Характеристика желчнокаменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Желчнокаменная болезнь



Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз) и в протоках (холедохолитиаз).

Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков. Встречаются, однако, и химически чистые конкременты. Обычно химический состав камня меняется от центра к периферии. Традиционно камни делят на холестериновые (содержат до 90% холестерина), пигментные и редкие, образованные из карбоната кальция. Смешанные камни обычно на 70% состоят из холестерина.

Желчнокаменная болезнь является второй проблемой в гастроэнтерологии, уступая первенство лишь язвенной болезни.

По данным клинических наблюдений, в последние 45-50 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза.

Желчнокаменная болезнь болеют люди в любом возрасте, но чаще в среднем, пожилом и старческом. У детей болезнь встречается в 600-1000 раз реже, чем у взрослых; описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, и лишь после пубертатного периода болезнь наблюдается чаще у девочек.

Женщины страдают желчнокаменной болезнью чаще мужчин, однако среди последних камни желчного пузыря не являются редкостью. Это соотношение составляет 1 : 6, в Западной Европе и Америке - 1 : 2,6. Поскольку в Европе и Америке примерно 80-85% камней - холестериновые, преобладание женщин среди заболевших выражено достаточно четко. Литогенность желчи у женщин выше, чем у мужчин.

Причины желчнокаменной болезни

Беременность считается одной из причин, способствующих развитию желчнокаменной болезни у женщин. Доказано, что эстриол - основной эстроген, обнаруживаемый у беременных женщин, может вызывать продукцию литогенной желчи у самок макак резусов в эксперименте. При холецистографии у беременных выявляется гипокинезия желчного пузыря, отмечается слабое опорожнение его после приема холецистокинетических продуктов. Плод поджимает желчный пузырь и способствует застою в нем желчи, таким образом повышая ее литогенные свойства. Часто желчнокаменная болезнь развивается после второй беременности.

Половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря. Кроме того, при беременности, особенно во II и III триместрах, значительно увеличивается насыщение желчи холестерином, снижается синтез желчных кислот, заметно ухудшается опорожнение желчного пузыря (по данным дуоденального зондирования и эхографии), нарушается моторика сфинктера Одди. Поэтому наблюдающееся у беременных перенасыщение желчи холестерином в сочетании с ее стазом является благоприятным условием для камнеобразования.

Другим подтверждением влияния женских половых гормонов на частоту развития желчнокаменной болезни является повышение частоты холелитиаза среди женщин, принимающих эстрогены как заместительную терапию после менопаузы или для контрацепции.

Установлена связь ожирения с желчнокаменной болезнью. Повышение литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. При снижении массы тела относительная растворимость холестерина улучшается.

На развитие желчнокаменной болезни большое влияние оказывает характер питания. Так, в Японии увеличилось число больных с холестериновыми желчными камнями среди городского населения, что объясняется появлением «западных привычек» в диете и питании. Во Франции больные холелитиазом употребляют более калорийную пищу. Соблюдение определенной диеты в сочетании с вегетарианством оказывает защитное действие в плане профилактики образования камней у женщин среднего и пожилого возраста. В то же время богатая холестерином и бедная пищевыми волокнами диета способствует образованию холестериновых и смешанных камней. К основным факторам риска камнеобразования относят помимо ожирения гиподинамию и пожилой возраст.

Желчнокаменная болезнь встречается чаще у людей с группой крови А(II) и 0(I) и у монозиготных близнецов, главным образом у сестер. Прослеживается прямая связь между формированием камней и растворимостью холестерина в пузырной желчи у людей разной национальности.

Многие исследователи отмечают более высокую частоту развития желчнокаменной болезни у больных сахарным диабетом обоих полов, что объясняется избыточной массой тела у данной категории пациентов, а также повышенной секрецией холестерина в желчь.

Установлено, что лечение гиперлипидемии гипохолестеринемическими препаратами (клофибрат), механизмом действия которых является ингибирование синтеза холестерина и увеличение его экскреции в желчь, приводит к значительному повышению содержания холестерина в желчи и оказывает сильное литогенное действие, особенно у больных, склонных к образованию камней в желчном пузыре.

Недостаточность функции поджелудочной железы при кистозном фиброзе вследствие нарушения всасывания и уменьшения пула желчных кислот приводит к перенасыщению желчи и образованию холестериновых камней. Болезнь Крона и резекция тонкой кишки оказывают отрицательное влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, нарушая пул желчных кислот и снижая их секрецию. Желчь становится литогенной, именно у таких больных часто выявляют камни желчного пузыря.

У части больных наличие холестериновых камней обусловлено заболеваниями желчного пузыря или желудочно-кишечного тракта. Установлена роль местной аллергии стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) в развитии нарушений, приводящих к камнеобразованию.

Инфекция билиарного тракта нарушает обмен билирубина, что приводит к появлению в желчи его свободной фракции, которая соединяется с кальцием и формирует пигментные камни. При этом из желчи, полученной из желчного пузыря и общего желчного протока, высевают аэробные (34,5 и 37,5%) и анаэробные (20 и 17,9%) бактерии.

В настоящее время установлено, что у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, ассоциированным с клостридиевым кишечным дисбактериозом, повышаются литогенные свойства желчи (увеличивается концентрация холестерина, снижается содержание желчных кислот и соответственно холато-холестериновый коэффициент в пузырной желчи), что обусловливает развитие как физико-химической, так и хирургической стадии (истинные камни) холестеринового калькулеза.

Хорошо известно сочетание пигментных желчных камней с гемолитической анемией.

