Новый метод восстановления устной коммуникации при глухоте (кохлеарная имплантация)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Челябинский государственный педагогический институт

контрольнАЯ РАБОТА

по предмету «технические средства диагностики и коррекции слуха и речи»

Новый метод восстановления устной коммуникации при глухоте (кохлеарная имплантация)

Выполнила: Петрова Н.И.,

4 курс 496 группа

Научный руководитель: Бурова Н.И.,

старш. преподаватель каф. СПП и ПМ

Магнитогорск 2004

Содержание

кохлеарный имплантация слуховой слухоречевой

Введение

1. Критерии отбора пациентов для кохлеарной имплантации

2. Кохлеарная имплантация

3. Реабилитация пациентов после имплантации

Заключение

Список литературы

Введение

Все больше людей с нарушениями слуха, которым не помогают самые современные слуховые аппараты, узнают о кохлеарной имплантации как эффективном способе слуховой реабилитации и хотят пользоваться кохлеарным имплантом. Сегодня в России насчитывается около 90 пользователей кохлеарных имплантов, причем число имплантируемых пациентов растет с каждым годом. В связи с этим важное значение приобретают такие моменты, как критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию, особенности проведения самой операции, послеоперационная реабилитация и контроль пациентов.

В данной работе мы рассмотрим особенности отбора пациентов для проведения операции, особенности самой операции и важнейшие процедуры реабилитации пациентов.

1. Критерии отбора пациентов для кохлеарной имплантации

Важность этого вопроса определяется тем, что перед операцией важно оценить перспективность последующего использования импланта для понимания устной речи, поскольку цель кохлеарной имплантации отнюдь не «вшивание дорогой железки» в ухо пациента. Это особенно актуально при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию, проводимую на бюджетной основе, поскольку число таких операций очень ограниченно из-за финансовых проблем в нашей стране, а известны случаи отказа пациентов носить имплант. Такая оценка важна и при решении о кохлеарной имплантации на внебюджетной основе (за счет средств пациентов, страховых компаний, спонсоров и пр.), так как эта информация помогает пациенту и его близким принять более осознанное решение с учетом возможных ограничений использования импланта для речевого общения у данного пациента (4, с. 28).

Хотя кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать даже тихие звуки и тем самым улучшает качество жизни всем пациентам, возможность использования восстановленного слуха для понимания речи различна у разных пациентов и зависит не только и даже не столько от слуха. При этом пациенты и их близкие, как правило, убеждены, что после восстановления слуха с помощью импланта любой человек будет понимать устную речь, если не сразу, то очень скоро, и ожидают от кохлеарной имплантации именно этого. Однако ситуация значительно сложнее, и есть категории пациентов, у которых возможности использовать восстановленный с помощью кохлеарного импланта слух для развития восприятия речи ограниченны.

Рассмотрим набор критериев применительно к детям. Маленькие дети - это вторая по перспективности слухоречевой реабилитации группа после постлингвальных пациентов. Однако, в отличие от постлингвальных пациентов, эта группа очень неоднородна, поскольку эффективность использования импланта для последующего слухоречевого развития зависит у детей от многих причин.

Наличие слухового опыта. Это, прежде всего, относится к детям, потерявшим слух в период овладения речью (1 - 5 лет, перилингвальный период). У таких детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем короче интервал времени между потерей слуха и имплантацией и чем больше возраст потери слуха. Определенный слуховой опыт имеется также у детей, постоянно использовавших слуховой аппарат с раннего возраста и занимавшихся систематической слуховой тренировкой с педагогом или родителями. Даже если с точки зрения развития речи слуховой аппарат был для них неэффективен, он обеспечивал стимуляцию и, тем самым, развитие слуховых центров в период их интенсивного развития.

