Печеночная энцефалопатия и кома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Печеночная энцефалопатия и кома

Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным печеночным некрозом у больных молниеносными формами острого вирусного гепатита, синдроме Рейе, тяжелом остром алкогольном гепатите, острых токсических гепатитах, обусловленных медикаментами, пищевыми или промышленными ядами, и у больных эндогенными токсическими гепатозами - после операции отключения тонкой кишки и при острой жировой печени беременных. При циррозе печени печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы следует рассматривать в качестве самостоятельного клинического синдрома, в то время как нервно-психические нарушения у больных циррозом наблюдаются на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет и не трансформируются в кому. Нередко симптомы печеночной энцефалопатии под влиянием лечения уменьшаются или полностью временно исчезают на короткий или длительный срок. психический энцефалопатия печеночный

Энцефалопатия является результатом токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью. Подтверждением этому являются экспериментальные данные и выраженный эффект лечения, направленного на нейтрализацию и выведение из организма больного токсических белковых метаболитов в начальных стадиях энцефалопатии и комы.

Печеночная энцефалопатия может осложнять печеночную недостаточность почти при всех известных острых и хронических заболеваниях печени: острых вирусных гепатитах, токсических гепатитах, обтурации желчных путей и холангите, хроническом активном гепатите и др. Наиболее часто печеночная энцефалопатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим уменьшением функционирующей паренхимы печени, в большинстве случаев в результате некрозов гепатоцитов.

К факторам, способствующим развитию печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности, относят:

· чрезмерное употребление алкоголя и лекарств, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие (туберкулостатические, седативные, снотворные и анальгезирующие средства);

· наркоз, операции, в том числе наложение портокавального анастомоза;

· острые и обострение хронических инфекционных заболеваний;

· пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения;

· перегрузка пищевым животным белком;

· парацентез с эвакуацией большого количества асцитической жидкости;

· нерациональное применение диуретических средств;

· метаболический алкалоз;

· почечная недостаточность и др.

У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться в связи с активацией патологического процесса в печеночной паренхиме, сопутствующими бактериальным перитонитом, тромбозом воротной вены и другими осложнениями.

Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, производные фенола и индола, жирные кислоты. Уровень этих соединений в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Аммиак образуется в толстой и отчасти тонкой кишке микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании белков, в основном животного происхождения; в почках - при дезаминировании аминокислот, главным образом глутамина, и в мышцах при физических нагрузках путем окислительного дезаминирования адениловой кислоты. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса-Гензелента с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому у здоровых в крови иногда определяются лишь следы аммиака.

Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена двумя факторами:

1. развитием коллатеральных внутри- и внепеченочных портокавальных анастомозов, по которым обогащенная аммиаком и другими токсинами кишечного происхождения венозная портальная кровь попадает в систему большого круга кровообращения, "уклоняясь" от метаболического печеночного процесса;

2. нарушением мочевинообразующей функции гепатоцитов.

Уровень гипераммониемии у 90% больных циррозом печени достоверно коррелирует со степенью тяжести и развитием печеночной энцефалопатии. Не всегда при печеночной энцефалопатии наблюдается гипераммониемия, поскольку аммиак в большом количестве из крови может поступать в ткани головного мозга, мышц, вызывая гипераммонигестию, которая является одной из главных причин развития печеночной энцефалопатии, так как аммиак обладает выраженным токсическим действием по отношению к тканям.

Согласно унитарной гипотезе патогенеза печеночной энцефалопатии, подтвержденной в эксперименте и клинической практике, гиперинсулинемия и обусловленная гипераммониемией гиперглюкагонемия при циррозе печени вызывают гиперкатаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин), составляющих около 20% всех аминокислот в белках пищи и более 60% аминокислот, поступающих в системное кровообращение. Интенсивный метаболизм аминокислот с разветвленной боковой цепью в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и метионина, у здоровых метаболизируемых печенью. Гипераммониемия и снижение уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью в плазме крови, использующих аналогичную с ароматическими аминокислотами транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер, способствуют пассажу в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, являющихся предшественниками адренергических церебральных нейротрансмиттеров - дофамина и норадреналина. Аммиак соединяется с глутаминовой кислотой с образованием глутамина. Глутамин удаляется из ЦНС посредством транспортной системы, которая функционирует путем обмена, поэтому увеличение скорости выхода аммиака также сопровождается нарастанием транспорта из крови ароматических аминокислот.

