Истинная полицитемия, эритроцитоз, эритремия, болезнь Вакеза

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Истинная полицитемия, эритроцитоз, эритремия, болезнь Вакеза

Истинная полицитемия, эритроцитоз, эритремия, болезнь Вакеза - хроническое заболевание, причина которого - поражение клетки - предшественницы миелопоэза, проявляющееся неограниченной эритроидной пролиферацией и сохраненной способностью дифференцировки по 4 росткам кроветворения. По структуре и среднегодовым показателям заболеваемости полицитемия занимает 4-е место после хронического миелолейкоза. Полицитемия - болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст - 60 лет). Нередки случаи заболевания и в молодом и детском возрасте. У молодых людей заболевание протекает более неблагоприятно.

Клиническая картина

Полицитемия характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением.

В клиническом течении различают несколько стадий:

начальная, или малосимптомная, стадия, обычно длительностью 5 лет, с минимальными клиническими проявлениями;

стадия IIА - эритремическая развернутая стадия, без миелоидной метаплазии селезенки, ее длительность может достигает 10-20 лет;

стадия IIБ - эритремическая развернутая стадия, с миелоидной метаплазией селезенки;

стадия III - стадия постэритремической миелоидной метаплазии (анемическая стадия) с миелофиброзом или без него; возможен исход в острый лейкоз, хронический миелолейкоз.

Однако, учитывая обычное начало болезни у пожилых и старых людей, далеко не у всех больных она проходит все три стадии.

В анамнезе у многих больных задолго до момента диагностики имеются указания на кровотечения после экстракции зуба, кожный зуд, связанный с водными процедурами, «хорошие», несколько завышенные показатели красной крови, язву двенадцатиперстной кишки. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, стазам в микроциркуляторном русле, повышению периферического сосудистого сопротивления, поэтому кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов пальцев и видимые слизистые имеют красно-цианотичную окраску различной степени. Повышенной вязкостью объясняются высокая частота сосудистых, преимущественно церебральных, жалоб: головная боль, головокружение, бессонница, чувство тяжести в голове, нарушение зрения, шум в ушах. Возможны эпилептиформные припадки, депрессия, параличи. Больные жалуются на прогрессирующее снижение памяти. В начальной стадии заболевания артериальная гипертония обнаруживается у 35-40 % больных. Клеточный гиперкатаболизм и частично неэффективный эритропоэз становятся причиной повышенного эндогенного синтеза мочевой кислоты и нарушения обмена уратов. Клинические проявления уратого (мочекислого) диатеза - почечная колика, подагра, осложняющие течение IIБ и III стадии. К висцеральным осложнениям относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частота их составляет, поданным разных авторов, от 10 до 17%.

Сосудистые осложнения представляют наибольшую опасность для больных полицитемией. Уникальной особенностью этого заболевания является одновременная склонность как к тромбозу, так и кровотечению. Микроциркуляторные расстройства как следствие тромбофилии проявляются эритромелалгией - резким покраснением и отеком дистальных отделов пальцев рук и ног, сопровождающимся жгучей болью. Упорнаяэритромелалгия может быть предвестником тромбоза более крупного сосуда с развитием некроза пальцев рук, стоп, голеней. Тромбоз коронарных сосудов отмечается у 7-10 % больных. Развитию тромбоза способствует ряд факторов: возраст старше 60 лет, тромбоз сосудов в анамнезе, артериальная гипертония, атеросклероз любой локализации, эксфузии крови или тромбоцитаферез, проводимые без назначения антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Тромботические осложнения, в частности инфаркт миокарда, ишемический инсульт и тромбоэмболия легочной артерии, являются самой частой причиной смерти этих больных.

Геморрагический синдром проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, характерными для нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза. Патогенез микроциркуляторной кровоточивости зависит преимущественно от снижения агрегации дефектных, неопластического происхождения тромбоцитов.

Селезенка увеличивается во IIА стадии, причиной этому служит усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови. В стадии IIБспленомегалию вызывает прогрессирующая миелоидная метаплазия. Ей сопутствуют левый сдвиг в лейкоцитарной формуле, эритрокариоцитоз. Увеличение печени часто сопровождает спленомегалию. Для обеих стадий характерен фиброз печени. Течение постэритремической стадии вариабельно. У части больных оно вполне доброкачественно, селезенка и печень увеличиваются медленно, показатели красной крови достаточно долго остаются в пределах нормы. Вместе с тем возможно и быстрое прогрессирование спленомегалии, нарастание анемии, рост лейкоцитоза и развитие бластной трансформации. Острый лейкоз может развиться как в эритремической стадии, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии.

