Коклюш: симптомы и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Введение

Коклюш - это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся постепенно нарастающая приступами спазматического кашля. Возбудитель представляет собой палочку с закругленными концами. Во внешней среде микроб не устойчив и быстро погибает под воздействием дезинфицирующих факторов, таких как солнечный свет, а при температуре 56 градусов погибает через 10 - 15 минут.

Источником заболевания является больной человек. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём во время кашля, разговора, чихания. Больной перестаёт быть заразным через 6 недель. Болеют чаще всего дети от 5-8 лет.

При коклюше поражается слизистая верхних дыхательных путей, где отмечается катаральная воспаление, вызывающие специфическое раздражение нервных окончаний. Частые приступы кашля нарушает мозговое и лёгочное кровообращение, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом, сдвигу кислородно - щелочного равновесия в сторону ацидоза. Повышенная возбудимость дыхательного центра сохраняется ещё длительное время после выздоровления.

Инкубационный период длится от 2-15 дней, чаще 5-9 дней. В течении коклюша различают следующие периоды, катаральный (3-14 дней), спазматический, или судорожной (2-3 недели), и период выздоровления.

Этиология и клиническое течение болезни

Возбудитель коклюша представляет собой короткую палочку с закругленными концами (0,2-1,2 мкм), грамотрицательную, неподвижную, хорошо окрашивающуюся анилиновыми красками. В антигенном отношении неоднородна. Антиген, который обусловливает образование агглютининов (агглютиноген), состоит из нескольких компонентов. Они названы факторами и обозначаются цифрами от 1 до 14. Фактор 7 является родовым, фактор 1 содержит В. pertussis, 14 - В. parapertussis, остальные встречаются в разных комбинациях; для возбудителя коклюша это факторы 2, 3, 4, 5, 6, для паракоклюша - 8, 9, 10. Реакция агглютинации с адсорбированными факторными сыворотками позволяет дифференцировать виды бордетелл и определять их антигенные варианты. Возбудители коклюша и паракоклюша очень неустойчивы во внешней среде, поэтому посев нужно делать сразу же после взятия материала. Бактерии быстро погибают при высушивании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств. Чувствительны к эритромицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину.

Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Коклюшные микробы прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, где они размножаются на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток. На месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс, угнетается деятельность ресничного аппарата клеток эпителия и увеличивается секреция слизи. В дальнейшем происходит изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. Патологический процесс наиболее выражен в бронхах и бронхиолах, менее выраженные изменения развиваются в трахее, гортани и носоглотке. Слизисто-гнойные пробочки закупоривают просвет мелких бронхов, развивается очаговый ателектаз, эмфизема. Наблюдается перибронхиальная инфильтрация. В генезе судорожных приступов имеет значение сенсибилизация организма к токсинам коклюшной палочки. Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты. Вследствие этого типичные приступы спазматического кашля могут быть вызваны и неспецифическими раздражителями. Из доминантного очага возбуждение может иррадиировать и на другие отделы нервной системы, например на сосудодвигательный (повышение АД, спазм сосудов). Иррадиацией возбуждения объясняется также появление судорожных сокращений мышц лица и туловища, рвоты и других симптомов коклюша. Перенесенный коклюш (как и противококлюшные прививки) не обеспечивает напряженного пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные заболевания коклюшем (около 5% случаев коклюша приходится на взрослых людей.

Источником инфекции является только человек (больные типичными и атипичными формами коклюша, а также здоровые бактерионосители). Особенно опасны больные в начальной стадии болезни (катаральный период). Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. При контакте с больными у восприимчивых людей заболевание развивается с частотой до 90%. Чаще заболевают дети дошкольного возраста. Более 50% случаев коклюша у детей раннего возраста связывают с недостаточностью материнского иммунитета и возможно отсутствием трансплацентарной передачи протективных специфических антител. В странах, где количество привитых детей снижается до 30% и ниже, уровень и динамика заболеваемости коклюшем становится такой, какой она была в довакцинальный период. Сезонность не очень выражена, отмечается некоторое повышение заболеваемости осенью и зимой.

