Задержка внутриутробного развития и роста

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра «Педиатрия»

Курсовая работа

На тему: «Задержка внутриутробного развития и роста»

Пенза 2016



Содержание

Введение

1. Этапы внутриутробного развития

2. Задержка внутриутробного развития и роста

2.1 Определение

2.2 Код задержки роста плода по МКБ-10

2.3 Эпидемиология

2.4 Факторы риска и причины

2.5 Патогенез

2.6 Классификация

2.7 Клиническая характеристика

2.7.1 Клиника ЗВУР в пренатальном периоде

2.7.2 Клиника ЗВУР в неонатальном периоде

2.8 Диагностика

2.9 Диагноз

2.10 Лечение

2.11 Профилактика

Вывод

Список литературы



Введение

Задержка внутриутробного роста и развития плода и новорожденного является важной проблемой перинатологии ввиду большого вклада данной патологии в перинатальную и неонатальную заболеваемость и смертность, неблагоприятного прогноза для младенцев в постнатальном онтогенезе. Частота рождения детей с ЗВУР составляет 18-30%. В настоящее время данный диагноз устанавливается все чаще, это связано с неблагоприятной экологической обстановкой, с неправильным образом жизни беременной женщины, с ростом вирулентности микроорганизмов и многое другое. Поэтому необходим более тщательный подход в борьбе с этой проблемой. Необходимо своевременно оповещать женщин о плюсах планирования семьи, об обязательном наблюдении во время беременности, ведь это может существенно снизить риск возникновения у детей задержки внутриутробного развития.

Внедрение в перинатологию новых технологий, таких как ультразвуковое исследование, допплерометрия, амнио- и хориоцентез, кордоцентез, методы генетической диагностики, продвигают наши знания о причинах и патофизиологических процессах, создающих этот риск для плода и новорожденного, и способствуют своевременной постановке диагноза, и соответствующему лечению.



1. Этапы внутриутробного развития

Внутриутробный этап развития продолжается в среднем 280 дней (40 нед) и складывается из начального, зародышевого (эмбрионального) и плодного (фетального) периодов (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Периоды пренатального развития

Период развития	Продолжительность периода	Основные события
Начальный	Первые 2 нед	Оплодотворение, дробление, имплантация
Эмбриональный	3--8 нед	Гаструляция, органогенез
Фетальный (плодный)	До конца беременности	Плацентация

Начальный период (от момента оплодотворения до 2 недель)

В течение 1 сут. после овуляции происходит оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточной трубе и на 4-е сутки оказывается в полости матки. При этом происходит дробление и формируется морула -- группа клеток, заключенных внутри прозрачной оболочки, затем бластоциста -- шаровидное образование, между клетками которого появляется заполненная жидкостью щель. Через 5,5--6 сут после оплодотворения бластоциста имплантируется в эндометрий. В конце 2-й недели развития начинается гаструляция -- формирование первичных зародышевых листков и появление у клеток способности к перемещениям.

Эмбриональный период (3--8 недель)

Этот период отличается высокими темпами дифференцировки тканей, и к его окончанию сформированы рудименты всех главных органов и систем. К концу эмбрионального периода масса эмбриона составляет 9--10 г, а длина тела -- 5 см. Различные заболевания и вредные привычки беременной, генные и хромосомные аномалии плода могут привести к его гибели или самопроизвольному прерыванию беременности. Неблагоприятные условия внутриутробной жизни, воздействие инфекционных агентов (вируса краснухи, цитомегаловируса, микоплазмы и др.) могут нарушить дифференцировку тканей плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.

Информация о сроках появления и характере двигательной активности эмбриона и плода представлена в табл. 1-2.

Таблица 1-2. Двигательная активность эмбриона и плода

Срок	Характер двигательной активности
4 нед	Сердцебиение
8 нед	Локализованная мышечная реакция в ответ на стимуляцию
9 нед	Поверхности ладоней и подошв становятся рефлексогенными, также отмечают спонтанную моторику кишечника
13--14 нед	Плавные движения в ответ на стимуляцию всех зон, в это время движения плода могут быть впервые замечены беременной (отчетливо они ощущаются к 20-й неделе); появляются глотательные движения
17 нед	Хватательный рефлекс
18 нед	Дыхательные движения, создающие ток амниотической жидкости в развивающиеся легкие и из них
28-29 нед	Может активно сосать

Фетальный (плодный) период (от 9-й до 38--40-й недели)

С 9-й недели увеличиваются количество и размер клеток, плод быстро растет, происходит структурная перестройка органов и систем с интенсивным созреванием тканей.

