Сучасний стан фінансово-економічного забезпечення медичної допомоги на вторинному рівні

Размещено на http://www.allbest.ru/

сучасний стан фінансово-економічного забезпечення медичної допомоги на вторинному рівні

THE MODERN STATE OF THE FINANCIAL AND ECONOMIC PROVIDING OFMEDICARE IS AT SECONDARY LEVEL

О. О. Дорошенко,

аспірантка, Національна академія державного управління при Президентові України

O. O. Doroshenko,

Graduate student, National academy of state administrationat President of Ukraine

В статті проведено аналіз сучасного стану фінансового та економічного забезпечення медичної допомоги в Україні на вторинному рівні. Виявлено правову колізію відносно класифікації закладів охорони здоров'я, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу. Розроблені та запропоновані рекомендації щодо удосконалення фінансового та економічного забезпечення медичної допомоги в Україні на вторинному рівні.

Ключові слова: вторинна (спеціалізована) медична допомога, фінансове та економічне забезпечення, медична допомога.

In the article the analysis of the modern state of the financialand economic providing of medicare is conducted inUkraine atsecondary level. A legal collision is educed inrelation to classification of establishments of healthprotection, that rendersecondary(specialized) medicare.Worked out and the offered recommendations in relation tothe improvement of the financial andeconomic providing ofmedicare in Ukraine at secondary level.

Keywords:secondary(specialized) medicare, financial and economicproviding, medicare.

ВСТУП

Вторинна медична допомога надається переважно державними та комунальними закладами охорони здоров'я, що включають в себе лікувально-профілактичні заклади, що надають спеціалізовану медичну допомогу. Перехід від фінансування медичних закладів до фінансування медичної допомоги вторинного рівня передбачає необхідність вивчення досвіду інших країн та створення відповідних фінансово-економічних механізмів, адаптованих до умов функціонування системи охорони здоров'я України, що дозволили б забезпечити ефективне обслуговування населення вторинною медичною допомогою.

ПОСТАНОВКА ЗАВДАННЯ

Метою дослідження є теоретичне обґрунтуванні фінансово-економічного забезпечення медичної допомоги на вторинному рівні (на прикладі Дніпропетровської, Полтавської та Львівської областей).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зміна призначення фінансування у сфері охорони здоров'я та перехід від фінансування медичних закладів до фінансування медичної допомоги - одна з основних задач держави у курсі реформування галузі охорони здоров'я на сьогодні. Існуюча система фінансування не дозволяє пов'язати фінансові потоки із якістю та кількістю послуг, що надаються. До сьогодні державою переважно фінансується кошторисне утримання закладів охорони здоров'я, а не послуги, що ними надаються.

Згідно з чинним законодавством вторинна (спеціалізована) медична допомога (ВМД) надається в амбулаторних або стаціонарних умовах лікарями відповідної спеціалізації у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування, реабілітації та профілактики хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (під час вагітності та пологів) станів; направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання ВМД з іншої спеціалізації або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (ст. 35 Основ законодавства про охорону здоров'я).

Надання ВМД населенню забезпечують заклади охорони здоров'я (перелік типів закладів представлено на рис. 1), а також лікарі, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці.

При цьому слід відзначити, що згідно діючою номенклатурою закладів охорони здоров'я, яку було затверджено ще у 2002 р., мережа та назви закладів охорони здоров'я відповідають класифікації, яка представлена цим нормативним актом [1] і використовуються у функціональній класифікації видатків [2]. Наприклад, визначення терміну «лікарня» положеннями даного документу трактується як «лікувально-профілактичний заклад, призначений для надання стаціонарної медичної допомоги хворим. Лікарня, що надає стаціонарну медичну допомогу хворим з лікарських спеціальностей одного профілю називається однопрофільною, а з декількох лікарських спеціальностей - багатопрофільною. Однопрофільні лікарняні заклади створюються для надання медичної допомоги населенню певної території (міста, району), спеціалізовані - для надання спеціалізованої медичної допомоги населенню регіону (області, міста). У своєму складі лікарня може мати поліклініку чи амбулаторію».

Рис. 1. Надавачі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню

Таким чином на сьогодні існує правова колізія відносно класифікації закладів охорони здоров'я, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, і хоча відповідна класифікація повинна бути затверджена окремим законом, і упродовж останніх 5 років робилися спроби як з ініціативи центрального органу виконавчої влади (МОЗ України), так і депутатського корпусу, однак консенсусу досягти не вдалося, і тому наявне таке подвійне трактування в наданні ВМД (і не тільки цього виду медичної допомоги).