У больных циррозом печени неалкогольной этиологии чаще обнаруживаются пигментные желчные камни вследствие нарушения конъюгации билирубина и слабо выраженного гемолиза.

Таким образом, желчнокаменная болезнь - это полиэтиологическое заболевание. Основываясь на данных различных статистик, реально существуют 7 основных факторов риска развития желчнокаменной болезни:

1. пол;

2. возраст;

3. избыточная масса тела;

4. беременности в анамнезе;

5. лечение клофибратом;

6. влияние эстрогенов;

7. национальность.

Совокупность нескольких факторов приводит к изменению физико-химических свойств желчи, что способствует формированию желчных камней.

Патогенез

За всю историю изучения желчнокаменной болезни существовало несколько теорий патогенеза заболевания: основными были инфекционная теории застоя желчи и нарушения липидного обмена веществ. Однако повседневный анализ показал, что нельзя рассматривать эти теории в отрыве друг от друга.

Желчь является сложной по своему составу жидкостью, включающей липиды (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды), конъюгированный билирубин, протеин и неорганические ионы. При физиологических условиях все эти компоненты полностью растворимы в желчи, при патологических изменениях в органах гепатобилиарной системы некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и преципитируют. Если процесс преципитации прогрессирует, то образуются камни. Однако и сегодня до конца не раскрыты механизмы, приводящие к камнеобразованию.

Процесс формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизацию и рост. Это означает, что каждая стадия существует независимо одна от другой, и наоборот, все три могут сосуществовать одномоментно. Наиболее важной является стадия насыщения желчи липидами (холестерином) и инициации желчного камня.

В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде. Механизм его растворения в желчи (солюбилизация) сложен и во многом определяется соотношением других липидов желчи. Среди всех прочих условий сохранения гомогенности желчи - зависимость солюбилизации холестерина от соотношения концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина, которая может быть представлена графически в триангулярной системе.

Желчные кислоты образуют в желчи простые мицеллы, которые имеют небольшую способность растворять холестерин, но они могут солюбилизировать и объединять лецитины (2:1), образуя сложную мицеллу. Лецитиновая фракция сложной мицеллы солюбилизирует холестерин в эквимолярном соотношении. В отсутствие лецитина требуется приблизительно 97 молекул желчных кислот для растворения трех молекул холестерина. При увеличении количества лецитина пропорционально возрастает и количество «растворенного» холестерина, но до определенного предела. Значительная солюбилизация холестерина в желчи возможна лишь при наличии как лецитина, так и желчных кислот. Максимальная солюбилизация холестерина достигается при соотношении: 10 молекул холестерина, 60 молекул желчных кислот и 30 молекул лецитина, что является индикатором предела насыщения желчи холестерином. Значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах.

При снижении тока желчи, зависимого от секреции желчных кислот (например, натощак), наблюдается увеличение транспорта холестерина, опосредуемого системой фосфолипидных пузырьков за счет мицеллярного транспорта, обратное соотношение наблюдается при увеличении в желчи концентрации желчных кислот.

Возможно, что фосфолипидные пузырьки являются разновидностью экзоцитозной секреции липидов гепатоцитами. Наличие фосфолипидных пузырьков может объяснить феномен относительно длительной стабильности холестерина, солюбилизированного в перенасыщенном его растворе. Вместе с тем было показано, что в концентрированной, перенасыщенной холестерином желчи фосфолипидные пузырьки содержат повышенную концентрацию холестерина; эти растворы отличаются меньшей стабильностью и большей наклонностью к нуклеации, чем разведенные растворы желчи, содержащие фосфолипидные пузырьки с низкой концентрацией холестерина. Стабильность фосфолипидных пузырьков снижается также при увеличении в желчи соотношения желчные кислоты/фосфолипиды и при наличии в растворе ионизированного кальция. Агрегация фосфолипидных пузырьков желчи может быть ключевым феноменом процесса нуклеотизации холестерина.

Таким образом, нарушение коллоидного равновесия желчи возможно как при увеличении содержания холестерина по сравнению с количеством желчных кислот и фосфолипидов, так и при снижении концентрации желчных кислот.

Важным аспектом механизма камнеобразования является ответ на вопрос, почему холестерин, в норме растворенный в желчи, у больных холелитиазом выпадает из раствора. В связи с этим возникла теория камнеобразования, так называемая «теория перенасыщенных растворов», в частности степени насыщения желчи холестерином. Перенасыщенные растворы - это такое состояние растворимости, когда количество растворенного вещества в данной биологической жидкости превосходит его теоретическую возможность. Исследования по насыщению желчи липидами показали, что в триангулярной системе, помимо верхней границы (граница Адмиранта-Смола), существует нижняя граница (граница Гольцбаха). Если верхняя граница указывает на максимальную солюбилизацию холестерина и дальнейший переход в состояние перенасыщение, то нижняя отображает низкое насыщение раствора холестерина. В зоне между верхней и нижней границами триангулярной системы холестерин находится в состоянии неустойчивого равновесия и существует в трех фазах: мицеллярной, в виде жидких кристаллов и твердых микрокристаллов. Наиболее неустойчивой является фаза жидких кристаллов, когда возможен переход как в мицеллярную фазу, так и в фазу истинных микрокристаллов. Чем ближе к верхней границе, тем больше вероятность преципитации и образования микрокристаллов.

Повышение насыщения желчи холестерином может быть обусловлено:

1. увеличением синтеза холестерина;

2. изменением метаболизма его превращения в желчные кислоты;

3. уменьшением синтеза желчных кислот, хотя перенасыщение желчи возможно и при их нормальной концентрации;

4. снижением секреции липидов.