Система кровообращения плода достигает окончательного развития между 8-й и 12-й неделями беременности. Кровь от плаценты через пупочную вену и венозный проток поступает в печень и нижнюю полую вену. Достигнув правого предсердия, кровь через открытое овальное окно в основном попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, восходящую аорту и артерии головного мозга. Кровообращение в легких ограничено в связи с фетальными коммуникациями. Фетальные коммуникации нужны, потому что легкие не функционируют. Через верхнюю полую вену кровь возвращается в правые предсердие и желудочек, а из легочной артерии через артериальный проток поступает в нисходящую аорту, откуда возвращается через пупочную артерию в плаценту.

К 12-й неделе масса плода составляет 14 г, длина -- 7,5 см, отчетливыми становятся признаки пола, определяется кора большого мозга. К 27--28-й неделе гестации мозг напоминает мозг новорожденного, но кора еще не функционирует, активно растут и миелинизируются ствол головного мозга и спинной мозг, выполняющие жизненно важные функции.

К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты. С 20-й до 28-й недели устанавливается костномозговое кроветворение (вместо печеночного). Гемоглобин (НЬ) плода, в основном фетальный (HbF), имеет большее сродство к кислороду, чем НЬ взрослого (НЬА), синтезируемый в позднем плодном периоде.

Морфогенез дыхательной системы начинается с 4-й недели гестации. В начале легкие представляют экзокринную железу с толстой стромой, пронизанной узкими протоками, покрытыми эпителием и почти заполненным просветом. Эпителий становится цилиарным, появляются секреторные клетки Клара, нейроэндокринные клетки, с 16-й недели -- слизистые железы, хрящи, образуется диафрагма. Между 16-й и 26--28-й неделями гестации рост эпителия преобладает над ростом мезенхимы, происходит дальнейшее развитие структуры легочного ацинуса, образуются терминальные дыхательные пути. Зрелое легкое формируется к 32-й неделе гестации.

Сурфактант -- эмульсия фосфолипидов, белков (SP-A, SP-B, SP-C) и углеводов; их находят уже до 30-й недели гестации. До рождения легкие заполнены жидкостью, содержащей большое количество хлоридов, калия, натрия, белков. После рождения оставшееся небольшое количество легочной жидкости быстро абсорбируется кровеносными и лимфатическими капиллярами.

Желчь начинает отделяться приблизительно на 12-й неделе гестации, вскоре появляются пищеварительные ферменты. Меконий образуется к 16-й неделе, он состоит из слущенных клеток эпителия кишечника, кишечных соков и клеток плоского эпителия, заглатываемых с амниотической жидкостью.

Иммунная система начинает развиваться с 6-й недели гестации, в этом возрасте появляется ответ на митогены. На 10-й неделе определяется активность Т-киллеров. На 8--9-й неделе внутриутробного развития начинается инфильтрация вилочковой железы лимфоидными клетками, к 12-й неделе железа внешне напоминает зрелый орган. Циркулирующие В-лимфоциты обнаруживают на 13-й неделе гестации; 20-недельный плод обладает способностью синтезировать все основные классы иммуноглобулинов (Ig). Сначала появляются IgM, их повышенное содержание рассматривают как признак внутриутробной инфекции. Перенос IgG от беременной к плоду до 32-й недели незначителен, поэтому у недоношенных детей их содержание низкое.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, жизнеспособным считают плод, родившийся на сроке беременности 22 нед или имеющий при рождении массу тела 500 г и более.

К концу 11 триместра беременности масса плода составляет приблизительно 1000 г, длина тела -- около 35 см. Последний триместр характеризуется значительным увеличением массы тела плода, развитием подкожной клетчатки и мышц.



2. Задержка внутриутробного развития и роста

2.1 Определение

Задержка внутриутробного развития -- это синдром, который формируется во внутриутробном периоде. Он характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорожденного снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на 2 и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей гестационному возрасту (т.е. сроку беременности, при котором ребенок родился). У 80 % детей с ЗВУР снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела (роста) и окружности груди, у 64 % -- окружности головы.