За даними Центру медичної статистики МОЗ України вторинна медична допомога надавалася дорослому населенню у 327 міських лікарнях, 446 ЦРЛ, 91 районних (РЛ), 53 дільничних (ДЛ) і 111 спеціалізованих лікарнях; дитяче населення отримувало допомогу у 60 дитячих міських лікарнях та спеціалізованих відділеннях інших лікарень (станом на 01.01.2016 р.)

Потужність ліжкового фонду у цих типах лікарень коливалася від 25 до 999 ліжок. Зокрема, детальний аналіз потужності ліжкового фонду показав, що основна частина міських лікарень та ЦРЛ має від 100 до 300 ліжок (відповідно 131 МЛ і 358 ЦРЛ). Найменш потужними залишаються дільничні лікарні - на 25-50 ліжок, хоча їх чисельність за останні роки значно зменшилася (53 ДЛ) (табл. 1).

Таблиця 1.

Потужність ліжкового фонду закладів охорони здоров'я, які надавали ВМД

(за даними Центру медичної статистики МОЗ України, 2015 р.), ліжок

Якщо розглядати окремі показники діяльності лікарняного сектору, наприклад середній термін перебування хворого на лікуванні в стаціонарі, то слід відмітити, що упродовж 2011-2015 рр. відбувалося незначне зменшення цих термінів. Зокрема, відповідні показники для міських лікарень зменшилися з 10,7 у 2011 р. до 10,2 днів перебування у 2015 р., ЦРЛ - відповідно з 10,0 до 9,6 днів, ДЛ - з 11,3 до 11,1. Рівень госпіталізації зменшився за цей період на 10,7% (з 22,61 у 2011 р. до 20,2 на 100 жителів у 2015 р.).

При цьому, слід відзначити, що якщо розглядати структуру госпіталізованих дорослих в стаціонари, то вона практично не змінилася зо останні роки, за виключенням незначного зростання захворюваності за окремими класами хвороб. Зокрема, це стосується зростання в структурі питомої ваги хворих госпіталізованих з новоутвореннями, хвороб системи кровообігу, органів травлення і кістково-м'язової системи та сполучної тканини (табл. 2).

Аналіз показників діяльності закладів охорони здоров'я, що надавали амбулаторну (спеціалізовану) допомогу населенню, показав, що така допомога надавалася лікарями-спеціалістами більше ніж 48 спеціалізацій у 20806 відділеннях (кабінетах) поліклінік, консультативно-діагностичних центрів, диспансерах (без ліжкового фонду). Враховуючи, що фінансування здійснюється за типами закладів, а не за видами надання медичної допомоги, практичної відсутності розподілу функцій між медичними працівниками, які надають різні види медичної допомоги, досить складно виділити безпосередній сегмент охорони здоров'я з надання лише амбулаторної ВМД, оскільки в реальному житті «розмиті» межі між наданням вторинної і третинної медичної допомоги, особливо на амбулаторному рівні.

Амбулаторно-поліклінічна допомога вторинного рівня в основному надавалася у лікувальних і інструментально-діагностичних відділеннях (кабінетах) поліклінік, консультативно-діагностичних центрів, диспансерах. Це різного типу лабораторії, фізіотерапевтичні, рентгенологічні, ультра звукові діагностики, електрокардіографії та функціональної діагностики, стоматологічні, статистики, неврологічні, офтальмологічні та отоларингологічні відділення (кабінети).

Таблиця 2.

Структура складу хворих (доросле населення віком 18 років і старші), госпіталізованих у стаціонари у 2015 порівняно з 2011 р., за класами хвороб, відсотків

Крім того, консультації та інструментально-діагностичні дослідження надавалася у флюорографічних (970), акушерсько-гінекологічних (970), ендокринологічних (827), дерматовенерологічних (797), психіатричних (593), фтизіатричних (540), наркологічних (518) відділеннях (кабінетах). Це свідчить про надмірну спеціалізацію і, як результат, сприяє дублюванню функцій при наданні медичної допомоги населенню.

