Гинекологические операции (оперативная гинекология)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гинекологические операции (оперативная гинекология)

Операции небольшого объема

К небольшим по объему гинекологическим операциям относятся:

* биопсия шейки матки,

* зондирование матки,

* полипэктомия,

* выскабливание слизистой оболочки матки,

* пункция брюшной полости через задний свод влагалища,

* вакуум-аспирация плодного яйца,

* инструментальный аборт в сроке до 12 недель гестации,

* гистеросальпингография,

* введение внутриматочной спирали и т.п.

Биопсия шейки матки. Шейку матки ограничивают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами вне участка поражения. На границе здоровой и пораженной тканей конхотомом или скальпелем (в виде клина) ткань шейки высекают и рану ушивают или коагулируют. После применения конхотомома проводят тампонаду влагалища тампоном, смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты. Взятый материал подлежит гистологическому исследованию.

Зондирование матки. Зондирование матки выполняют с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед этой операцией обязательно выполняют бактериоскопическое исследование влагалищных выделений, а также проводят бимануальное обследование для уточнения положения матки. Зонд имеет длину 25 см, толщину 1-5 мм (№ 1-5), ручку, закругленную на конце. Нормальная длина полости матки составляет около 7 см. Толщину зонда подбирают согласно проходимости канала шейки матки.

Подготовка к операции является стандартной для всех оперативных вмешательств: опорожнение мочевого пузыря, обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер хлоргексидином или йодонатом. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Влагалище раскрывают зеркалами Симпсона, влагалище и шейку матки смазывают антисептиками. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже до сводов влагалища так, чтобы не сжимать шейку и истмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для введения зонда. Шейку фиксируют пулевыми щипцами, которые накладывают на переднюю губу. Выпрямление канала в нижнем отделе матки достигают подтягиванием шейки с помощью пулевых щипцов кзади при антефлексии матки или кпереди -- при ретрофлексии. Введение зонда выполняют с учетом отклонения матки в ту или иную сторону.

Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. До внутреннего зева зонд, как правило, проходит легко. Определенное препятствие в этом отделе канала шейки матки может произойти из-за наличия на пути зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко до дна матки, где наталкивается на препятствие. Для профилактики перфорации матки, вводя зонд, нельзя применять усилия, следует осторожно манипулировать им, минуя препятствия.

Полипэктомия и фракционное выскабливание полости матки. Обезболивание операции проводят с помощью внутривенного (обычно тиопентал натрия, диприван) наркоза, инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина.

Перед операцией врач моет руки, надевает стерильные перчатки, обследует влагалище и шейку матки в зеркалах, выполняет бимануальное гинекологическое обследование. После влагалищного исследования хирург обрабатывает руки антисептическим раствором, надевает стерильные перчатки, обрабатывает внешние половые органы женщины раствором антисептика, а влагалище и шейку матки -- сначала сухим ватным тампоном, затем тампоном, смоченным в спирте. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Полип на тонкой ножке удаляют путем откручивания, на широкой основе -- высечкой. Следующей процедурой является зондирование матки: маточный зонд вводят в канал шейки матки до упора пуговицы зонда в дно матки. По шкале зонда определяют длину матки.

После зондирования матки расширяют канал шейки матки расширителями Гегара до № 7-8. В канал вводят кюретку и выполняют выскабливание цервикального канала движениями кюретки от себя и на себя.

В полость матки вводят кюретку № 2 и выскабливают стенки матки движениями кюретки от себя и на себя, последовательно проходя все стенки матки и участок трубных углов по часовой стрелке. Удаление содержимого матки выполняют выводом кюретки из полости матки через каждые 3-4 движения ею. Окончив выскабливание, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки тампоном, смоченным спиртом или 2-5% раствором йода; извлекают зеркала, назначают холод на низ живота на 2 часа. Изъятый материал (полип, ткань из канала шейки и полости матки) помещают во флакон с формалином (каждый отдельно) и направляют на гистологическое исследование отдельно для каждого материала.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. В асептических условиях с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки и обрабатывают ее раствором антисептика. За заднюю губу фиксируют шейку пулевыми щипцами и оттягивают вперед и вверх. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом, в месте указанного прокола вводят 0,25% раствор новокаина, затем через толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину не более 1,5-2 см.