Клиническая картина

Инкубационный период при коклюше длится от 3 до 15 дней, в среднем, 5-8 дней. Течение болезни можно разбить на три периода: катаральный, спазматический и разрешения.

Катаральный период проявляется умеренным повышением температуры тела. Иногда температура бывает субфебрильная или даже остается нормальной. Редко наблюдается значительное повышение температуры тела (до 39 oС и выше). С первых дней болезни появляется сухой кашель без специфических особенностей. Постепенно этот симптом усиливается, становясь основным в картине болезни. Уже в конце катарального периода кашель принимает характер более или менее серьезных приступов и имеет две особенности: возникает преимущественно в ночное время и заканчивается рвотой. Нередко в катаральном периоде также отмечается насморк. Самочувствие больного не нарушено или нарушено незначительно. Аппетит сохранен. Продолжительность катарального периода - 3-14 дней. В одних случаях, особенно у грудных детей, он сокращается до 5-7 дней, в других, наоборот, может затягиваться.

Переход в следующий, спазматический период происходит постепенно. Появляются типичные приступы спазматического или конвульсивного кашля. Он возникает внезапно или после коротких предвестников (ауры): чувство першения в горле, давления в груди, беспокойства. Приступ состоит из серии коротких кашлевых толчков, следующих непосредственно друг за другом без передышки на выдохе. Затем делается глубокий судорожный вдох, который, вследствие спастического сужения голосовой щели, сопровождается свистящим звуком (реприз). После него приступ продолжается в виде таких же кашлевых толчков с последующим свистящим вдохом. В течение приступа кашля может быть несколько репризов. Чем тяжелее форма коклюша, тем длиннее приступы кашля и тем большим числом репризов они сопровождаются. Приступ кашля заканчивается отхаркиванием вязкой прозрачной мокроты, иногда рвотой. При тяжелых приступах кашля мокрота может иметь примесь крови. Рвота после приступа - не абсолютно постоянный признак. Чем тяжелее форма коклюша, тем чаще она наблюдается. При легкой форме коклюша рвота появляется только после отдельных приступов или даже может отсутствовать.

Во время приступа кашля внешний вид больного очень характерен: лицо краснеет или синеет, шейные вены набухают, глаза наливаются кровью, появляется слезотечение, язык выдвигается наружу, кончик его загибается вверх. Во время тяжелого приступа кашля могут самопроизвольно отходить кал и моча. От значительного напряжения могут быть кровоизлияния в конъюнктиву, носовые кровотечения, при этом имеет место высокий риск развития нарушения мозгового кровообращения. При тяжелых приступах кашля возможна остановка дыхания.

Возникновению приступов кашля способствуют различные внешние раздражители (осмотр зева, одевание и раздевание, кормление, сильный шум, плач детей и др.). Многими клиницистами отмечено, что приступы кашля появляются преимущественно в ночное время. Днем, особенно в течение прогулки на свежем воздухе, ребенок кашляет значительно реже или вовсе прекращает кашлять. Судорожный кашель достигает своего максимума в конце второй недели, затем постепенно начинает убывать.

В результате приступов кашля, которые часто повторяются и сопровождаются нарушением кровообращения, лицо больного становится одутловатым, веки припухают; на коже и конъюнктиве глаз нередко появляются геморрагии. Отечность может отмечаться не только на лице, но в тяжелых случаях также по всему телу, прежде всего, на нижних конечностях.

При осмотре полости рта на уздечке языка иногда оказывается ранка, которая вскоре покрывается белым, выступающим в виде нароста, налетом. Эта ранка является следствием механического трения уздечки об острые края нижних резцов. При стихании коклюшного кашля ранка постепенно уменьшается и исчезает.

