Кохлеарная имплантантация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Челябинский государственный педагогический институт

Контрольная работа по предмету

«технические средства диагностики и коррекции слуха и речи»

кохлеарная имплантация

Выполнила: Караулова Галина, IV курс

Проверил: Бурова Н.И.,

старший преподаватель

кафедры СПП и ПМ

Магнитогорск 2004 год

Содержание

Введение

1. Понятие и сущность кохлеарной имплантации

2. Развитие кохлеарной имплантации в России

3. Психологическая реабилитация пациента с кохлеарным имплантом

Заключение

Список литературы

Введение

Реабилитация людей с глубокой степенью тугоухости и глухотой является сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой эффективности от использования обычных слуховых аппаратов у значительной части таких больных. В настоящее время в качестве одного из наиболее перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих можно рассматривать кохлеарную имплантацию.

Большинству практических специалистов, занимающихся проблемами детей с нарушениями слуха в нашей стране, еще малоизвестно это направление реабилитации. Однако в нашей стране уже создан центр кохлеарной имплантации при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. Этим центром накоплен большой опыт реабилитационной работы.

1. Понятие и сущность кохлеарной имплантации

Кохлеарная имплантация - это операция, в процессе которой во внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающих восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. Кохлеарная имплантация, по существу, является разновидностью слухопротезирования, однако в отличие от обычного слухового аппарата, который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв Использование кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. Поврежденные волосковые клетки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет кохлеарный имплант (1, с. 6).

Первые операции кохлеарной имплантации были проведены более 30 лет назад. При этом использовались простые одноканальные аналоговые устройства, которые, как правило, давали возможность только определить наличие звука и его громкость и не позволяли воспринимать речь. Современные многоканальные кохлеарные импланты с цифровой обработкой звуковой информации значительно превосходят своих предшественников.

Кохлеарная имплантация получила широкое распространение за рубежом, где к настоящему времени проимплантировано более 25 тыс. пациентов. Однако неоднозначность результатов при кохлеарной имплантации у разных пациентов: от 100%-ного распознавания речи без зрительного подкрепления даже при общении по телефону до не очень значительного улучшения слухового восприятия при обязательной зрительной поддержке чтения с губ - способствует сохранению различных мнений относительно ее целесообразности.

Рис. 1 Аудиограммы пациентов - кандидатов на кохлеарную имплантацию и аудиограмма пациента после операции: 1 - граница диапазона нормальных порогов слуха; 2 - аудиограмма пациента после операции кохлеарной имплантации; 3 - типичная аудиограмма пациента с 4-й степенью тугоухости со слуховым аппаратом; 4, 5, 6 - типичные аудиограммы пациентов - кандидатов на кохлеарную имплантацию

Двадцатилетний опыт отечественных исследователей наблюдения за пациентами с кохлеарными имплантантами свидетельствует, что результаты имплантации зависят от следующих причин:

· возраста потери слуха (врожденная, до овладения иди после овладения речью - так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);

· длительности периода между потерей слуха и КИ;

· характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых сигналов, число электродов и др.);

· индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень мотивированности к пользованию имплантом и др.);

· организаций процесса слухоречевой реабилитации.

Если раньше кохлеарная имплантация производилась преимущественно взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее время значительное число таких пациентов составляют дети с врожденной глухотой. О распространенности КИ свидетельствует тот факт, что в США, по данным на 1997 г., кохлеарные импланты используют 7% детей со значительными потерями слуха в возрасте до 15 лет, а среди детей в возрасте 3 - 5 лет число проимплантированных составляет 21%, что связано с большей эффективностью реабилитации в этом возрасте (4, с. 17).

Кохлеарная имплантация проводится во все более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением адекватных сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант обеспечивает принципиально новые возможности слухового восприятия благодаря тому, что дает возможность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть услышаны с помощью обычного слухового аппарата (рис. 1).

Это объясняется тем, что слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли, то (обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым аппаратом звук не может быть воспринят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию непосредственно слухового нерва во всем частотном диапазоне. Сегодня большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно проводить до 2 - 3 лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в центральных отделах слуховой системы, что необходимо для слухоречевого развития. Чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем лучше ее результаты. Однако для решения вопросов об операции необходимо быть уверенным в неэффективности использования обычного слухового аппарата у данного ребенка, что требует в среднем до полугода наблюдения за ребенком после подбора ему слухового аппарата.

