Нагноительные заболевания плевры

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней № 1

Тема лекции: Нагноительные заболевания плевры

зав. кафедрой проф. д.м.н. Иванов С.В.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Количество острых абсцессов легких при пневмониях колеблется от 2 до 5%. Закрытая травма груди сопровождается абсцедированием в 1,5-2 %. Летальность при острых абсцессах варьирует от 7 до 28%. Переход процесса в хроническую форму 11-40%.

КЛАССИФИКАЦИИ

1.Острая и хроническая(свыше 3 месяцев) эмпиемы

2.Без деструкции и с деструкцией лёгкого

3.а)отграниченные(апикальная, базальная,

междолевая и т.д.)

б)тотальная

4.а)неспецифическая б)специфическая(туберкулёз, сифилис и т.д) 5.а)первичные(травма 2-31%)

б)вторичные: - абсцесс и гангрена легкого

-пневмоторакс

-пневмонии

-поддиафрагмальный абсцесс

6.а)стафилококковые 77

б)стрептококковые 45%

в)анаэробные 76%

§ Клиника

1.Боль(при дыхании на поражённой стороне)

2.Дыхательная недостаточность :

а)накопление жидкости приводит к

сдавлению лёгкого(ателектаз), к артериовенозному шунту в коллабированном лёгком

б)деструкция части лёгкого

сопутствующим гнойным процессом

в)бронхоспастические реакции

г)смещение средостенья в здоровую

сторону и сдавление здорового

лёгкого

ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОДЫШКОЙ

3.Вынужденное положение больного(на

больном боку с целью уменьшения

экскурсий грудной клетки -уменьшение боли)

4.Рефлекторное ограничение экскурсий грудной клетки на больной стороне

5.Кашель: - сухой в начальной стадии; - влажный при сопутствующей пневмонии

§ Физикальные данные:

1.Утолщение кожной складки на больной стороне

2.Ослабление голосового дрожания

3.Притупление над жидкостью

4.Тимпанит ВЫШЕ уровня жидкости

5.Ослабление дыхания над жидкостью

6.Бронхиальное дыхание над поджатым лёгким

§ Синдром гнойной интоксикации:

а)гектическая температура(при отсутствии дренирования через бронх)

б)ослабление голосового дрожания

в)тахикардия, гипотония, нарушения ритма(вследствие интоксикации и энергодефицита, обусловленных действиями токсинов бактерий, продуктами распада тканей и гипоксией)

г)анемия, гипопротеинемия, протеинурия (вследствие анорексии, повышенного катаболизма, нарушения функции печени, почек, костного мозга)

д)высокий лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы (возможна лейкопения)

е)нарушение реологии крови

§ Отличия клиники при различных локализациях эмпиемы :

1.Апикальная - триада Горнера, отёчность плеча, надключичной области)

2.Пристеночная(утолщение кожной складки, расширение межрёберных промежутков, ослабление дыхание и укорочение перкуторного звука над эмпиемой

3.Базальная - боли в подреберье (дифференциальная диагностика с поддиафрагмальным абсцессом)

§ Дополнительные методы:

1.Плевральная пункция(несёт диагностическую и лечебную нагрузку)-верификация микроорганизма, чувствительность к антибиотикам, наличие атипических клеток, эвакуация экссудата, введение антисептиков и т.д.

2.R-диагностика(обзорная ренгенограмма, томография)

3.УЗИ (возможность визуализации и аспирации жидкостных образований до 30-50 мл «невидимых» при физикальном и рентгеновском обследованиях

4.Компьютерная томография

5.Магнитно-резонансная томография

6.Бронхоскопия

7.Торакоскопия

8.Цитологическое исследование

9.Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

§ В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения.

Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ.

§ Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (18F - флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см.

10.Оптическая когерентная томография (ОКТ).

§ Новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 - 2 порядка больше ультразвука.

§ Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции.

§ Получаемые в реальном времени черно - белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением.

§ Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому.



ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее:

1.Дезинтоксикация

2.Улучшение реологии крови

3.Парентеральное питание 4.Антибактериальная терапия

5.Иммунокоррекция

6.Методы гравихирургии (плазмоферез

лазерное и ультрафиолетовое

облучение крови, гемосорбция ,ультрафильтрация, гемодиафильтрация и т.д.)

7.Баротерапия

8.Симптоматичесое лечение

§ П.Местное лечение

1.Пункционный метод(не более 5-7 пункций и при неэффективности- переход на:

2.дренировние плевральной полости с фракционным или проточным промыванием

3.В плевральную полость после эвакуации гноя вводят:- антисептики и антибиотики, протеолитические ферменты(может сопровождаться лихорадкой вследствие всасывания продуктов распада)

§ ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА

переход из местной

эмпиемы в хроническую

наблюдается в 4-20%

§ Причины

1.Бронхоплевральные

свищи

2.Остаточная

плевральная полость

§ Стадии:

1.до 5 мес.