Шприцем извлекают содержимое брюшной полости, пунктат выливают в стерильную пробирку для последующего макроскопического исследования. При нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника, другом внутрибрюшном кровотечении пунктат представляет собой кровь из микросгустков. В случае гнойного перитонита, пиосальпинкса, пиовара в пунктате, как правило, является навоз, который подлежит бактериологическому исследованию. Проявленную при пункции транссудата асцитическую жидкость берут для цитологического анализа.

Инструментальное прерывание беременности в сроке до 12 недель. Пациентка ложится в гинекологическое кресло. Наружные половые органы и руки хирурга обрабатывают так же, как для фракционного выскабливания матки. Операцию выполняют под внутривенным, ингаляционным или инфильтративным новокаиновым наркозом.

После проведенного бимануального обследования снова обрабатывают руки, меняют перчатки. Обнажают шейку матки в зеркалах и фиксируют ее пулевыми щипцами за переднюю губу. После этого переднее зеркало вынимают, заднее -- передают держать помощнику. Влагалище и шейку матки повторно обрабатывают раствором антисептика. Шейку матки оттягивают вниз и выполняют зондирование матки, при этом уточняя ее положение и длину. Канал шейки матки расширяют металлическими расширителями Гегара (до № 11-12), заводя конец дилататора за внутренний зев.

Удаление продукта оплодотворения яйца выполняют кюретками или абортцангом. Сначала используют большое кюретку (№ 6). После удаления основной массы плодного яйца и сокращения матки (уменьшение ее полости) применяют кюретку № 4. Заканчивают выскабливание малой кюреткой (№ 2) до достижения сокращения полости матки, прекращение кровотечения, ощущение характерного звука. После удаления продукта оплодотворения снимают пулевые щипцы, шейку матки обрабатывают антисептическим раствором.

Операции на шейке матки

На шейке матки выполняют следующие операции: удаление полипов, диатермокоагуляция, диатермоексцизия, криодеструкция, конизация, ампутация, пластические операции.

Конусообразная ампутация шейки матки по Штурмдорфу. Показаниями к операции являются гипертрофия и имеющиеся анатомические деформации шейки матки.

Техника операции. Влагалище раскрывают зеркалами, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и опускают вниз, к входу во влагалище. Выполняют круговой вскрытие слизистой оболочки влагалищной части шейки матки на расстоянии 1 см выше границы патологической ткани. Скальпелем иссекают ткань (слизистую оболочку шейки матки, мышечную ткань и слизистую канала шейки) в виде конуса, острие которого направлено к каналу. Высеченный конус удаляют. Влагалищную часть шейки матки, оставшуюся со стороны канала захватывают зажимами. На грани вскрытия отсепаровывают края слизистой оболочки влагалища на глубину 2 см спереди и сзади и сшивают ее с высеченной шейкой матки с помощью специальных V-образных швов.

Шов накладывают на передний край отсепарированной слизистой оболочки влагалища (на расстоянии 0,5 см от края). После прошивки края слизистой оболочки лигатуру проводят с канала шейки матки через всю ее толщу на переднюю стенку влагалища на расстоянии 2 см выше переднего укола. Конец шва берут на зажим, а в ушко иглы вводят противоположный конец кетгутовых нитей и повторяют ход шва рядом с предыдущим. Обе выведены лигатуры берут в зажимы. На заднюю стенку шейки матки накладывают аналогичный шов, затем связывают верхние и нижние лигатуры, при этом формируется канал шейки матки, проходимость которого проверяют с помощью зонда.

Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру. Операция показана в случаях эктропиона шейки матки.

Техника операции. Справа и слева от канала шейки матки проводят вскрытия влагалищной части шейки матки. Глубина вскрытия зависит от необходимого объема ампутации. Клиновидно иссекают переднюю губу шейки матки, края сшивают отдельными швами, проводят их через всю толщу тканей. Затем такую же манипуляцию осуществляют с задней губой шейки матки с последующим ее ушиванием отдельными кетгутовыми швами. В конце операции накладывают боковые швы на шейку матки, зондом проверяют проходимость ее канала.