Патофизиология

Полицитемия развивается как следствие клональной экспансии трансформированной мультипотентной стволовой клетки. Клональное, неопластическое, происхождение полицитемии доказано исследованием типов Г-6-ФДГ у гетерозиготных по этому ферменту женщин-мулаток, больных истинной полицитемией: в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах выявлен только один тип этого фермента, тогда как в фибробластах костного мозга и кожи оба его типа. Обнаружение факта роста эритроидных колоний в плазменной культуре без добавления эритропоэтина первоначально привело к представлению об их спонтанном, автономном росте. Затем было установлено, что добавление эритропоэтина в культуральную среду приводит к резкому увеличению эффективности клонирования эритроидных колоний, а после добавления антиэритропоэтической сыворотки - прекращению их роста. Вероятно, гиперчувствительностью к эритропоэтину клеток - предшественниц аномального клона и объясняется то, что эритроцитоз является одним из основных признаков и патогенетических звеньев заболевания. В дальнейшем была показана повышенная чувствительность клеток - предшественниц патологического клона к ИЛ-3, ГМ-КСФ, что, возможно, и объясняет 3-ростковую гиперплазию. В отличие от хронического миелолейкоза, при полицитемии нет цитогенетического маркера, но к моменту диагностики хромосомные аномалии выявляются у 17-26 % больных, чаще других - делеция длинного плеча хромосомы 20, аномалия 20q-, трисомия хромосом 8 и 9. Частота хромосомных нарушений выше в группе больных, получающих цитостатические препараты, и после 10 лет наблюдения и лечения количество больных с цитогенетическими аномалиями возрастает до 80 %.

Эритроцитоз как одно из проявлений патологического процесса чаще вторичен, хотя в ряде регионов наблюдаются случаи семейного эритроцитоза (фамильная полицитемия, первичный эритроцитоз), наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. Он встречается в различных географических областях, очаги заболевания впервые выявлены среди жителей Чувашии.

К основным причинам вторичного эритроцитоза относятся тканевая гипоксия, как врожденная, так и приобретенная, и изменение содержания эндогенного эритропоэтина.

Причины вторичного эритроцитоза:

Врожденный:

высокое сродство гемоглобина к кислороду;

низкий уровень 2,3-дифосфоглицерата;

автономная продукция эритропоэтина.

Приобретенный:

артериальная гипоксемия физиологической и патологической природы:

«синие» пороки сердца;

хронические легочные заболевания;

курение;

адаптация к условиям высокогорья.

заболевания почек:

опухоли;

гидронефроз;

кистозное поражение;

диффузные заболевания почечной паренхимы;

стеноз почечных артерий.

опухоли:

гемангиобластома мозжечка;

карцинома бронхов.

эндокринные заболевания:

опухоли надпочечников.

заболевания печени:

гепатит;

цирроз;

синдром Бадда-Киари;

гепатома;

туберкулез.

Дифференциальная диагностика

Критерии диагностики полицитемии:

увеличение массы циркулирующих эритроцитов у мужчин выше 36 мл/кг, у женщин - 32 мл/кг;

увеличение сатурации кислорода в артериальной крови до 92 % и более; полицитемия эритроцитоз осложнение

спленомегалия;

тромбоцитоз выше 400 Ч 109/л;

лейкоцитоз выше 12 Ч 109/л;

повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов до 100;

повышение сывороточного содержания витамина В12 более 900 пг/мл.

Среди всех случаев вторичной полицитемии сочетания гиперплазии всех 3 ростков не встречается, и в «продвинутой» стадии диагностика полицитемии достаточно проста.

Основные трудности диагностики возникают при раннем выявлении полицитемии, когда тромбоцитоз, лейкоцитоз и спленомегалия не явно не выражены. При среднем возрасте пациентов эритроцитоз и акроцианоз заставляют врача предположить порок сердца, в более пожилом - хронические неспецифические заболевания легких и сердечную патологию.

Эритроцитоз заставляет исключать опухолевое или трофическое повреждение почек, приводящее к повышению концентрации эндогенногоэритропоэтина. В подобных случаях тщательное обследование больного с УЗИ и КТ брюшной полости, определение почечного кровотока, даже без исследования щелочной фосфатазы лейкоцитов и эндогенного эритропоэтина, может обеспечить правильную диагностику.