Синтез холестерина происходит главным образом в печени из активированной уксусной кислоты (ацетил-КоА, который синтезируется из двух молекул глюкозы) с участием микросомального фермента HMg-KoA-редуктазы (З-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермент-А-редуктаза). Небольшое количество холестерина синтезируется из дезоксихолевой, литохолевой кислот и женских половых гормонов. 2/3 холестерина синтезируется в организме, '/з поступает экзогенно с пищей. Печеночный холестерин частично переходит в плазму в составе липопротеидов (8-12 ммоль/день), превращается в желчные кислоты (1 ммоль/день) и выделяется с желчью (2,5 ммоль/день).

Синтез желчных кислот из холестерина происходит в гепатоцитах и регулируется 7альфа-гидроксилазой, участвующей в процессе гидроксилирования холестерина. Увеличение продукции холестерина может быть связано как с изменением активности HMg-KoA-редуктазы, так и 7альфа-гидроксилазы. О нарушении синтеза холестерина свидетельствуют также увеличение в сыворотке крови больных холелитиазом сквалена-метаболита холестерина.

Работы последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на увеличение холестерина в желчи при желчнокаменной болезни, активность микросомального фермента остается такой же, так и у здоровых. Таким образом, в настоящее время нет достаточно убедительных оснований считать, что при желчнокаменной болезни имеются первоначальные изменения в синтезе холестерина.

Роль экзогенного холестерина в перенасыщении желчи не совсем понятна, так как холестерин секретируется в желчь только в составе мицелл или фосфолипидных пузырьков. Поэтому количество поступающего с желчью холестерина зависит от количества желчных кислот. Кроме того, доказано, что участие микросом печени в секреции желчи обеспечивает относительную независимость его концентрации от уровня холестерина в плазме крови и« количества, вводимого извне.

Принято считать, что с возрастом происходит увеличение синтеза холестерина печенью, а метаболизм желчных кислот не нарушается. Эстрогены способствуют не только увеличению содержания холестерина в желчи, но и пула хенодезоксихолевых кислот. У женщин по сравнению с мужчинами в печеночной желчи содержится значительно больше не только свободного холестерина (37%), но и эстерифицированного. Увеличение синтеза холестерина во время беременности объясняется некоторыми авторами. нарушением метаболизма первичных желчных кислот - холиевой и хенодезоксихолиевой, что связано как с изменением энтерогепатической циркуляции, так и с влиянием половых гормонов.

Для формирования желчи, перенасыщенной холестерином, имеет значение снижение пула желчных кислот, которое может быть обусловлено:

1. нарушением синтеза кислот в печени;

2. ускорением энтерогепатической циркуляции;

3. усилением выведения кислот из организма.

Снижение синтеза и секреции желчных кислот обусловлено нарушением регуляции синтетической функции печени. Большинство исследователей считают, что у больных желчнокаменной болезнью снижается пул желчных кислот в основном за счет холевых. Гистохимические исследования позволяют предположить, - что уменьшение пула связано со снижением синтеза желчных кислот, которое обусловлено изменением активности микросомального фермента 7а-гидроксилазы. Однако не исключено, что в основе снижения синтеза желчных кислот лежат изменения в метаболизме холестерина.

Уменьшение пула желчных кислот может быть обусловлено нарушением абсорбции в тонкой кишке, следствием чего является усиленное выведение желчных кислот из организма с недостаточным их воспроизводством, что чаше наблюдается при различных заболеваниях кишечника.

Снижение пула желчных кислот приводит и к недостаточному их возврату в печень по системе воротной вены. Организм стремится восстановить первоначальный пул, что происходит путем увеличения синтеза желчных кислот (механизм обратной связи) или учащения циклов энтерогепатической циркуляции.

Исследования показали, что значительное снижение пула желчных кислот приводит к дальнейшему уменьшению их секреции, вследствие чего увеличивается насыщение желчи холестерином.

Ускорение энтерогепатической циркуляции также является компенсаторным механизмом поддержания нормального пула до определенного предела. Предполагают, что у больных желчнокаменной болезнью секреция желчных кислот остается в норме даже при сниженном пуле желчных кислот за счет ускорения энтерогепатической циркуляции.

Основной причиной, ведущей к увеличению рециркуляции желчных кислот и вторично к уменьшению их пула, может быть нарушение функции желчного пузыря. Он считает, что эта причина более обоснована, чем первичные изменения в синтезе желчных кислот.

Более чем 90% фосфолипидов желчи составляет лецитин. Его синтез происходит в микросомах печени путем трансформации холина в диглицериды, причем метилирование этаноламина фосфоглицеридов является важным моментом в этом процессе. Имеются доказательства того, что источником фосфолипидов в желчи является мембрана канальцев.

Секреция лецитина в значительной степени зависит от секреции желчных кислот. Существуют два пути регуляции: желчные кислоты могут стимулировать синтез лецитина, и тогда увеличение его секреции является вторичным; возможна и непосредственная стимуляция секреции лецитина.

В механизме камнеобразования определенное значение имеет уменьшение синтеза и секреции лецитина. Нарушение энтерогепатической циркуляции, снижение синтеза желчных кислот приводит к снижению секреции лецитина в большей степени, чем холестерина, несмотря на то, что желчные кислоты регулируют также синтез холестерина как в желчи, так и в кишке.

Многое остается спорным и неясным в механизме синтеза основных ли-пидов желчи и их регуляции при холелитиазе.

Также нет единого мнения и в вопросе о перенасыщении желчи холестерином и его роли в формировании камней при желчнокаменной болезни.

