Лабораторная диагностика панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лабораторная диагностика панкреатита

У больных острым и хроническим панкреатитами исследуют кровь, мочу, слюну, каловые массы, дуоденальное и перитонеальное содержимое.

При исследовании гемограммы больных с острым и хроническим панкреатитом (рецидивирующая форма) могут быть обнаружены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов, эозинофилия, увеличение СОЭ. Иногда при тяжелых формах хронического панкреатита развивается гипохромная анемия и лейкопения, особенно при нарушении кишечного всасывания.

При биохимическом исследовании крови больных с острым и хроническим рецидивирующим панкреатитами отмечаются повышение уровней а₁- и а₂-глобулинов, уменьшение количества альбумина, снижение альбумин-глобулинового коэффициента и определяется активность С-реактивного белка.

У больных острым и хроническим панкреатитами в стадии обострения может нарушаться электролитный обмен, что проявляется снижением в крови количества натрия и кальция, повышением уровня калия при нормальном содержании магния. Однако, учитывая этиологическую роль гиперкальциемии в развитии острого и хронического рецидивирующего панкреатитов при аденоматозе паращитовидных желез, сопровождающемся увеличением содержания в крови паратгормона, становится понятно, что некоторые его формы сопровождаются гиперкальциемией.

При билиарном панкреатите, выраженном отеке и фиброзе головки поджелудочной железы могут наблюдаться упорная гипербилирубинемия, увеличение уровня щелочной фосфатазы в крови, а при сопутствующем хроническом неспецифическом реактивном гепатите нарастает тимоловая проба.

Для диагностики острого и хронического рецидивирующего панкреатитов, сопровождающихся аутолизом ткани поджелудочной железы, используют повышение содержания аланин (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в крови. Повышение уровня трансаминаз в крови не специфично для поражений поджелудочной железы и поэтому определение их активности при панкреатитах ограничено. Наибольшее диагностическое значение имеет выявление повышенного уровня АсАТ, наблюдаемого при билиарных панкреатитах и сочетанных гепатитах, например, при злоупотреблении алкоголем.

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы применяют иммунологические методы, которые можно разделить на три группы:

1. Определение содержания нормальных и измененных антигенов ткани, а также отдельных составных компонентов поджелудочной железы в крови и биологических жидкостях.

2. Определение количества антител или сенсибилизированных лимфоцитов против антигенов поджелудочной железы или ее отдельных компонентов, комплексов антиген - антитело как показателей иммунного ответа.

3. Определение иммунологических показателей, характеризующих состояние клеточного и гуморального иммунитета, степень реактивности иммунной системы.

При патологических состояниях поджелудочной железы часто продуцируется и поступает в кровоток избыточное количество различных ее антигенных компонентов, определение содержания которых может служить диагностическим тестом.

У части больных под влиянием различных физико-химических или биологических факторов некоторые продукты поджелудочной железы синтезируются в измененном виде, отличаясь от нормальных тканевых компонентов иммунологически. Избыточное поступление в кровь нормальных или измененных компонентов является не только основанием для диагностических тестов, но часто и причиной возникновения в организме иммунного ответа, результатом которого является хронизация и рецидивирование панкреатитов. Развитие иммунной реакции при заболеваниях поджелудочной железы связано в основном с эндогенными антигенами - ее тканевыми компонентами.

Для выявления антигена поджелудочной железы в крови больных панкреатитом применяются легко воспроизводимые серологические методы. Выявление антигена характерно для острой фазы болезни, при стихании патологического процесса он обычно не обнаруживается в крови. Частота выявления антигена поджелудочной железы при панкреатите зависит от стадии и формы заболевания. При отечном панкреатите и обострении хронического он обнаруживается в 50-60% случаев, а при ремиссии хронического панкреатита - в 33,3%.

Большинство клинико-иммунологических исследований при панкреатитах связаны с выявлением антипанкреатических антител для установления диагноза и течения заболевания. В крови больных с острыми формами панкреатитов часто обнаруживаются антипанкреатические антитела.

На выраженность антителообразования косвенно указывает и уровень IgG, IgA и IgM в крови. У больных острым панкреатитом отмечается повышение уровня IgM в крови и увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, содержащих преимущественно IgM. У большинства больных иммунные комплексы при панкреатите способствуют элиминации поврежденной ткани, ферментов, но не исключена возможность, что при длительной циркуляции в крови, наоборот, могут осложнять патологический процесс.

Для характеристики Т-системы (клеточного звена иммунитета) определяют количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций в крови, способность лимфоцитов под воздействием митогенов дифференцироваться в бласты, проводят также кожные тесты. Отрицательная реакция на туберкулин, трихофитии, динитрохлорбензол и другие антигены свидетельствует обычно о сниженной реактивности организма больного. Количество Т-лимфоцитов, а также их способность реагировать на фитогемагглютинин снижаются при тяжелых формах панкреатита. Постепенная нормализация этих показателей свидетельствует о ремиссии болезни.

При исследовании иммунологических изменений у больных хроническим панкреатитом выявлено снижение бактерицидных свойств сыворотки крови, прогрессирующее в процессе лечения. Отмечена высокая сенсибилизация к микробным антигенам - кишечной палочке, стрептококку, стафилококку. Обнаружено повышение содержания IgA и IgM в крови. В то же время оказалась сниженной функция Т-системы - уменьшение количества Т-лимфоцитов (в реакции спонтанного розеткообразования) и их функциональной активности (снижение индекса стимуляции в реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином). Возможно, с этим связана активизация В-системы, в частности увеличение количества В-лимфоцитов в периферической крови.