Использование ребенком предречевых вокализаций и устной речи как основного средства коммуникации. Если ребенок на момент кохлеарной имплантации использует предречевые вокализации и устную речь (перилингвально оглохшие дети, потерявшие слух в период овладения речью в возрасте 1,5 - 5 лет) для общения, то это обычно свидетельствует о наличии у ребенка слухового опыта и систематических занятий по развитию предречевых вокализаций и речи. Кроме того, это означает определенную сформированность моторных центров, управляющих органами, которые участвуют в речеобразовании, наличие соответствующих артикуляторных программ. Все это оказывает положительное влияние на последующую слухоречевую реабилитацию. Как показывают наши наблюдения, часть наших имплантированных малышей, не имевших предречевых вокализаций, имели также сопутствующие речевые расстройства типа дизартрии или артикуляторной апраксии. Это значительно осложняло и замедляло темпы развития моторной стороны речи и требовало включения в реабилитационную программу дополнительных направлений работы (4, с. 29).

Отсутствие у ребенка сопутствующих нарушений познавательной и коммуникативной сфер, внимания, памяти, зрения, нервно-мышечной системы. Любые сопутствующие нарушения значительно осложняют и удлиняют процесс реабилитации, снижая результативность и эффективность использования кохлеарного импланта для развития слуха и речи. Особенно критичны расстройства, связанные с познавательной и коммуникативной сферами, обусловленные патологией центральной нервной системы. Это определяется тем, что речевые сигналы, передаваемые имплантом, значительно искажены, слуховые центры не развивались, нередко имеется общая вторичная задержка психического развития, и поэтому важнейшее значение для последующего развития ребенка имеют компенсаторные возможности мозга. У детей раннего возраста прогностически наиболее ценными являются состояние внимания, развитие коммуникативных навыков, игровой деятельности, качество выполнения различных невербальных заданий (различение формы, размера, цвета предметов, подкладывание парных картинок и пр.).

Сегодня наличие у ребенка сопутствующих нарушений, как правило, не является противопоказанием для кохлеарной имплантации, а в некоторых случаях служит дополнительным основанием для ее проведения, например при потере слуха и зрения после менингита (1).

Особое значение для развития слухоречевого восприятия у детей после кохлеарной имплантации имеет наличие патологии центральных отделов слуховой системы. При этом имеются в виду не их вторичное недоразвитие, обусловленное слуховой деривацией, а первичное поражение, нередко происходящее при повреждении периферических слуховых отделов. К сожалению, у глухих малышей невозможно оценить сопутствующие поражения центральных отделов слухового анализатора. Именно они, по-видимому, являются одной из важных причин, определяющих появление среди детей с кохлеарными имплантами так называемых «звезд» и детей с весьма скромными достижениями в развитии понимания устной речи. Наблюдения показывают, что у многих малышей по мере развития слухового восприятия сохраняются стойкие проблемы слухоречевой памяти, слухового внимания, повышенная утомляемость при слуховой нагрузке, осложняющие реабилитацию.

Наличие у родителей ребенка желания и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребенка особенно в первые 2 года после кохлеарной имплантации. Активное участие родителей и близких в речевой реабилитации ребенка - важный фактор при реабилитации детей с любыми расстройствами, в том числе и тугоухих детей со слуховыми аппаратами. Он обусловлен тем, что овладение ребенком языковой системой в норме происходит в течение всего дня. Поэтому времени занятий с педагогами недостаточно для того, чтобы в оставшийся сенситивный период «наверстать упущенное» за время глухоты. Родители и близкие должны выполнять значительную часть работы по развитию речи в соответствии с рекомендациями педагогов. Одно из важнейших направлений в реабилитационной программе - развитие предметного и понятийного словаря, прежде всего, обеспечивается благодаря работе родителей. Со всеми нашими маленькими пациентами, имеющими хорошие результаты в развитии слуха и речи, первые два года родители занимались ежедневно по несколько часов. Важно оценить не только высказанное родителями желание регулярно заниматься с ребенком, но и понимание ими сложности этой работы, а также возможность ее выполнить. Благоприятной является информация о том, что ранее родители регулярно занимались с малышом.