Большинство работ свидетельствует о том, что желчь при холелитиазе является литогенной. Термин этот появился в англо-американской литературе в 60-х гг. (lithos - камень, genos - происхождение) и предполагает нарушение коллоидного равновесия желчи, ведущее к камнеобразованию в основном за счет перенасыщения холестерином. Увеличение содержания холестерина в желчи обусловлено также снижением концентрации суммарных желчных кислот либо нарушением соотношения их конъюгатов.

Однако исследования последних лет показали, что изменения соотношения конъюгированных желчных кислот (таурохолаты, тауродиоксихолаты, хенодиоксихолаты, дигидрооксихолаты и т.д.) не имеют какого-либо принципиального значения в солюбилизации холестерина, так как изменения концентрации этих кислот носят индивидуальный характер и коррелируют с секрецией фосфолипидов.

У больных желчнокаменной болезнью в ранних стадиях (при длительности болезни до 1-3 лет) отмечается повышение суммарных желчных кислот на 63%, холестерина - на 131% в пузырной желчи, в печеночной - на 10 и 59% соответственно снижение холато-холестеринового коэффициента; в более поздних стадиях - снижение суммарных желчных кислот на 22% (в пузырной желчи) и 15% (в печеночной желчи), повышение содержания холестерина на 25%, снижение холато-холестеринового коэффициента. Снижается уровень таурохолатов (содержание гликохолатов уменьшается в 2 раза, а таурохолатов в 5-6 раз), триоксихолатов и повышается диоксихолато-триоксихолатовый коэффициент. У большинства больных обнаруживается повышенное содержание литохолевой кислоты. Отмечается постепенное увеличение концентрации дезоксихолевой кислоты в желчи от физико-химической до хирургической стадии желчнокаменной болезни. У больных желчнокаменной болезнью установлено также увеличение содержания триглицеридов, билирубина; снижение уровня фосфолипидов в пузырной желчи; снижение концентрации триглицеридов, билирубина, фосфолипидов в печеночной желчи; в тканях желчного пузыря - повышение общих липидов в серозно-мышечной оболочке и изменение соотношения холестерина и фосфолипидов в слизистой оболочке в результате увеличения первого и уменьшения второго компонента; в крови - увеличение уровня триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и липопротеидов высокой плотности.

Анализируя приведенные изменения, следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь зачастую сопутствует хронический холецистит, и не всегда с полной уверенностью можно исключить или подтвердить наличие хронического холецистита у больного желчнокаменной болезнью. Биохимические изменения в желчи при хронических заболеваниях желчного пузыря можно объяснить вторичными изменениями в печени; изменениями концентрационной способности желчного пузыря; нарушением энтерогепатическои циркуляции желчных кислот.

У больных с гипомоторной формой дискинезии желчного пузыря наблюдается начало формирования холестатического поражения печени, нарушается ее функциональная активность. Отмечается умеренное снижение печеночного кровотока и расширение абдоминальных вен, свидетельствующее о развитии портальной гипертензии на фоне диффузного поражения печени.

Изменения печеночной гемодинамики более выражены у больных с гипокинетической формой дискинезии. У больных хроническим холециститом неспецифический реактивный гепатит выявляется в 37-68% в двух формах - очаговой и диффузной, проявляющейся гепатоспленомегалией, неконъюгированной гипербилирубинемией за счет повышения активности Я-глюкуронидазы, повышением АлАТ и особенно АсАТ, снижением уровня альбуминов, повышением содержания глобулинов и тимоловой пробы, снижением альбумино-глобулинового коэффициента, уменьшением внутрипеченочного кровотока и обратным развитием вышеперечисленных явлений в течение 2-3 нед.

При наличии синдрома кишечного дисбактериоза с повышенным ростом протеолитической флоры, особенно клостридий, повышается синтез бактериальной 7а-дегидроксилазы и ее активность за счет слабощелочных значений рН в полости толстой кишки, что сопровождается образованием вторичной литогенной дезоксихолевой кислоты, которая, всасываясь в кровь, увеличивает синтез холестерина в печени. Все это может обусловить развитие физико-химической и хирургической стадии желчнокаменной болезни.

У больных желчнокаменной болезнью без сопутствующего холецистита реактивный гепатит выявляется в 16-54%, реактивный гепатит в сочетании со стеатозом печени - в 6-17%, изолированный стеатоз печени - в 19-32%.

В настоящее время в качестве одного из наиболее достоверных показателей литогенности для холестериновых камней предлагается время нуклеации. Последняя обеспечивается муцином, но замедлением или ускорением этого процесса управляют другие вещества. Факторы, ускоряющие нуклеацию, обнаружены в пузырной желчи у больных с холестериновыми камнями, а замедляющие факторы - в желчи здоровых. Предполагается, что оба фактора являются проявлением общей закономерности, обеспечивающей гомеостаз. Выявлено, что данные факторы имеют белковую природу. При этом в желчи, поступающей из печени, содержание протеинов как у здоровых, так и у больных желчнокаменной болезнью одинаковое, но у здоровых одновременно с всасыванием воды происходит всасывание белков (возможно, избирательно именно тех белков, которые ускоряют нуклеацию), а у больных эта способность нарушена. Белком-ингибитором нуклеации является аполипопротеид A-I, А-II. Антиагрегантное действие аполипопротеида A-I аналогично действию гликофорина-гликопротеида оболочки эритроцита, препятствующего их агрегации.