Наиболее важное значение имеет определение в сыворотке крови специфических и неспецифических биологически активных веществ, отражающих заинтересованность поджелудочной железы в патологическом процессе. Это в первую очередь касается панкреатических протеаз - трипсина, химотрипсина, эластазы и, отчасти, калликреина, активность которых отражает не только тяжесть течения панкреатита, но и уровень общебиологических процессов, например, шока.

Определенный интерес представляет давно известный способ диагностики панкреатита с помощью установления активности а-амилазы в крови и моче. В ряде случаев острых панкреатических атак активность амилазы крови и мочи может быть не изменена. Это можно объяснить тем, что содержание амилазы начинает повышаться через 4-6 ч после начала заболевания и нормализуется через 4-8 ч. Тяжелые формы панкреатита, в частности некрозы паренхимы поджелудочной железы, также не сопровождаются высокой амилазурией. Считают, что на ранних стадиях острого панкреатита определение уровня амилазы в крови более информативно, чем в моче, в то же время амилазурия сохраняется более длительное время.

Преимуществом амилазурической пробы перед исследованием а-амилазы в сыворотке крови является доступность получения мочи и возможность повторения анализа несколько раз. Кроме того, в моче, которую собирают несколько часов, можно обнаружить даже кратковременное повышение содержания амилазы.

Многочисленные методы определения активности амилазы делятся на амилокластические (по определению скорости уменьшения содержания крахмала в пробе) и сахарофицирующие (основаны на определении скорости гидролиза крахмала под влиянием амилазы по приросту редуцирующих сахаров).

Сахарофицирующие методы объемны, менее чувствительны и поэтому не нашли широкого распространения.

Наиболее распространенным амилокластическим методом является определение активности амилазы в крови и моче по Смиту-Роу. Метод основан на фотометрическом определении интенсивности окраски йодом, которая зависит от количества оставшегося нерасщепленного крахмала. В норме активность амилазы в сыворотке крови составляет 80-120 ЕД, а в моче - 200-400 ЕД.

Для определения содержания в моче и крови а-амилазы широко применяется также унифицированный метод Каравея. Нормальные показатели активности фермента в сыворотке крови - 16-30 мг, в моче - до 160 мг крахмала, гидролизованного 1 мл биологической жидкости за 1 ч инкубации при температуре 37°С.

Широко применяют полуколичественный метод Вольгемута, основанный на расщеплении крахмала а-амилазой при использовании серии разведенной мочи методом переката (в каждой последующей пробирке увеличивается разведение в кратное число раз). Его использование оправдано только при остром и хроническом рецидивирующем панкреатитах в приемных отделениях хирургических стационаров. По Вольгемуту амилаза в норме составляет в крови до 32 ЕД, в моче - до 64 ЕД.

Целесообразно также определять активность а-амилазы крови и мочи после стимуляции секреции поджелудочной железы секретином, прозерином, фуросемидом. В стадии ремиссии панкреатита всеми перечисленными методами может быть зарегистрирован нормальный уровень амилазы мочи и крови, а при выраженном фиброзе и атрофических процессах в ткани поджелудочной железы - гипоамилазурия и гипоамилаземия, что свидетельствует о снижении экзокринной функции поджелудочной железы.

Усиленное поступление ферментов поджелудочной железы в кровь («уклонение ферментов») обусловлено нарушением целостности паренхимы поджелудочной железы либо острым застоем секрета на том или ином участке протоков поджелудочной железы. Следует отметить, что при хроническом панкреатите вне стадии обострения концентрация панкреатических энзимов может быть не повышена, а даже снижена.

Выделение амилазы с мочой при остром и хроническом рецидивирующем панкреатитах вызвано, с одной стороны, гиперамилазурией, с другой - подавлением канальцевой реабсорбции. При этом коэффициент клиренс амилазы/клиренс креатинина (амилазокреатининовый клиренс) резко увеличивается. В норме он составляет 1, а при острых панкреатитах может возрастать до 3. Метод определения амилазокреатининового клиренса более чувствителен и специфичен при остром и хроническом рецидивирующем панкреатитах по сравнению с методом выявления активности а-амилазы в крови и моче.

Диагностическое значение имеет определение активности изоферментов а-амилазы - изоамилаз, особенно в крови при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При определении количества изоамилазы с помощью ингибиторного метода у здоровых лиц и больных хроническим панкреатитом Установлено выраженное снижение уровня панкреатической изоамилазы вольных по сравнению со здоровыми. Диагностическая чувствительность амилазы составляет 50% (чувствительность общей амилазы - 9%), а специфичность - 95%.

В последнее время установлено два типа изоэнзимов изоамилаз: панкреатический и саливарный - слюнной. Причем активность панкреатической изоамилазы повышается при остром панкреатите, снижается при хронической форме с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и после панкреатэктомии. У здоровых людей приблизительно 40% общей сывороточной амилазы представлено панкреатическим типом, а 60% - амилазой слюнных желез. При остром и некоторых формах хронического панкреатита большая часть амилазы в сыворотке крови представлена панкреатической изоамилазой.

Разработан упрощенный метод, основанный на ингибировании слюнного компонента амилаз, позволяющий определять панкреатическую амилазу. Он основан на способности очищенного протеина, который получают из спиртовых экстрактов пшеницы, специфически связывать амилазу слюны, что дает возможность определить активность панкреатической изоамилазы. Ингибиторная способность белка, выделенного из пшеницы, по отношению к слюнной амилазе в 100 раз выше, чем к панкреатической изоамилазе.