Важно отметить, что в последние годы благодаря усовершенствованию кохлеарных имплантов и накоплению опыта по реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации меняются критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию. Сегодня наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП) является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт кохлеарной имплантации у детей с умственной отсталостью. У последних, несмотря на недостаточное развитие импрессивной и экспрессивной речи, кохлеарная имплантация, безусловно, улучшает качество жизни благодаря возможности ориентироваться в окружающих звуках. Операции кохлеарной имплантации проводятся детям с пограничными потерями слуха (75 - 90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппарат. С другой стороны, многие специалисты значительно осторожнее стали подходить к имплантации долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность мозговых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с детьми более младшего возраста. Все это определяет их ограниченные возможности в развитии понимания речи и формирования собственной устной речи. В этом случае важным является собственное желание ребенка слышать и жить в мире звуков. Обычно решение об имплантации принимают родители ребенка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребенок. Несколько случаев, когда подростки отказались пользоваться имплантом, привели к тому, что в ряде центров кохлеарную имплантацию проводят детям до 8 лет и только после 15 лет, когда в результате тщательного тестирования убеждаются в наличии у пациента собственного желания пользоваться имплантом и понимании им реальных возможностей, которые ему даст имплант.

Разработка кохлеарных имплантов требует использования высоких промышленных технологий, больших материальных вложений и под силу лишь крупным научно-техническим центрам. В настоящее время только пять фирм во всем мире производят промышленные образцы имплантов; «Nucleus» («Cochlear», Австрия), «Clarion» («Advanced Bionics», США), «Combi 40/40+» («Med-El», Австрия), «Didis onics DX-10» (Франция), «Laura» (Бельгия). Большая часть пациентов используют один из наиболее распространенных имплантов - «Nucleus-22» фирмы «Cochlear» (4, с. 19).

Современные кохлеарные импланты при некоторых стратегических и технических отличиях имеют сходные конструктивные решения. Имплант состоит из 2 основных частей - имплантируемой и наружной (рис. 2).

Рис. 2. Кохлеарный имплант «Combi 40/40+» (фирма «Med-El», Австрия). Имплантируемая часть: 1 - приемник (стимулятор) с индукционной катушкой; 2 - цепочка активных электродов; 3 - референтный электрод. Наружная часть: 4 - радиопередатчик; 5 - микрофон; 6 -- кабель, соединяющий речевой процессор с микрофоном и радиопередатчиком; 7 - речевой процессор; 8 - регулятор уровня сигнала; 9 - переключатель режима программ и выключения процессора

Имплантируемая часть содержит приемник с индукционной катушкой и цепочку электрода. Она является самостоятельной и полностью автономной, так как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, требующих замены.

Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый в корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенну передатчика, удерживаемую магнитным полем напротив антенны приемника. Речевой процессор несколько больше карманного слухового аппарата, он носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной наружной частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой малогабаритный специализированный компьютер.

Речевой процессор осуществляет кодирование акустического сигнала в последовательность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в приемник имплантированной части для возбуждения разных групп волокон вдоль улитки с помощью многоэлектродной системы. Наружная часть импланта имеет регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать оптимальный режим работы в зависимости от окружающих условий (дом, улица), и является съемной (снимается при мытье, плавании, во время сна так же, как обычный слуховой аппарат). Важно отметить, что кохлеарный имплант позволяет вести обычный образ жизни; исключение составляют контактные виды спорта, которые связаны с ударами по голове.

Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта, определяется прежде всего двумя его характеристиками: количеством электродов и способом преобразования речевых сигналов в электрические импульсы (стратегией кодирования). Многоканальные (многоэлектродные) импланты значительно более эффективны, чем одноканальные. Современные исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно 8 - 12 электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов имеет именно такое число электродов. Сегодня уже ясно, что более важным является способ преобразования речевых сигналов в электрические импульсы. В ряде моделей имплантов используется стратегия выделения спектральных максимумов речевых сигналов. В имплантах последнего поколения применяется принципиально новая стратегия быстрого кодирования (CIS-стратегия), которая обеспечивает значительно более качественное восприятие речи. К числу таких имплантов относятся кохлеарные импланты «Combi 40/40+» («Med-El», Австрия), «Nucleus-24» (фирма «Nucleus», Австралия), «Clarion» (фирма «Advanced Bionics», США).