Також з точки зору дотримання державних гарантій з надання безоплатної медичної допомоги населенню, необхідно відзначити, що цей вид медичної допомоги населенню надається безоплатно в закладах охорони здоров'я, які забезпечують надання такої допомоги, з якими головний розпорядник бюджетних коштів уклав договір про медичне обслуговування населення.

Організаційно ВМД надається відповідно до медичних показань за направленням лікуючого лікаря з надання первинної медичної допомоги або лікуючого лікаря закладу охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) чи третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Також законодавчо визначено випадки звернень за цим видом допомоги без направлень. Зокрема, це стосується звернень пацієнтів, які перебувають у невідкладних станах, та із хронічними захворюваннями, що знаходяться на диспансерному обліку в даному закладі охорони здоров'я. Крім цього, без направлення медична допомога відповідно до медичних показань надається безоплатно пацієнтам, які звернулися до акушера-гінеколога, стоматолога, педіатра у закладах охорони здоров'я, з якими укладено договори про медичне обслуговування населення.

Окремі види платних послуг, які можуть надаватися державних і комунальних закладах охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу, визначені положеннями відповідного нормативно-правового акту..

В контексті виконання дослідження нами також вивчалися і окремі складові фінансово-економічного забезпечення надання медичної допомоги населенню, у т.ч. її фінансовий і економічний механізми.

Фінансовий механізм розглядався як сукупність форм і методів створення та використання фінансових ресурсів для забезпечення потреб населення у медичній допомозі, порядку їх формування та використання з акцентом на рівень вторинної медичної допомоги [3] і який було представлено у вигляді двох складових: фінансового забезпечення (акцент на бюджетне фінансування з місцевих бюджетів різного рівня) і регулювання (насамперед, використання фінансових ресурсів для функціонування закладів охорони здоров'я та задоволення потреб населення у певних видах медичної допомоги). Фінансове забезпечення передбачає формування та використання фінансових ресурсів за допомогою оптимізації співвідношення всіх його форм і дає змогу створити такі обсяги фінансових ресурсів господарської діяльності, від яких надавачі медичних послуг мали б змогу функціонувати, але і підвищувати ефективність діяльності [4, c. 8, 9].

Економічний механізм також у дослідженні нами розглядався як один із основних частин господарського механізму надавачів медичної допомоги [5], що включав оцінку забезпечення вторинної медичної допомоги через вивчення наявних економічних факторів, стимулів (насамперед, стимули виробництва та матеріальні стимули праці медичних працівників) та важелі (зокрема, планування, фінансування, умови господарювання тощо).

За даними дослідження фінансового забезпечення у формі бюджетного фінансування надання медичної допомоги населенню виявлено, що номінальні обсяги фінансування системи охорони здоров'я з місцевих бюджетів за період 2011-2015 рр. зросли в цілому у 1,54 разу, аналогічна тенденція і для обсягів видатків на фінансування лікарень загального профілю, пологових будинків та спеціалізованих лікарень (зростання на 1,4 разу) необхідних умов для ефективного функціонування і діяльності як системи охорони здоров'я на макро і мікрорівнях [6, cтор. 197].

Реформування системи охорони здоров'я необхідно проводити шляхом створення прозорих фінансово-економічних механізмів цільового накопичення та адресного використання коштів як бюджетних, так власних надходжень закладів [7, cтор. 214].

Останнім часом дедалі глибшає й розуміння того, що причина незадовільного стану медичних закладів криється не лише в дефіциті коштів, але й в неефективному плануванні і використанні наявних ресурсів [8].

З точки зору планування обсягів надання вторинної медичної допомоги, слід відзначити, що оскільки заклади охорони здоров'я - це бюджетні організації, то і планування здійснюється на основі діючого бюджетного законодавства для їх утримання, а не на покриття витрат відповідно до обсягів і якості виконаної роботи.

Розподіл коштів здійснюється за успадкованим від радянських часів кошторисним фінансуванням закладів, за якого планування видатків прив'язано до вхідних ресурсів надавачів медичних послуг, таких як кадрові та інші ресурси.

При цьому необхідно відмітити, що фінансове планування - це процес розробки планів і планових (нормативних) показників щодо забезпечення розвитку закладу охорони здоров'я необхідними фінансовими ресурсами для поточної діяльності та підвищення ефективності його фінансової діяльності. Об'єктом фінансового планування є доходи і накопичення, їх формування і розподіл, планування обсягів і джерел фінансування.