Известно, что не весь холестерин транспортируется в составе мицелл, а определенная часть его находится в желчи в виде лецитин-холестериновых микровезикул. Существует динамическое равновесие между количеством мицелл с холестерином и везикул, транспортирующих холестерин. Коллоидстабилизирующее влияние желчных кислот необходимо рассматривать не только по действию желчных кислот на мицеллы, но и на лецитин-холестериновые микровезикулы. Увеличение концентрации желчных кислот способствует уменьшению количества лецитин-холестериновых везикул, а разведение желчи уменьшает количество холестерина в везикулах. При помощи контрастной микроскопии с видеоувеличением установлено образование однослойных лецитин-холестериновых везикул, их агрегацию, а при достижении определенной величины - образование кристаллов холестерина.

В процессах кристаллизации холестерина установлена исключительная роль белка как мощного преципитирующего фактора, потенцирующегося в присутствии солей кальция. Последнее признают не все авторы и даже указывают на коллоидстабилизирующий эффект белка за счет буферных свойств и ингибирующей активности в отношении кристаллизации солей кальция.

Зародыш холестериновых камней формирует муцин. Вследствие изменения слизистой оболочки желчного пузыря происходит избыточное выделение слизи, богатой гликопротеидами. Выпадающие из желчи кристаллы холестерина связываются с муцином, который также связывает и билирубин. Белковую матрицу составляют гликопротеиды, которые в большинстве случаев являются продуктами иммунной системы. Существует такая форма местного иммунитета, как инкапсулирование антигена гликопротеидами. В центре камня часто находят микроорганизмы, гельминты, инородные предметы. Это дает возможность предположить, что процесс камнеобразования является защитной реакцией организма на антиген.

Выделяют следующие этапы инициации желчных камней. Обязательным условием образования холестериновых желчных камней является перенасыщение желчи холестерином. Второе условие - выделение слизистой оболочкой желчного пузыря в результате воздействия того или иного инициирующего фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, содержащей гликопротеиды. Ускорять или замедлять этот процесс, по-видимому, могут содержащиеся в желчи вещества, оказывающие влияние на процессы кристаллизации холестерина. Отложение холестерина на комочках слизи и последующее слияние их приводят к образованию холестериновых желчных камней, а возникающие в дальнейшем процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем и макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его центр или ядро.

Установили, что внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см3, а наружные - на 0,9 см3 в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год.

D.M. Small в 1974 г. описал 5 стадий развития холестериновой желчнокаменной болезни:

· I стадия включает генетические, биохимические или метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи;

· II стадия - химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи; исследуя состав желчи, полученной хирургическим путем или при дуоденальном зондировании, и накладывая результаты исследования на треугольные координаты Адмиранда-Смола, можно определить «литогенность желчи», или индекс литогенности;

· III стадия - физическая, включающая изменение состояния желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кристаллов холестерина; ключевые процессы в этой стадии - нуклеация, флоккуляция и преципитация холестерина из перенасыщенной желчи;

· IV стадия включает рост маленьких кристаллов в макроскопические камни;

· V стадия - появление клинических симптомов холелитиаза.

Таким образом, диагноз желчнокаменная болезнь может быть установлен уже на II стадии, поскольку собранную при дуоденальном зондировании желчь можно исследовать микроскопически и биохимически. Если желчь перенасыщена холестерином, но не содержит кристаллов, заболевание можно отнести ко II стадии; III стадия также определяется при исследовании дуоденального содержимого, когда при пероральной холецистографии камни еще не выявляются; IV стадия регистрируется при обнаружении камней на ультрасонограммах или холецистограммах; V стадия устанавливается при наличии клинической симптоматики.

I стадия пока не может быть диагностирована, однако генетические дефекты или ферментные нарушения, которые могут указывать на потенциальных больных желчнокаменной болезнью, будут найдены в будущем.

Существует несколько гипотез о механизмах образования пигментных желчных камней. Наиболее обоснованными можно считать три механизма:

1. при поражении клеток печени секретируется желчь, содержащая пигменты ненормального строения, быстро выпадающие в осадок;

2. возможно выделение желчных пигментов обычного строения, но в чрезмерном количестве, не способных раствориться в данном объеме желчи;

3. патологическое превращение экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения под влиянием патологических процессов в желчных путях.

Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь главным образом в виде диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы учащения образования пигментных желчных камней при поражениях печени неизвестны.

Установлено, что пигментный холелитиаз развивается при состояниях, связанных с повышенным выделением билирубина в желчь. Если количество экскретируемого билирубина, например, при гемолитической анемии превышает возможность его растворения в данном объеме желчи, то часть его выпадает в осадок. Дальнейшие исследования показали, что образованию пигментных желчных камней у больных гемолитическими анемиями способствует не только увеличение содержания билирубина в желчи, но и часто встречающийся у них дефект ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающих конъюгацию билирубина.

Одна из теорий пигментного холелитиаза сводится к следующему. Микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду Я-глюкуронидазу, которая может превратить растворимый конъюгированный билирубин в свободный - нерастворимый. В нормальной желчи этого фермента нет, в ней даже содержится ингибитор последней - глюкаровая кислота. Свободный билирубин вступает в реакцию с ионами кальция, образуя билирубинат кальция (наиболее часто входит в состав пигментных желчных камней). Обычно молекулы билирубината кальция, соединяясь друг с другом, образуют различные полимеры, плохо растворимые как в воде, так и в различных органических растворителях.

Кроме инфицирования желчевыводящих путей, имеют значение такие особенности питания населения стран Азии, в частности японцев, у которых наиболее часто обнаруживаются пигментные желчные камни. Отсутствие Достаточного количества белков в пище приводит к снижению содержания в желчи Я-глюкуролактона, являющегося естественным ингибитором Я-глюкуронидазы.