В этой связи особое положение занимают дети, имеющие глухих родителей. Результаты их слухоречевой реабилитации зависят от возможности родителей организовать для ребенка звуковую и речевую среду. Кроме того, для детей важно понимание родителями того, что кохлеарная имплантация способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми, готовность родителей решать возникающие в этих случаях проблемы.

Наличие у ребенка опыта систематических занятий с педагогом и родителями. Наличие у ребенка такого опыта дает возможность наиболее эффективно использовать время послеоперационных занятий для слухоречевого тренинга, формирования у ребенка интереса к звукам, осознания им значения звуков в его жизни и достижения оптимального уровня настройки процессора импланта, позволяющего воспринимать все звуки речи. Этот и последующий факторы обеспечивают более быстрые темпы реабилитации и ее более высокую результативность, особенно на начальных этапах.

Наличие у ребенка языковых навыков. Формирование у ребенка языковых навыков, т.е. представлений о значении слов, правилах их изменения, сочетания и использования, является одним из 4 основных направлений послеоперационной реабилитации. Поэтому наличие у ребенка таких навыков (сформированных с использованием жестов, карточек при развитии глобального чтения, дактильной речи, рисунков и пр.) облегчает работу. При оценке уровня языкового и когнитивного развития используются не только данные педагогического диагностического обследования, но и характеристика педагогов, занимающихся с ребенком по месту жительства.

Отсутствие у ребенка задержки общего когнитивного развития вследствие педагогической запущенности (из-за отсутствия систематических занятий до имплантации). При первичном обследовании малышей - кандидатов на кохлеарную имплантацию - нередко выявляется задержка общего когнитивного развития. И здесь очень важно разделить первичное по своему происхождению нарушение психического развития, связанное с патологией центральной нервной системы, и вторичное недоразвитие, обусловленное нарушением слуха и отсутствием необходимых для ребенка специальных занятий. Сделать это у малыша не просто, и при анализе учитывают данные анамнеза, психоневрологического и педагогического обследования ребенка, информацию о том, где и как ребенок обучался по месту жительства и характеристику местных педагогов. «Педагогическая запущенность», безусловно, вносит дополнительные трудности не только в процесс послеоперационной слухоречевой реабилитации, но и при принятии решения о ее перспективности.

Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка. После операции ребенок дважды в год проходит месячные курсы слухоречевой реабилитации в нашем центре. Эта работа должна быть продолжена специалистами на местах, и то, насколько правильно она организована, принципиальным образом влияет на общий результат. В практике отечественных хирургов были случаи, когда вследствие неадекватной помощи ребенку со стороны местных специалистов и их родителей у ребенка происходила потеря навыков, сформированных на предыдущих курсах реабилитации в центре. Определенные трудности организации такой помощи обусловлены тем, что для оптимального развития маленького ребенка после кохлеарной имплантации ему, с одной стороны, нужна речевая среда, с другой стороны (это очень важно особенно в первый год после имплантации), ему требуются ежедневные занятия с педагогом по развитию слуха и речи, по программе для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты, но без использования дактильной речи. В зависимости от возраста ребенка, уровня его слухоречевого развития, определяемого возрастом потери слуха, длительностью периода после кохлеарной имплантации и результатов реабилитации, а также наличием различных типов детских учреждений по месту жительства, ребенку может быть рекомендовано посещение оптимального для него учреждения. Очевидно, что в большом городе выбор подходящего на данном этапе развития ребенка учреждения больше, чем в небольших населенных пунктах, где малыш нередко не может получить необходимой помощи. В любом случае специалисты учреждений, которые будет посещать малыш, должны поддерживать постоянную связь с центром и пройти соответствующее обучение.

Возраст ребенка. Значение этого фактора определяется тем, что, во-первых, для развития подкорковых слуховых центров необходима афферентная стимуляция, во-вторых, их развитие в основном завершается к 3 годам. Поэтому, чем в более раннем возрасте проводится имплантация, тем раньше создаются необходимые условия для развития слуховых центров.