Использование современной микроэлектронной техники позволило в настоящее время разместить речевой процессор в корпусе заушного слухового аппарата в некоторых моделях кохлеарных имплантов. Существенно, что переход к использованию новой модификации речевого процессора в ряде моделей имплантов не требует повторной операции, так как при этом заменяется только его наружная часть (4. с. 19).

Кохлеарная имплантация - это не только хирургическая операция, а система мероприятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. Решение всех этих задач требует согласованной работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих странах существуют специальные центры имплантации, в том числе и детские, например Ноттингемский детский центр (Великобритания).

2. Развитие кохлеарной имплантации в России

В нашей стране интерес к проблеме кохлеарной имплантации возник в конце 70-х гг. В С.-Петербурге группа ведущих специалистов различных институтов, включая НИИ уха, горла, носа и речи, занималась анализом перспектив развития этого Направления. В результате проделанной работы была выпущена монография «Электродное протезирование слуха». Группой московских специалистов под руководством проф. М.Р.Богомильского проделана большая работа по созданию отечественной системы кохлеарной имплантации. И хотя был изготовлен опытный образец системы, её промышленное производство так и не было начато. В начале 90-х гг. экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве (4, с. 19).

В России операции кохлеарной имплантации стали проводиться с 1991 г. в Научном центре аудиологии и слухопротезирования (Москва). Центр использует кохлеарные импланты «Nucleus-22» «Nucleus-24» фирмы «Cochlear» (Австралия). За 8 лет там проведено более 20 операций преимущественно у взрослых и подростков. В Киевском НИИ ЛОР проимплантировано около 10 пациентов с использованием одноканального кохлеарного импланта «Comfort» («Med-El», Австрия). В 1997 г. операции по кохлеарной имплантации начали проводиться в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

В 1997 г. центр кохлеарной имплантации организован при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и печи. За 2 года в нем было осуществлено 14 операций кохлеарной имплантации с использованием многоканального кохлеарного импланта «Combi 40/-40+ » фирмы «Med-El» (Австрия). Все пациенты (возраст - от 1,8 до 19 дет) имели 4-ю степень тугоухости и не пользовались слуховым аппаратом из-за его неэффективности. Два пациента были постлингвально оглохшими, остальные потеряли слух до овладения речью.

Первый этап кохлеарной имплантации - предоперационный период, во время которого с целью определения показаний к операции проводится комплексное диагностическое обследование пациента, включающее:

· отологический осмотр;

· аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для маленьких детей - игровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования;

· импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и проходимости слуховой трубы;

· регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нарушений (в редких случаях бывает необходимость регистрации микрофонного потенциала);

· электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва (промонториальный или эндауральный тест);

· вестибулометрия (для оценки функции вестибулярного аппарата);

· компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;

· ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);

· общее медицинское обследование с целью оценки соматического состояния;

· психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка состояния артикуляционного аппарата при выполнении различных движений, звукопроизношения, словаря, грамматико-синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.);

· психологическое тестирование (оценка уровня невербального развития, обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и др.).

В процессе предоперационной подготовки осуществляется также психологическая подготовка к операции - ознакомление пациента с результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукоподражаний.

Решение о целесообразности операции кохлеарной имплантации для каждого пациента принимается на основании тщательного анализа результатов всех обследований и зависит от многих факторов. Основными критериями отбора пациента на операцию являются:

· наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых частот (500 - 4000 Гц), не поддающейся коррекции обычным слуховым аппаратом;

· возраст пациентов (как правило, старше 2 лет), максимальный возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;

· глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь навыки чтения с губ;

· отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства (по заключению специалистов центра);

· добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением (для маленьких детей - согласие их родителей) (5).