Операции при выпадении и опущении женских половых органов (генитальном пролапсе)

При опущении и выпадении стенок влагалища (генитального пролапса) выполняют переднюю, заднюю (кольпоперинеорафию) и срединную (операция Лефора-Нейгебауэра) кольпорафию.

Передняя кольпорафия. Показаниями к передней кольпорафии является опущение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле).

Техника операции. Влагалище раскрывают зеркалами, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к отверстию влагалища. На передней стенке влагалища скальпелем ограничивают овальной формы участок слизистой оболочки. Верхний край этого участка должен быть на расстоянии 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижний -- на 1,5-2 см от маточного отверстия.

Верхний край захватывают зажимом и частично острым, частично тупым путем отсепаровывают и высекают этот участок слизистой оболочки. Проводят тщательный гемостаз. Накладывают отдельные углубленные кетгутовые швы, после чего непрерывным швом сшивают края слизистой оболочки влагалища с погружением наложенных ранее швов.

Задняя кольпорафия (кольпоперинеорафия). Показаниями к кольпоперинеорафии является опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие предыдущих разрывов промежности, ректоцеле, снижение тонуса тканей тазового дна.

Техника операции. Во влагалище вводят зеркала, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают вверх. Тремя зажимами отделяют треугольник на задней стенке влагалища, при этом два из них накладывают справа и слева на границе перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности, а третий - на заднюю стенку влагалища по средней линии. В пределах этого треугольника отсепаровывают острым (скальпелем) и тупым (тупфером) путями слизистую оболочку задней стенки влагалища.

Следует помнить, что внутренняя поверхность треугольника близко граничит с передней стенкой прямой кишки. После удаления этого участка слизистой оболочки обнажают леваторы и соединяют их с помощью кетгутовых лигатур. Несколькими отдельными швами соединяют ткани над ними, после чего слизистую оболочку задней стенки влагалища ушивают непрерывным швом. Используют шовный рассасывающийся материал (викрил, дексон, Максон и т.п.).

Срединная кольпорафия (операция Лефора-Нейгебауэра). Показанием к операции является полное выпадение матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, и если есть уверенность в отсутствии рака тела и шейки матки.

Техника операции. Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами; матку и влагалище выводят из срамной щели. С передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и высекают прямоугольные участки слизистой оболочки, одинаковые по размерам и форме. Узловатыми кетгутовыми швами сшивают сначала передние края поверхности раны, затем боковые и задние. Шейку матки погружают во влагалище. А справа и слева оставляют боковые каналы для оттока выделений из полости матки и шейки.

Недостатками операции является невозможность доступа к шейке матки для обследования; кроме того, вследствие этого хирургического вмешательства женщина не может иметь половой жизни.

Операции на придатках матки

Операции на придатках матки проводят при внематочной (трубной, яичниковой) беременности, гидро- и пиосальпинксе, пиоваре, с целью стерилизации. Пластические операции осуществляют на маточных трубах -- при трубном и перитонеальном бесплодии, костях и опухолях яичников.

Удаление маточной трубы (тубэктомия). В случае нарушенной внематочной беременности в ургентных ситуациях выполняют операцию удаления маточной трубы лапароскопическим или лапаротомических доступом.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижнесрединным продольным или поперечным разрезом. Матку захватывают рукой, выводят в операционную рану, затем прошивают в области дна прочной лигатурой, не прокалывая эндометрий. После этого выявляют патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один -- на трубу в области угла матки, второй -- на брыжейку трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. Трубу отсекают над зажимами, брыжейку под зажимами прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют круглой связкой матки, которую несколькими швами подшивают к задней поверхности матки.

Сальпингостомия принадлежит к пластическим операциям на маточных трубах и заключается в крестообразном рассечении запаянного ампулярного отдела трубы с последующим подшивкой рассеченных участков к брюшине трубы. При этом искусственно пытаются сформировать фимбрии.

Сальпинголизис -- это операция высвобождения маточной трубы от спаек, которые вскрывают острым путем или коагулируют, контролируя гемостаз. Подавляющее большинство таких операций проводят с помощью лапароскопии.

