суставов, кожи, скелетных аномалий, анализ неврологического статуса также очень важны. Не лишней бывает и регулярная термометрия для исключения бактериальной или неопластической патологии. Однако следует помнить, что небольшое увеличение селезенки, доступной для пальпации, может быть вариантом нормы - селезенка пальпируется у 10% здоровых детей и у 3% здоровых взрослых. Обязательно наряду с рентгенографией сердца и легких УЗИ почек и, особенно, печени. Мы наблюдали случаи тромбоцитопении при гемангиоме печени и местной коагулопатии потребления.

Главным в распознавании причины тромбоцитопении все же остаются данные лабораторных исследований. Значение цитопении, лейкоцитоза или ненормальной лейкоцитарной формулы не требует специального разговора. Обязательное исследование мочевого осадка и креатинина крови также не дискутируется. Необходимость стернальной пункции некоторыми авторами оспаривается. Мы же полагаем, что она необходима уже на первых этапах диагностического поиска, так как некоторые варианты лейкозов, пернициозной анемии, дебютирующей тромбоцитопенией, а также наследуемых форм амегакариоцитоза можно обнаружить только при анализе стернального пунктата. Исследование морфологии тромбоцитов обязательно (гигантские тромбоциты и др.). Иногда для подтверждения гипоплазии костного мозга требуется трепанобиопсия.

Определение специфических антител к тромбоцитарным антигенам, так же как и продолжительности жизни тромбоцитов, комплемента сыворотки, прямой антиглобулиновый теста и определение IgG, ассоциированного с тромбоцитами, для подтверждения диагноза идиопатической тромбоцитопении нецелесообразны.

Таким образом, наличие тромбоцитопении обязывает врача сделать заключение о ее характере, определить ее самостоятельность, и попытаться раскрыть патогенез.

Лечение

Лечение геморрагического синдрома, вызываемого тромбоцитопенией, всегда создает определенные трудности для врачей.

До начала лечения следует исключить прежде всего вторичную тромбоцитопению. Естественно, после установления диагноза вторичной тромбоцитопении лечение будет заключаться в терапии основного заболевания. Однако при выраженном геморрагическом синдроме необходимо лечить с особым акцентом на тромбоцитопению как основную его причину. Остановимся на лечении наиболее частого заболевания ИТП, обнаруживаемой у 96% пациентов с тромбоцитопенией.

Наличие тромбоцитопении у пациента часто заставляет врача первого контакта - поликлинического, семейного или общепрактикующего - предпринимать экстренные меры не только в плане обследования, но и назначения лекарственной терапии и почти обязательно госпитализировать пациента. В то же время продолжительное наблюдение за больными с тромбоцитопенией, особенно с ИТП, показывает, что экстренная терапия показана только при выраженном кровотечении, представляющем угрозу для жизни. Пациентам без геморрагических проявлений при количестве тромбоцитов в пределах 30 х 109/л не требуется ни госпитализация, ни лечение. Госпитализация показана лицам с угрожающим жизни кровотечением независимо от уровня тромбоцитопении, а также пациентам с кровоточивостью слизистых при уровне тромбоцитов менее 20 х 109/л и тем, которые проживают далеко от места оказания неотложной медицинской помощи или отличаются неадекватным поведением.

Пациенту с нормальной психикой и проживающего там, где медицинская помощь может быть оказана безотлагательно, госпитализация может быть необязательной даже при наличии небольших геморрагии при уровне тромбоцитов более 20 х 109/л. Серьезные геморрагические проявления даже при уровне тромбоцитов в пределах 10 х 109/л бывают лишь в 5 % случаев, а при уровне выше 50 х 109/л даже травмы редко осложняются выраженной кровоточивостью. Содержание тромбоцитов ниже 10 х 109/л осложняется выраженным кровотечением у 40 % больных. Эти соображения и определяют современную врачебную тактику ведения больных тромбоцитопенией.

Предлагаемую тактику можно коротко сформулировать следующим образом.

1. Если уровень тромбоцитов превышает 50 х 109/л, а геморрагические проявления отсутствуют или минимальны, от специфического лечения целесообразно воздерживаться.

2. Когда уровень тромбоцитов ниже 20 х 109/л, больным показана специфическая терапия даже при отсутствии геморрагических проявлений.

3. В тех случаях, когда уровень тромбоцитов менее 50 х 109/л, но имеются дополнительные факторы риска кровоточивости (артериальная гипертония, язва желудка, а также чрезмерно активный образ жизни), лечение тромбоцитопении следует проводить.

4. Если уровень тромбоцитов в пределах 30 х 109/л, геморрагические проявления отсутствуют, но больной настаивает на лечении, его также следует проводить.

? Терапию следует назначать в тех случаях, когда уровень тромбоцитов находится в пределах (20-30) х 109/л без клинических проявлений, но возможность оказания экстренной неотложной помощи у пациента отсутствует.

? Уровень тромбоцитов (20-30) х 109/л должен также быть показанием для терапии пациентов с неадекватным поведением.