В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается углубление в височной кости, в котором размещается приемник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции - введение электродов в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки вблизи круглого окна на глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3 ч. Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными осложнениями после операции являются увеличение времени заживления шва, временные болевые ощущения и отек в области шва, временные изменения вкуса. Через месяц после операции волосы на месте операции отрастают и шов становится незаметным.

Через четыре недели после операции производятся первое включение и настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти сигналы различаются по громкости и тону. Пациента просят определить самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при настройке используют безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная информация используется для настройки речевого процессора, и в соответствии с ней имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их комфортное восприятие. В течение первого месяца подстройка импланта проводится 1 - 2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в год. Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие корректировать небольшие изменения в чувствительности, которые могут наблюдаться в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы. Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между потерей слуха и имплантацией. У постлингвально оглохших пациентов этот период при использовании имплантов с быстрой CIS-стратегией кодирования занимает обычно несколько месяцев.

Наиболее важный этап кохлеарной имплантации - послеоперационная слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.

Главным направлением последующей работы для всех пациентов является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи - это значительно более сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для их узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если ребенок был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы, или развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной имплантации включают следующие ступени развития способностей восприятия акустической информации:

· обнаружение наличия - отсутствия акустических сигналов;

· обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые - разные);

· отличие голоса человека от других бытовых сигналов;

· опознавание бытовых сигналов;

· определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота и др.);

· различение и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность, твердость - мягкость, место артикуляции и др.);

· опознавание изолированных слов, предложений;

· понимание слитной речи;

· понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.

У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия по развитию устной речи и языковых навыков.

У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне занятий. Интересно, что при первом включении импланта у пациентов их ощущения были звуковыми, но они не узнавали никаких звуков, в том числе и речевых. Однако достаточно быстро их мнение сменялось на противоположное: «Я слышу так же, как и раньше». Через 1 месяц эти пациенты успешно пользовались имплантом, понимали разговорную речь даже по телефону. Разборчивость речи по стандартным таблицам Гринберга-Зиндера при свободном выборе многосложных слов составляла 70 - 95% и односложных - 40-90%. Следует отметить, что адаптация к имплантам и дальнейшее улучшение слухового восприятия у них продолжались в течение года. В отличие от этого реабилитация долингвально оглохших пациентов - это длительный и сложный процесс, который занимает 3 - 5 лет, и ее результаты в значительной мере зависят от возраста, в котором произведена операция. Как показывает опыт зарубежных специалистов и наш собственный опыт, наилучшие результаты достигаются у детей, прошедших операцию кохлеарной имплантации в самом раннем возрасте - 1 - 2 года. Особенности реабилитации долингвальных пациентов определяются тем, что у них речеязыковая система либо не сформирована вообще (маленькие дети), либо сформирована неадекватно новым слуховым возможностям. В соответствии с этим реабилитация долингвально оглохших пациентов с имплантами предполагает либо формирование новой речеязыковой системы у детей раннего возраста, либо переформирование имеющейся системы с одновременным ее развитием у пациентов более старшего возраста (5, с. 28).

Работа с долингвальными пациентами начинается со слуховой тренировки, включающей все вышеописанные этапы. Однако при единстве этих этапов у всех пациентов с имплантами важно выделить ее особенности, характерные для долингвально оглохших пациентов разного возраста.

У детей, проимплантированных в возрасте до 5 - 7 лет, достаточно быстро формируется реакция обнаружения наличия - отсутствия звукового сигнала. Заметно большее время требуется для появления умения различать два разных звука и локализовать источник звука в пространстве. Развитие этих реакций проводится параллельно с развитием у ребенка сначала непроизвольных, а затем произвольных вокализаций по механизму имитации. Появление у ребенка вокализаций - один из самых важных моментов, демонстрирующих эффективность протезирования. В последущем речевое развитие ребенка соответствует всем естественным этапам развития речи у нормально слышащих детей - несоотнесенный лепет, звукокомплексы, соотнесенный лепет (лепетные слова), слова, слова-предложения, простые двусложные фразы и т.д. Отличительная черта реабилитационных занятий с ребенком - их игровая форма и разнообразие видов деятельности. При этом педагог как бы следует за вниманием и интересом ребенка. Другая принципиальная особенность реабилитационного процесса малышей - вовлечение родителей в этот процесс. Родители обучаются общим принципам развития слухоречевых навыков у ребенка, им даются задания, которые они должны выполнить с ребенком дома. Следует также отметить, что этим детям необходимы не только занятия по развитию слуха и речи. Наш опыт показывает, что музыкально-ритмические занятия в группе с нормально слышащими детьми и занятия с дефектологом по развитию невербального интеллекта и мелкой моторики, обязательно сопровождаемые адекватными звуковыми комментариями, также способствуют формированию слухоречевых навыков.