2. Кохлеарная имплантация

Кохлеарная имплантация - это не только хирургическая операция, а система мероприятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. Кохлеарная имплантация получила широкое распространение за рубежом, где к настоящему времени проимплантировано более 25 тыс. пациентов (2, с. 17).

Операции кохлеарной имплантации проводятся детям с пограничными потерями слуха (75 - 90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппарат. С другой стороны, многие специалисты значительно осторожнее стали подходить к имплантации долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность мозговых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с детьми более младшего возраста. Все это определяет их ограниченные возможности в развитии понимания речи и формирования собственной устной речи. В этом случае важным является собственное желание ребенка слышать и жить в мире звуков. Обычно решение об имплантации принимают родители ребенка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребенок.

Кохлеарная имплантация проводится во все более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением адекватных сурдопедагогических методик.

В настоящее время только пять фирм во всем мире производят промышленные образцы имплантов; «Nucleus» («Cochlear», Австрия), «Clarion» («Advanced Bionics», США), «Combi 40/40+» («Med-El», Австрия), «Didis onics DX-10» (Франция), «Laura» (Бельгия). Большая часть пациентов используют один из наиболее распространенных имплантов - «Nucleus-22» фирмы «Cochlear». Указанные кохлеарные импланты при некоторых стратегических и технических отличиях имеют сходные конструктивные решения (2. с. 19).

Первый этап кохлеарной имплантации - предоперационный период, во время которого с целью определения показаний к операции проводится комплексное диагностическое обследование пациента. В процессе предоперационной подготовки осуществляется также психологическая подготовка к операции - ознакомление пациента с результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукоподражаний.

В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается углубление в височной кости, в котором размещается приемник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции - введение электродов в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки вблизи круглого окна на глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3 ч. Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными осложнениями после операции являются увеличение времени заживления шва, временные болевые ощущения и отек в области шва, временные изменения вкуса. Через месяц после операции волосы на месте операции отрастают и шов становится незаметным.

Через четыре недели после операции производятся первое включение и настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти сигналы различаются по громкости и тону. Пациента просят определить самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при настройке используют безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная информация используется для настройки речевого процессора, и в соответствии с ней имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их комфортное восприятие. В течение первого месяца подстройка импланта проводится 1 - 2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в год. Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие корректировать небольшие изменения в чувствительности, которые могут наблюдаться в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы. Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между потерей слуха и имплантацией. У постлингвально оглохших пациентов этот период при использовании имплантов с быстрой CIS-стратегией кодирования занимает обычно несколько месяцев (2, с. 20).

Наиболее важный этап кохлеарной имплантации - послеоперационная слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.

3. Реабилитация пациентов после имплантации

С точки зрения результатов слухоречевой реабилитации все пользователи КИ делятся на 2 основные группы:

1. Постлингвальные пациенты (дети подростки, взрослые, потерявшие слух после овладения речью - ПЛП). Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.

2. Долингвальные пациенты (дети, подростки, взрослые, потерявшие слух до овладения речью). Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:

· пациенты, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1--5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем старше возраст, когда был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией.

· пациенты, не имеющие слухового опыта (3, с. 22).

Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:

· имплантация в возрасте до 3 лет - дает очень хорошие результаты;

· имплантация в возрасте 3 - 7 лет - результаты могут быть от удовлетворительных до вполне хороших в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей ребенка, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового развития;

· имплантация в возрасте 7 - 15 лет - результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;

· имплантация в возрасте старше 15 лет - ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном понимании- возможностей, которые дает КИ данному пользователю, и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет "чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи;

· дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухоречевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплатантации. Кроме того, в этом случае важно понимание родителями того, что кохлеарный имплант способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми и их готовность решать возникающие проблемы.