2.5-12 мес. (распространение на межрёберные мышцы, на междолевую плевру)

3.Свыше 1 года(образование плевральных костей, деформация грудной клетки, ДЫХАТЕЛЬНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

§ КЛИНИКА

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника

ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой(с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек

§ Дополнительные методы исследования

-бронхография(для определения локализации бронхоплеврального свища

-ангиография(для определения состояния лёгочной паренхимы

-плеврография(для анализа остаточной плевральной полости)

Санация гнойного очага :

§ дренирование полости

§ декортикация и плеврэктомия

§ торакопластика

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ(АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА)

§ Нозологические формы встречающиеся,в основном, у пьяниц

§ В качестве нозологических форм выделены Лаэнекком в1819 году

§ Многие авторитетные хирурги (Спасокукоцкий, Бакулев и др.) считают эти заболевания формами одного и того же процесса

Абрикосов, Давыдовский, Струков, Кузин- различными заболеваниями

§ Общее в картине Г и А:

§ гнойно-гнилостный некроз части

лёгкого, но при Г-отсутствие отграничительной реакции ткани и, в связи с этим распространение процесса на долю или всё лёгкое, а при А имеет место отграничительная инфильтрация и в связи с этим, локализация процесса

По данным академика Колесникова наблюдается устойчи вость к антибиотикам в 87% случаев

§ Патогенез:

§ обтурация дренирующего бронха(аспирация, обтурация опухолью и т.д.) >коллабирование части лёгкого>

§ нарушение кровообращение в данной зоне > развитие воспалительного процесса с инфицированием и некрозом

Гангрена лёгкого

§ Классификации:

По путям инфицирования

1.Бронхогенный

2.Гематогенный

3.Лимфогенный

4.Травматический

§ По механизму действия

1.Постпневмонические(до 90% пр Стручкову)

2.Аспирационные

3.Гематогенно-эмболические

4.Обтурационные(опухолью или воспалительным процессом)

5.Посттравматические

§ По распространенности

§ Распространённая(не менее доли)

§ Ограниченная

§ По течению:

1.С острым началом

2.С постепенным нарастанием(под маской гриппа)

§ По клиническим стадиям

1.Стадия лоббита - повышение температуры, озноб, боль в груди,

интоксикация

§ физикальные данные: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания на зоной Г

§ R исследование - массивное гомогенное затемнение

2.Стадия некроза и распада :

§ гектическая температура

§ гнилостный запах изо рта

§ физикальные данные : тимпанит над зоной ангрены, аускультативно - ослаб ленное дыхание и влажные хрипы при пневмонии в прилегающих отделах лёгкого

§ R-логически - участки просветления в зоне некроза

хроническая эмпиема хирургический плевра



Стадия дренирования очага

через бронх

- обильная мокрота с дурным

запахом, снижение температуры

- физикальные данные - дыхание

с амфорическим оттенком

4.Сухая полость - при благоприятном течении гангрены(если больной не погибает в третьей стадии)

В этой стадии наблюдается постепенная нормализация температуры, однако состояние больного остаётся тяжелым вследствие интоксикации и астенизации (может сохранятся кашель)

§ Диагностика (см. эмпиему)

§ R-логический метод наиболее важен

(обзорная r-графия, томография, бронхография) бронхоскопия(несёт как диагностическую, так и лечебную нагрузку)

§ УЗИ (при прикорневой локализации)

§ Сканнирование (снижение интенсивности накопления радиоактивного препарата в месте некроза и воспаления)

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Классификации

1.Периферический

2.Центральный

1.Осложнённый

2.Неосложнённый

1.Гнойный 1.Острый

2.Гангренозный 2.Хронический

1.Одиночный

2.Множественные

1.Односторонние 2.Двусторонние

§ Стадии:

1.Стадия инфильтрата:

§ повывшение температуры,

§ R-логически - наличие затемнения, физикальные данные при незначительных размерах абсцесса отсутствуют

2.Стадия дренирования через

бронх : появление обильной

мокроты, количество которой

уменьшается к концу

3-й недели

На рентгенограммах- полость с уровнем жидкости

Абсцессография



Стадия сухой полости(кисты):

-исчезновение симптоматики

-сухая полость при R-логическом

исследовании

§ Дифференциальная диагностика абсцесса:

1.Периферический рак в стадии распада - возможна только с использованием

цитологического исследования

2.Туберкулёзная каверна - возможна только при многократном бактериологическом исследовании

Консервативное лечение:

1.Инфузионная терапия:

-парентеральное питание(растворы

аминокислот, кровь, плазма

-дезинтоксикационная терапия (низкомолекулярные кристаллоиды, реополиглюкин, гемодез и т.д.)