Резекция яичника. Резекцию или удаление части яичника (яичников), выполняют преимущественно у молодых женщин в случаях кистозных образований (эндометриомы, большие персистирующие фолликулярные кисты, кисты желтого тела), апоплексии яичника, а также у кломифенрезистентных больных с синдромом поликистозных яичников (резекции подлежат оба яичника) .

Техника операции. Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Яичник выводят в рану и обкладывают марлевой салфеткой. Для уменьшения травматизации ткани зажимы не налагают. Скальпелем клиновидно иссекают патологически измененную часть яичника, при этом острие клина должно быть направлено к воротам органа; яичник ушивают несколькими отдельными швами на расстоянии 0,5-0,8 см друг от друга с помощью тонких круглых игл или достигают гемостаза путем коагуляции или вапоризации.

Овариэктомия. Операцию, главным образом, рекомендуют проводить при патологических изменениях (киста, опухоль) всего яичника.

Техника операции. Лапаротомию обычно выполняют поперечным надлобковым сечением. Небольшая подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли целесообразно выполнять продольный разрез (в случае необходимости его можно продолжить вверх, минуя пупок слева). При наличии спаек с маткой и кишками рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли, стараясь не повредить стенку кишки. Если опухоль очень большая и наполнена жидким содержимым, следует выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара.

Нельзя делать пункцию плотных бугристых образований, внешне похожих на злокачественные. В дальнейшем выведенную в операционную рану кисту или опухоль снова обкладывают салфетками и накладывают зажимы на ее ножку, которая состоит из собственной связки яичника, связки, подвешивающие яичник, ряби яичника, иногда маточной трубы. В случае перекрута ножки опухоли зажимы накладывают ниже места извращения, при этом ножки не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно отдельно пережать и перевязать анатомические образования, входящие в ее состав.

Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют кисетным швом, начиная от угла матки, с последовательной прошивкой переднего и заднего листков широкой связки матки. В созданный кисет погружают культю и шов затягивают. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. При наличии воспалительных изменений в опухоли или в брюшной полости оставляют дренажную трубку.

Аднексэктомия. Если в состав ножки опухоли яичника входит маточная труба, а также при тубоовариальных воспалительных образованиях придатков, их удаляют (аднексэктомия) лапароскопическим или лапаротомическим путем.

После вскрытия брюшной полости следует ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях органов таза, обычно измененных вследствие воспалительного и спаечного процессов. После ограничения операционного поля стерильными салфетками разъединяют спайки острым и тупым путями (сначала отделяют сальник, потом его заправляют вверх и осторожно отделяют от трубно-яичникового воспалительного образования петли кишок, мочевого пузыря). Зажимы накладывают на связи, подвешивает яичник, затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с собственной связкой яичника и маточным концом трубы. Захваченные ткани перерезают и перевязывают. Перитонизацию выполняют круглой и широкой связями матки.

Операции на матке

На матке выполняют следующие операции: консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

* консервативная миомэктомия,

* дефундация матки,

* удаление субсерозного узла на ножке,

* удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

Консервативная миомэктомия. После вскрытия передней брюшной стенки матку выводят в операционную рану и прошивают. После проведения кругового сечения над субсерозным миоматозным узлом его захватывают пулевыми щипцами, поднимают и отделяют тупым путем. На натянутые мышечные волокна накладывают зажимы и удаляют узел. Гемостаз в ране осуществляют путем наложения мышечно-мышечных швов. Перитонизацию выполняют серозным покровом узла.

При интрамуральном размещении миоматозного узла над опухолью рассекают брюшину и истонченную мышечную ткань (капсулу). Узел захватывают двузубца и с помощью купферовских (согнутых) ножниц тупым и острым путями удаляют его. Гемостаза достигается путем наложения многоэтажных швов (последний ряд швов -- мышечно-брюшинный).

Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

Техника операции. После лапаротомии матку захватывают щипцами Мюзо и выводят в рану. На маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон накладывают зажимы Кохера, придатки отсекают от матки, зажимы заменяют кетгутовые лигатуры. Круглые связки матки иногда можно сохранить. После отделения придатков выполняют перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже определенного места дефундации матки.