2.2 Код задержки роста плода по МКБ-10

Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00-O99)

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30-O48).

O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.

Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)

Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05-P08)

P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.

P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

2.3 Эпидемиология

Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и во многом зависит от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а также от таких географических факторов, как высота над уровнем моря.

В Российской Федерации частота случаев ЗВУР варьируется от 3,5 до 17%, в США - от 3 до 7%, в странах Западной Европы - около 4%. По данным перинатальной диагностики частота случаев ЗВУР у недоношенных детей составляет 15,7-22%. Это связано с наличием общих патогенетических механизмов внутриутробной задержки роста плода и невынашивания беременности.

2.4 Факторы риска и причины

ЗВУР является одной из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в течение внутриутробного периода, связанное: а) с состоянием матери; б) с состоянием плаценты; в) с самим плодом.

Материнские факторы:

1) неблагоприятные социально-экономические условия:

· низкий социально- экономический статус родителей;

· недоступность медицинской помощи;

· профессиональные вредности родителей;

· вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);

· недостаточное питание матери во время беременности;

· недостаточную прибавку массы тела матери в течение беременности;

· низкую массу тела матери;

2) хронические заболевания матери:

· хроническая артериальная гипертензия;

· диабет;

· аутоиммунные заболевания;

· тяжелая анемия;

· врожденные пороки сердца с признаками недостаточности кровообращения и др.

3) инфекции:

· вирусные (краснуха, цитомегалия);

· бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис);

· протозойные (токсоплазмоз, малярия);

4) акушерско-гинекологические:

· рождение детей с признаками ЗВУР;

· мертворождения;

· возраст матери менее 16 и старше 35 лет;

· инфантилизм;

· нарушения менструальной функции;

· первичное бесплодие;

· гинекологические заболевания;

· аномалии матки;

· невынашивание беременности в анамнезе;

· осложнённое течение предшествующих беременности и родов;

5) осложнения данной беременности:

· гестоз (преэклампсия);

· кровотечение во втором и третьем триместрах;

· переношенная беременность;

· аномалия пуповины и плацентации;

· многоплодие и др.

Маточно-плацентарные факторы:

-аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка и др.) и плаценты (короткая пуповина и др.);

-патология плаценты (предлежание - плацента перекрывает выход из матки, частичная отслойка плаценты,

-инфаркты плаценты - нефункционирующие участки плаценты и др.);

-осложненное течение беременности (угроза прерывания, анемия - нехватка гемоглобина в красных кровяных клетках и др.);

-несовместимость матери и плода по резус-фактору или группе крови;

-многоплодная беременность;

Факторы плода:

· наследственные синдромы (болезнь Дауна и др.);

· аномалии плода - врожденные пороки сердечно-сосудистой, мочеполовой и центральной нервной систем, единственная артерия пуповины и др.

· генетически «маленький» ребенок;

· врожденные инфекции, такие как краснуха и цитомегалия, при которых у 60 и 40 % детей (соответственно) наблюдается ЗВУР;

· многоплодие.

2.5 Патогенез

У пациенток с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом.

На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (симметричное отставание фетометрических параметров от нормативных показателей).

Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к задержке роста плода. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода -- так называемый brain-sparin-effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода, которая характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток, что приводит к относительному уменьшению размеров тех органов, масса которых увеличивается преимущественно в поздние сроки беременности (например, печени).

ЗВУР - реакция плода на воздействие неблагоприятных факторов. Поэтому, среди механизмов, лежащих в основе формирования ЗВУР, большую роль так же отводят хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, мочевины и углекислоты. Нарушение фетоплацентарного кровотока ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, к нарушению гормонального гомеостаза. Между степенью снижения плацентарного кровотока, весом плаценты и ЗВУР плода есть прямая связь. Развитие плаценты замедляется раньше, чем рост плода. У курящих матерей формирование ЗВУР связано еще и со снижением уровня оксигемоглобина в крови в результате повышенного образования карбоксигемоглобина. Установлена прямая зависимость между снижением уровня эстриола в крови и моче беременной и замедлением роста плода. В развитии ЗВУР играет роль и инсулиноподобный фактор роста -1 (соматомедин). У новорожденных со ЗВУР его содержание в плазме снижено. Имеются данные о связи антифосфолипидного синдрома у беременной и формированием ЗВУР плода. К неблагоприятным воздействиям на плод приводят внутриутробные инфекции, употребление беременной алкоголя, наркотиков, некоторых медикаментов (вальпроевая кислота) и химических веществ.