Даже при частых приступах кашля при неосложненном коклюше общее состояние у большинства больных не нарушается. Дети, больные коклюшем, в промежутках между приступами кашля ведут обычный образ жизни, играют, аппетит у них сохранен. Температура, несколько повышена в катаральном периоде, к моменту развития приступов кашля у большинства больных снижается до нормальной и лишь иногда бывает субфебрильной. Выраженная лихорадка в спазматическом периоде обычно указывает на наличие осложнения. Лишь у некоторых больных при неосложненном коклюше повышенная температура держится длительное время.

При исследовании легких нередко обнаруживают признаки эмфиземы, тимпанический или коробочный оттенок звука при перкуссии. При аускультации определяют сухие и незвучные влажные хрипы. Рентгенографически выявляется повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и уплощение диафрагмы, увеличение тени обоих синусов, усиление сетчатости легочного рисунка, появление линейных тяжей. При дальнейшем течении болезни, главным образом, на 5-7 неделе, образуются интенсивные тяжи, которые выходят из синуса и распространяются преимущественно вниз, к диафрагме. Иногда эти тяжи образуют трехугольную фигуру (базальный «треугольник Готхе») с вершиной в позвоночнике, примерно на уровне синуса и с основой на диафрагме. Эти рентгенологические изменения постепенно исчезают в стадии разрешения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается ускорение пульса во время приступа кашля, повышение артериального и венозного давления. Определяется снижение резистентности капилляров, что способствует возникновению кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. При тяжелой форме коклюша сердце прикрыто эмфизематозными легкими, либо заметно расширено за счет правого желудочка. На легочной артерии иногда выслушивается акцент второго тона.

Со стороны нервной системы наблюдается раздражительность больного, в тяжелых случаях - вялость, адинамия, нарушение сна, судорожные подергивания мимической мускулатуры, изредка - нарушение сознания.

При исследовании периферической крови у большинства больных выявляется лейкоцитоз и лимфоцитоз. Степень лейкоцитоза определяет степень тяжести заболевания. СОЭ снижена или в норме. Эти гематологические сдвиги наблюдаются уже в катаральной стадии и исчезают вместе с ликвидацией коклюшного инфекционного процесса. У больных, подвергавшихся ранее вакцинации против коклюша, изменения со стороны клеточного состава крови наблюдаются реже, выраженность их меньше.

Спазматический период длится от 2 до 8 недель. Постепенно частота приступов уменьшается, сила их ослабевает, заболевание переходит в третий период.

В период разрешения кашель теряет спазматический характер и становится реже. Мокрота принимает слизисто-гнойный характер. Постепенно исчезают все симптомы болезни. Этот период продолжается 2-4 недели. Таким образом, общая продолжительность болезни колеблется от 5 до 12 недель. Иногда процесс затягивается на более длительный срок.

В стадии разрешения и даже после полной ликвидации всех симптомов коклюша иногда наблюдается возврат типичных приступов кашля - это ложные рецидивы. Они возникают уже после освобождения организма от коклюшной палочки и не сопровождаются типичной для коклюша реакцией со стороны крови. Эти «рецидивы» возникают в выздоравливающих по механизму последовательных реакций при присоединении какой-либо инфекционной болезни: гриппа, тонзиллита и др.

Различают три основные формы коклюша: легкую, среднетяжелую и тяжелую. При легкой форме частота приступов достигает до 15 раз в сутки, число репризов - до 5; приступы типичные, но короткие; рвота наблюдается относительно редко, общее самочувствие больного не нарушается.

При среднетяжелой форме количество приступов кашля достигает 25 раз в сутки; каждый из них длительный, число репризов достигает 10, часто в конце приступов кашля появляется рвота. Общее самочувствие страдает, но умеренно.

При тяжелой форме коклюша число приступов кашля - до 30-50 раз в сутки и более. Приступы тяжелые и продолжаются иногда до 15 мин., отмечается более 10 репризов, которые почти всегда заканчиваются рвотой; отмечается нарушение сна, отсутствие аппетита, вялость, нередко - продолжительная лихорадка. У грудных детей даже при умеренной частоте приступов кашля и небольшой их продолжительности, коклюш может протекать очень тяжело.

