Двусторонний туботимпальный гнойный средний отит, обострение, с полипом слева

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра отоларингологии с курсом ИДПО

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Савельева Е.Е.

Преподаватель: к.м.н., доцент Янборисов Т.М..

История болезни

Ф.И.О. больного: Х.А.Д.

Диагноз: Двусторонний туботимпальный гнойный средний отит, обострение, с полипом слева

Осложнение: Двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

Куратор: студентка Тагирова Э.Л.

группа П-510 Б группы

факультет: педиатрический

Время курации: 15. 05.2017 - 17.05.2017

Уфа 2017

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О.: Х.А.Д.

Возраст: 39 лет

Пол: мужской

Специальность: механизатор ООО «БАШКИРАГОИНВЕСТ»

Домашний адрес: РБ, Благоварский район, с.Старокучербаево, ул.Цветочнаяая,39

Дата поступления: 5.05.2017г

Диагноз основной: Двустороннийтуботимпальныйгнойный средний отит, обострение, с полипом слева.

Осложнение: Двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы больного:

больной жалуется на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли.

Анамнез настоящего заболевания

Больным себя считает с февраля 2017 года, когда после перенесенногопереохлаждения начались стреляющие боли, появилось снижение слуха с обеих. Обратился к врачу в поликлинику и был направлен настационарное лечение в ЦРБ по поводу гнойного среднегоотита.После проведенной операции, со слов больного, появились боли иснижение слуха в левом ухе, а также возобновились боли. Поступил в РКБ им. Куватова на плановое хирургическое лечение.

Анамнез жизни больного

Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские болезни. Сахарный диабет, ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез - отрицает.

Аллергологический анамнез

Переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(statuspraesens).

Общее состояние средней тяжести

Положение больного активное

Походка свободная

Особенности поведения спокойное

Сознание ясное

Ориентировка: на месте, во времени и ситуации ориентируется адекватно.

Питание: умеренное.

Кожные покровы:Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная; пигментаций, сыпи, рубцов, гематом нет. туботимпальный гнойный отит ухо

Полость рта :

Слизистая оболочка бледно-розового цвета, выводные протоки околоушных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра в норме, зубы санированы. Язык чистый, влажный.

Небные миндалины не выступают за небные дужки.

Дужки бледно-розового цвета, патологических изменений не определяется.

Твердое небо, мягкое небо без патологий.На задней стенке глотки отмечается слизисто-гнойное отделяемое.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются,безболезненны

Со стороны других органов и систем жалоб нет, без патологий.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/85мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР- ОРГАНОВ

Нос и околоносовые пазухи ( передняя риноскопия).

При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается.

При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.

При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, по средней линии, слизистая оболочка носовых раковин розовая, отечная. В средних носовых ходах полипы серого цвета, мягкой консистенции.

Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.

Глотка.

Ротоглотка (мезофарингоскопия).

Мягкое небо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны Слизистая оболочка мягкого неба гладкая, розовая, дужки контурируются. Зубы санированы. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет. В криптах содержимого нет. На задней стенке глотке следы слизисто-гнойного отделяемого.

Носоглотка ( эпифарингоскопия ).

Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин не выступают из хоан.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия).

слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны.

Гортань и гортаноглотка.

Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется.

При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены.

Ухо.

AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, субтотальный дефект барабанной перепонки в натянутой части, гнойное отделяемое.

AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски. В наружном слуховом проходе определяется плюс-ткань, безболезненая, при дотрагивании не кровоточит. Под плюс-тканью определяются гнойные выделения. При надавливании на козелок имеется болезненность.

Проба Вебера: наблюдается латерализация звука в больное (левое) ухо

Проба Швабаха: удлиннение длительности восприятия звука через сосцевидный отросток с обеих строн.

Проба Ринне: звук по сосцевидному отростку с обеих сторон воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

Слуховой паспорт

Правое ух(AD)	Тесты	Левое ухо(AS)
-	С.Ш.	-
1м	Ш.Р.	1м
4,0м	Р.Р.	4,0м
60м”	С128/В/	60”
30”	C128/K/	30”
-	R	-
	W>

Вестибулярный паспорт

Вестибулярный паспорт
Пальце - носовая проба	Выполняет
Пальце - указательная проба	Выполняет
Поза Ромберга	Устойчив
Фланговая походка	Выполняет
Спонтанный нистагм	Отсутствует
Прессорная проба	Отрицательная
Вращательная проба: PHNyD Ср 1 ст. BP 1 ст	20”
PHNySСр 1 ст. BP 1 ст.	20”
Калорическая проба: 60см 18 СаNyD	20-50”
60cм 18 СаNyS	20-50”
Отолитовая реакция (5,10,30)	5”

Заключение: Нарушений звуковосприятия не выявлено. Проведенные пробы ( Вебера, Швабаха,Ринне) свидетельствуют о локализации патологического процесса в системе звукопроведения.

Лабораторные исследования:

ОАК (от 5.04.17):

Эритроциты - 4.4 *10 12/ л

Hb - 125 г/л

Тромбоциты-323 *109/ л

цветовой показатель- 0,8

Ht- 38.1 % Лейкоциты- 8,3 *109 / л

СОЭ - 15 мм / ч

ОАМ (от5.04.17):

Цвет- с/ж

Удельный вес- 1020

реакция кислая прозрачная белок отрицательный плоскост.эпит 2-3-3 лейкоциты 1-3-1

Другие исследования:

ЭКГ (от 6.04.17г): Синусовый ритм с ЧСС 79 уд.в мин., нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Ольфактометрия(от 5.05.17г): обоняние не нарушено.