2.6 Классификация ЗВУР

Задержка развития плода может быть первичной и вторичной.

1. Первичная проявляется с самого начала беременности, в I триместре. К ее причинам можно отнести генетические нарушения, инфекции, социально-экономические и бытовые факторы (недостаточное питание, курение, алкоголизм, наркомания), а также применение некоторых лекарственных препаратов в I триместре беременности, в частности тех, которые приводят к формированию пороков развития плода.

2. Вторично возникшая ВЗРП развивается во II-III триместрах беременности. Этому способствуют заболевания матери, осложнения беременности, которые начинаются во второй половине беременности (повышение артериального давления, снижение количества гемоглобина, угроза прерывания беременности).

По характеру изменений фетометрических параметров в акушерской практике выделяют симметричную, асимметричную и смешанную формы задержки роста плода.

· Симметричная задержка роста плода характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности. Чаще возникает со второго триместра беременности.

· Асимметричная задержка роста плода диагностируется, если размер живота плода меньше положенного для данного срока беременности (отставание более, чем на 2 недели при соответствии остальных размеров норме. Осложняет течение третьего триместра беременности).

· Смешанная задержка роста плода характеризуется преимущественным отставанием от нормы размеров живота плода (несоответствие положенным размерам более, чем на 2 недели) при незначительном уменьшении других размеров плода.

Также выделяют 3 степени задержки роста плода:

· первая степень - отставание размеров плода от нормативных на 2 недели;

· вторая степень - задержка показателей плода на 3-4 недели;

· третья степень - отставание плода от нормы более, чем на 4 недели.

2.7 Клиническая характеристика ЗВУР у новорожденных

Симптомы задержки внутриутробного развития плода:

· Часто протекает бессимптомно

· Несоответствие прибавки веса беременной той, которая положена при данном сроке беременности

· Незначительное увеличение окружности живота беременной женщины

· Увеличение или уменьшение двигательной активности плода

· Недостаточное увеличение размеров плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода

2.7.1 Клиника ЗВУР в пренатальном периоде

При сопоставлении индивидуальных фетометрических показателей, полученных в результате ультразвукового исследования плода, с нормативными значениями будет значительное уменьшение фетометрических показателей. В антенатальном периоде так же учитывается:

- недостаточное увеличение веса тела у беременной;

- остановка или недостаточное увеличение размеров плода (по данным УЗИ); - изменение площади и объема плаценты и снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока;

- наличие признаков внутриутробного страдания плода: изменения ЧСС, отсутствие акцелераций, возникновение децелерации, стойкая брадикардия - по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста; - учащение или усиление дыхательных движений плода (по данным УЗ-сканирования) (норма 30-70/мин. при сроке 36-40 нед.); - повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во II-III триместрах беременности; - низкое содержание свободного эстриола в плазме крови и в моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови.

2.7.2 Клиника ЗВУР в неонатальном периоде

В анамнезе у детей со ЗВУР необходимо выявить причинные факторы (см. выше). При осмотре таких детей отмечаются клинические признаки пониженного питания, отставание балльной оценки морфофункциональной зрелости от гестационного возраста приблизительно на 2 недели. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, однако при тяжелой степени ЗВУР транзиторная потеря первоначальной массы тела небольшая (1-3%) и даже может отсутствовать совсем. Для детей с ЗВУР характерны затяжное течение и выраженность физиологической желтухи, медленное заживление пупочной ранки, отсутствие проявлений гормонального кризиса. После периода гипервозбудимости у этих младенцев часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности», проявляющийся снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов при наличии ЗВУР у плода часто оказывается травматичным для ребенка, поэтому у них часто развиваются асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга. У детей с ЗВУР могут отмечаться явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. В раннем неонатальном периоде возможны расстройства дыхания, проявления дефицита витамина К (геморрагическая болезнь новорожденного) и присоединение инфекции.

Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная форма пренатальной гипотрофии) устанавливаются при рождения детей с низкой массой и нормальными показателями длины тела и окружности головы. При этом массо-ростовой показатель будет снижен, а масса тела будет находиться ниже 10-го перцентиля по отношению к длине тела ребенка. В норме массо-ростовой показатель у доношенных детей составляет 60-80. При гипотрофии I степени - 59-55; II степени - 54-50; III степени - менее 50. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по степени дефицита массы тела, толщине подкожно-жирового слоя, тургору тканей, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Асимметричная форма чаще развивается в поздние сроки беременности. У подавляющего большинства детей с этой формой ЗВУР антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствуют гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР или феноменом «экономичного мозга» (brain-sparing), так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят худыми, у них окружность живота меньше окружности головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена. внутриутробный новорожденный перинатология

Гипопластический вариант (симметричная форма) ЗВУР. Выявляется у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы, длины тела и окружности головы от нормативных для данного срока гестации. Все параметры физического развития у этих детей снижены на 1,5 и более сигмы (ниже 10-го перцентиля), массо-ростовой индекс в пределах нормы. Такие дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра.

Диспластический вариант ЗВУР диагностируется у детей, имеющих помимо отставания в массе еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для этого варианта ЗВУР являются наличие пороков развития, нарушений телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного пяти и более стигм). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к развитию анемии и инфицированию.

2.8 Диагностика

· Анализ анамнеза жизни: перенесенные инфекционные и хронические заболевания матери, оперативные вмешательства и т.д.

· Анализ акушерско-гинекологического анамнеза -- перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, особенности их течения, исходы.

· Физикальное обследование беременной -- рост, вес, анализ прибавки веса.

· Наружное акушерское исследование:

o измерение окружности живота;

o пальпация плода через переднюю брюшную стенку для определения его размеров;

o измерение высоты стояния дна матки и определение ее соответствия нормам для данного срока.

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь и взаимодействие матери и плода) -- определение ее зрелости, размеров, положения в матке.

· Ультразвуковая фетометрия -- определение размеров частей плода, их соотношения и соответствие сроку беременности с помощью УЗИ.

· Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений) -- позволяет определить состояние плода, наличие гипоксии (недостаточного уровня кислорода в тканях плода).

· Оценка биофизического профиля плода -- анализ двигательной активности и тонуса плода (мышечной напряженности), количества его дыхательных движений, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты.

· Допплерометрия -- исследование кровотока в артериях и венах системы « матка-плацента-плод».

· Лабораторные исследования -- определение уровней гормонов и специфических белков беременности в крови матери.

2.9 Диагноз

В антенатальном периоде диагностика ЗВУР плода осуществляется на основании следующих положений:

* недостаточное увеличение веса тела у беременной;

* остановка или недостаточное увеличение размеров плода, по данным ультразвукового обследования в течение беременности;

*изменение площади и объема плаценты и снижение маточноплацентарного и плодового кровотока;

* наличие признаков внутриутробного страдания плода: нарушение сердечной деятельности плода, тахи- или брадикардия, монотонный ритм сердца, отсутствие акцелераций в ответ на общие движения плода, возникновение децелераций (периодов замедления частоты сердечных сокращений), нередко переходящих в стойкую брадикардию, по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста;

* учащение, усиление или резкое угнетение дыхательных движений плода, по данным УЗИ-сканирования, которые в норме составляют 30-70 в минуту при сроке 3 5-40 нед.;

* повышенный уровень а-фетопротеина и хорион-гонадотропина в крови женщины во II-III триместре беременности;

* низкое содержание свободного эстриола в плазме крови беременной (или в моче менее 10-12 мкг/сут) и плацентарного лактогена в плазме крови.

У новорожденного диагноз ЗВУР устанавливается на основании сопоставления параметров физического развития с долженствующими гестационному возрасту с использованием оценочных таблиц.

Величина массы тела, как интегрального показателя размеров новорожденного ниже 2, или более стандартных отклонений, или ми уровне 10-го центиля и ниже, является диагностической. Отклонения со стороны других параметров физического развития и наличие таких клинических проявлений, как гипотрофия, диспропорции телосложения, диссоциация показателей опрелости, стигмы дисэмбриогенеза, позволяют оценить степень ЗВУР и клинический вариант патологии. Доношенные новорожденные с ЗВУР, как правило, рождаются с массой тела менее 2500 г и от недоношенных с аналогичной массой тела отличаются наличием диспропорций телосложения, стигм дисэмбриогенеза, симптомов гипотрофии; по показателям зрелости они превосходят недоношенных, но не показатели доношенных, у них редко наблюдается физиологическая желтуха. Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и постнатальном периодах, очень важна в связи с тем, что его наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребенка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни.