Удаление дна матки осуществляют разрезом, параллельным дну матки. Рану на матке зашивают двухэтажным швом с последующей перитонизацией. Первый ряд швов -- слизисто-мышечный, с размещением узлов со стороны полости матки; второй -- мышечно-серозный с завязыванием лигатур на поверхности матки. Перитонизацию выполняют закрытием раны отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при миоме матки.

Техника операции. После лапаротомии матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом и выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишками или сальником их разъединяют.

На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямые длинные зажимы на расстоянии до 1,5 см друг от друга с восторгом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют.

Культи круглых связок с обеих сторон поднимают за лигатуры, одновременно пинцетом поднимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее подвижной части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки к другой. Пересеченный край брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно смещают вниз. После этого несколько подрезают задние части широких связок у ребра матки для высвобождения сосудистых пучков.

Для пересечения сосудистых пучков следует наложить по два параллельных зажимы перпендикулярно к ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды до мышечной ткани шейки матки. Накладывая зажимы и пересекая сосудистые пучки, матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают, захватывая ткани шейки матки, и перевязывают у конца зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на расстоянии 1-2 см выше уровня перевязанных сосудов.

Целесообразно отсекать матку в виде конуса, для чего скальпель следует наклонять вниз, к каналу шейки матки. После удаления тела матки канал шейки матки смазывают 5% раствором йода, а культю шейки матки ушивают отдельными 8-образными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки канала шейки матки.

Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины. Для перитонизации культей придатков и круглых связок матки с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки матки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки матки. Погружают культи внутрь, шов затягивают. Перед перитонизацией культю обследуют, чтобы убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии кровотечения.

Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

Техника операции. После вывода матки в операционную рану на лейкотазовые связки, ближе к яичникам, по обе стороны накладывают два параллельных зажимы. Ткани между ними рассекают, а культи прошивают под зажимом и трижды перевязывают, зажимы снимают. Под контролем надсекают задний листок широкой связки матки и тупфером смещают его вниз. В дальнейшем операцию выполняют так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Для перитонизации культей круглой и лейкотазовой связки непрерывным швом последовательно прошивают задний листок брюшины широкой связки, брюшину и круглой связки и передний листок широкой связки. Далее культи погружают в кисетный шов и затягивают его.

Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Техника операции. Перед операцией выполняют спринцевания влагалища с последующей обработкой влагалища и шейки матки спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Мочу выводят катетером или устанавливают постоянный катетер на время операции. Начинают операцию так же, как и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Различия начинаются с момента отклонения мочевого пузыря. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки на всем протяжении до переднего свода влагалища. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки ее поднимают пинцетом, ножницами рассекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки.

Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь вниз, после чего с помощью зеркал отодвигают его в лоно. Матку подтягивают вперед, а крестцово-маточные связки берут отдельно в зажимы у их маточного конца. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточным углублением и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки матки под придатками, разрез выполняют параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки внимательно следят за ходом мочеточника для предотвращения его травмы. После этого на сосудистые пучки с обеих сторон накладывают два параллельных зажимы, между которыми рассекают сосуды. Перевязывая сосуды, их культи следует оставлять подвижными, а не фиксировать к шейке матки.

На переднюю стенку влагалища на уровне ниже шейки матки накладывают два длинных зажимп и между ними рассекают стенку влагалища, длиной до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную 5% раствором йода, отверстие постепенно расширяют, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. Влагалище рассекают вокруг шейки матки, края влагалища захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют, влагалище зашивают отдельными лигатурами или непрерывным швом. Перитонизацию выполняют непрерывным швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, пузырно-маточную складку и брюшинные маточно-прямокишечное углубление. Марлевую салфетку из влагалища после операции удаляют.

Предоперационная подготовка гинекологических больных

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от предоперационной подготовки. Последняя включает обследование больных, клинические, лабораторные, функциональные исследования, коррекцию нарушенных функций организма, улучшение клинического течения сопутствующих заболеваний, определение степени операционного риска, выбор метода премедикации и анестезии.