Классификация желчнокаменной болезни (МКБ-10)

· К 80 Холелитиаз

· К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

· К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом.

· К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

· холецистолитиаз;

· холедохолитиаз;

· камни пузырного протока.

· К 80.3. Камни желчного протока с холангитом.

· К 80.4. Камни желчного протока с холециститом.

· К 80.5. Камни желчного протока без холангита и холецистита.

Несмотря на то что в классификации желчнокаменной болезни выделена рубрика К 80.2 «Камни желчного пузыря без холецистита», на основании гистоморфологических исследований стенки желчного пузыря (материал получен после холецистэктомии) в большинстве случаев можно установить наличие хронической инфекции в желчном пузыре.

В рабочей классификации желчнокаменной болезни выделяют стадии:

1. физико-химическую:

1. латентную (бессимптомную);

2. с клиническими проявлениями.

2. калькулеза:

1. латентное бессимптомное камненосительство;

2. с клиническими проявлениями (приступами печеночной или желчной колики, постоянным болевым синдромом, маскообразные формы: стенокардическая, аритмическая, диэнцефальная, нейродистоническая и др.);

3. осложненную: острый или хронический, рецидивирующий панкреатит; механическая желтуха, «отключенный» желчный пузырь, водянка, эмпиема, перфорация, свищ желчного пузыря и др.

Симптомы желчнокаменной болезни

Клинические проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Различают латентную, диспепсическую, болевую торпидную и болевую приступообразную формы.

У одного и того же больного после периода латентного течения могут появиться диспепсические расстройства, через некоторое время - умеренно выраженный болевой синдром и, наконец, типичные приступы желчной колики. Однако такая последовательность развития заболевания далеко не обязательна. желчнокаменный болезнь инфекционный липидный

Латентная форма. Известно, что наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. Чаще всего подобное течение заболевания наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» (область дна) желчного пузыря. У 75-90% лиц обнаруженный на вскрытии холелитиаз протекал бессимптомно.

Латентная форма желчнокаменной болезни может продолжаться достаточно длительно (в среднем от 2 до 11 лет).

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни характеризуется общими диспепсическими расстройствами, характерными для заболеваний органов пищеварения: ощущение чувства тяжести в эпигастрии и правом подреберье, горький вкус и сухость во рту, изжога, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, непереносимость острой или жирной пищи. Эти проявления беспокоят больных часто достаточно отчетливо, но в ряде случаев могут иметь периодический характер. При объективном обследовании больных все же нередко удается обнаружить болевые точки в правом подреберье.

Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни протекает без выраженных болевых приступов. Больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете; тряская езда, физические перегрузки, отрицательные эмоции, резкая смена погоды могут усиливать или провоцировать появление болей. Характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо.

При обследовании лишь у части больных выявляются патологические симптомы. У них обнаруживаются зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой. Выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря или в эпигастрии; симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса - нерезко положительные. Участи больных наблюдаются тошнота, отрыжки воздухом, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул, а также раздражительность, слабость, недомогание. У женщин отмечается усиление болей во время менструации. В период беременности обострение желчнокаменной болезни в 85,2% случаев наблюдается во II триместре.

Болевая торпидная форма холелитиаза может продолжаться десятилетиями и при отсутствии лечения у значительной части завершается приступами желчной колики, а у 10-15% приступом острого холецистита.

Болевая приступообразная форма (желчная колика). Данная форма желчнокаменной болезни имеет типичную клиническую картину. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной колики. Частота приступов весьма вариабельна, повторный приступ может развиться через несколько дней, недель, месяцев или даже лет. Желчная колика характеризуется резчайшей интенсивной болью колющего, режущего или раздирающего характера в правом подреберье, чаще всего в области проекций желчного пузыря (точка Кера) или эпигастральной области. Больные мечутся в постели, не могут найти положения, которое облегчило бы страдание, стонут, кричат.

Нередко боли возникают без видимой причины, но чаще желчная колика провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной пищи, пряностей), приемом алкоголя, физическими или нервными перенапряжениями. У женщин иногда приступ совпадает с менструациями, нередко отмечается и во время беременности, особенно в I и II триместрах. В трети случаев желчная колика развивается ночью.

Обычно отмечается иррадиация болей под правую лопатку, надключичную область и ключицу, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии.

Часто болевой приступ сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота, сопровождающая желчную колику, может быть диагностическим признаком вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы.

Наиболее интенсивная боль отмечается у больных с мелкими камнями в желчном пузыре. В возникновении болевого синдрома имеет значение не) столько механическое раздражение камнем слизистой оболочки желчного пузыря, сколько перерастяжение его стенки вследствие повышения внутрипузырного давления. По-видимому, в возникновении боли определенную роль играет спазм мускулатуры желчного пузыря, а при нахождении камня в области дуоденального сосочка - повышение давления во вне- и внутрипеченочных желчных протоках.

Кроме болевого синдрома больные калькулезным холециститом часто жалуются на горький вкус во рту и изжогу, метеоризм, неустойчивый стул, непереносимость жирной и жареной пищи.

Важно дифференцировать желчную (или печеночную) колику и острый калькулезный холецистит. В тех случаях, когда боли обусловлены только спазмами мускулатуры желчного пузыря и повышением внутрипузырного давления, говорят о желчной колике. Если же болевой приступ у больного холелитиазом связан как с повышением внутрипузырного давления, так и с воспалительным процессом в желчном пузыре, то говорят об остром калькулезном холецистите.

