Очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Паспортные данные

ФИО :_____

Возраст: 10.02.1986 (30 лет)

Профессия : зам начальника отдела района Митино ГБУ « Жилищник»

Семейное положение: женат имеет дочь

Жалобы : На момент осмотра не предьявляет.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов пациента изменения в легких были обнаружены при профилактическом осмотре ФЛГ от 09.2015 года. Дообследован в филиале по СВАО : на обзорной рентгенограмме грудной клетки от 07.11.2015 года и компьютерной томограмме в верхних отделах правого легкого определяются очаги 5-6-7-8 см без четких контуров на фоне инфильтрации Слева -без особенностей. В мокроте от 23.11.2015 МБТ не обнаружено.Ранее туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в Москве. Рос и развивался хорошо ,от сверстников не отставал

Образование : высшее, окончил МФПА (менеджмент)

Бытовой анамнез: проживает в 2х комнатной квартире со всеми удобствами , с беременной женой и дочкой 2х лет

Питание : регулярное ,с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов.

Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет ,употребление наркотических средств отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, в 6 лет -эпилептический припадок, три года находился на учете у невролога. Диагноз эпилепсия не выставлен. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 16 лет. Не исключает ЗЧМТ в анамнезе (длительно занимался на курсах по самообороне )

ВИЧ , Гепатиты ,сахарный диабет отрицает .Оперативных вмешательств не было.

Наследственность :не отягощена

Аллергический анамнез: непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: за территорию РФ не выезжал, контакты с инфекционными больными отрицает

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, правильного телосложения, Конституция нормостеническая, осанка ровная. Выражение лица веселое, патологических масок нет, деформаций носа нет, носогубные складки симметричны. Веки обычной окраски, не отёчны, птоза, экзофтальма, энофтальма нет. конъюнктива бледного цвета, склеры белые. Зрачки правильной формы, реакция на свет живая.. Голова обычной формы и размера, оволосение по мужскому типу, излишнего выпадения волос не отмечается. ногти правильной формы, бледно-розового цвета, симптома «часовых стёкол» нет... Кожа бледно розового цвета, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены, пигментаций и депигментаций, кровоизлияний, трофических изменений в виде язв, пролежней нет..

Рост 179 см, вес 73 кг. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранён, сила мышц симметрична, достаточна, болезненности и уплотнений при ощупывании нет. Со стороны костной системы деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании нет, симптома «барабанных палочек» нет. Суставы правильной конфигурации, припухлостей нет, болезненности нет, контрактур, анкилозов нет, объём активных и пассивных движений одинаков.

Щитовидная железа при осмотре и акте глотания не видна. При пальпации железа безболезненна, консистенция железы мягкоэластична, однородная, поверхность гладкая, узловые образования отсутствуют, свободно смещается при глотании

Система органов дыхания

Грудная клетка - обычной формы, над- и подключичные ямки слабо выражены, межрёберные промежутки умеренно выраженны, эпигастральный угол - тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают. Искривлений позвоночника нет. Тип дыхания грудной, в акте дыхания участвует равномерно обе стороны. Число дыхательных движений в минуту - 17, дыхание свободное, ритмичное, выдох продолжительней вдоха, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усиленно в области верхушки правого легкого. Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках спереди, в боковых отделах, сзади - ясный лёгочный. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек спереди: справа - 4 см, слева - 3 см

Высота стояния верхушек сзади: справа - C VІІ, слева - C VІІ

Нижняя граница: по передней подмышечной линии: справа - Th VІІ, слева - Th VІІ , по средней подмышечной линии: справа - Th VІІІ . слева - Th VІІІ , по задней подмышечной линии: справа - Th ІX, слева - Th ІX, по лопаточной линии: справа - Th X, слева - Th X, по околопозвоночной линии: справа - Th XІ, слева - Th XІ

.Аускультация лёгких: дыхание везикулярное на симметричных участках грудной клетки, побочных дыхательных шумов (сухих или влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры,) не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно сосудистой системы нет. Выпячивания области сердца, пульсации во ІІ-м межреберье слева и справа то грудины, патологической прекардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечного толчка , набухания и пульсации шейных вен нет. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 - 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии умеренной резистентности. Сердечный толчок не определяется, дрожания в области верхушечного толчка, во ІІ межреберье справа и слева от грудины, у основания мечевидного отростка нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая -ІV межреберье на 1,5 см от правого края грудины, левая - V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя -ЙЙ межреберье, поперечник: правый -3 см, левый -12 см, общий - 15 см, ширина сосудистого пучка - 7 см. Границы абсолютной тупости: правая -правый край грудины, левая - V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - ІV ребро. Аускультация: ритм правильный: во всех 5-ти точках аускультации выслушиваются два тона, шумов нет. АД:120/90. ЧСС 74, Пульс 74

Система органов пищеварения

На момент осмотра жалоб со стороны органов пищеварения нет

На момент осмотра аппетит хороший ,пищевод проходим, стул один раз в сутки, оформленный ,без патологических примесей. Язык влажный, трещин и язв нет. Десны, мягкое и твёрдое нёбо розовые, налётов, геморрагий, изъязвлений нет. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует симметрично, видимой перистальтики желудка и кишечника, венозных коллатералей нет, пупок впалый.