Избыток субстрата - ароматических аминокислот - вызывает торможение ферментативной системы, в норме превращающей тирозин в ДОФА& - диоксифенилаланин, который трансформируется в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм исходных соединений протекает с образованием ложных нейротрасмиттеров, сходных по структуре с истинными адренергическими нейротрансмиттерами, которые замещают последние на уровне нервно-мышечных синапсов, но с меньшей в 50 раз эффективностью проведения нервного импульса. Накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин), а также продукта метаболизма триптофана - серотонина, являющегося нейротрансмиттером с преимущественно ингибиторным эффектом, приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных шунтов в результате неадекватной вазоконстрикции. Возникает дефицит кровоснабжения жизненно важных органов и повышенная чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессорным воздействиям.

Повышение концентрации ароматических аминокислот и снижение содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью в крови и цереброспинальной жидкости - типично для цирроза печени.

Соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин + триптофан у здоровых равно 3-3,5; при печеночной энцефалопатии снижается до 1,5 и ниже. Со степенью тяжести печеночной энцефалопатии коррелируют уровни свободного триптофана плазмы и октопамина мочи. Теория ложных нейтротрансмиттеров подтверждается также терапевтическим эффектом применяемых при печеночной энцефалопатии аминокислотных смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленной цепью или их кетоаналогами и дефицитными в отношении ароматических аминокислот. Данные о терапевтическом эффекте предшественников дофамина - L-дофа (леводопа) противоречивы. Леводопа в сочетании с лактулозой, неомицином способствуют регрессии нервно-мышечных расстройств - атаксии, дискоординации движений, нарушению осанки при хронической, рефрактерной к лечению, печеночной энцефалопатии (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация невильсоновского типа).

Как уже указывалось, патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов и жирных кислот. Изменения концентраций этих веществ были зарегистрированы у больных печеночной энцефалопатией, которая вызывалась у животных в эксперименте введением этих же веществ в кровоток. Главное значение в патогенетическом отношении имеет аммиак, поскольку даже у больных без поражения печени с портокавальными шунтами энцефалопатия прогрессирует или регрессирует в зависимости от содержания аммиака в крови. Высокая корреляция была обнаружена между степенью тяжести энцефалопатии и содержанием а-кетоглутарата в ликворе у больных печеночной энцефалопатией. Гипераммониемия хотя и является необходимым условием возникновения печеночной энцефалопатии, но для ее развития одного избытка аммиака недостаточно. Аммиак и меркаптаны, аккумулирующиеся в организме при печеночной энцефалопатии, поступают в основном из пищеварительного канала. О важной роли меркаптанов в патогенезе печеночной энцефалопатии свидетельствуют результаты наблюдения за больными циррозом печени, получавшими метионин: у них развивалась энцефалопатия и появлялся "печеночный" запах изо рта. При этом печеночная энцефалопатия регрессировала после отмены гепатотоксичного метионина или назначения перед приемом метионина антибиотиков широкого спектра действия, которые угнетают рост протеолитической кишечной флоры и способствуют снижению образования в толстой кишке гепатотоксичных продуктов распада пищевых белков, в том числе и метионина.

В последние годы было показано, что накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает быстрое прогрессирование печеночной недостаточности вследствие их выраженного угнетающего действия на регенерацию гепатоцитов.

Вместе с меркаптанами и аммиаком в организм больного циррозом печени поступает из пищеварительного канала большое количество фенолов (ароматических спиртов) и их дериватов, которые у здоровых метаболизируются печенью и выделяются с мочой. При печеночной недостаточности они накапливаются в тканях. Обнаружена высокая корреляция между концентрацией фенола в крови и ликворе и тяжестью печеночной энцефалопатии. В экспериментальных исследованиях была показана способность фенолов вызывать энцефалопатию, переходящую в кому, а полученные из крови больных с фульминантным гепатитом фенолы при введении их животным оказывали прямое ингибируюшее действие на ряд ферментов гепатоцитов и клеток мозга. Таким образом, фенолы при циррозе печени оказывают токсическое действие, особенно в сочетании с накоплением в организме аммиака и меркаптанов. Доказательства патогенетического значения в развитии энцефалопатии жирных кислот не столь убедительны. Полагают, что жирные кислоты не являются токсичными агентами, но при накоплении в организме аммиака, меркаптанов и фенолов они также могут выступать как модуляторы токсического действия последних на гепатоциты.