Длительность и содержание послеоперационной реабилитации различны у разных групп пользователей кохлеарной имплантации, но в целом она включает следующие компоненты;

1) точная настройка процессора кохлеарного импланта;

2) развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью кохлеарного импланта;

3) развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей начинают с развития доречевых вокализаций);

4) развитие языковой способности (у долингвальных пациентов);

5) развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей);

6) развитие невербального интеллекта (у маленьких детей);

7) психологическая работа с пациентом и его близкими.

Организация реабилитационного процесса у ПЛП упрощается в связи с тем, что:

· ПЛП владеют языковой системой, т.е. они знают значение множества слов (лексика), их звуковой состав (фонетика), правила изменения (морфология) и соединения слов в предложении (грамматика), правила использования речевых сигналов для общения (прагматика);

· ПЛП обладают сформированными центральными механизмами анализа речевой информации как звуковых сигналов, т.е. у них сформированы механизмы обнаружения, различения, опознавания и распознавания акустических коррелятов речевых сигналов - дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, синтагм, кроме того, у них в памяти хранится информация об акустических образах различных речевых сигналов;

· ПЛП обладают сформированными механизмами порождения и образования речи, т.е. они умеют порождать замысел высказывания, развивать его, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, и у них в памяти хранится вся необходимая для этого информация (это информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками).

Тем не менее даже ПЛП, имеющие значительный слуховой опыт и хорошо сформированную речь, сразу после включения кохлеарного импланта не способны понимать речь, что обусловлено тем, что образы акустических, в том числе и речевых сигналов, передаваемых кохлеарным имплантом, отличаются от тех, которые сформировались у ПЛП до потери слуха и хранятся в его памяти. Кроме того, если имплантация проведена спустя длительное время после потери слуха, часть информации об акустических образах речевых сигналов, хранящейся в памяти, может быть утеряна (3, с. 23).

Надо иметь также в виду, что если интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у ПЛП происходят изменения звуковой стороны собственной речи.

Таким образом, у ПЛП нет необходимости формировать языковую систему, развивать центральные механизмы анализа речевых сигналов и обучаться речи, поэтому послеоперационная реабилитация ПЛП включает:

1) точную настройку процессора кохлеарного импланта;

2) тренинг слухового восприятия неречевых и речевых сигналов с помощью кохлеарного импланта;

3) коррекцию нарушений звукопроизношения и голосовых расстройств;

4) психологическую поддержку пациента и его близких.

Первое включение и настройка процессора кохлеарного импланта производятся спустя 3 - 4 недели после операции, когда заживет операционная рана. Настройка процессора кохлеарного импланта предполагает определение уровней тока, вызывающих минимальное и комфортное ощущение, при последовательной подаче электрических импульсов на каждый из электродов кохлеарного импланта. Процесс настройки речевого процессора у ПЛП значительно облегчается, поскольку они могут дать точный отчет о своих ощущениях и могут сравнить их с прежними слуховыми ощущениями. Тем не менее первая настройка занимает обычно 40 - 50 мин. Следует иметь в виду, что значения параметров (особенно комфортного уровня громкости), достигаемых при первой настройке, как правило, значительно ниже их реальных уровней, получаемых при окончательной настройке. Связано это, прежде всего, с субъективностью комфортного уровня громкости и длительной слуховой депривацией, которая вызывает у глухих значительную настороженность к громким звукам и боязнь появления неприятных слуховых ощущений. Очень важно, особенно при первой настройке, избежать возникновения дискомфортных ощущений у пациентов (5).