Перкуссия: над всей поверхностью живота -перкуторный звук тимпанический ,Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация - при пальпации живот мягкий, безболезненный. симптом раздражения брюшины отрицательный, расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний нет, симптом Ортнера, Мерфи, Френикус-симптом отрицателен.

При аускультации выслушивается умеренная перистальтика, сосудистых шумов нет. Печень: при осмотре ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения в этой области дыхания нет, границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне VІ ребра; нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии край рёберной дуги, по передней срединной линии на границе между верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге VІІ - VІІІ ребро; размеры печени по Курлову: 9 см - 8 см - 7 см, не пальпируется. . Селезёнка: при осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения в этой области дыхания нет, по длиннику - 6 см, по поперечнику - 5 см, не пальпируется.

Система органов мочеотделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области нет, ограниченного выбухания в надлобковой области нет, симптом поколачивания отрицательный, перкуторный звук над лобком - притупленный, почки и мочевой пузырь не пальпируются

План обследования:

1.Общий анализ крови

2 Кровь на группу крови и резус-фактор

3 Глюкоза крови

4 Анализ крови на ВИЧ , RW

5 Кровь на HBS Ag , HCV

6 Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины ,,АСТ АЛТ билирубин: общий ,прямой, непрямой , холестерин, креатинин ,мочевина,

7. Общий анализ мочи, посев мочи на МБТ

8 Анализ мокроты посевом 3х кратно

9Посев мокроты на вторичную флору

10 Анализ мокроты на МБТ 3 х кратно методом люминисценции

11 Рентгенологическое обследование грудной клетки

12 Бронхоскопия

13 .УЗИ брюшной полости ,почек, органов малого таза

14 .ЭКГ и ФВД

15 Консультация :ЛОР,врача по внелегочному туберкулезу, окулиста, стоматолога,

16 КТ грудной полости

Данные лабораторных методов исследования

Определение группы крови и резус-фактор: А (I1I), Rh(+)

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Микроскопическое исследование мокроты: 27.11.15г номер 4366 отрицательно

30.11.15г номер 4366 отрицательно

01.12.15 номер 4366 отрицательно

Цитологическое исследование: биопсия В1 справа -скопление бронхиального эпителия с умеренными дистрофическими изменениями ,атипичные клетки не найдены.

Посев бронхиального смыва от 29.12. 15г -роста МБТ нет

Данные инструментальных методов исследования

Комьютерная томография грудной полости :на выполненной серии аксиальных, сагиттальных ,и фронтальных срезов РКТ органок грудной клетки в верхней доле правого легкого определяются множественные мелкие очаги без четких контуров, утолщение плевральных оболочек на уровне вышеописанных изменений.

Заключение : очаги в верхней доле правого легкого.

Обзорная Рентгенограмма грудной клетки : от 17.02.15г сохраняется участок понижения прозрачности апикально в правом легком

УЗИ органов брюшной полости и почек. 30.11.15 незначительное увеличение левой доли печени .Диффузные изменения поджелудочной железы.

УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы: 30.11.15г Без патологии

ЭКГ 26.1.15 Ритм синусовый ЭОС вертикально расположена В остальном без особенностей

ФВД: 26.11 15 Вентиляционная функция легких в пределах нормы.

Обоснование диагноза

На основании анамнеза заболевания ,результатов обследования: на обзорной рентгенограмме грудной клетки и комьютерной томограммы в верхних отделах правого легкого 5-6-7-8 см в верхней доле апекально очаги без четких контуров на фоне инфильтрации .В мокроте МБТ не обнаруженны .DST -папула 23 мм инфильтрация легкое туберкулез

Диагноз: Очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации.

План лечения : 1 Противотуберкулезная терапия по 111 режиму до 60 доз по схеме: Изониазид 0.3 *2 раза , Рифампицин 0.45 ,Пиразинамид 1.5 Этамбутол 1.2

2 Гепатопротекторы : Эсливер по 1 таб 3 раза

3 Витаминотерапия В1 В 6 по 1.0 внутримышечно через день

4 Дессенсебилизирующие : Диазолин 1 таб на ночь

Размещено на Allbest.ru