В развитии печеночной энцефалопатии, дальнейшего нарушения функции печени и прогрессирующей ее фибротизации ключевое значение имеет эндотоксемия. Гнилостной, протеолитической флорой толстой кишки продуцируется специфический гепатотоксичный эндотоксин - сложный гликополисахарид, который, попадая в кровоток в условиях нарушения функции печени, вызывает дальнейшее прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности, стимулирует функциональную активность мезенхимальных элементов и липоцитов (клетки Ито), которые при ХАГ и циррозе печени интенсивно синтезируют коллаген, вызывая прогрессирование фибротизации печеночной паренхимы, в результате которой также имеет место дальнейшее развитие уже имеющейся печеночной недостаточности.

Нарушения кислотно-основного состояния и электролитного состава крови играют одну из ключевых ролей в прогрессировании печеночной недостаточности и влияют на ее исход. Эти нарушения развиваются обычно до наступления энцефалопатии, так как при этом имеет место раздражение дыхательного центра, что приводит к гипервентиляции с последующей гипокапнией задолго до развития печеночной энцефалопатии. Все это способствует снижению мозгового кровотока. При отсутствии гипокалиемии у больного развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз, а при наличии гипокалиемии возникает смешанный дыхательный и метаболический алкалоз. Последний тип алкалоза встречается наиболее часто. Гипокапния постепенно также приводит к прогрессирующему накоплению в организме органических кислот - пировиноградной, молочной и др. Если этот процесс идет интенсивно, то алкалоз сменяется метаболическим ацидозом и часто присоединяется функциональная почечная недостаточность. При хронических заболеваниях печени развитию печеночной энцефалопатии часто предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, снижение содержания внутриклеточного магния и цинка. Иногда дефицит ионов калия и магния настолько выражен, что состояние апатии, патологической сонливости, ступора, а иногда и комы в большей степени обусловлено электролитными нарушениями. У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться на фоне функциональной недостаточности почек - гепаторенальный синдром, который характеризуется спазмом сосудов почек, снижением клубочковой фильтрации, олигурией и азотемией. Печеночная энцефалопатия, возникающая на фоне ХАГ и цирроза печени, часто проявляется гипокальциемией и гипофосфатемией. Установлено, что гипоксемия, наблюдаемая при циррозе печени и возникающая в связи с перераспределением крови между правым и левым отделами сердца и сдвигом вправо в кривой насыщения гемоглобина, снижением тропности гемоглобина к кислороду в результате накопления в эритроцитах веществ, блокирующих соответствующие ферменты, также усугубляет токсическое действие аммиака, меркаптанов и фенолов на организм больного и способствует развитию печеночной энцефалопатии.

Нарушения углеводного метаболизма имеет важное значение в патогенезе печеночной энцефалопатии. При массивной деструкции печеночной ткани, например фульминантном гепатите, развивается гипогликемия, обусловленная нарушением глюконеонегеза. Однако при циррозе печени с печеночной недостаточностью, чаще наблюдается гипергликемия вследствие нарушения толерантности к глюкозе за счет резкой гиперглюкагонемии. Продукты метаболизма глюкозы (пировиноградная, молочная, лимонная, альфа-кетоглютаровая кислоты) накапливаются в крови и ликворе. Впоследствии в крови накапливаются метаболиты пировиноградной кислоты - ацетон, бутиленгликоль и др., оказывающие также выраженное токсическое действие. Кроме того, в связи с нарушением метаболических процессов в нервной ткани синтезируются ложные нейротрансмиттеры, представляющие собой метаболиты обычных нейротрансмиттеров (аспарагин, глутамин, метаболиты норадреналина и др.), которые вызывают появление патологических знаков со стороны нервной системы у больных с наличием печеночной энцефалопатии.

Установлено, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) синтезируется в толстой кишке бактериальной флорой и в ткани самой печени. В условиях печеночной недостаточности она не может включаться в межуточный обмен и ее избыток накапливается в крови, проникает через ослабленный в условиях гипоксии и электролитных нарушений гематоэнцефалический барьер. ГАМК связывается на мембране нервных клеток, резко повышая чувствительность их рецепторов к веществам, снижающим активность клеток ЦНС, в том числе и к различного рода седативным препаратам. Помимо этого ГАМК снижает чувствительность рецепторного аппарата к стимуляторам нервных клеток. Результаты ряда экспериментальных работ подтверждают участие ГАМК в происхождении печеночной энцефалопатии при острой печеночной недостаточности, осложнявшей фульминантный гепатит, но не при хронической печеночной недостаточности, развившейся на фоне цирроза печени. Полагают, что ее роль также важна, как и "ложных нейротрансмиттеров", поскольку эти два фактора всегда взаимодействуют.