6.Консультация сурдолога (от 28.04.2017): двусторонний туботимпальный средний отит. Двустороння кондуктивная тугоухостьI ст.

7. Обоснование основного диагноза:

1. на жалобы: больной жалуется на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли.

2. данных отоскопии: В левом слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счет инфильтрации стенок слухового прохода справа. Обозримообширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленном отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы. Левая барабанная перепонка мутная, утолщена, втянута, ограничена в подвижности.

3. Консультация сурдолога (от 28.04.17): двусторонний туботимпальный средний отит. Двустороння кондуктивная тугоухость.

4. Проведенные пробы ( Вебера, Швабаха,Ринне) свидетельствуют о локализации патологическогопроцесса в системе звукопроведения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) Мирингит (бактериальный, грибковый). Характеризуется скудными гнойными выделениями из уха и заложенностью уха. При отоскопии определяются утолщенность барабанной перепонки, грануляции на ее поверхности и грибковые мицелии без нарушения целостности барабанной перепонки (пробаВальсальвы). 

2) Холестеатома наружного слухового прохода. Проявляется скудными гнойными выделениями с неприятным запахом, грануляциями и деструкцией нижней стенки наружного слухового прохода. Предпосылками для образования служат узкий костный отдел и экзостозы наружного слухового прохода или его травма. Отсутствует снижение слуха. Помощь в диагностике оказывает КТ височных костей. 

3) Врожденная холестеатома височной кости. Выявляется, как правило, при КТ височных костей, так как длительное время не проявляет себя клинической симптоматикой. Отсутствует в анамнезе острый средний отит, хорошо развита клеточная система сосцевидного отростка. Клинические проявления обусловлены ростом холестеатомы и деструкцией лабиринта. 

4) Туберкулезный перфоративный средний отит. Характеризуется атипичностью течения заболевания, белым фибринозным налетом на медиальной стенке барабанной полости, ранним периферическим парезом лицевого нерва и отсутствием эффекта от общепринятой консервативной терапии. В диагностике важную роль играют патоморфологические исследования биоптатов, рентгеновское исследование грудной клетки и проба Манту. 

5) Гломусная опухоль (хемодектома). Может проявляться полипом в слуховом проходе при экстратимпанальном росте и снижением слуха. Типичным симптомом является пульсирующий ушной шум. Отсутствуют сведения о заболевании среднего уха и выделения из него. Диагноз устанавливается по данным КТ височных костей в сосудистом режиме.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение.

Глюкокортикостероид:

Rp.: Sol. Prednisoloni 1,0 (30 мг)

D. t. d. N. 3 in ampul.

S. Внутривенно по 1 мл в 20 мл физиологического раствора 

Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения: цефотаксим.

Rp.: "Cefotaxim" 1,0

D.t.d.N. 10

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывает анальгезирующее действие: кетонал.

R.p.: Ketonali 3%-1ml

D.t.d. in 10 amp

S:внутримышечно 1 мл в день

Антибактериальный препарат для промывания уха

Rp.:Sol.Dioxydini 1% - 10,0 

D.t.d. N 10 inamp. 

S. Для промывания уха. 

Деконгенстанты для анемизации устья слуховой трубы

Rp.: Naphthyzini 0,1% - 10 ml 

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день. 

Хирургическое лечение

Операция: Удаление полипа уха слева под м/а (07.07.17)

Анестезия местная в переднюю, заднюю,верхнюю и нижнюю стенки.

Ход операции: после местной анестезии под контролем операционного микроскопа произведено удаление полипозной ткани, исходящей из нижнего отдела перепонки, обидное гнойное отделяемое удалено при помощи отсоса. Операцию перенесла удовлетворительно.

ДНЕВНИК

15.05.17

Жалобы на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли. Температура 37.9 °С.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное, походка свободная. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Носоглотка: свободна, слизистая розовая.

ЧДД=19 вмин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 79 уд/мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный.

Повязка промокает, чистая.

Лечение продолжает.

16.05.17

Жалобы на снижение слуха с обеих сторон, слизисто-гнойные выделения из левого уха, стреляющие боли. Температура 37.4 °С.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное, походка свободная. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета.Носоглотка: свободна, слизистая розовая.

ЧДД=18вмин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 78 уд/мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный.

Повязка промокает, чистая.

Лечение продолжает.

17.05.17

Жалоб нет. Температура 36.7 °С.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное .Сознание ясное. Положение активное, походка свободная. Питание умеренное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета.

ЧДД=19 вмин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 79 уд/мин, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный.

Повязка промокает, чистая.

Лечение продолжает.

Рекомендации больному:

1.Дальейшее хирургическое лечение после достижения ремиссии.

2.Динамическое наблюдение пациента в течение первого года после операции рекомендуется проводить не реже чем через каждые 3-4 месяца. 3.Проведение КТ ОНП при рецидиве процесса. Повторная консультация при развитии острых или обострении хронических инфекций верхних дыхательных путей.

4.Лечение всех хронических очагов инфекции.

5.Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. 6.Прием поливитаминов.

7.Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР органов:Уч.пос. для студентов/ сост.: Н.А. Арефьева, Е.Д. Гусева, Д.Н. Богоманова, Е.Е.Савельева.- Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013.

2. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009.

3. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. - М.: Литтерра, 2012. - 336 с. (Серия «Практические руководства»)

4. Пальчун В. Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А.Оториноларингология: учебник.- 2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011.

5. Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Начаров П.В., Лаптиева М.А. Современные аспекты системной кортикостиройдной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом / Российская оториноларингология .-2013.-№2.-С.114-121

Размещено на Allbest.ru

...