Кроме исследования активности а-амилазы в крови и моче используются методы определения ее в слюне. В зависимости от формы панкреатита в слюне может наблюдаться как повышение, так и снижение активности фермента. Особое значение имеет уменьшение уровня амилазы в слюне, которое сопровождает хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Эти методики отличаются простотой и неинвазивностью.

Заслуживает внимания определение при панкреатите содержания ферментов в крови, обладающих липолитической активностью - липазы и фосфолипазы А. Количество сывороточной липазы обычно изменяется параллельно уровню а-амилазы. Повышение активности липазы встречается часто, в ряде случаев оно опережает гиперамилаземию и обычно сохраняется дольше. Поэтому считают, что нужно чаше определять уровень липазы в крови.

Установлено, что в моче человека липаза отсутствует (липаза не фильтруется через клубочки почечного канальца), а липолитическая активность, выявляемая некоторыми авторами в моче, представляет собой артефакт или может быть отнесена за счет активности эстераз.

У большинства больных острым и острыми атаками хронического панкреатита наблюдается увеличение содержания липазы в крови, а в период ремиссии активность ее находится в пределах нормы.

Для определения активности липазы в крови наиболее воспроизводимы методы Титца и Фиерека (1966), а также методы с использованием в качестве субстрата эфира флюоресцеина и дилауриновой кислоты. Активность липазы выражается в микрограммах флюоресцеина, освобождающегося под влиянием 1 мл сыворотки крови за 30 мин инкубации при рН 8,0 и температуре 37°С. Активность липазы в крови составляет у здоровых людей 1,38 ± 0,24 ЕД/мл.

Учитывая значение в патогенезе панкреатита активации фосфолипазы, в настоящее время большое внимание уделяется изучению содержания этого фермента в крови. В поджелудочной железы содержатся два типа фосфолипазы: А₁ и А₂ (лабильная и стабильная). Фосфолипаза А₂ наиболее специфична для поджелудочной железы и широко изучается в связи с ее участием в патогенезе панкреатитов. Фосфолипаза является идеальным маркером поражения ацинарных клеток поджелудочной железы при панкреатите.

Очистка человеческой панкреатической фосфолипазы А₂ позволила разработать радиоиммунологический метод определения ее содержания в крови. В норме уровень сывороточной фосфолипазы А₂ колеблется от 2 до 7,9 нг/мл, а у больных с острым и некоторыми формами хронического панкреатитов повышается до 4000 нг/мл.

Не менее важную роль для диагностики панкреатита играет выявление прямыми или косвенными методами активности панкреатических протеаз: трипсина, химотрипсина, эластазы и карбоксипептидазы. Следует учесть, что поджелудочная железа является единственным источником трипсина, поэтому определение его содержания может быть более важным для суждения о поражении поджелудочной железы, чем других ферментов. Все панкреатические протеазы, особенно трипсин и химотрипсин, очень быстро связываются с сывороточными ингибиторами немедленного и замедленного действия. Поэтому большинство исследователей отрицают возможность определения активного трипсина в крови биохимическими методами, хотя синтетические субстраты, избирательно подверженные действию трипсина, используют для определения активности трипсина в сыворотке крови. Фактически этими методами определяют не концентрацию трипсина, а суммарную активность различных протеаз. Для определения содержания трипсина в сыворотке крови наиболее часто применяют метод Хэвербека. У здоровых людей активность трипсина крови находится в пределах 0-4 ЕД/мл. В настоящее время для определения активности трипсина применяют также другие синтетические субстраты.

Наряду с трипсином изучают также содержание в крови его ингибитора и соотношение ингибитор/трипсин в сыворотке крови.

Уровень трипсинемии зависит от формы и стадии заболевания. При острых атаках панкреатита характерно увеличение содержания трипсина, которое наблюдается чаще, чем повышение активности амилазы и липазы. Одновременно отмечается уменьшение концентрации ингибитора трипсина и соотношения ингибитор/трипсин. Прогрессирующее безрецидивное течение хронического панкреатита или длительно текущий панкреатит сопровождаются постепенным снижением уровня сывороточного трипсина. Однако данные, основанные на биохимических методах определения активности трипсина в крови, не точные и весьма альтернативные, так как только фермент попадает в кровь, его активность немедленно нейтрализуется различными сывороточными ингибиторами трипсина.

Наиболее точным методом определения суммарной фракции трипсина и трипсиногена в крови является радиоиммунологический, основанный на принципе конкурентного белковосвязывающего анализа с двойными антителами. Радиоиммунологический анализ представляет собой вариант радиотестирования in vitro. Этот метод основан на законе действия масс, в соответствии с которым определяемое вещество будет конкурировать со своим меченым аналогом (антигеном) за ограниченное число связывающих мест антика до достижения химического равновесия всех компонентов реакционной смеси. К преимуществам радиоиммунного анализа относятся: высокая чувствительность (способность измерительной системы регистрировать минимальные количества вещества), специфичность (возможность системы измерять одну, строго специфичную субстанцию), надежность (способность определять истинное количество вещества), точность (характеризует воспроизводимость полученных данных).

Уровень иммунореактивного трипсина крови у больных острым панкреатитами значительно повышается. Особенно высокий уровень трипсинемии обнаруживается у больных с острым алкогольным панкреатитом. Причем максимальный его уровень превышает верхнюю границу нормы (400 нг/мл) в 12-70 раз в 1-й день заболевания, а затем постепенно снижается.