Экзогенные факторы ускоряют развитие печеночной энцефалопатии, а не способствуют ее возникновению.

Одним из наиболее важных факторов, предшествующих печеночной энцефалопатии, является избыток азота в организме. Он может быть эндогенного происхождения - азотемия, при которой избыточное количество мочевины поступает в кишечник, расщепляется бактериями до аммиака, который затем абсорбируется. У здорового человека в толстой кишке образуется 4 г аммиака, который поступает в кровоток. Запор усиливает этот процесс. Почки также являются дополнительным источником аммиака, если имеется гипокалиемия. К экзогенным источникам азота относится гемоглобин, попадающий в избытке в толстую кишку при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, язв, эрозий. В результате распада белка крови образуется большое количество аммиака, меркаптанов и ароматических аминокислот, образующихся при гниении гемоглобина, точнее его белковой части - глобина, а также развивается гиповолемия, шок, гипоксия, которые сами по себе в значительной степени способствуют развитию печеночной энцефалопатии. Гемотрансфузии, используемые для лечения геморрагических осложнений, также являются дополнительным источником азота (после переливания 250 мл крови концентрация аммиака в крови больного возрастает в среднем на 30 мкг/100 мл). Другим, менее важным, но достаточно часто встречающимся источником избыточного азота, является нарушение диеты с повышением содержания в ней пищевых белков, особенно животного происхождения.

Следующий по важности и распространенности провоцирующий печеночную энцефалопатию фактор - действие транквилизаторов, седативных средств, наркотических и центральных ненаркотических аналгетиков. Они усугубляют депрессивное действие токсинов на ЦНС, а кроме того, большинство из них метаболизируется печенью и в условиях печеночной недостаточности большие количества этих лекарственных препаратов могут кумулироваться в организме больного. В связи с этим, невзирая на повышенное речевое и двигательное возбуждение больных, которое часто наблюдается при печеночной энцефалопатии в коматозном состоянии, не следует применять седативные средства курсом в обычной терапевтической дозе, тем более, что часто эти фармакопрепараты возбуждение не снимают.

Печеночная энцефалопатия может развиваться и на фоне инфекционных процессов. Часто встречаются сочетания энцефалопатии с бактериальной пневмонией, пиелонефритом, спонтанным бактериальным перитонитом, септицемией. В результате инфекционного процесса повышается содержание азота за счет распада белков тканей и, кроме того, сказывается наличие при инфекции лихорадки, дегидратации, гипоксии, нарушения функции почек. Все вышеперечисленное потенцирует токсическое действие аммиака и меркаптанов. Бактериальный шок и связанные с ним побочные эффекты (в частности, гипоксия) могут способствовать развитию печеночной энцефалопатии вследствие нарушения функций различных органов. Гипоксия, гипертермия и шок интенсифицируют гиперкатаболизм белка в мышцах, почках, печени. При этом образуется дополнительное количество аммиака, меркаптанов, ароматических аминокислот, метионина, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие.

Острая печеночная недостаточность характеризуется массивными некрозами паренхимы печени, наслаивающимися на морфологическую картину отдельных этапов формирования патологического процесса, а хроническая печеночная недостаточность может быть связана как с тяжелыми диффузными дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов, так и с прогрессирующей гибелью паренхимы, вплоть до полного замещения ее фиброзной тканью. Изменения ткани мозга при острой печеночной энцефалопатии расцениваются как острый серозный менингит, а при хронической - весьма полиморфны и в целом характеризуются незначительной атрофией головного мозга с умеренной гидроцефалией, очаговыми циркуляторными расстройствами с периваскулярным отеком, мелкоочаговыми периваскулярными и диффузными очагами дистрофии с некрозами нервных клеток, микрокровоизлияниями в подпаутинное пространство и ткань мозга. Печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое патологическое состояние, а значительные нарушения в структуре ЦНС обнаруживаются только в терминальной стадии заболевания.

Тяжесть состояния больных с печеночной энцефалопатией часто не коррелирует со степенью изменений биохимических функциональных проб печени. Биохимическими пробами, выявляющими нарушение обмена азотистых соединений в печени и позволяющими отличить нарушения сознания при печеночной энцефалопатии от расстройств психики другого генеза, являются определение уровня аммиака, общего аминного азота, фенолов и индикана, концентрации аминокислот и определение максимальной скорости продукции печенью мочевины во время инфузии смеси аминокислот. Большинство этих исследований может быть проведено в специализированных гепатологических отделениях и центрах.