Помимо этих трех основных форм, часто наблюдается, особенно в последние годы, стертая форма коклюша, характеризующаяся отсутствием типичных приступов кашля с репризами и сокращенным течением. В этих случаях нередко диагностируется трахеит или трахеобронхит. Такие формы чаще наблюдаются у привитых детей. Встречается также бессимптомная форма коклюша, при которой клинические проявления отсутствуют, хотя в организме происходят циклические иммунологические, иногда и гематологические сдвиги; описаны также рентгенологические изменения, которые нередко проявляются кровенаполнением легких, изменением системы капилляров и др.

Терапия заболевания

Успех лечения коклюша, в значительной мере, зависит от создания для больных надлежащего режима и условий внешней среды. Постельный режим назначают только при наличии лихорадки и тяжелых осложнений. Всех детей в возрасте до одного года, заболевших коклюшем, желательно госпитализировать ввиду опасности развития апноэ и других серьезных осложнений. Детей первого года жизни с тяжелыми формами коклюша рекомендуется помещать в затемненных тихих комнатах, как можно реже их беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать тяжелый пароксизм кашля с развитием апноэ.

Рациональная организация внешней среды при коклюше должна предусматривать правильный режим для больного. Почти половина приступов кашля за сутки возникает в непосредственной связи с различными манипуляциями, введением лекарств, врачебным осмотром и другими внешними раздражителями. Отмечено также, что у больных коклюшем детей имеют место выраженные нарушения сна, при которых приступы кашля возникают значительно чаще, чем во время глубокого и спокойного сна.

Большое внимание необходимо уделять воспитательной работе с детьми старшего возраста: организации их досуга, различным отвлекающим занятиям, играм. Дети, увлеченные игрой, реже кашляют. Необходимо исключить различные раздражители - эмоциональные, физические, которые могут спровоцировать приступы кашля.

Большое значение в терапии коклюша имеет рациональное питание. У больных коклюшем детей, особенно раннего возраста, нередко наблюдается рвота, возникающая в связи с приступами спазматического кашля. Кроме того, у этих больных обычно отмечается снижение аппетита. Поэтому пища больного коклюшем ребенка должна быть полноценной и калорийной, полужидкой, богатой витаминами; ее следует вводить в небольших количествах и с меньшими интервалами, чем здоровым детям соответствующего возраста. При частой рвоте следует докармливать ребенка небольшими порциями, спустя 20-30 минут после рвоты.

Многолетними исследованиями установлено, что длительное пребывание на свежем воздухе оказывает благоприятное влияние на самочувствие больного коклюшем и на течение болезни (улучшается вентиляция легких, кислородный обмен, и возможно, рефлекторно влияет на центральную нервную систему).

B летнее время желательно пребывание больных на свежем воздухе, по возможности, в течение всего дня. B холодное время года прогулки более ограничены: учитывается температура воздуха (они не показаны при морозе ниже -10 °С и сильном ветре) и состояние больного (необходима осторожность при поражении носоглотки, при пневмонии с выраженными нарушениями сердечно-сосудистой системы). Температура воздуха в комнате, в которой находится ребенок, не должна превышать 21-23 °С. Необходимо также обеспечить тщательное постоянное проветривание помещения, в котором находится больной.

В терапии больных коклюшем используют антибиотики в качестве специфического (этиотропного) лечения. Наиболее эффективна антибиотикотерапия при коклюше в первые 2 недели от начала заболевания. После 4 недель заболевания назначение антибиотиков при неосложненных формах коклюша нецелесообразно.