ПЛП достаточно быстро адаптируются к комфортному уровню громкости, и последующая коррекция настройки речевого процессора может производиться через несколько часов в этот же день, а затем 3 - 5 раз в течение первой недели после включения. Далее в течение месячного курса слухоречевой реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2 - 3 раза в неделю. При этом учитывают не только ощущения пациента при электрической стимуляции в процессе настройки, но и данные педагогов о восприятии высоко- и низкочастотных звуков речи, разборчивости речи. В течение этого периода происходят постепенная адаптация к электрической стимуляции и, как следствие, повышение пороговых уровней токов и расширение динамического диапазона. Если при первой настройке динамический диапазон, как правило, не превышает 3 - 6 дБ, то в процессе слуховой тренировки он постепенно увеличивается и в конце курса составляет от 12 до 20 дБ у разных пациентов. Достижение оптимального динамического диапазона является важным условием для восприятия различных звуков речи и, тем самым, достижения разборчивости воспринимаемой речи.

В дальнейшем у ПЛП происходит некоторая адаптация к электрическим стимулам, передаваемым кохлеарным имплантом, и поэтому 1 - 2 раза в год производятся контроль и коррекция настройки процессора. Исключение составляют пациенты, у которых есть ушной шум. Они значительно медленнее адаптируются к новым звуковым ощущениям, поэтому оптимальный динамический диапазон настройки кохлеарного импланта у них достигается позднее. Правильно настроенный речевой процессор кохлеарного импланта должен обеспечивать комфортное восприятие разговорной речи, различение знакомых односложных слов, произносимых шепотом на расстоянии 1 - 2 м. (6, с. 8).

Звуковые, в том числе и речевые сигналы, передаваемые в слуховую систему с помощью кохлеарным имплантом, отличаются от естественных звуков. Обусловлено это способом преобразования воспринимаемых микрофоном акустических сигналов в последовательность электрических импульсов возбуждающих слуховой нерв. Хотя сигналы, передаваемые кохлеарным имплантом, включают достаточно широкий диапазон речевых частот (например, кохлеарный имплант "COMBI 40+" австрийской фирмы "MED-EL" передает частоты от 300 до 5500 Гц). Они в силу технических ограничений содержат меньше информации о быстрых изменениях в спектре сигналов, что важно для восприятия речи. Нельзя также исключить возможность частичной гибели волокон слухового нерва и неравномерного удаления разных электродов от стимулируемых участков, что обусловливает дополнительные искажения передаваемого сигнала. Кроме того, если имплантация проведена спустя длительное время после потери слуха, часть информации об акустических образах речевых сигналов, хранящаяся в памяти, может быть утеряна. Поэтому даже для ПЛП требуется некоторый период адаптации для соотнесения нового звукового образа со старыми слуховыми ощущениями, которые хранятся в памяти человека.

Все это требует тренировки слухоречевого восприятия с помощью кохлеарного импланта и по наблюдениям специалистов, а также по опыту других центров кохлеарной имплантации, для них очень эффективна интенсивная слуховая тренировка в первые недели после подключения кохлеарного импланта. Цель послеоперационной слуховой тренировки - с помощью кохлеарного импланта восстановить способность воспринимать звуковую информацию и речь на уровне, максимально приближенном к уровню восприятия до потери слуха.

Занятия по развитию слухоречевого восприятия начинаются сразу после первой настройки кохлеарного импланта. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин с перерывом на 2 - 4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как показала наша практика, оптимальная длительность курса слухоречевой реабилитации для ПЛП составляет 3 - 4 недели. В первые 2 недели желательно проводить 2 занятия (по 45 - 60 мин) в день с разными педагогами, далее - 1 - 2 занятия в день. За этот период удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных значений параметров настройки процессора кохлеарного импланта, необходимых для хорошей разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются пациенты с ушным шумом, у которых способность воспринимать речь восстанавливается медленнее (3, с. 28).