При обследовании больного иногда отмечают различной степени выраженности ожирение и ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхнем веке и ушах. Нередко определяются болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина-Геда: в области правого подреберья, в плечевой зоне, в точке лопаточного угла, в паравертебральных точках справа от VIII-IX грудного позвонка. Живот, как правило, умеренно вздут, пальпаторно болезненность максимально выражена в области правого подреберья и правой прямой мышцы живота. Здесь же можно отметить напряжение мышц брюшной стенки. Желчный пузырь при пальпации чаще не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи - положительные, симптом Щеткина-Блюмберга чаще не выражен. Температура тела может быть повышена до субфебрильных цифр; высокая лихорадка (более 38°С) в| сочетании с сухим обложенным языком - частый признак деструктивного холецистита. В 10-20% случаев отмечается субиктеричность и иктеричность кожи, слизистых оболочек и склер; колика иногда может сопровождаться потемнением мочи, реже - обесцвечиванием кала.

При наличии острого холецистита всегда имеют место изменения в гемограмме соответственно выраженности воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Стенокардитическая форма холелитиаза, или холецистокардиальный, или холецистокоронарный синдром. Описан впервые СП. Боткиным в 1883 г.

Болевой синдром при этой форме холелитиаза характеризуется выраженными болями в области сердца и за грудиной. Кардиаяьный синдром и изменения на ЭКГ во многом связаны с иррадиацией болей из правого подреберья, рефлекторными влияниями на коронарные сосуды, биохимическими сдвигами в крови, особенно в момент желчной колики. Возникают симптомы: тахикардия повышение пульсового и венозного давления, нарушение коронарного кровообращения, сердечного ритма, свидетельствующие о значительных изменениях сердечно-сосудистой системы при патологии желчевыводящих путей. Изредка также выявляются симптомы гипертензии в малом круге кровообращения.

На ЭКГ во время приступа желчной колики выявляются следующие изменения в миокарде: смещение интервала 5-Г ниже изоэлектрической линии, уменьшение вольтажа зубцов и отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях, высокие зубцы PII, PHI, PaVF.

Клинические наблюдения за больными холелитиазом с динамическим электрокардиографическим контролем, а также специальные исследования желчевыводящих путей рентгенологическими, ультразвуковыми и лабораторными методами помогает установить правильный диагноз кардиалгического синдрома.

Больные с холецистокоронарным синдромом, особенно при наличии сопутствующей гипертонической болезни, весьма предрасположены к развитию инфаркта миокарда.

Течение и осложнения желчнокаменной болезни

Клиническая картина желчнокаменной болезни существенно изменяется, если присоединяется инфекционно-воспалительный процесс или возникает закупорка в различных участках желчных путей в результате движения камней из желчного пузыря.

Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация проявляется резчайшим болевым приступом, после которого через несколько недель удается прощупать значительно увеличенный, эластичный, дающий «зыбление», безболезненный желчный пузырь. При отсутствии сращений с соседними органами в результате перихолецистита он довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании, а дно его при пальпации также легко смещается в стороны (так называемый маятникообразный пузырь).

К подобному увеличению желчного пузыря, доступного для пальпации, обычно приводит неполная (клапанообразная) закупорка входа в него, когда камень слабоподвижен и поступление желчи в пузырь может продолжаться, в то время как отток ее по пузырному протоку прекращается. В результате желчный пузырь переполняется желчью и растягивается (симптом Курвуазье).

При водянке желчного пузыря его содержимым является слегка желтоватая или бледная жидкость - так называемая белая желчь, по своему составу близкая к плазме. Эта водяночная жидкость образуется в связи с тем, что элементы желчи всасываются стенкой пузыря, а его слизистая оболочка выделяет серозный выпот.

С развитием водянки пузыря резкие боли в области правого подреберья сменяются ощущением тяжести. Температура тела нормальная, изменений в формуле крови не отмечается. Если же присоединяется инфекция, развивается эмпиема желчного пузыря. Состояние больного резко ухудшается: появляются озноб, высокая температура, возобновляются боли в правом подреберье. В крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь, когда прекращается и поступление, и отток желчи, он постепенно сморщивается и атрофируется.

Закупорка общего желчного протока возникает при попадании конкрементов из желчного пузыря в наиболее узкую часть общего желчного протока и как правило, сопровождается резчайшим приступом желчной колики. После непродолжительного стихания болей развивается желтуха, которая имеет признаки механической. Кал ахоличный, но не всегда.

При передвижении камней из более узкой в более расширенную часть желчевыносящего протока (так называемые вентильные, или клапанные, камни) или при расслаблении его стенок создаются условия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В этих случаях неполной закупорки интенсивность желтухи периодически то усиливается, то ослабевает. Соответственно изменяется и окраска испражнений. Полная закупорка общего желчного протока возникает, когда наряду с наличием камня выражены спазм и особенно воспалительный отек слизистой оболочки протока, препятствующие оттоку желчи. Развивается гепатомегалия вследствие застоя желчи в печени, а также вовлечения ее в патологический процесс; она несколько уплотняется и становится чувствительной при пальпации.

Желчный пузырь, как правило, не увеличивается, несмотря на застой, так как стенки его часто бывают изменены вследствие сопутствующего воспалительного процесса и утрачивают способность растягиваться. В связи с нарушением оттока желчи может развиться воспалительный процесс в желчных путях и как следствие - холангит.

При хроническом течении процесса в дальнейшем могут произойти необратимые изменения в печени: холангиогепатит, билиарный цирроз печени, в острой стадии болезни - печеночно-почечная недостаточность.