Для печеночной комы при циррозе печени характерно резкое снижение концентрации синтезируемых печенью факторов свертывания крови - II (протромбин), V, VII и X, выявляемое за 1-3 дня до развития комы, гипервентиляционный дыхательный алкалоз с повышением рН крови до 7,55-7,60 и снижением РС 02 менее чем до 30 мм рт. ст. Алкалоз в свою очередь способствует развитию церебральных нарушений, так как при этом снижается диссоциация оксигемоглобина, усугубляется гипоксия и артериальная вазоконстрикция головного мозга.

В соответствии с критериями, принятыми в 1977 г. Международной ассоциацией по изучению печени, различают 4 стадии печеночной энцефалопатии.

Стадия I. (продромальная): изменяющиеся день ото дня нарушения поведения и эмоционального статуса: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия, замедление психических реакций и речи, периоды оцепенения с фиксацией взгляда или эйфория с незначительным психомоторным возбуждением, иногда переходящим в агрессивность с негативизмом, при сохранении ориентации и критики. Часто наблюдается снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), расстройство сна (бессонница ночью и сонливость днем).

Стадия II. более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бессмысленные поступки. Больные становятся неопрятными, агрессивными, отмечается оглушенность. Характерен симптом астериксиса (хлопающего тремора).

Стадия III. развивается комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор), которые могут сопровождаться кратковременным возбуждением; может иметь место недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, подергивания и судороги мышц, снижение чувствительности или гиперрефлексия, мышечная слабость. Возможны пирамидные знаки: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При неврологическом исследовании находят экстрапирамидные знаки: мышечную гипертонию конечностей с миалгиями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, замедление движений, дизартрию, нарушение координации движений. Электроэнцефалограмма достоверно отражает степень энцефалопатии и глубину печеночной комы и имеет прогностическое значение. На III стадии комы, иногда на более ранних стадиях, появляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воздухом летучих ароматических соединений кишечного происхождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Стадия IV. собственно печеночная кома, в начальной фазе неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждением. Зрачки умеренно сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, при этом реакции на болевые раздражители сохранены, ригидность мышц и астериксис исчезают. По мере нарастания комы наблюдают прогрессирующую артериальную гипотонию, тахипноэ, дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет. В конечной фазе необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

Общепринятая диагностика стадий печеночной энцефалопатии (модификация П.Я. Григорьева, 1992)

1. Острая печеночная энцефалопатия развивается при фульминантном и токсическом гепатите в такой короткий срок, что клинические проявления трудно даже зафиксировать. Ярко проходит фаза возбуждения, иногда наблюдается делирий или маниакальные состояния. Могут отмечаться непроизвольные множественные подергивания мышц, которые являются предвестником комы. Хлопающий тремор выявляется редко. Состояние больного ухудшается, нарастают интоксикация, желтуха, исчезает аппетит, присоединяются икота, тошнота, рвота, повышается температура тела, появляются геморрагии. При прогрессировании печеночной энцефалопатии присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации, головокружение, обмороки, замедляется речь, наблюдается стереотипность ответов. Появляются боли в правом подреберье, уменьшается печень. Последний признак также как и "печеночный запах" изо рта - наиболее грозный предвестник комы. Терминальному периоду печеночной энцефалопатии характерны спутанность сознания, двигательное и речевое беспокойство, слуховая, зрительная и тактильная реакции. Глубокая кома развивается галопируюше и осложняется угрожающими для жизни нарушениями во многих органах и системах. В агональном состоянии наблюдаются косоглазие, исчезновение зрачковых рефлексов и децеребрационная ригидность, возможны гипертермия и гипервентиляция. Для острой печеночной энцефалопатии характерны внезапное начало, короткое и крайне тяжелое течение, длящееся от нескольких часов до нескольких дней.