Реабилитация долингвально оглохших пациентов более старшего возраста со сформированной речеязыковой системой, не адекватной новым слуховым возможностям, имеет также свои особенности. Наши результаты реабилитации подростков в возрасте 14 - 19 лет свидетельствуют, что на начальном этапе реабилитации, как и на предоперационном этапе, наиболее важной следует считать психологическую работу, направленную на повышение мотивации подростка к пользованию имплантом и коррекционным занятиям. Это обстоятельство определяется тем, что решение об операции фактически принимают его родители, а у самого подростка, со сформировавшимися навыками общения жестовой речью со сверстниками в специализированном учреждении для глухих детей, отсутствует стремление пройти сложный реабилитационный путь и тем самым сменить среду общения (друзей). Подобные проблемы у подростков с кохлеарными имплантами отмечают и другие исследователи. Кроме того, не менее важно сформировать у подростков и его родителей правильный уровень ожиданий результатов кохлеарной имплантации. Очень часто эти ожидания значительно превосходят возможности ребенка. Кохлеарный имплант, безусловно, обеспечивает возможность слышать, но развитие способности понимать речь и формирование собственной речи определяются соответствующими центрами мозга.

Начальные этапы слухоречевой тренировки долингвально оглохшие подростки проходят достаточно быстро. Особую трудность составляет развитие способности различать речевые сигналы - слова, фразы. В основе этого лежат, по-видимому, несформированность центральных механизмов анализа речевых сигналов, дефицит слухоречевой памяти, низкая языковая компетенция. В связи с этим направления работы, связанные с тренировкой слуховой памяти, развитием анализа речевых сигналов, увеличением словарного запаса, развитием логико-грамматических представлений, являются наиболее актуальными у этих пациентов.

Долингвально оглохшие пациенты старшего возраста, поступающие на кохлеарную имплантацию, обычно используют устную речь в том или ином объеме. Однако она характеризуется, как правило, не только грубыми нарушениями на лексико-грамматическом уровне, но также и характерными для глухих людей нарушениями звукопроизношения и голосовыми нарушениями. Поэтому с этими пациентами проводятся также логопедические и фонопедические занятия, направленные на тренировку артикуляционного аппарата и коррекцию голосовых нарушений и способствующие улучшению качества экспрессивной речи.

Данные наблюдения одного пациента, потерявшего слух до овладения речью, позволяют сделать вывод, что при наличии у них хорошо сформированной в результате сурдопедагогических занятий и раннего использования слухового аппарата языковой системы их реабилитация после кохлеарной имплантации имеет значительное сходство с реабилитацией постлингвально оглохших пациентов. Такие пациенты способны к активному самостоятельному развитию импрессивной и экспрессивной речи при использовании для этого естественных ситуаций.

Реабилитационный процесс пациентов с кохлеарными имплантами в С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи организован различным образом, в зависимости от того, является ли пациент долингвально или постлингвально оглохшим и проживает ли он в Петербурге или в другом городе. У постлингвально оглохших пациентов после первого подключения и настройки импланта реабилитационные занятия по развитию слухоречевого восприятия проводятся в институте ежедневно в течение 23 недель и затем 2-3 раза в неделю на протяжении 3-4 недель, в зависимости от потребности пациента. После первых 3 недель пациент обычно может использовать имплант при восприятии речи в бытовых условиях, и процесс обучения восприятию с помощью импланта, по существу, продолжается в реальных условиях. В течение первого года пациенты посещают институт для аудиологического обследования и настройки импланта 1 раз в 3 месяц.