2.10 Лечение

Методы лечения ЗВУР зависят от этапа развития плода и новорожденного.

Пренатальный период. В современном акушерстве выделяют два основных подхода к профилактике и лечению ЗВУР в пренатальном периоде:

1) улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод (воздействие на периферическую и органную гемодинамику, коррекция сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических нарушений);

2) патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний матери, усугубляющих плацентарную недостаточность.

Широкое распространение в нашей стране получила схема лечения плацентарной недостаточности и ЗВУР, разработанная Г. М. Савельевой. Схема лечения предусматривает комплексную терапию беременных, как в условиях женской консультации, так и в акушерском стационаре.

Среди методов фармакологического лечения плацентарной недостаточности ЗВУР в настоящее время в акушерских клиниках используются следующие препараты: бета- адреномиметики, кровезаменители, гепарин, трентал, гормоны, аспирин, солкосерил/актовегин. Вместе с тем, с точки зрения доказательной медицины, ни один из предложенных способов пренатальной профилактики и лечения ЗВУР не является достаточно эффективным. Среди мероприятий по пренатальной профилактики ЗУВР большое внимание уделяется полноценному питанию беременной. Однако недоедание редко служит единственной причиной ЗВУР, а использование различных биологических и пищевых добавок не оказывает существенного влияния на перинатальные исходы. Тем не менее, если у беременной выявляются дефицит питания и гиповитаминозы, то их, безусловно, необходимо своевременно корректировать. Сроки и методы родоразрешения беременной с ЗВУР определяют с учетом биофизического профиля плода и динамики фетометрических показателей на фоне проводимой терапии.

Ранний неонатальный период. На первом этапе лечение детей с ЗВУР во многом сходно с лечением недоношенных детей. Сразу после рождения такие дети должны быть помещены под источник лучистого тепла, учитывая их склонность к быстрому охлаждению. Необходимость в первичных реанимационных мероприятиях и объем интенсивной терапии определяются путем оценки тяжести состояния при рождении и на основании данных динамического наблюдения в первые часы жизни. При удовлетворительном состоянии (наличие сосательного рефлекса, отсутствие выраженных неврологических изменений, нормальная моторная функция желудочно- кишечного тракта) ребенка с массой тела выше 2000 г прикладывают к груди в родзале, детей с массой свыше 1800 г начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки, в остальных случаях начинают зондовое кормление сцеженным материнским молоком не позднее чем через два часа после рождения. Необходимое количество молока определяют по тем же правилам, что и для недоношенных детей. Детям с массой тела выше 2 кг расчет питания можно проводить по формуле: V раз = 3 х m (кг) х n, где n - количество дней жизни. С 11 дня жизни расчет можно вести объемным методом - 1/5 от массы тела. В дальнейшем режим вскармливания (исключительно грудное, грудное + докорм из бутылочки, кормление из бутылочки, зондовое и парентеральное питание), а также сроки прикладывания к груди у новорожденных, не приложенных в родзале, зависят от способности младенца высасывать и удерживать необходимый объем питания, от массы тела при рождении, состояния новорожденного, сопутствующих заболеваний и осложнений. Всем детям с ЗВУР независимо от тяжести состояния при рождении в первые часы жизни парентерально вводится 1-2 мг витамина К. Дальнейший объем терапии зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. У детей со ЗВУР в раннем неонатальном периоде достаточно часто выявляется гипогликемия, гипокальциемия и синдром сгущения крови. В комплекс лечения входят также лечение трофических, церебральных расстройств, коррекция ортопедических нарушений.

2.11 Прогноз

Прогноз зависит от клинического варианта ЗВУР и степени его тяжести.

При гипотрофическом и гипопластическом варианте ЗВУР I степени дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому развитию к концу первого или началу второго полугодия. Психомоторное развитие их может отставать. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР.

При ЗВУР II степени большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, у некоторых имеются повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпам в первые 2 года жизни. В дальнейшем может развиваться железодефицитная анемия, рахит, легкая мозговая дисфункция (невротические реакции, инфантилизм психики, невропатические расстройства).