Когда больному показано лечение, медицинская наука предполагает следующие виды лечения: глюкокортикоидная терапия, внутривенное введение иммуноглобулина, комбинированное применение глюкокортикоидов и иммуноглобулина, спленэктомия, введение антирезусной D-сыворотки, переливание тромбоцитной массы.

Глюкокортикоидная терапия. Большинство пациентов отвечают на лечение глюкокортикоидами быстрым подъемом уровня тромбоцитов. Доза в 1,5 мг/кг не должна считаться более эффективной по сравнению с дозой в 0,5 мг/кг. Эффективность дозы всегда удается определить лишь эмпирически. Начальная лечебная доза у взрослого человека 40-80 мг преднизолона в день (по 15 мг каждые 6 ч). Иные глюкокортикоиды не имеют каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. Для внутривенного введения следует отдавать предпочтение гидрокортизону в суточной дозе от 200 до 300 мг. Это лечение необходимо проводить в течение 3-4 нед. либо до достижения ремиссии. Последняя может считаться полной, если одновременно с прекращением кровоточивости отмечается подъем количества тромбоцитов, или частичной, когда при остановке кровотечения уровень тромбоцитопении существенно не изменяется. После достижения ремиссии суточную дозу преднизолона можно снижать быстро - по 5 мг в день до 30-40 мг. После этого снижают дозу постепенно - по 2,5-5 мг препарата в неделю. Данный вид лечения почти всегда сопровождается нежелательными явлениями: кушингоидизм, артериальная гипертония, сахарный диабет, стероидные язвы в желудке, увеличение массы тела, формирование катаракты, остеопороз, изменение психики. Это можно наблюдать после 20-недельной терапии преднизолоном даже в дозе 10мг/сут. К сожалению, после отмены лечения достигнутый желательный уровень тромбоцитов сохраняется менее чем у 50 % пациентов. На практике этот эффект терапии имеют лишь от 50 до 3 % леченных больных.

Внутривенное введение иммуноглобулина может повышать уровень тромбоцитов почти в 75 % случаев даже при тяжелой хронической тромбоцитопении.

У 50% больных отмечается подъем уровня тромбоцитов почти до нормы. К сожалению, этот эффект лечения также оказывается кратковременным. В течение последующих 3-4 нед. уровень тромбоцитов снижается почти до первоначального у 75% леченных. До 30% больных, лечившихся внутривенным введением иммуноглобулина, в дальнейшем стали к нему резистентными. Описывается различный режим введения препарата. Одни авторы предлагают вводить его ежедневно в течение 5 дней в дозе по 0,4 г/кг. Другие вводили почти аналогичную дозу - 1 г/кг в течение 2 дней. Однократное введение иммуноглобулина в дозе 0,8 мг/кг дает такие же результаты, как и ранее представленные схемы лечения.

Сопоставляя эффективность лечения иммуноглобулином и глюкокортикоидами, можно заметить, что их действие практически одинаково.

Лечение антителами к резус-фактору, терапия анти-резус-D-сывороткой. Накопленный к сегодняшнему дню опыт применения анти-резус-D глобулина позволяет говорить о том, что он приводит к преходящему подъему уровня тромбоцитов почти у 50 % леченных, этот эффект держится в пределах 2-3 нед. Данная терапия менее эффективна улиц, перенесших спленэктомию.

Спленэктомия при лечении тромбоцитопении показана в следующих случаях:

· при отсутствии эффекта от первоначально проводимой лекарственной терапии и количестве тромбоцитов менее 10 х 109/л. При этом продолжительность заболевания должна быть не менее 6 нед., а геморрагические проявления могут отсутствовать;

· при количестве тромбоцитов менее 30 х 109/л в течение 3 мес. при отсутствии их нормализации, несмотря на активную терапию (глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина, антитела к резус-D-фактору). Спленэктомия возможна как при кровоточивости, так и при ее отсутствии;

· при отсутствии эффекта всех иных методов лечения у лиц с продолжающейся геморрагией, которую удается ликвидировать только постоянной трансфузией тромбоцитной массы, при этом спленэктомия рассматривается в качестве средства "последней надежды";

· спленэктомия не показана в качестве первого метода лечения.

Во всех остальных случаях тромбоцитопении спленэктомия не рекомендуется.

Переливание тромбоцитной массы. Считается, что переливание одной единицы тромбоцитной взвеси (5-10 х 1010 кровяных пластинок от одной дозы донорской крови в 500 мл) должно приводить к увеличению уровня тромбоцитов на 5-5-10 х 109/л уже в течение первого часа. При отсутствии этого подъема последующие переливания тромбоцитной массы считаются малообоснованными.

Другие способы лечения. Описаны случаи эффективного лечения тромбоцитопении азатиоприном, циклофосфамидом, винкристином, винбластином, колхицином, а-интерфероном, циклоспорином, аминокапроновой кислотой, плазмаферезом, облучением селезенки и др. Однако до настоящего времени эффективность ни одного из этих способов лечения пока не имеет серьезного подтверждения в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях.

Размещено на Allbest.ru