Размещено на http://www.allbest.ru/

Гонорея

Гонорея - венерическое заболевание с преимущественым поражением мочеполовой сферы.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудителем гонореи является гонококк, открытый Альбертом Нейссером в 1879 г. (син.: Neisseria gonorrhoeae Trevisan, Diplococcus der Gonorrhoe Bumm и др.), по классификации Берджи относится к роду Neisseria.

Это - грамотрицательный диплококк бобовидной формы (вогнутые стороны обращены друг к другу) размером около 1,5 мкм в длину и 0,75 мкм в ширину. Снаружи гонококк покрыт трехслойной стенкой, под которой располагается трехслойная цитоплазматическая мембрана. В цитоплазме - множество зерен рибосом и нуклеотид с нитями ДНК.

Гонококки хорошо растут на искусственных питательных средах при t=370 и дают 5 различных типов колоний, отличающихся по внешнему виду. На них губительно действуют нагревание выше 560C, различные антисептические препараты, высушивание, прямые солнечные лучи. В гное гонококки сохраняют жизнеспособность и патогенность до высушивания патологического субстрата (т. е. от 30 мин до 4-5 часов).

Гонококки - строгие паразиты человека, располагаются как вне-, так и внутрилейкоцитарно, размножаются путем поперечного деления.

Под влиянием неблагоприятных факторов способны образовывать L-формы.

Пути передачи инфекции

1. Половой - основной путь передачи (99%).

2. Контактно-бытовой - через инфицированные предметы личной гигиены (чаще этим путем заражаются маленькие девочки) и при внесении гонококков руками, загрязненными выделениями из половых органов.

3. Заражение ребенка в родах при прохождении через родовые пути больной гонореей матери. Отсюда - обязательная профилактика гонореи - закапывание в глаза и половые органы (девочкам) 30% раствора сульфацил-натрия.

4. Не исключается внутриутробное инфицирование плода.

Источник заражения - больные малосимптомными и хроническими формами гонореи и гонококконосители.

Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее не существует. Нет при гонорее и фагоцитарного иммунитета, так как фагоцитоз при гонорее является неполным. Гонококки в фагоцитах не гибнут, а, напротив, размножаются и сами повреждают фагоцитарные клетки.

Пути распространение гонококков:

миграция по поверхности слизистой оболочки;

лимфогенно (через лимфатические щели и сосуды);

гематогенно (очень редко, вызывая при этом гонококковый сепсис);

ретроградно при анти- и перистальтических движениях органов малого таза и брюшной полости;

трансканаликуллярно (по межклеточным промежуткам).

Классификация гонореи:

Генитальная (мочеполовая).

Экстрагенитальная.

Метастатическая (осложнение генитальной и экстрагенитальной).

Согласно давности заболевания гонорея подразделяется на:

1) свежую (с давностью заболевания до 2-х месяцев):

а) острую;

б) подострую;

в) вялую (торпидную);

2) хроническую (с давностью заболевания более 2-х месяцев);

3) латентную или гонококконосительство.

По течению инфекции:

1. Неосложненная гонорея поражение нижнего отдела мочеполовой системы).

2. Осложненная гонорея.

Инкубационный период - 3-5 дней (иногда от 1 дня до 2-3 недель и больше).

возбудитель гонорея инкубационный осложнение

Генитальная гонорея

Гонорея мужчин.

Принципы обследования больных гонореей мужчин.

1. Сбор жалоб и анамнеза (в частности, полового).

2. Общеклиническое обследование.

3. Топическая диагностика:

осмотр и пальпация:

а) полового члена и паховых лимфатических узлов;

б) уретры с определением количества, цвета и консистенции отделяемого;

в) органов мошонки, простаты, семенных пузырьков;

- проведение диагностических проб Томпсона и Ядассона;

- при необходимости - уретроскопия.

Клиническая картина

Гонококковая неосложненная инфекция у мужчин чаще всего протекает в форме гонококкового уретрита.

Свежий острый гонорейный уретрит

Субъективно: чувство жжения, зуда, боли в начале мочеиспускания.

Объективно: губки уретры резко гиперемированы и отечны. Возможны гиперемия головки полового члена и крайней плоти. Из уретры - свободно истекающие обильные гнойные выделения. Уретра инфильтрирована, ее пальпация болезненна.

При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором - чистая, прозрачная.

При переходе воспалительного процесса на заднюю уретру, возникают симптомы заднего уретрита (уретроцистита): учащенное мочеиспускание с болью в его конце вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах). Ввиду поражения семенного бугорка, расположенного в задней уретре, возникают симптомы каналликулита: учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия.

Свежий подострый гонорейный уретрит

Субъективно: слабый болевой синдром.

Объективно: гиперемия и отечность губок уретры выражены слабо. Гиперемия не распространяется на головку полового члена и крайнюю плоть. Выделения гнойно - слизистого характера, накапливаются преимущественно после длительного перерыва в мочеиспускании (например, после сна).

При двухстаканной пробе - моча в первом стакане мутная или опалесцирующая с тяжелыми гнойными нитями.

Свежий торпидный гонорейный уретрит

Сопровождается незначительными субъективными и объективными расстройствами.

Субъективно: болевые ощущения минимальны или их совсем нет.

Объективно: в области наружного отверстия уретры воспалительных явлений или совсем нет, или они едва заметны. Возможны или скудные слизистые выделения только по утрам при их выдавливании, или легкое слипание губок уретры.