Особенностью радиоиммунологического анализа трипсина является то, что определяется связанный с ингибиторами фермент (а₂-макроглобулин, а₁-антитрипсин), а также профермент трипсина - его неактивная форма - трипсиноген.

У больных с тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (имеется стеаторея) уровень трипсиногена в крови снижается в 85% случаев, а у больных с легкой или средней степенью экзокринной недостаточности - приблизительно в 30%. Низкий уровень трипсиногена у больных с признаками стеатореи свидетельствует о панкреатогенном источнике стеатореи.

Базальный уровень трипсина у здоровых лиц составлял 23,6 ± 8,4 нг/мл, у больных с заболеванием желчных протоков - 12,5 + 8,7 нг/мл, при легкой форме хронического панкреатита - 9,9 ± 4,9 нг/мл, а при тяжелой - 2,43 ± 1,9 нг/мл, т.е. почти в 10 раз ниже нормы.

Установлено, что а₁-антитрипсиновый фенотип не играет роли в развитии заболеваний поджелудочной железы. Существует и другое мнение. При хроническом панкреатите повышается активность а₁-антитрипсина как компенсаторная реакция на трипсинемию, наблюдаются разнонаправленные изменения активности а₂-макроглобулина и общей антитриптической активности крови в зависимости от фазы заболевания.

Установлено, что при остром и острых атаках хронического панкреатита активность сывороточной эластазы повышается, а ее ингибитора - снижается.

Усиленное поступление в кровь ферментов поджелудочной железы («уклонение» ферментов), которое, как правило, обусловлено воспалением паренхимы поджелудочной железы или остро возникающим застоем секрета в том или ином участке ее протоков, является важным патогенетическим механизмом развития панкреатита. При панкреатите вне стадии обострения концентрация панкреатических ферментов не повышена, а иногда даже снижена. Кроме выявления в крови ферментов поджелудочной железы натощак, диагностическое значение имеет определение ферментативной активности в ответ на введение гормональных стимуляторов экзокринной функции поджелудочной железы - секретина и панкреозимина. Существуют и другие способы стимуляции поджелудочной железы, которые известны как прозериновый, эуфиллиновый и морфиновый тесты, в настоящее время частично утратившие свою диагностическую ценность.

Пробы на «уклонение» ферментов основаны на физиологических и патофизиологических процессах секреции ферментов поджелудочной железы. В норме основная часть их попадает в просвет двенадцатиперстной кишки и только небольшое количество в кровь непосредственно из ткани поджелудочной железы или тонкой кишки. У здоровых людей после стимуляции поджелудочной железы концентрация ее ферментов в крови повышается незначительно и через 1,5-2 ч возвращается к исходному уровню.

В период обострения панкреатита часто в протоках поджелудочной железы возникает застой, что связано с нарушением оттока жидкости, и ферменты усиленно поступают в кровь. При панкреатите активность ферментов после стимуляции не возвращается к нормальным величинам. Это явление носит название «уклонение» ферментов.

Секретин и панкреозимин не вызывают заметного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови у здоровых людей. При хроническом панкреатите содержание ферментов в крови может увеличиваться при наличии препятствия оттоку секрета поджелудочной железы либо при повышенной проницаемости воспаленной ацинозной ткани, что облегчает транспорт ферментов в кровь, а также при незначительном поражении паренхимы поджелудочной железы, когда еще сохранились функционирующие ацинусы, продуцирующие ферменты. Таким образом, повышение содержания в крови ферментов после стимуляции поджелудочной железы свидетельствует о хроническом поражении органа, а также о том, что функциональная способность экзокринной части его не сильно угнетена.

Повышение уровня панкреатических ферментов в крови является основным диагностическим критерием гиперферментемических форм панкреатита. Учитывая, что при панкреатитах отсутствуют активные формы трипсина в результате немедленного связывания их ингибиторами крови, а также трудоемкость методов радиоиммунного анализа, целесообразно применение методов опосредованного обнаружения хотя бы временного присутствия панкреатических протеаз в крови, которые сопутствуют «уклонению» ферментов в кровь при острых атаках хронического панкреатита. К таким методам относятся исследования продуктов расщепления фибрина/фибриногена (ПРФ) в плазме крови у больных острым и острыми атаками хронического панкреатита и теми формами хронического панкреатита, которые сопровождаются «уклонением» ферментов в кровь. ПРФ являются продуктами специфического протеолиза нативного фибриногена или фибрина ферментами трипсиназного типа (трипсин, плазмин, химотрипсин и эластаза). Причем, выйдя в кровь, панкреатические протеазы немедленно связываются ингибиторами (а₁-антитрипсин, а₂-макроглобулин) и их активные формы в крови не определяются даже самыми современными биохимическими методами. В то время как образованные под их влиянием ПРФ циркулируют в крови 24 ч и более.

Для определения содержания ПРФ, растворимого фибрина и фибриногена в плазме крови используют современные неиммунохимические, легко воспроизводимые методы. В основе метода выявления уровня ПРФ в плазме крови лежит способность ПРФ тормозить свертывание мономерного фибрина, причем тормозной эффект находится в прямой зависимости от количества ПРФ в плазме крови. После вычисления по формуле тормозного эффекта, применяя стандартную калибровочную кривую, количество ПРФ выражают в мкг/мл. В норме ПРФ в крови отсутствуют. В настоящее время для определения ПРФ используют также легко доступные иммунохимические методы.