* Предоперационная подготовка гинекологических больных

* Послеоперационное ведение гинекологических больных

* Осложнения после гинекологических операций

При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается вместе с соответствующим специалистом. Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больной возникала реакция.

Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:

* Общий анализ крови и мочи;

* Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;

* Цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;

* Определение группы крови и резус-фактора;

* Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);

* Анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;

* Коагулограмма;

* Измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография и т.д.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степенью чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрута ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови. Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающийся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечения.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями во время подготовки к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных в возрасте старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 мес до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в пред- и после-операционном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, нужно учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливание матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов. Плановую операцию целесообразно назначать на период первой фазы менструального цикла.

Плановую операцию назначают, а уже предназначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы к операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 ч до операции приема пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед -- жидкий суп, бульон; вечером -- сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон -- по 0,01 г, нозепам -- 0,01 г, элениум -- 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол -- по 0,01-0,02 г, супрастин -- 0,025 г, тавегил -- 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин -- 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотические анальгетики (промедол -- 20 мг, фентанил -- 0,1 мг); антигистаминные средства (димедрол -- 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, так наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидин. При выполнении гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Послеоперационное ведение гинекологических больных

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т.п.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, который делал операцию, и анестезиолог.

При послеоперационном ведении больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря. При отсутствии самостоятельного опорожнения мочевого пузыря в течение первых 8-10 ч пытаются устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами (теплое судно, пуск струи воды) или выполняют катетеризацию.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 ч кладут груз для гемостаза и щажение передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5-2 ч в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предусматривает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода. Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и т.п.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, осуществлять адекватную вентиляцию легких. На 2-3-е сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

К концу первых суток пациентка должна поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи, дыхательную гимнастику рекомендуют через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболических осложнений, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро-вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляют в течение первых дней после операции (объемом 2 -2,5 л), в дальнейшем -- по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановление ОЦК, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы -- раствор Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4% раствор калия хлорида -- 30-40 мл / кг массы тела).

Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больного. Суточный диурез при этом должен составлять 1200-1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больного до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности. Антибиотикотерапию назначают при наличии воспалительных процессов в полости малого таза, после травматических операций, в случае повторных операций, высокого риска.

Для поддержания функции почек вводят 20-40% раствор глюкозы, осмотические диуретики (маннитол), салуретики (лазикс); функции печени -- эссенциале, кокарбоксилазу; сердечно-сосудистой системы -- строфантин, коргликон, эуфиллин, папаверин.

В комплексе мер профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем после операционном периоде наряду с достаточной гидратацией больного, активным ведением послеоперационного периода (активная и пассивная гимнастика, раннее вставание) показано применение, особенно в группе риска, прямых антикоагулянтов (гепарин по 5000 ЕД под кожу передней брюшной стенки трижды в день или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин, клексан) или нефракционированный гепарин (кальципарин)) по 1-й инъекции в сутки.

Состояние кишечника нормализуется, как правило, на 2-3-е сутки после операции (нормализация перистальтики, самостоятельное отхождение газов, на 3-и сутки проводят очистительную или гипертоническую (100 мл) клизму.

Питание больных можно начинать после начала функционирования кишечника, как правило, со 2-го дня после операции (кефир, нежирный куриный бульон, уха, томатный сок, чай). С 3-го дня можно добавить отварное куриное мясо, яйцо, сваренное всмятку, протертый суп, печеные яблоки, сухари. В дальнейшем постепенно меню больных расширяют до обычного.

Ежедневно или через день меняют повязку на животе, а швы обрабатывают спиртом, раствором йода, спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На 7-8-й день снимают швы и проводят гинекологическое обследование. У больных с ожирением швы постепенно снимают через один, окончательно -- на 9-10-е сутки.

После влагалищных операций больным нужно соблюдать следующие правила: постельный режим, прием анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря.

После операции прикладывают холод на область промежности в течение 1-1,5 ч. В случае набухания швов холод применяют в течение нескольких первых дней после операции, по 30 мин с интервалом 1,5-2 часа. Первые сутки после операции больной целесообразно оставлять ноги сведенными. Со второго дня позволяют сгибать их в коленных суставах, но не разводить: возвращаться в постели на бок со сводными ногами. Вставать можно из положения на животе. Тампон из влагалища удаляют через 6-8 ч после операции.