Тренинг развития слухоречевого восприятия с помощью кохлеарного импланта у ПЛП включает:

1) тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков окружающей среды (с 1-го занятия);

2) тренинг различения низко- и высокочастотных неречевых звуков (звуки музыкальных инструментов) (с 1-го занятия);

3) тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков (количество звуков/длинный - короткий, громкий - тихий) (с 1-го занятия);

4) тренинг различения и узнавания изолированных низко- и высокочастотных звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш], и др.) (с 1-го занятия);

5) тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число слогов, положение ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация предложения) (с 1-го занятия);

6) тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) списке (с 1-го занятия);

7) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных) и с разным/одинаковым положением ударного слога (многосложные слова) в закрытом списке (со 2-го занятия);

8) тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных, в составе слогов типа СГ в контексте различных согласных (со 2-го занятия);

9) тренинг узнавания слов в слитной речи в закрытом списке (со 2-го занятия);

10) тренинг локализации источника звука в пространстве (с 3-го занятия);

11) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой, структурой (трех-, двух- или односложных), отличающихся гласными/согласными в закрытом списке (с 3-го замятия);

12) тренинг различения и узнавания изолированных согласных, а также согласных в составе слогов типа СГ, ГСГ (с 3-го занятия);

13) тренинг узнавания слов с различной слоговой структурой в открытом списке (с 4-го занятия);

14) тренинг узнавания односложных слов в открытом списке (с 4-го занятия);

15) тренинг различения фонетических характеристик (гласный - согласный, звонкость - глухость, место образования, сонорность, мягкость - твердость) в слогах и словах (с 4-го занятия);

16) тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым последним словом в открытом списке (с 4-го занятия);

17) тренинг восприятия просодической информации в речи (вопросительная/повествовательная/восклицательная интонации, положение смыслового ударения, эмоциональное состояние говорящего, определение мужских и женских голосов);

18) тренинг понимания знакомых вопросов (с 4-го занятия);

19) тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним словом в открытом списке (с 7-го занятия);

20) тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого списка (с 8-го занятия);

21) тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные) в закрытом списке в условиях внешнего шума (с 10-го занятия);

22) тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой ( трехсложные, двухсложные, односложные) в закрытом списке в шумах (с 12-го занятия);

23) тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом списке в шумах (с 10-го занятия);

24) Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах (с 10-гозанятия).

Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой цели пациенту предлагается прослушивать разные бытовые звуки, В том числе и неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок телефона, шуршание бумаги, свист, стук, барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и др.). При этом используются реальные ситуации и предметы с предварительным привлечением внимания пациента к источнику звука.

На этом же занятии неречевые звуки, а также звуки речи используются для восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов; "громкий - тихий", "один - много", "длинный - короткий", "высокий - низкий".

Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания звуков речи и изолированных слов в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда обучающийся знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться. На первом занятии предлагается задача различения слов с разной слоговой структурой (часто встречающиеся одно-, двух- и трехсложные слова) и акустически сильно отличающихся длительных звуков речи, например, [а], [у], [ш]; [м]. ПЛП, как правило, уже способны с ней справиться, а осознание ими того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их. Начинают с 2 сигналов, потом по мере развития восприятия, число сигналов постепенно увеличивают. При тренинге сначала речевой материал предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением (пользователь КИ видит лицо педагога, который указывает в списке какое слово он произносит), отвечая, обучающийся показывает услышанное слово (звук, предложение и т.д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. Затем то же задание выполняется без зрительного подкрепления. Если ПЛП делает ошибки, то необходимо вернуться к аудиовизуальному способу подачи материала, а затем продолжить без зрительного, подкрепления.

Каждое занятие должно заканчиваться заданием, которое обучающийся уже хорошо выполняет, чтобы поддержать у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при работе с различным речевым материалом и педагог должен предварительно подобрать речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа (изолированные фонемы, группы фонем с общими фонеморазличительными признаками; слоги; слова с разной и одинаковой слоговой структурой; пары слов, различающиеся одной фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо предсказуемым составом слов; вопросы; тексты). При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал, соответствующий возрасту ребенка и интересный для него.