У больных с острым и острыми атаками хронического панкреатита ПРФ обнаруживаются от 8 до 86 мкг/мл. Они выявляются в течение 7-10 дней от начала обострения. Имеется положительная корреляция между концентрацией ПРФ и тяжестью панкреатита с «уклонением» ферментов в кровь.

У больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а также больных с заболеваниями, проявляющимися болевым синдромом в верхней части живота (диафрагмальная грыжа, спаечная болезнь, дистальный колит, хронический холецистит, язвенная болезнь), ПРФ в плазме крови отсутствуют.

Для изучения активности панкреатических ферментов у больных с острым и хроническим рецидивирующим панкреатитами исследуют перитонеальный экссудат, полученный во время лапаротомии или лаважа. При острых атаках панкреатита в перитонеальном экссудате возрастает активность амилазы, радиоиммунного трипсина, липазы, ингибиторов трипсина, концентрации ПРФ.

Важное место в диагностике различных форм хронического панкреатита занимает исследование дуоденального содержимого, которое проводится после (вне) обострения. Дуоденальное зондирование как в базальных, так и в стимулированных условиях имеет абсолютные противопоказания при остром и хроническом рецидивирующем панкреатитах и относительные при хроническом панкреатите в стадии обострения. Определение ферментативной активности поджелудочной железы в дуоденальном содержимом проводится для обнаружения ее различных функциональных нарушений. Характер клинических проявлений и глубина морфологических изменений, которые сопровождают хронический панкреатит, коррелируют со снижением экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.

При прогрессирующем хроническом панкреатите отмечается уменьшение выделения ферментов поджелудочной железы. Следует учитывать, что у больных хроническим атрофическим дуоденитом реакция секреции ферментов поджелудочной железы на введенный в двенадцатиперстную кишку стимулятор выделения холецистокинина, панкреозимина (хлористоводородную кислоту и оливковое масло) существенно ниже, чем у здоровых лиц и больных с неатрофическими формами дуоденита. Однако при экзокринной недостаточности, прежде всего липазы, у больных с атрофическим дуоденитом без хронического панкреатита редко бывает стеаторея. При сочетании хронического панкреатита и атрофического дуоденита возникает выраженная стеаторея.

Для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют двух-канальный зонд, который позволяет получать относительно чистый дуоденальный сок в результате отсоса желудочного содержимого. Несмотря на недостатки и методические несовершенства этого способа (получение смеси соков, потеря дуоденального содержимого в тощую кишку или в результате рефлюкса в желудок), он остается одним из основных методов исследования секреторной способности поджелудочной железы.

В настоящее время применяют не только двойные, но и многоканальные зонды, позволяющие более полно разделять желудочный и дуоденальный соки. Для получения чистого панкреатического сока некоторые исследователи применяют метод канюлирования протока поджелудочной железы тефлоновым зондом через дуоденоскоп и отсасывания панкреатического секрета - базальную и стимулированную секретином и панкреозимином порций. Секретин стимулирует гидрокинетическую функцию поджелудочной железы (образование воды, гидрокабоната и вымывание ферментов из протоков поджелудочной железы), а холецистокинин-панкреозимин стимулирует экболическую функцию (синтез ферментов поджелудочной железы в панкреацитах), также моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Анализируя функциональную деятельность поджелудочной железы, необходимо прежде всего учитывать тип панкреатической секреции.

Выделяют следующие типы.

1. Гиперсекреторный, который сопровождается повышенным или нормальным объемом секреции при высокой активности гидрокарбонатов в дуоденальном содержимом, что свойственно начальным стадиям панкреатита либо другим гастроэнтерологическим заболеваниям (например, язвенная болезнь, при которой повышен синтез в желудке протонов, стимулирующих выброс секретина и, таким образом, гидрокинетическую функцию поджелудочной железы).

2. Гипосекреторный, при котором наблюдается нормальный объем секреции поджелудочной железы на фоне снижения активности ферментов и количества гидрокарбонатов. Такой тип характерен для диффузно-фиброзных дистрофических процессов поджелудочной железы, которые сопровождают хронический панкреатит.

3. Обтурационный, который делится на два подтипа - нижний и верхний блок панкреатической секреции. Нижний блок сопровождается снижением объема секреции при нормальной выработке ферментов и гидрокарбонатов. Обычно этот тип панкреатической секреции наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, закупорке камнем ее протока, органических и функциональных поражениях большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Верхний блок сопровождается уменьшением объема секреции на фоне сохраненной активности ферментов и сохраненного содержания гидрокарбонатов, что наблюдается при отеке поджелудочной железы, возникающем в результате периваскулярного склероза и сопровождающемся снижением сосудистой фильтрации.

4. Дуктулярный - сопровождается снижением объема панкреатической секреции, сохраненной активностью ферментов и значительным повышением уровня гидрокарбонатов. Этот тип наблюдается при наличии воспалительного процесса в протоках поджелудочной железы при нарушении реабсорбции гидрокарбонатов.

Из прямых тестов наиболее информативным является секретин-панкреозиминовый тест (СПЗТ). Показаниями к его проведению являются хронический панкреатит, рак и псевдокистоз поджелудочной железы.