У всех долингвально оглохших пациентов после первого подключения и настройки импланта реабилитационные занятия по развитию слухоречевого восприятия проводятся в институте ежедневно в течение 2 мес. За этот период у маленьких детей удается выработать реакцию на наличие - отсутствие звука, умение локализовать источник звука в пространстве и распознавать отдельные бытовые звуки, выработать реакцию на имя, активизировать непроизвольные и - подражательные вокализации, использовать отдельные лепетные слова.

У детей более старшего возраста и подростков за этот период, как правило, удается пройти также этапы распознавания большого числа бытовых звуков, отдельных звуков речи и ограниченного числа слов. В дальнейшем пациенты, проживающие в С.-Петербурге, посещают занятия педагогов 2 - 3 раза в неделю и работают по индивидуальной программе реабилитации. кохлеарный имплантация реабилитация пациент

Иногородние пациенты после первых 2 мес. реабилитации уезжают домой с заданиями по развитию слуховых и речевых навыков, которые проводят родители самостоятельно или с помощью местных специалистов (сурдопедагоги, логопеды). Пациенты приезжают в институт на повторные курсы реабилитации 2 раза в год. При этом они проходят обследование (аудиологическое тестирование, оценка слуховых и речевых навыков), настройку импланта, занятия с педагогами. В зависимости от результатов обследования формируется программа последующей реабилитации и даются задания родителям и специалистам на местах.

Следует подчеркнуть, что реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами - это работа целой команды специалистов, включающей аудиолога, сурдопедагога, логопеда, специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При кохлеарной имплантации детей принципиально важным является также активное участие родителей в этом процессе.

3. Психологическая реабилитация пациента с кохлеарным имплантом

Как правило, у взрослых постлингвальных пациентов нет серьезных психологических проблем, связанных с кохлеарной имплантацией. У некоторых из них завышены ожидания результатов, и после первого включения может возникать временное разочарование. Психологическая помощь заключается в их подготовке к новым звуковым ощущениям, которые в первое время сильно отличаются от привычных, хранимых в памяти образов. Эта подготовка проводится перед операцией, во время первого включения процессора и на первых занятиях. Важно также сформировать у них настрой на занятия и активный тренинг слухового восприятия в интервалах между занятиями, ознакомить пациента и его близких с особенностями и некоторыми ограничениями восприятия речи с помощью кохлеарной имплантации, а также навыками компенсации этих ограничений.

Постлингвальные дети и подростки вследствие эмоциональной нестабильности нуждаются в большей психологической поддержке. Кроме свойственной и для взрослых проблемы завышенных ожиданий, у них возникают эстетические проблемы, связанные с ношением кохлеарного импланта, их волнует возможность заниматься спортом и другими формами активности, которыми занимаются их сверстники. Некоторые дети к моменту имплантации уже учатся в специализированном детском учреждении для глухих детей, и когда после имплантации они возвращаются в массовую школу, то это требует психологической адаптации, дополнительных занятий для овладения школьной программой. Увеличение учебной нагрузки, определенные трудности восприятия речи в реальных шумных условиях классного помещения, возможные расстройства центральной нервной системы (у детей, оглохших после менингита, других вирусных нейроинфекций, травм мозга), наличие центральных слуховых расстройств у части постлингвальных пациентов приводят к повышенной утомляемости, раздражительности и пр., что требует помощи невропатолога и психолога. У детей менее развиты компенсаторные стратегии, позволяющие им преодолевать трудности восприятия речи с помощью кохлеарного импланта в шумных условиях, что требует дополнительных занятий по тренировке восприятия зашумленной речи и развития умения использовать компенсаторные навыки (общаться, видя лицо говорящего, садиться на первую парту в школе и т.д.). Родители ребенка должны сообщить педагогам об особенностях восприятия речи при использовании кохлеарного импланта и в первое время помогать ребенку решать эти проблемы.

Если интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у постлингвалных пациентов происходят изменения звуковой стороны собственной речи. Это выражается в нарушении произношения отдельных звуков речи и ее просодических характеристик, голосовых расстройствах, нарушении контроля участия ротового и носового резонаторов (носовой оттенок голоса) и др. Эти нарушения выявляются при предоперационном педагогическом обследовании у пациента. Частично они самопроизвольно исчезают по мере появления у пациента акустической обратной связи.