На ранней стадии полицитемию достаточно трудно дифференцировать с хроническиммиелолейкозом, для которого характерны лейкоцитоз и тромбоцитемия. Критерием диагностики хронического миелолеикоза в таких случаях является обнаружение филадельфийской (Ph') хромосомы.

В трудных диагностических случаях необходимо культуральное исследование, выявляющее спонтанный рост эритроидных колоний, характерный только для истинной полицитемии.

Лечение

Неотложная помощь. При полицитемии основной опасностью являются сосудистые осложнения. В основном это желудочно-кишечные кровотечения, предынфарктная стенокардия, повторная эмболия сосудов легких, артериальный и повторный венозный тромбоз, т.е. неотложная терапия при полицитемии в основном направлена на купирование и дальнейшую профилактику тромботических и геморрагических осложнений.

Плановая терапия. Современная терапия эритремии состоит в использовании эксфузий крови, цитостатических препаратов, применении радиоактивного фосфора, а-интерферона.

Кровопускания, дающие быстрый клинических эффект, могут быть самостоятельным методом лечения или дополнять цитостатическую терапию. В начальной стадии, протекающей с увеличением содержания эритроцитов, применяют 2-3 кровопускания по 500 мл каждые 3-5 дней с последующим введением адекватных количеств реополиглюкина или физиологического раствора. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за 1 процедуру удаляют не более 350 мл крови, эксфузий не более 1 раза в неделю. Кровопускания не контролируют количества лейкоцитов и тромбоцитов, иногда являясь причиной реактивного тромбоцитоза. Обычно кожный зуд, эритромелалгия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекислый диатез не устраняются кровопусканием. Они могут быть заменены эритроцитаферезом с возмещением объема удаленных эритроцитов физиологическим раствором и реополиглюкином. Процедура хорошо переносится больными и вызывает нормализацию показателей красной крови на срок от 8 до 12 мес.

Цитостатическая терапия направлена на подавление повышенной пролиферативной активности костного мозга, ее эффективность следует оценивать через 3 мес. после окончания лечения, хотя снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше.

Показанием к цитостатической терапии является эритремия протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями; недостаточный эффект от предшествующих кровопусканий, их плохая переносимость.

Противопоказания к цитостатической терапии - детский и юношеский возраст пациентов, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, противопоказана и чрезмерно активная цитостатическая терапия из-за опасности депрессии кроветворения.

Для лечения эритремии применяются следующие препараты:

алкилирующие агенты - миелосан, алкеран, циклофосфан.

гидроксимочевина, являющаяся препаратом выбора, в дозе 40-50 мг/кг/сут. После снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на 2-4 нед., в последующем назначается поддерживающая доза 500 мг/сут.

Новое направление в терапии полицитемии - применение препаратов интерферона, ориентированное на уменьшение миелопролиферации, количества тромбоцитов и сосудистых осложнений. Время наступления терапевтического эффекта - 3-8 мес. Нормализация всех показателей крови оценивается как оптимальный эффект, снижение потребности в эксфузияхэритроцитов на 50 % - как неполный. В период достижения эффекта рекомендовано назначение 9 млн ЕД/сут 3 раза в неделю, с переходом на поддерживающую дозу, подбираемую индивидуально. Лечение обычно хорошо переносится и рассчитано на многие годы. Одно из несомненных достоинств препарата заключается в отсутствии лейкозогенного действия.

Для улучшения качества жизни больным проводят симптоматическую терапию:

мочекислый диатез (с клиническими проявлениями мочекаменной болезни, подагры) требует постоянного приема аллопуринола (милурит) в суточной дозе от 200 мг до 1 г;

эритромелалгия является показанием к назначению 500 мг аспирина или 250 мг метиндола; при тяжелой эритромелалгии показан дополнительно гепарин;

при тромбозе сосудов назначают дезагреганты, в случае гиперкоагуляции по данным коагулограммы следует назначать гепарин в разовой дозе 5000 ЕД 2-3 раза в день. Доза гепарина определяется контролем за свертывающей системой. В профилактике тромбофилических осложнений наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота, однако ее применение угрожает геморрагическими дозозависимыми осложнениями. За базовую профилактическую дозу аспирина принято 40 мг препарата в сутки;

кожный зуд несколько облегчают антигистаминные препараты; значительный, но более медленный (не ранее 2 мес.) эффект оказывает интерферон.

Профилактика рецидивов

Для полицитемии характерно медленное прогрессирование без ремиссий и рецидивов, т.е. понятие рецидива скорее относится к возврату клинических проявлений заболевания. Для их профилактики проводится постоянная плановая и симптоматическая терапия.

Размещено на Allbest.ru