После операции на мышцах тазового дна дефекацию задерживают в течение 3-5 суток. Задержка стула кишок обеспечивается их тщательным очищением перед операцией и жидкой диетой в течение первых 5 дней после нее (несладкий чай, уха, соки). С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяют (протертые печеные фрукты, овощи, кисель, однодневный кефир); пища должна быть с низким содержанием клетчатки. Перед снятием швов внутрь назначают 30 г глицерина. Во время операций с пластикой мочевого пузыря целесообразно применять тонкий эластичный постоянный катетер, который вводят на 3-4 суток. Мочевой пузырь промывают через катетер раз в сутки раствором фурацилина. Это уменьшает частоту послеоперационного цистита, послеоперационной атонии мочевого пузыря.

Уход за послеоперационной раной на промежности выполняют открытым способом дважды в сутки. Влагалище промывают 0,1% раствором калия перманганата, раствором фурацилина. В течение минимум трех месяцев после операции пациенткам не позволяют поднимать тяжести (до 3 кг). Больные освобождаются от тяжелого физического труда до 6 мес.

Осложнения после гинекологических операций

гинекологический операция аборт матка

Осложнения послеоперационного периода могут быть опасными для жизни больных и требуют немедленной диагностики и адекватного своевременного лечения. Различают ранние (в первые часы после операции) и поздние (на 2-8-е сутки) послеоперационные осложнения.

При задержке мочеиспускания следует определить ее причину (рефлекторная, психогенная). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует о анурии, причины которой следует срочно выявить и устранить (не замеченное в течение операции ранения мочевого пузыря или мочеточников, нарушения функции почек вследствие кровопотери, сепсиса, шока).

Частым осложнением послеоперационного периода является тошнота и рвота. В первые часы после операции тошнота может быть связана с введением обезболивающих средств. В таких случаях голову больного поворачивают в сторону, подставляют лоток с полотенцем. В связи с возможной аспирацией рвотных масс у больного во время рвоты постоянно должна быть медицинская сестра. Тошнота и рвота могут быть следствием ацидоза, перитонита, начинающейся атонии кишок, обострения хронических заболеваний со стороны пищеварительной системы.

Во многих гинекологических больных после полостных операций возникает парез кишок. Гипотония кишечника связана с пониженной перистальтикой. Больным с парезом кишок вводят газоотводную трубку, назначают сифонную или масляную клизму, ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,05% -- 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутримышечно, внутривенное вводят глюкозо-калиевую смесь, гипертонический раствор натрия хлорида (10-20 мл 10% раствора). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.

Непроходимость кишечника является поздним (в отличие от пареза кишок) и жизненно опасным осложнением. Больная жалуется на тошноту, рвоту, вздутие живота. Перистальтика громкая, чрезмерно активная. На обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдаются воздушно-жидкостные уровни (чаши Клойбера) и расширенные петли кишечника проксимально от места обструкции. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и инфузионной терапии растворами электролитов.

Серьезным, но редким, осложнением является эвентерацию кишок вследствие расхождения швов во всех слоях послеоперационной раны с развитием перитонита. Первым симптомом является внезапное сильное просачивание послеоперационной повязки серозным или гнойным содержимым. Лечение заключается в релапаротомии, ревизии и туалете органов брюшной полости, наложении на все слои брюшной стенки вторичных швов.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще обусловлены внутренним кровотечением вследствие недостаточной перевязки крупных сосудов. У больных наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение АД, частый слабый пульс. В случае кровотечения из подкожного слоя повязка на ране брюшной стенки пропитывается кровью. Значительные длительные кровянистые выделения из влагалища также свидетельствуют о внутреннем кровотечении и требуют, как правило, проведение релапаротомии и перевязки сосудов, кровоточат.