2. Подострая печеночная энцефалопатия характеризуется преходящими нервно-психическими нарушениями, проявляющимися снижением памяти, депрессией, сонливостью, бессонницей, беспокойством, возбудимостью, дизартрией. При обследовании выявляются тремор и дискоординация мелких движений, при письме почерк неровный. Больной апатичен, простые вычисления для него затруднительны, способность счета в уме ограничена. Через несколько дней изменения становятся более явными. Реакция на раздражители замедлена, обращает на себя внимание хлопающий тремор, нарушен мышечный тонус, движения выглядят замедленными, иногда развивается атаксия. Далее присоединяется потеря ориентации во времени, появляется ретроградная амнезия, сонливость, дезориентация во времени и пространстве. Затем присоединяются гиперрефлексия, пирамидная симптоматика (симптом Бабинского и др.), ригидность мышц, ступор; позднее исчезают сознание и реакции на болевые стимулы, дыхание становится шумным и частым. Подострая печеночная энцефалопатия отличается от острой в основном длительностью развития симптомов и замедленным прогрессированием в кому (в течение 1-2 нед.). Примером такой энцефалопатии является цирроз печени в терминальной стадии.

3. Хроническая печеночная энцефалопатия наблюдается преимущественно у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Выделяют хроническую рецидивирующую и непрерывно текущую энцефалопатию.

При хронической рецидивирующей энцефалопатии также могут появляться приступы, подобные вышеописанным, однако гораздо менее выражены, быстро начинаются и также быстро самостоятельно исчезают. Встречаются больные, у которых единственными признаками энцефалопатии являются колебания настроения, нарушения сна. Они могут наблюдаться длительно, на протяжении нескольких месяцев без отрицательной динамики. Важным критерием, почти всегда позволяющим провести различие между психическим заболеванием и появлением печеночной энцефалопатии, является пробное лечение. Правильное и своевременное лечение хронической рецидивирующей энцефалопатии, как правило, обеспечивает больному на длительный срок состояние социальной активности.

Нередко первыми и наиболее важными признаками являются изменения личности (настроения, характера, эмоций), которые фиксируются родственниками: апатия, сменяющая повышенную раздражительность, потеря интереса к работе, жизни, нарушения внимания и памяти (больной читает несколько раз одну страницу газеты или книги), нарушение координации (шофер делает ошибки при вождении машины, медсестра со стажем не попадает иглой в вену).

У большинства больных хронической непрерывно текущей энцефалопатией постоянно наблюдаются нарушения функции нервной системы, напоминающие таковые при болезни Вильсона-Коновалова, при этом нарушения в обмене меди отсутствуют. Эта, так называемая, приобретенная гепато-лентикулярная дегенерация развивается на фоне приступов хронической рецидивирующей энцефалопатии, связанной с хронической гипераммониемией. В определении степени печеночная энцефалопатия большую помощь может оказать электроэнцефалография (ЭЭГ), первые изменения на которой предшествуют клиническому ухудшению (нарушается нормальный а-ритм, затем появляются большие трехфазные волны с частотой 4-5 с). Между данными ЭЭГ и лабораторными показателями функции печени найдена положительная корреляция, что указывает на несомненную связь печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

При острой печеночной недостаточности наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зависящие от распространенности некрозов и присоединившейся инфекции, тромбоцитопения, геморрагический синдром, присоединяется анемия. Уровень билирубина в крови превышает нормальные показатели в 5 раз и более, достигая в некоторых случаях 300 мкмоль/л и более. Активность сывороточных аминотрансфераз возрастает в несколько раз, особенно аланиновой (до 80 мкмоль/л/ч). Для терминальной стадии хронической печеночной недостаточности характерны гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, уменьшение протромбинового индекса и других факторов свертывания крови, иногда уровня глюкозы. При портокавальной печеночной энцефалопатии биохимические показатели, свойственные цитолизу, холестазу или воспалению могут быть не ярко выраженными. Печеночная энцефалопатия в данном случае развивается за счет интоксикации метаболитами, которые должны инактивироваться в результате детоксической функции печени, активности орнитиндекарбоксилазы, аргиназы и других ферментов орнитинового цикла, системы глютатиона, функции полиаминов.

Ранний диагноз энцефалопатии часто имеет решающее значение для прогноза хронического заболевания печени. Первым врачебным действием при начальных признаках энцефалопатии должен быть тщательный поиск и устранение возможных способствующих и провоцирующих факторов. Часто необходимы пересмотр лечебных мероприятий, в особенности отмена или резкое уменьшение дозы мочегонных средств, симптоматической терапии, устранение запора или перегрузки диеты белком (например, при ежедневном употреблении больших количеств творога) или углеводного голодания, способствующего повышенному катаболизму белков, коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Важно исключить кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала, вторичную инфекцию или начальную стадию почечной недостаточности.

Размещено на Allbest.ru