В заданиях с открытым списком ПЛП не знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может полагаться только на свое умение слышать, В процессе тренировки сначала также использует аудиовизуальный способ предъявления материала. Эти задания проводятся на более поздних этапах, когда у обучающегося появятся определенные навыки восприятия с помощью кохлеарного импланта. При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких занимательных текстов (100 - 200 слов), при этом обучающийся должен повторять предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то педагог повторяет предложение, приводит слова-синонимы и т.д., добиваясь узнавания этого слова пациентом.

Вследствие особенностей кодирования акустической информации имплантом отдельные звуки речи могут претерпевать существенные изменения, и поэтому необходима тщательная работа по восстановлению восприятия отдельных фонем, чтобы обеспечить хорошую разборчивость речи, воспринимаемой ПЛП. Для этой цели проводится тренировка по восприятию изолированных фонем, фонем в составе слогов и слов. Перед обучающимся ставятся задачи различения пар фонем акустически сильно отличных и отличающихся одним признаком (звонкость/глухость, мягкость/твердость, место образования и др.), обнаружения наличия - отсутствия звука в слове и определения его позиции в слове. Существенно, что особенности восприятия отдельных звуков речи с помощью КИ очень индивидуальны. Например, у одного ПЛП восстановление гласных фонем происходит через 3 - 4 занятия, у других - для этого требуется несколько недель. Восстановление способности различения и опознавания высокочастотных звуков речи происходит позднее, чем низкочастотных, по мере достижения оптимального уровня настройки кохлеарного импланта.

Выводы

Дети являются перспективной группой для кохлеарной имплантации. Эта группа неоднородна и результаты слухоречевой реабилитации с использованием кохлеарного импланта у маленьких детей очень различны и зависят от многих факторов.

Прогностически благоприятными факторами для слухоречевого развития ребенка с кохлеарным имплантом являются: а) наличие слухового опыта; б) использование ребенком предречевых вокализаций и устной речи как основного средства коммуникации; в) отсутствие у ребенка сопутствующих нарушении познавательной и коммуникативной сферы, внимания, памяти, зрения, нервно-мышечной системы; г) наличие у родителей ребенка желания и возможности принимать активное участие в слухоречевой реабилитации ребенка особенно в первые 2 года после имплантации; д) наличие у ребенка опыта систематических занятий с педагогом и родителями; е) наличие у ребенка языковых навыков; и т.д.

Кохлеарная имплантация - это не только хирургическая операция, а система мероприятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. Кохлеарная имплантация получила широкое распространение за рубежом, где к настоящему времени проимплантировано более 25 тыс. пациентов.

Пациенты с кохлеарным имплантом нуждаются в послеоперационной реабилитации, которая включает: точную настройку процессора кохлеарного импланта; интенсивный тренинг слухоречевого восприятия с помощью кохлеарного импланта; коррекцию имеющихся нарушений звукопроизношения и голосовых расстройств; психологическую помощь пациенту и его близким.

Список литературы

1. Богомильский M.P., Сапожников Я.М. Основные принципы отбора больных для кохлеарной имплантации // Вестник оторинолар. 1983. № 3.

2. Королева И.В., Пудов В.И., Жукова О.С. Кохлеарная имплантация - новое направление реабилитации глухих детей // Дефектология. 2001. №1. С. 17 - 26.

3. Королева И.В., Пудов В.И., Зонтова О.В. Реабилитация постлингвальных детей и взрослых с кохлеарными имплантами // Дефектология. 2001. №5. С. 21-35.

4. Королева И.В. Прогноз эффективности слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшего возраста // Дефектология. 2002. №4. С. 28 - 39.

5. Кохлеарная имплантация. Учебное пособие // Сост. Таварткиладзе Г.А. М., 2000.

6. Ланцов А.А., Королева И.В., Пудов В.И., Жукова О.С. Проблемы кохлеарной имплантации // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. №4. С. 4-9.

7. Шматко Н.Д., Пелымская Т.В. Если малыш не слышит. М.: Просвещение, 1995.

Размещено на Allbest.ru