После прекращения кровотечения оперативным путем проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия). Объем введенных растворов должен превышать кровопотерю на 25-30%. Если объем кровопотери превышает 30% ОЦК, кровь должна составлять 50% введенного объема растворов, если кровопотеря более 3 л -- 75% . Около 500 мл перелитой крови способствует росту уровня гематокрита на 3-5%. Важное значение для вывода больного из геморрагического шока имеет скорость введения растворов: если систолическое АД меньше 60 мм рт. ст. -- 100 мл / мин, при стабилизации АД выше 100 мм рт. ст. -- 10-20 мл / мин. Инфузии проводят в 2-3 вены. Больным с нарушениями коагуляции рекомендуют вводить свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоциты.

Для стабилизации АД применяют большие дозы гликокортикоидов (гидрокортизон -- 1000-1200 мг, преднизолон -- по 200 мг), дофамин (2-5 мкг / кг массы тела в 1 мин). Для стимуляции диуреза, если введен большой объем растворов, назначают лазикс -- 1 мг / кг массы тела (критический диурез -- 30-50 мл / ч свидетельствует о восстановлении органного кровотока).

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции на фоне восстановления ОЦК назначают реополиглюкин, реоборбилакт, дроперидол, аминазин, дипиридамол, трентал. С учетом показателей КОС корректируют метаболический ацидоз.

Гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее возникновения в ретроперитонеальном пространстве. Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще всего развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боль в области послеоперационной раны; определяется субфебрильная температура. Гематома раны легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Лечение больной с гематомой заключается в хирургическом прекращении кровотечения (релапаротомия, перевязки сосудов) и последующей заместительной инфузионной терапии (кровь, плазма и т.д.). В случае небольшой неинфицированной гематомы возможна консервативная терапия.

Осложнения со стороны легких могут быть представленные ателектазами, пневмонией, аспирационной пневмонией, эмболией легочной артерии.

Ателектаз легких возникает вследствие поверхностного дыхания и послеоперационной боли. Обычно это раннее осложнение (в течение первых 24 ч), что характеризуется субфебрильной температурой, ослаблением или исчезновением аускультативных дыхательных звуков над легкими, иногда -- инспираторными хрипами. Для профилактики ателектаза больным рекомендуют покашливать, глубоко дышать, принимать дренажное положение, рано вставать с постели, проводить дыхательную гимнастику.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) впервые был описан в 1946 акушером Куртисом Мендельсоном. Он связан с аспирацией содержимого желудка. Клиническими симптомами его являются одышка, тахипноэ, бронхоспазм, хрипы, тахикардия, цианоз и острая гипоксия. Лечение заключается в искусственной вентиляции легких, введении больших доз глюкокортикоидов и антибиотиков. Для профилактики этого осложнения назначают антациды и ингибиторы Н2-адренорецепторов желудка перед применением анестезии.

При развитии пневмонии состояние больных тяжелое: лихорадка, тахипноэ, кашель. Учитывая преобладающую роль полимикробных ассоциаций, назначают лечение цефалоспоринами II-III ряда или пенициллинами широкого спектра действия.

Риск эмболии легочной артерии возрастает у больных после операций на органах таза, в результате длительной иммобилизации, ожирения, пожилого возраста. Классическая триада симптомов эмболии легочной артерии включает боль в грудной клетке, одышка и тахикардия. Наблюдается также кашель, плевральный вылил, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение заключается в гепаринотерапии (внутривенно дозой 1000 ЕД / ч) в течение 7 дней, после чего назначают непрямые коагулянты для поддержания уровня протромбина (50% нормальной величины) в течение 2-3 мес.

Инфекция раны достаточно частым осложнением, особенно у больных с ожирением (5-10% случаев после брюшной гистерэктомии). При наличии инфильтрата в области шва назначают лечение, направленное на ограждение и ликвидацию воспалительного процесса. На 3-5-е сутки после операции могут возникать симптомы нагноения послеоперационной раны (как правило, в области подкожной клетчатки, реже -- под апоневрозом). Больные жалуются на пульсирующую боль в области послеоперационной раны, повышение температуры тела.

Если нагноение образуется на этом участке, снимают швы, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором натрия хлорида, смазанную мазью Вишневского, назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол), учитывая полимикробную этиологию этих инфекций. Такие раны заживают вторичным натяжением.

Размещено на Allbest.ru

...