Антибиотиками первого ряда у больных коклюшем является эритромицин в дозе 40-50 мг/кг массы тела (не более 2 г в сутки), другие макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин) или ампициллин в дозе 100 мг/кг массы тела в сутки. Препаратом второго ряда при коклюше у детей рекомендован котримоксазол, который назначают в дозе 8 мг/кг массы тела по триметоприму или 40 мг/кг массы тела в сутки по сульфаметоксазолу. коклюш инфекционный болезнь кашель

Использование коротких курсов антибактериальной терапии (азитромицин в течении 3 дней, кларитромицин в течении 7 дней или эритромицин 7 дней) являются столь же эффективными, как и рекомендуемая в некоторых руководствах более длительная антибактериальная терапия (эритромицин в течение 14 дней). У детей до 1 года азитромицин предпочтительнее эритромицина. Как показали некоторые исследователи, имеется связь между использованием эритромицина и возникновением у детей пилоростеноза.

Рекомендуемые дозы и схемы антибиотиков при коклюше:

Азитромицин: у детей до 6 мес. - 10 мг/кг орально (5 дней),

старше 6 мес. - 10 мг/кг (max 500 мг) орально 1 день, затем 5 мг/кг (max 250 мг) последующие 4 дня.

Кларитромицин: дети старше 1 мес. - 7,5 мг/кг (max 500 мг) орально каждые 12 часов в течение 7 дней.

Эритромицин: дети старше 1 мес. - 10 мг/кг (max 250 мг) орально каждые 6 часов в течение 7 дней.

Принимая во внимание увеличение в последние годы частоты легкого и стертого течения коклюша, не следует считать обязательным назначение антибиотиков всем больным коклюшем детям. Оно может быть ограничено следующими показаниями:

1) ранний возраст больного;

2) тяжелые и осложненные формы коклюша;

3) наличие сопутствующих заболеваний, требующих назначения антибиотиков.

Важным заданием в лечении тяжелых форм коклюша является борьба с гипоксией, которая развивается в результате снижения поступления кислорода через дыхательные пути во время приступа кашля. Первым шагом к решению этого вопроса должно быть предотвращение новых приступов кашля. Для профилактики и уменьшения приступов кашля применяется введение внутримышечно 2,5% раствор аминазина в дозе 1-2,5 мг/кг массы тела 2 раза в день перед дневным и ночным сном. У детей первого года жизни предпочтение отдают титрованному раствору аминазина, который готовится с расчета 1 мл 2,5% аминазина на 3 мл 0,25% раствора новокаина. Расчет дозы производится по аминазину.

Кроме аминазина, для уменьшения приступов кашля используют диазепам в дозе 0,3 мг/кг массы тела в один прием в день. Детям старшего возраста диазепам можно давать орально.

У детей с тяжелыми формами коклюша обязательной является кислородотерапия.

Профилактика заболевания

Изоляция больного должна осуществляться как можно в более ранние сроки. На практике диагноз коклюша часто устанавливают лишь в стадии конвульсивного кашля. Соответственно опаздывает изоляция больного, что, конечно, очень снижает ее эпидемиологическую эффективность. Таким образом, важнейшим условием успешного проведения противоэпидемических мероприятий при коклюше является ранняя диагностика. Изоляцию больного в домашних условиях проводят в отдельной комнате или за ширмой.

Госпитализации подлежат больные с тяжелой и осложненной формами коклюша, особенно дети в возрасте до 2 лет, больные дети из семей, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, а также из семей, в которых есть дети в возрасте до 6 месяцев, которые не болели коклюшем. Изоляция больного продолжается до 25-го дня от начала болезни. Организация режима в стационаре требует особого внимания. Необходимо проветривать помещения и проводить обеззараживание носовых платков, полотенец, посуды больного. Требуется тщательная защита больных от присоединения сопутствующей инфекции, что является причиной обострений и осложнений.