Для проведения СПЗТ после забора базальной секреции в/в медленно (в течение 3-4 мин) вводят секретин в дозе 1 ЕД/кг массы тела. Непосредственно перед применением во флакон с секретином вводят 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В 1 мл полученного раствора должно содержаться 10 ЕД секретина. На каждые 10 кг массы тела вводят 1 мл разведенного секретина. После его введения дуоденальное содержимое собирают в три 20-минутные порции. Затем таким же образом вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг массы тела. Разводят его так же, как и секретин. После введения панкреозимина дуоденальное содержимое собирают в три 20-минутные порции.

Из непрямых стимуляторов экзокринной функции поджелудочной железы применяется хлористоводородная кислота, которая относится к естественным стимуляторам секреции воды и гидрокарбонатов поджелудочной железы, опосредуя свое действие через секретин. При поражении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, например, при ее атрофии, действие хлористоводородной кислоты снижается, поэтому она, как и другие раздражители, влияющие через двенадцатиперстную кишку, имеет значительные недостатки по сравнению с прямыми раздражителями. Хлористоводородную кислоту вводят в двенадцатиперстную кишку в дозе 30 мл 0,5% р-ра.

Введение раздражителей в двенадцатиперстную кишку рекомендуется для выявления снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы по функциональному типу. Доказано стимулирующее влияние желчи и желчных кислот на экзокринную деятельность поджелудочной железы. Желчные кислоты усиливают действие секретина, что приводит к выраженной секреции воды и гидрокарбонатов, в меньшей степени - ферментов. Натрия дезоксихолат вызывает достаточно сильную стимуляцию экзокринной функции поджелудочной железы, чем прозерин и 0,5% р-р хлористоводородной кислоты. Используют 5% р-р дезоксихолата натрия в дозе 7 мг/кг массы тела. Однако применение его ограничено из-за повреждающего действия на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Опосредованными стимуляторами секреции поджелудочной железы являются пробные завтраки, сорбит, растительные масла.

Наиболее часто используют оливковое масло, которое вводят в двенадцатиперстную кишку в количестве 20 мл. Часто применяют сочетанное введение хлористоводородной кислоты и оливкового масла для суждения о гидрокинетической (опосредованной секретином) и экболической (опосредованной панкреозимином) функциях поджелудочной железы.

Из непрямых методов исследования наиболее физиологичным является тест или пищевая проба Лунда, после проведения которого наблюдается инкреция пищевых гормонов более интенсивная, чем после применения других непрямых тестов, основанных на введении стимуляторов в двенадцатиперстную кишку. При проведении теста Лунда утром больному натощак вводят обычный одноканальный зонд на глубину от 90 до 150 см. Затем больной съедает пробный завтрак, состоящий из сухого молока, глюкозы и растительного масла, который содержит 6% жира, 5% белка и 15% углеводов. Для простоты проведения этого теста наиболее удобоваримо введение следующих компонентов: 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы, 15 мл клубничного сиропа. Объем доводится до 300 мл теплой водой. Дуоденальное содержимое собирают в течение 2 ч в четыре порции (по 30 мин каждая).

8 каждой порции определяют объем секрета и активность ферментов. Наиболее предпочтительно определение активности трипсина, так как она меньше зависит от рН и является более дискриминирующей, чем активность липазы и фосфолипазы. Рекомендуется определять содержание двух энзимов, предпочтительно липазы и трипсина, чтобы подтвердить достоверность данных.

Обычно при проведении беззондовых тестов для выявления недостаточности поджелудочной железы используют синтетическое субстраты, которые принимают внутрь. Соединения, применяемые с этой целью, разрушаются в тонкой кишке под действием панкреатических энзимов. Один из остатков всасывается в тонкой кишке, связывается в печени и экскретируется с мочой. Время появления субстрата в моче с момента его приема определяется как индекс поджелудочной железы. На результаты теста могут влиять нарушения абсорбции в тонкой кишке, функции печени, экскреции почек. В частности, применяется бензоилтирозилпарааминобензойная кислота, которая под влиянием химотрипсина подвергается специфическому гидролизу.

Применяют также довольно старый, но простой йодолиполовый тест. Йодолипол, принятый внутрь, расщепляется в кишках липазой и выделяется с мочой. По времени экскреции и концентрации йода в моче можно судить об активности липазы.

Перспективным является радиоиммунологическое определение в панкреатическом соке белка лактоферина, концентрация которого резко повышена у больных с кальцифицирующим хроническим панкреатитом по сравнению с другими его формами.

Обычно перед проведением дуоденального зондирования для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы опорожняют желчный пузырь. Утром натощак пациент принимает два яичных желтка или проводит тюбаж (1 ст. л. карловарской соли на 1 стакан воды). Однако при наличии диареи и необходимости суждения о наличии дискинетического синдрома желчных протоков следует проводить дуоденальное зондирование без опорожнения желчного пузыря. В этом случае полученные данные будут в той или иной степени неточными, так как поступающая в просвет двенадцатиперстной кишки желчь дополнительно стимулирует поджелудочную железу, а также эмульгирование жиров, что косвенно ведет к повышению активности липазы. Объемы поступившей желчи и желчных кислот не всегда могут быть учтены, что снижает точность исследования.

В каждой порции дуоденального содержимого определяют объем с точностью до 0,5 мл, рН, концентрацию гидрокарбонатов, а также активность амилазы, липазы и трипсина.

Определение гидрокарбонатов методом обратного титрования является достаточно чувствительным тестом. Об этом свидетельствует совпадение данных, полученных методом обратного титрования, с данными, полученными при определении гидрокарбонатов на радиометре Аструпа.