Як уже відзначалося, кошторисне фінансування здійснюється наступними принципами: плановість; цільовий характер виділення і використання бюджетних коштів; захищеність окремих видів видатків (наприклад, фонду оплати праці, медикаменти і витратні матеріали), виділення коштів залежно від фактичних показників діяльності; підзвітність.

Не дивлячись на запровадження принципів програмно-цільового фінансування при формуванні і використанні бюджетних коштів місцевими бюджетами та середньострокове планування видатків (на плановий і наступні два роки) практично не використовується стратегічне планування розвитку закладів охорони здоров'я, особливо в частині виявлення та освоєння нових джерел фінансування. Відсутня прив'язка обґрунтованості бюджетів досягнутими результатами, тенденціями, економічними чинниками та прийнятими напрямами розвитку закладів охорони здоров'я.

Одним з найбільш провідних механізмів державного регулювання фінансового забезпечення галузі охорони здоров'я є здійснення розподілу бюджету за формулою, яка покликана забезпечити справедливий розподіл ресурсів для створення рівних умов і реалізації права на здоров'я населення, яке проживає у різних регіонах країни.

Таким чином, механізми фінансово-економічного забезпечення діяльності надавачів послуг у сфері охорони здоров'я викривляє стимули та спонукає розпорядників бюджету і надавачів медичних послуг більше дбати про збереження вхідних ресурсів, аніж забезпечення проміжних і кінцевих результатів медичного обслуговування.

Відповідно до бюджетного законодавства, діяльність з оперативного управління фінансовими потоками обмежується чинною системою казначейського виконання бюджетів: визначення порядків витрачання бюджетних коштів, процедур розподілу прав, обов'язків та відповідальності (зафіксовано положеннями відповідних постанов Кабінету Міністрів України і наказами Державної казначейської служби). Такий механізм суттєво обмежує можливості оперативного використання фінансових ресурсів. Щодо функції збалансування видатків упродовж бюджетного року, то слід наголосити, що навіть не дивлячись на зміну таких як інструментів як формульний розподіл бюджетних ресурсів, прямі трансферти на охорону здоров'я у вигляді медичної субвенції, значну роль продовжують відігравати у бюджетному процесі фінансові органи та місцеві ради, державні адміністрації та їх виконавчі органи.

Стосовно оперативного управління фінансово-господарською діяльністю закладів охорони здоров'я, то найбільшою компетенцією наділено керівників таких закладів, оскільки вони можуть виявити недоліки у фінансово-господарській діяльності і приймати відповідні управлінські рішення для їх усунення. Однак за умови обмеження управлінської та фінансової автономії в реальному житті це досить складно. Причина такої ситуації пов'язана з процесами централізації управління системою охорони здоров'я в цілому із застосуванням адміністративних методів, авторитарності впливу керівника, а також відсутністю сучасного кадрового потенціалу менеджерів, які здатні еволюційно змінювати консервативні форми застарілих підходів до управління, про що наголошувалося і іншими дослідниками.

Сучасний бюджетний процес потребує дотримання фінансово-бюджетної дисципліни усіма учасниками бюджетного процесу, що забезпечується системою дієвого та ефективного контролю. Водночас головними учасниками бюджетного процесу залишаються бюджетні установи як головні розпорядники коштів держави.

Слід також наголосити, що наразі заклади охорони здоров'я-бюджетні установи фактично позбавлені будь-яких економічних стимулів використовувати ресурси більш ефективно.

охорона здоров'я медичний фінансування

ВИСНОВКИ

Розглядаючи економічну складову фінансово-економічного механізму, то відмічаємо відсутність ефективних інструментів в частині зміни такої важливої функції системи фінансування охорони здоров'я як закупівля медичної допомоги зміна відносин між фінансуючою стороною і постачальниками медичних послуг), а також низький рівень господарської автономності, гальмування запровадження ефективних методів фінансування (наприклад, для лікарняного сектору - глобального бюджету, системи діагностично-споріднених груп, амбулаторної допомоги - оплата за пролікований закінчений випадок), переходу до перспективної оплати за надану медичну допомогу.

З метою забезпечення якісної та ефективної медичної допомоги в Україні на вторинному рівні необхідно здійснити розподіл бюджету за формулою, яка покликана забезпечити справедливий розподіл ресурсів для створення рівних умов і реалізації права на здоров'я населення, яке проживає у різних регіонах держави.