У детей с ЗВУР III степени, а также с диспластическим ее вариантом прогноз часто неблагоприятный. В первые 3 года отмечается отставание физического и психомоторного развития. У 10-15% таких детей развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения). У этих детей уже в неонатальном периоде очень высокая инфекционная заболеваемость, у каждого 3-4-го ребенка развивается бактериальная инфекция.

Смертность среди доношенных детей со ЗВУР превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием. Новорожденные со ЗВУР подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям.

ЗВУР плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие критических форм патологии и детской инвалидности. Основные причины инвалидности обусловлены тяжелым повреждением ЦНС - ДЦП, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия. У детей со ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем и подростковом возрасте, иногда сохраняется устойчивая гипотрофия.

2.12 Профилактика

Профилактика ЗВУР предусматривает лечение генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных женщин, ликвидацию вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), своевременное лечение осложнений беременности, генетическое консультирование, нормализацию питания беременной, уменьшение вредного влияния факторов внешней среды.



Вывод

В настоящее время проблема ЗВУР очень актуальна. Именно поэтому на более подробное изучение причин, методов лечения и профилактики этой патологии брошены огромные силы. Так, путем внедрения в перинатологию новых технологий, таких как ультразвуковое исследование, допплерометрия, амнио- и хориоцентез, кордоцентез, методы генетической диагностики, и постоянного их усовершенствования, продвижение наших знаний о причинах и патофизиологических процессах, создающих этот риск для плода и новорожденного, идет более быстрым темпом и способствует своевременной постановке диагноза, и соответствующему лечению.



Список литературы

1. Айламазян Э.К. « Акушерство: национальное руководство»- М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

2. Баранов А.А. Детские болезни: учебное пособие /. 2-е изд. - М., 2007 - 1008 с.

3. Быков В.О., Водовозова Э.В., Душко С.А., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г. Неонатология. Ч. 3.: учебное пособие / - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 - 214 с.

4. Быков В.О., Калмыкова А.С. Справочник педиатра: учебное пособие / - 3-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 573 с.

5. Володин Н.Н.: Неонатология: национальное руководство /- М., 2007. - 848 с.

6. Губарева Г.Н., Кириенко О.С. «Задержка внутриутробного развития. Геморрагическая болезнь новорождённых» //Метод.разработка по разделу «Неонатология» каф. «Факультетская Педиатрия» Ставропольского ГМИ,2015.

7. Знаменская Т.К., Писарева С.П.Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / К. : Изд -во Агенство Стандарт , 2005.- 268с .

8. Калмыкова А.С Пропедевтика детских болезний: учебник \ - М: ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 920с.

9. Кравченко О.В. , Калиновская И.В. , Шунько Е.Е. , Годованец Ю.Д. , Костюк Е.А. , Ницович Р.М. Учебно-методическое пособие инициативы ВОЗ / ЮНИСЕФ "Больница , дружественная к ребенку ": перинатальной аспекты , ведение лактации и грудного вигодовування. -Черновцы : Мед университет , 2005.- 184с

10. Кулаков В.И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» - М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г

11. Ткаченко А.К. Неонатология: учеб.пособие/- Минск: Выш.шк.,2009.-494 с.

12. Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / - 7-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2012 г.

13. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах - М..: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1?1024 с., том 2 - 1023 с.

Электронные образовательные ресурсы

1. Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р. Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html

2. Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html

3. Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html

Электронные версии журналов

1. Луценко В.Д., Набережнев Ю.И. Лечение задержки внутриутробного развития плода: традиции и переспективы//Журнал «Научные ведомости Белгородского государственного университета» Серия Медицина.Фармация № 16 (111)/ том 15/2011- http://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-zaderzhki-vnutriutrobnogo-razvitiya-ploda-traditsii-i-perspektivy

2. Ашурова Н.Г., Исматова М.И. Задержка внутриутробного развития: современный взгляд на проблему (обзорная статья)// Журнал «вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области» Выпуск №3(10)/2015- http://cyberleninka.ru/article/n/zaderzhka-vnutriutrobnogo-razvitiya-sovremennyy-vzglyad-na-problemu-obzornaya-statya

Размещено на Allbest.ru

...