Активность амилазы в дуоденальном содержимом чаще устанавливают по Смит-Роу в модификации Сокала. Активность липазы в дуоденальном содержимом определяют по Титцу с применением эфира флюоресцеина и дилауриновой кислоты.

При оценке результатов исследования дуоденального содержимого необходимо учитывать объем, активность ферментов и их дебит, концентрацию и дебит гидрокарбонатов. Все эти показатели зависят от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы, применяемого стимулятора, его дозы, методики исследования. Следует отметить, что не существует общепринятых, четко установленных норм панкреатической секреции и в каждой лаборатории при выполнении методики должна быть внесена собственная поправка. При хроническом панкреатите, раке и калькулезе протоков поджелудочной железы чаще наблюдается уменьшение объема панкреатической секреции и содержания гидрокарбонатов. Необходимо обращать внимание на рН дуоденального содержимого, который при правильном положении зонда должен быть выше 7,0. Концентрация ферментов в дуоденальном содержимом при хроническом панкреатите часто снижена.

О нарушении секреции ферментов поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом можно судить по химическому определению их в кале. Наиболее стойкими ферментами являются химотрипсин и трипсин, которые сохраняются в каловых массах до 2 нед. Исследование проводят через 3 дня после отмены всех принимаемых внутрь ферментных препаратов. Метод основан на расщеплении химотрипсином n-ацетил-L-тирозилового эфира с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают основанием. При выраженных нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы с помощью теста обнаруживают снижение активности химотрипсина. Метод неточен ориентировочен, так как может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

В настоящее время применяется метод определения фекальной эластазы-1, который является чувствительным, неинвазивным тестом для диагностики хронического панкреатита. J. Katschinski et al. (1997) пришли к выводу, что фекальная эластаза-1 явно превосходит по чувствительности фекальный химотрипсин при диагностике хронического панкреатита, но недостоверно выявляет все случаи со слабым и умеренным течением заболевания. Метод диагностики хронического панкреатита по фекальной эластазе-1 положительно коррелирует с определением инвазивным методом в дуоденальном содержимом основных панкреатических ферментов: амилазы, липазы, трипсина и химотрипсина.

Макроскопическое исследование каловых масс при недостаточности поджелудочной железы позволяет определять их серый и сальный вид, зловонный запах, повышение массы более 200 г/сут. При микроскопическом их анализе могут быть зарегистрированы креаторея (азоторея) - наличие непереваренных мышечных волокон, стеаторея - появление капелек жира, которые окрашиваются Суданом III, и амилорея - наличие зерен крахмала.

Обнаружение свыше 10 мышечных волокон в поле зрения свидетельствует о недостаточности поджелудочной железы. Появление в препарате более 100 мелких капель жира диаметром от 1 до 8 мкм указывает на наличие умеренно выраженной стеатореи, тогда как выявление свыше 100 капель диаметром от 60 до 70 мкм свидетельствует о тяжелой стеаторее.

Более точным является количественное определение содержания жира в кале. При этом больной принимает ежедневно в течение 3 дней до исследования и в течение 3 дней исследования 100 г жира. Потеря свыше 6% жира с калом является признаком стеатореи. Обнаружение в кале более 15 г жира является признаком тяжелой стеатореи, обычно наблюдаемой при муковисцидозе. Наиболее точным количественным методом оценки креато- и стеатореи является радионуклидный. Не следует забывать, что стеаторея может быть обусловлена двумя признаками: низкой активностью липазы поджелудочной железы; нарушением всасывания жира в тонкой кишке. В последнем случае наблюдается нарушение всасывания всех видов жира. При хроническом панкреатите происходит нарушение всасывания только тех липидов, которые должны быть подвержены расщеплению липазой. Поэтому для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом липазы, используют тест с треолеатом глицерина, меченного ¹³¹I. Препарат принимают внутрь в дозе 5,55 МБк/кг (0,15 мкКи/кг) массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла, после чего в течение 3 сут. собирают каловые массы. Радиоактивность кала оценивают в процентах по отношению ко всему введенному радионуклиду. Выделение с калом более 6% радионуклида свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности более 10% можно говорить о тяжелой стеаторее.

Для выявления поражений слизистой оболочки кишок (мальабсорбции) дополнительно проводят исследование с олеиновой кислотой, меченной ¹³¹I. Выделение с калом свыше 5,5% радионуклида указывает на наличие мальабсорбции.

Креаторею выявляют с помощью альбумина, меченного ¹³¹I. Выделение более 10% радионуклида свидетельствует о выраженной креаторее.

Для оценки нарушения инкреторной функции поджелудочной железы при панкреатите определяют уровень гликемии, наличие сахара в моче как исходного, так и после функциональной нагрузки глюкозой (глюкозотолерантный тест), содержание гормонов поджелудочной железы с помощью радиоиммунологического метода. Гипергликемия выше 5,4 ммоль/л возникает при обострении хронического панкреатита, тяжелых формах панкреатита, прогрессирующем склерозе и атрофии поджелудочной железы, в частности островковой части, расположенной преимущественно в хвосте поджелудочной железы.