Використання вищезгаданих підходів дозволить створити для постачальників економічні стимули для забезпечення надання своєчасної та якісної медичної допомоги, запобігаючи рецидивам хвороби і використовуючи водночас найбільш ефективні з клінічної та найменш витратні з фінансової точки зору медичні технології і втручання, приділяти увагу профілактиці хвороб, максимально економно витрачати всі види ресурсів.

Література

1. Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я : наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 (у ре5дакції станом на 23.08.2016) [ [Електронний ресурс] - Режим доступу до ресурсу:http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/1138-96-%D0%BF.

2. Тимчасова класифікація видатків та кредитування місцевих бюджетів (з перехідною таблицею до функціональної класифікації видатків та кредитування бюджету : наказ Міністерства фінансів України від 14.01.2011 № 11[ [Електронний ресурс] - Режим доступу до ресурсу: http://www.ac-rada.gov.ua/control/main/uk/publish/article/16737462.

3. Лондар С.Л. Фінанси: навч. пос. / С.Л. Лондар, О.В. Тимошенко. - Вінниця : Вид-во «Нова книга», 2009. - 384 с.

4. Фінанси : підручник / за ред. С. І. Юрія, В. М. Федосова. - К. : Знання, 2008. - 611 с.

5. Семенова А.Ю. Економічний механізм управління сільськогосподарським підприємством: теоретико-методологічний аспект / А.Ю. Семенова // Вісник Полтавської державної аграрної академії - 2012. - № 3. - С. 186-190.

6. Пешко П. Позабюджетне фінансування в галузі охорони здоров'я в Україні у перехідний період / П. Пешко // Державне управління в умовах інтеграції України в Європейський Союз: Матеріали науково-практичної конференції. - К.: Видавництво УАДУ, 2002. - С. 197- 198.

7. Лівак П. Є. Деякі аспекти формування позабюджетних коштів та інших надходжень медичних закладів та їх законодавче забезпечення в ринкових умовах / П. Є. Лівак // Університетські наукові записки - 2005. - № 4/16. - С. 212-215.

8. Щербаченко Л.В. Фінансове планування доходів та витрат у діяльності бюджетних медичних закладів / Л.В. Щербаченко // Вісник ЖДТУ. - 20012. - № 2 (52). -C. 75-86.

References.

1. Order of Ministry of health Ukraine from 28.10.2002 № 385(in ре5дакції by the state on23.08.2016)“About claim of lists of establishments of health protection,medical,pharmacist positions and positions of juniorspecialists with pharmaceutical education inestablishments of health protection”,available at:[Electronic resource] it is access Mode totheresource: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/1138 -96-п.

2. Ministry of Finance of Ukraine from 14.01.2011 № 1, “Temporal classification of charges and crediting of localbudgets (with a transitional table to functionalclassificationof charges and crediting of budget ”, available at: [Electronicresource] it is access Mode to the resource: http://www.ac -rada.gov.ua/control/main/uk/publish/article/16737462.

3. Londar S.L and Nymoshenko O.V (2009),. Financy [Finances], "Nova knyga", it is Vinnytsya, Ukraine.

4. Yurij S.I. and Fedorova V.M (2008), Financy [Finances] ,“Znannja”, Kyiv, Ukraine.

5. Sеmеnоvа А.J.(2012), “Economic mechanism of management an agriculturalenterprise aspect”, Vіsnyk Pоltavskoii lerzavnoii akademii, vol. 3, pp. 186-190.

6. Pеshkо P. (2002), “Off-budget financing in industry of health protection inUkraine in a transitional period, Derzavne upravlinnja vf umovach integracii Ukrainy v Evropejskyi Sojuz [State administration is in the conditions of integration ofUkraine in European Union], Materialy naukovo-praktychnoi konferencii [Materials of research andpracticeconference], Vydavnyctvo UADU, Kyiv, Ukraine, pp. 197- 198.

7. Livak P.E. (2005), “Some aspects of forming of off-budget money and otherreceivabless of medical establishments and themlegislative providing in marketconditions”, Universalni naukovi zapysky, vol. 4/16, pp. 212-215.

8. Schcherbachenko L.V. (2012), “The financial planning of profits and charges is in activity ofbudgetary medical establishments”, Visnyk GDTU, vol.2 (52), pp. 75-86.

Размещено на Allbest.ru