На детей до 7 лет, которые были в контакте с больными, которые ранее не болели коклюшем и не привитые против него, накладывают карантин сроком до 14 дней с момента изоляции больного. Если больной не был изолирован и общение с ним продолжалось в течение всего периода болезни, карантин накладывают до окончания периода заразности у больного. Возбудитель, вследствие малой устойчивости, быстро погибает, поэтому потребности в полной заключительной дезинфекции после изоляции больного нет. За очагом устанавливают медицинское наблюдение. При подозрении на коклюш проводят бактериологическое обследование.

С целью активной иммунизации, используют коклюшную вакцину, которая представляет собой суспензию первой фазы коклюшных микробов, обезвреженных формалином или мертиолятом. Этот препарат применяется в ассоциации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (коклюшная-дифтерийно-столбнячная или АКДС-вакцина).

С целью предупреждения осложнений со стороны нервной системы, разработана ацеллюлярная вакцина, которая в своем составе не содержит остатки оболочек коклюшной палочки. Из-за высокого риска поствакцинальных осложнений, встречающихся при введении цельноклеточной АКДС-вакцины, в настоящее время для иммунопрофилактики коклюша рекомендуется использовать АаКДС-вакцину - вакцину с ацеллюлярным коклюшным компонентом.

В Украине вакцинацию против коклюша начинают у детей в возрасте 3 месяца трехкратно, с интервалом 1 месяц; ревакцинацию проводят однократно, в возрасте 18 месяцев.

Исследования показали, что использование с целью химиопрофилактики коклюша эритромицина не предотвращает развития заболевания, но уменьшает процент выделения возбудителя при бактериологическом исследовании. Однако, несмотря на недостаточную доказательную базу, химиопрофилактику коклюша рекомендуют проводить макролидными антибиотиками у непривитых детей в возрасте до 6 мес., в связи с тем, что в этой возрастной группе имеет место высокий процент развития тяжелых форм заболевания и развития осложнений.

Заключение

Коклюш широко распространен в мире. Ежегодно заболевает около 60 млн. человек, из которых около 600 000 умирает. Коклюш встречается и в странах, где в течение многих лет широко проводятся противококлюшные прививки. Вероятно, среди взрослых коклюш встречается чаще, но не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов. При обследовании лиц с упорным продолжительным кашлем у 20-26% серологически выявляется коклюшная инфекция. Смертность от коклюша и его осложнений достигает 0,04%.

Наиболее частым осложнением коклюша, особенно у детей до 1 года, является пневмония. Часто развиваются ателектазы, острый отёк лёгких. Чаще всего больные лечатся в домашних условиях. Госпитализируются больные с тяжёлой формой коклюша и детей до 2-х лет.

При применении современных методов лечения летальность при коклюше снизилась и встречается преимущественно среди детей 1 года. Смерть может наступить от асфиксии при полном закрытии голосовой щели вследствии спазма мускулатуры гортани во время приступа кашля, а также от остановки дыхания и судорог.

Профилактика заключается в проведении вакцинации детей коклюшно- дифтерийно-столбнячной вакциной. Эффективность противовококлюшной вакцины составляет 70-90%.

Прививка особенно хорошо защищает от тяжелых форм коклюша. Исследования показали, что вакцина эффективна в 64% против легкой формы коклюша, на 81% против пароксизмальной и в 95% -- против тяжелой.

Список литературы

Вельтищев Ю.Е. и Кобринская Б.А.. Неотложная помощь педиатрии. Медицина, 2006 - 138с.

Покровский В.И. Черкасский Б.Л., Петров В.Л.. Противоэпидемическая

практика. - М.:-Пермь, 2001- 211с.

Сергеевой К.М., Москвичева О.К., Педиатрия: пособие для врачей и студентов К.М.- СПб: Питер, 2004 - 218с.

Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. Ростов н/Д: Феникс, 2004 -143с.

Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. "Эпидемиология": учебник - СПб: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2005. - 752с.

Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. "Эпидемиология": учеб. пособие - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 448с.

Шувалова Е.П. "Инфекционные болезни". М.: Медицина, 2005.

Размещено на Allbest.ru