-гемодинамическая терапия(полиглюкин, реополиглюкин, низкомолекулярные кристаллоиды и т.д.)

2.Антибактериальная терапия(с учетом чувствительности к антибиотикам).

3.Анаболические гормоны (вследствие активации катаболизма)

4.Витаминотерапия

5.Антиферментные препараты(уровень трипсина у таких больных 420мкг при норме 250-300 мкг)

6.Гемотрансфузии для коррекции анемии и гипопротеинемии

7.Иммунотерапия:

-специфическая(антистафилококковый &-глобулин, стафилококковый бактериофаг

-неспецифическая(тактивин, метронидазол, метрагил и т.д.)

§ Симптоматическая терапия (обезболивающее, жаропонижающие, отхаркивающие средства)

§ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.Пустуральный дренаж

2.Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков

3.Эндотрахеальное введение антисептических препаратов и ферментов

4.Санационная бронхоскопия

Принципиальным отличием в тактике хирургического лечения обеих нозологических форм,является то,что

Острый абсцесс, будучи отграниченным процессом не приводит,как правило,к таким тяжёлым осложнениям,как кровотечение и,поэтому ведется консервативно, а гангрена, неотграниченный, прогрессирующий процесс, нередко осложняеяся кровотече нием, при состоянии, позволяющем оперировать больного, является показанием к оперативномулечению.

При постановке диагноза А или Г применяются методы

§ "малой" хирургии - дренирование гнойной полости с использованием одного или нескольких дренажей(в зависимости от величины полости) и введением через дренажи антибиотиков, других антисептиков.

При возникновении кровотечения производят:

§ Бронхообтурацию дренирующего бронха

§ Эмболизацию бронхиальных артерий

§ Резекцию легкого

Эмбользация бронхиальных артерий

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ КЛИНИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

при: а)диагностике и лечении Г и А легких методами "малой хирургии

- диагностическая пункция и дренирование абсцессов лёгких под контролем УЗИ

- проточное промывание с использованием дозаторов

- постановка позднего бронхообтуратора в том числе и в верхнедолевые бронхи

- использование культуры фибробластов для облитерации кист после абсцессов лёгких

- постановка бронхообтуратора при дренировании абсцесса лёгкого специальным катетером

- использование гипохлорита как:

а) антисептика при внутриполостном введении

б) как иммуномодулятора при

внутривенном введении

в)после радикального хирургического лечения

- использование культуры фибробластов для обработки культи бронха

- формирование остаточной плевральной полости с использованием дозаторов и

специальной пломбировки

- использование культуры фибробластов для формирования фиброторакса

-повышение уровня коллатерального кровообращения бронха с целью

профилактики несостоятельности культи бронха после пульмонэктомиии

оперативное лечение:

- Лобэктомия

- Билобэктомия

- Пульмонэктомия в зависимости от распространённости процесса.

Больные с А подвергаются оперативному лечению, как правило при переходе процесса из острой стадии в хроническую.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

I.1.Врождённые(у 2/3 болезнь

проявляется до 20 лет) 2.Приобретённые(бронхиты,

бронхопневмонии и т.д.)

Как правило бронхоэктатичская болезнь двусторонний процесс(55% в левом лёгком,45% в правом)

§ КЛАССИФИКАЦИИ

1.Ретенционные

2.Деструктивные

3.Ателектатические

1.Цилиндрические

2.Мешотчатые

3.Веретенообразные

4.Четкообразные

§ СТАДИИ

1.Поражение слизистой(клиники нет)

2.Поражение стенки бронха по всей толщине(повышение температуры, барабанные палочки - форма пальцев, дыхательная недостаточность)

3.Стадия гнойных осложнений в лёгких, поражения органов (легочное сердце, амилоидоз почек и т.д.).

§ КЛИНИКА:

- ухудшение общего состояния

- кашель по утрам с мокротой(мокрота

есть в любое время)

- боль в груди

- одышка

- кровохарканье

- уменьшение ЖЕЛ

§ ДИАГНОСТИКА:

R-логические методы:

§ R-графия

§ бронхоскопия

§ бронхография

§ ангиопульмонография



ЛЕЧЕНИЕ:

1.Эндобронхиальная санация

2.Общее лечение

3.Оперативное:

а)радикальное лобэктомия,

пульмонэктомия

б)паллиативное-перевязка или

окклюзия лёгочных артерий

Противопоказания к оперативному лечению:

а)снижение ЖЕЛ ниже 50%

б)двустороннее поражение

в)декомпенсация кровообращения

г)амилоидоз

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Гостищев, В.К. Инфекции в торакальной хирургии: рук. для врачей /В.К. Гостищев. -М., 2004. -583 с.: ил.

2. Хирургические заболевания органов грудной полости. Торакальный модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. - Курск: КГМУ, 2006. - 84 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru

...