Таким образом, течение желчнокаменной болезни весьма разнообразно. Заболевание может протекать вполне доброкачественно, однако чаще возникают повторные приступы, следующие один за другим с различными интервалами между ними. При этом один из приступов желчной колики может привести к таким осложнениям, как желтуха, холедохолитиаз, водянка, эмпиема, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, панкреонекроз, требующим срочного хирургического лечения.

Холелитиаз сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов системы пищеварения, изменения которых прогрессируют по мере длительности основного заболевания.

Известны казуистические случаи спонтанного выздоровления, когда желчная колика заканчивается выходом конкремента в просвет кишки.

Самым частым осложнением холелитиаза, желчной колики является развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и перитонита. Вследствие пролежня от крупного камня, гангрены стенки, расплавления последней гнойным процессом происходит образование дефектов стенки желчного пузыря, ведущее к перфорации.

Перфорация желчного пузыря развивается у 2-3% больных острым холециститом. Авторы объясняют это тем, что к желчному пузырю обычно припаиваются сальник, петли кишечника и воспалительный процесс отграничивается от брюшной полости. В этом случае развивается другое осложнение - эмпиема, гангрена желчного пузыря с характерной клинической картиной. Другим осложнением является холангит; при его развитии состояние больного всегда резко ухудшается.

Длительное наличие камней в желчном пузыре может привести к раку желчного пузыря, он практически во всех возрастных группах встречается в 3-4 раза чаше у женщин, чем у мужчин.

Еще одним очень редким осложнением холелитиаза может быть желчнокаменная непроходимость кишечника. Закупорка выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки желчными камнями встречается еще реже и описывается в виде отдельных наблюдений. По мнению авторов, в желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями вследствие пролежня в стенке этих органов. Этому обычно предшествует образование сращения желчного пузыря или желчного протока с желудком или двенадцатиперстной кишки, последующее разрушение стенок этих органов, которое клинически проявляется приступом острого холецистита. Крайне редко крупный желчный камень, закупоривающий просвет кишки, проникает через большой дуоденальный сосочек. Желчнокаменный илеус может возникать на почве более мелких камней, чему способствуют спазм двенадцатиперстной кишки и привратника, или язвенный стеноз этих органов. Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки, как и желчнокаменная непроходимость тонкой кишки, чаще наблюдается у пожилых людей, преимущественно у женщин.

Одним из осложнений желчекаменной болезни является развитие острого и реже - острого и острой атаки хронического панкреатита, часто его деструктивных форм - панкреонекроза (ограниченного и распространенного). В 30% случаев развитие острого панкреатита наблюдается при «немых» камнях.

Осложнением желчнокаменной болезни, требующим внимания, является «отключенный» желчный пузырь. При тотальном его заполнении камнями прекращаются приступы желчной колики, что создает мнимое благополучие, хотя блокированный желчный пузырь представляет угрозу для развития деструктивных форм острого холецистита, угрожающих жизни больного.

Одним из осложнений желчнокаменной болезни является наличие эрозивно-язвенных поражений двенадцатиперстной кишки. В редких случаях, особенно при пигментных камнях, как осложнении желчнокаменной болезни, возможно развитие вторичного билиарного цирроза печени.

Диагностика желчнокаменной болезни

Обычно диагноз холелитиаза не вызывает затруднений при наличии у больных типичных приступов желчной колики. Труднее диагностируется заболевание при преобладании диспепсических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. И в этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез (связь болей с приемом пищи, физической нагрузкой, погрешностями в диете, время проявления и длительность приступа, сопутствующие симптомы, характер обострения). В типичных случаях признаки поражения желчного пузыря и печени во внеприступном периоде отсутствуют.

В диагностике холелитиаза определенное место отводится лабораторным исследованиям. У трети пациентов с желчной коликой выявляется лейкоцитоз от 8,0-109 /л до 12-109 /л и почти у половины больных СОЭ превышает 15 мм/ч. Однако часто изменений в гемограмме не наблюдается.

Общий анализ мочи у большинства больных остается нормальным. Обнаружение в моче после приступа желчной колики желчных пигментов при нормальном содержании уробилина является ранним признаком осложнения желчнокаменной болезни механической желтухой. При тяжелых сопутствующих поражениях печеночной паренхимы наблюдается уробилинурия. У 10-20% пациентов желчная колика сопровождается повышением показателей амилазы мочи.

Отсутствие стеркобилина в кале вскоре после типичного приступа болей с одновременным появлением желтухи позволяет предположить ахолию, обусловленную холедохолитиазом.

В 15-20% случаев выявляется диспротеинемия. При тяжелых формах калькулезного холецистита в начале заболевания возрастает содержание а2-глобулинов. Прогрессирующее течение болезни с развитием холестаза приводит к повышению количества Я-глобулинов.

У 5-10% больных наблюдается гипо- или гипергликемия. Содержание билирубина в сыворотке крови превышает нормальные показатели у 25% больных, что в дальнейшем сопровождается соответствующими изменениями мочи и кала (уробилин, стеркобилин). Исследование жиролипидного обмена не имеет решающего значения в диагностике желчнокаменной болезни. У многих больных отмечено повышение содержания в сыворотке крови холестерина, лецитина, Я-липопротеидов. Щелочная фосфатаза также широко используется как диагностический тест в распознавании холелитиаза, особенно при обтурации магистральных желчевыводящих протоков. При механической желтухе с нарушенным поступлением желчи в кишечник содержание щелочной фосфатазы в крови резко повышается.

...