Для тренировки восприятия речи в шумах можно использовать аудиозаписи с зашумленным речевым материалом, а также разговор по телефону. При этом начинать также следует с восприятия в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда обучающийся знает, какие именно слова/фразы ему будут предъявляться (при беседе по телефону нужно заранее написать текст диалога). Тренировка восприятия речи в шумах является важным этапом работы, поскольку постлингвальные пациенты испытывают трудности восприятия в шумных условиях даже после длительного ношения кохлеарного импланта. Это обусловлено меньшей информационной избыточностью и, соответственно, помехоустойчивостью речевых сигналов, передаваемых кохлеарным имплантом, а также нарушением центральных слуховых процессов у части постлингвальных пациентов. В процессе таких занятий с обучающимся обсуждаются проблемы восприятия речи в шумных условиях, приемы успешной реализации коммуникации с помощью альтернативных стратегий, способствующие психологической стабилизации постлингвальных пациентов в трудных ситуациях.

По результатам занятий психологи и педагоги обсуждают с аудиологом вопросы настройки процессора кохлеарного импланта.

Для оценки развития слухоречевого восприятия у постлингвальных пациентов могут использоваться любые стандартные таблицы разборчивости с различным речевым материалом. Как показал наш опыт, при текущей оценке развития слухоречевого восприятия у постлингвальных пациентов в процессе тренинга очень эффективна, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, русскоязычная версия методики оценки слухового и речевого развития детей с кохлеарными имплантами (EARS).

После месяца интенсивного слухового тренинга восстановление восприятия речи у постлингвальных пациентов происходит естественным путем в процессе обычной его жизни, при этом наблюдается дальнейшее улучшение восприятия в течение года. При необходимости постлингвальным пациентам (особенно при длительном интервале между потерей слуха и имплантацией) могут быть рекомендованы регулярные занятия с педагогом (1 - 2 раза в неделю) в течение 3 - 6 мес. а также самостоятельные занятия с помощью родных по заданиям специалиста.

Заключение

Кохлеарная имплантация является эффективным средством реабилитации детей и взрослых с глубокой степенью тугоухости и полной глухотой. Кохлеарная имплантация с помощью современных моделей кохлеарных имплантов обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем самым полную социальную реабилитацию позднооглохших больных. Для пациентов, потерявших слух в период до овладения речью, требуется продолжительная слухоречевая реабилитация. Все долингвальные пациенты с имплантами способны воспринимать звуки нормальной громкости и ориентироваться в звуковой среде. Результаты речевой реабилитации зависят от возраста, в котором произведена операция, и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее перспективно использование кохлеарных имплантов у маленьких детей.

Постлингвальные пациенты - дети и взрослые, потерявшие слух после овладения речи, являются наиболее перспективной группой с точки зрения слухоречевой реабилитации после операции кохлеарной имплантации.

Постлингвальные пациенты с кохлеарными имплантами нуждаются в послеоперационной реабилитации, которая включает: точную настройку процессора кохлеарного импланта; интенсивный тренинг слухоречевого восприятия с помощью кохлеарного импланта; коррекцию имеющихся нарушений звукопроизношения и голосовых расстройств; психологическую помощь пациенту и его близким.

Литература

1. Базаров В.Г., Кравчук Л.А., Карамзина Л.А. и др. Кохлеарная имплантация // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1993. № 2. С. 6-15.

2. Богомильский M.P., Ремизов А.Н. Кохлеарная имплантация. М.: Медицина, 1986.

3. Богомильский M.P., Сапожников Я.М. Основные принципы отбора больных для кохлеарной имплантации // Вестник оторинолар. 1983. № 3.

4. Королева И.В., Пудов В.И., Жукова О.С. Кохлеарная имплантация - новое направление реабилитации глухих детей // Дефектология. 2001. №1. С. 17 - 26.

5. Миронова Э.В., Поталова Л.А., Таварткиладзе Г.А. Особенности реабилитации имплантированных больных с пре- и постлингвальной глухотой. Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха. М., 1997.

Размещено на Allbest.ru