Для суждения о нарушении углеводного обмена более информативной является функциональная проба с нагрузкой глюкозой. Согласно методике, больной однократно принимает минимум 50 г глюкозы (максимум 1 г/кг массы тела) натощак, затем определяют количество глюкозы в крови в течение 3 ч с интервалом 30 мин. На гликемической кривой в норме отмечается быстрый подъем уровня глюкозы в крови и нормализация или незначительное снижение содержания ее через 2-2,5 ч. При нарушении инкреторной функции поджелудочной железы гипергликемия сохраняется и через 3 ч. Используется также проба Штауба-Трауготта с двойной сахарной нагрузкой. Глюкозу дают натощак по 50 г 2 раза с промежутком 1 ч, затем через каждые 30 мин в течение 3 ч определяют концентрацию глюкозы в крови, после чего вычерчивают кривую соответственно 6 точкам концентрации глюкозы через каждые 30 мин.

У здоровых людей первый прием глюкозы сопровождается повышением ее уровня в крови в 1,6-1,8 раза, активацией панкреатических островков и отложением гликогена в гепатоцитах. Вторичный прием глюкозы не вызывает значительного увеличения содержания ее в крови, так как в этот период повышается концентрация инсулина - положительный эффект Штауба-Трауготта. При недостаточности панкреатических островков повторно введенная глюкоза не может быть утилизирована в достаточной мере, что и сопровождается повторным подъемом уровня сахара, который находится в прямой зависимости от недостаточности панкреатических островков. Двугорбая гликемическая кривая, которая наблюдается при этом, носит название отрицательного эффекта Штауба-Трауготта. Гипергликемия сохраняется достаточно долго и возврат уровня глюкозы к исходному у больных происходит значительно медленнее, чем у здоровых людей. Отрицательный эффект Штауба-Трауготта характерен для нарушения эндокринной функции поджелудочной железы.

М.М. Богер (1982) выделяет 3 типа гликемических кривых при проведении пробы Штауба-Трауготта:

1. ирритативный - содержание глюкозы в крови после нагрузки повышается в 2,5 раза и быстро уменьшается ниже исходного уровня, что характерно для поражения гипоталамуса;

2. двугорбый - характерный для скрытой инсулярной недостаточности при хроническом панкреатите;

3. диабетический - характерный для тяжелых форм панкреатита, при которых на фоне «тощаковой» гипергликемии наблюдаются повышение уровня глюкозы более чем в 2 раза при обеих нагрузках и сохранение этих цифр до конца исследования.

При проведении этих проб следует учитывать, что при мальабсорбции в кишках (понос, стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, резецированный желудок) результаты проб могут быть неадекватны функции поджелудочной железы. В таком случае нужно осуществлять внутривенное 40% р-ра глюкозы и исследование ее уровня в крови проводить с интервалами 10 мин. Принципы оценки данных и построения кривых остаются прежними.

Тесты на толерантность к глюкозе повышают возможность обнаружения нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Снижение толерантности к глюкозе наблюдается у 18-65% больных хроническим некалькулезным и у 35-90% больных калькулезным панкреатитом. хронический панкреатит поджелудочный железа

По данным радиоиммунологического анализа, начальные стадии сахарного диабета и хронического панкреатита сопровождаются гиперинсулинемией, а при хроническом панкреатите и сахарном диабете тяжелой стадии происходит снижение уровня инсулина в крови. Наряду с определением количества инсулина в плазме крови определяют содержание С-пептида, составляющего вместе с инсулином молекулу проинсулина. Определение количества С-пептида при хроническом панкреатите позволяет оценить при сопутствующем сахарном диабете остаточную функциональную способность панкреатических островков к синтезу эндогенного инсулина и исходя из этого обосновать целесообразность и объем инсулинотерапии. Определение содержания С-пептида в течение 30 мин после внутривенного введения 40% р-ра глюкозы может служить одним из тестов, характеризующих тяжесть течения хронического панкреатита.

В настоящее время для оценки тяжести панкреатита используют определение концентрации глюкагона в крови. В начальной стадии хронического панкреатита ввиду значительного повышения соотношения а/Я-клетки панкреатических островков наблюдается гиперглюкагонемия. По мере прогрессирования процесса и атрофии ткани поджелудочной железы развивается гипоглюкагонемия. При хроническом панкреатите возникает гипоглюкагонемия в ответ на гипогликемию, обусловленную введением инсулина. Последнее свидетельствует о том, что при хроническом панкреатите тяжелой формы нарушен контринсулярный аппарат, основным компонентом которого является глюкагон. Определение его содержания в сыворотке крови имеет важное значение для дифференциальной диагностики панкреатита и гормонпродуцируюших опухолей поджелудочной железы, а также для определения первичного и вторичного характера сахарного диабета.

Таким образом, лабораторные тесты, применяемые для диагностики заболеваний поджелудочной железы, можно разделить на следующие группы.

· Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови, моче.

· Зондовые методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы:

· дебит-часа гидрокарбонатов;

· панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.

Эти тесты делят на прямые (секретин-панкреозиминовый тест) и непрямые (тест Лунда).

· Беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

· опосредованные тесты, определяющие в моче или в выдыхаемом воздухе продукты панкреатической энзимной обработки различных субстратов (БТП-тест; бензол-тирозил-парааминобензойной кислотой, панкреолауриловый тест, дыхательные пробы и другие);

· обнаружение недорасщепленных и невсосавшихся нутриентов в кале (копрограмма, содержание жира в кале);

· изучение содержания панкреатических ферментов (эластазы, липазы, химотрипсина) в кале.

· Методы оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы - определение содержания С-пептида, проба Штауб-Трауготта и другие.

Кроме того, для лабораторной диагностики заболеваний поджелудочной железы используют иммунологические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определяют уровень панкреатического полипептида в крови, «онкомаркеров» - СА 19-9, СЕА и др.

Размещено на Allbest.ru