При двухстаканной пробе моча прозрачная с единичными гнойными нитями и включениями в первом стакане.

При торпидном тотальном гонорейном уретрите при трехстаканной пробе Ядассона - нити и хлопья гноя во второй порции.

Хронический гонорейный уретрит

Объективно: внешне напоминает свежий торпидный уретрит и отличается малосимптомностью. Примерно 60% мужчин с хронической гонореей не предъявляют никаких жалоб.

Возможно небольшое скопление уретрального экссудата, выдавляемого из уретры после сна.

Монотонное течение хронического уретрита может прерываться обострениями, напоминающими острое или подострое воспаление мочеиспускательного канала.

Результаты двух- и трехстаканной проб аналогичны таковым при торпидном уретрите.

Осложнения гонорейного уретрита

1) Баланит - воспаление головки полового члена.

2) Баланопостит - воспаление головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти.

3) Воспалительный фимоз.

4) Абсцесс желез крайней плоти (тизониевых желез).

5) Воспаление парауретральных каналов.

Псевдоабсцессы уретральных желез.

Литтреиты - поражение желез Литтре.

Морганиты - поражение лакун Морганьи.

Купериты - инфицирование гонококками выводных протоков уретральных желез Купера.

Эпидидимиты - воспаление придатка яичка.

Орхиты - воспаление яичка.

Орхоэпидидимиты.

Диферентиты - воспаление семявыносящего протока.

Фуникулиты - воспаление семенного канатика.

Простатит - воспаление предстательной железы с везикулитом (воспалением семенного пузырька) и колликулитом (воспалением семенного бугорка).

Хронический простатит часто бессимптомен, в ткани могут сохраняться гонококки и стать источником метастатических осложнений.

Гонорея женщин

Гонорея у женщин имеет особенности:

1 - ввиду анатомических особенностей мочеполовых органов она даже при остром течении не вызывает болевых ощущений. Сопутствующие гонорее бели бывают зачастую скудными, поэтому 90% больных гонореей женщин сами к врачу не обращаются;

2 - гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью. Поражаются уретра, цервикальный канал шейки матки, железы преддверия (бартолиновые) и нередко прямая кишка.

3 - гонорея часто протекает как смешанная инфекция (у 70-80% женщин - это комбинированная гонорейно-трихомонадная флора).

Классификация гонореи женщин такая же, как и гонореи мужчин. Кроме того, различают 2 основные клинические разновидности гонореи женщин:

гонорея нижнего отдела мочеполового аппарата (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вестибулит, вульвит, вагинит);

восходящая гонорея (эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит).

Принципы обследования больных гонореей женщин.

1. Сбор жалоб и анамнеза (в частности, полового).

2. Общеклиническое обследование.

3. Осмотр и пальпация брюшной стенки, региональных лимфатических узлов.

4. Осмотр и пальпация:

- вульвы и слизистой преддверия влагалища;

- уретры;

- бартолиновых желез.

5. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах со взятием патологического отделяемого для исследования.

6. Исследование матки с придатками (бимануально).

7. Осмотр прямой кишки.

Клиническая картина

Гонорейный уретрит у женщин клинически напоминает аналогичное поражение у мужчин, но значительно чаще не вызывает субъективных расстройств, даже в острой стадии заболевания. Лишь при наличии осложнений гонорейной инфекции в виде любой из перечисленных 2-х клинических разновидностей клиника гонореи определяется характером ее поражения.

Гонорея девочек

Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполовым путем при нарушении правил личной гигиены при тесном бытовом контакте со взрослыми больными. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки поражают наружные половые органы, влагалище, уретру, прямую кишку.

Инкубационный период - 5-7 дней. Затем появляется ярко-красная гиперемия и отечность больших половых губ, слизистой оболочки преддверия влагалища и промежности. Обильное гнойное или гнойно-слизистое отделяемое из влагалища приводит к мацерации и воспалению кожи промежности и внутренней поверхности бедер. Субъективно - чувство жжения и зуда половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании.

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ГОНОРЕЯ

1. Гонорейный проктит.

Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гнойным секретом из половых органов, либо при ано-генитальном половом акте. Поражается только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера; зачастую наблюдается хроническое течение.

При остром гонорейном проктите субъективно - боль при акте дефекации, зуд в области заднего прохода. При наличии трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть примесь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах гонорейного проктита никаких жалоб больные не предъявляют, внешние проявления могут отсутствовать. Только при ректоскопии обнаруживается гиперемия, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки.

2. Орофарингеальная (тонзиллярная) гонококковая инфекция протекает подобно катаральному воспалению банальной природы зачастую без субъективных симптомов, обнаруживаясь при бактериологическом исследовании.

3. Гонорейный стоматит.

4. Гонорея глаз.

Диссеминированная гонорейная инфекция

Проникновению гонококков в кровяное русло способствуют деструкция слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Но в крови гонококки сразу погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в редких случаях наступает гематогенная диссеминация инфекции, когда гонококки заносятся в различные органы и ткани, поражая суставы, эндокард, мозговые оболочки, печень, кожу.

Диссеминации инфекции способствуют длительно нераспознанное течение болезни, нерациональное лечение, менструальный цикл и беременность, интеркуррентные заболевания и интоксикации, травмы слизистой оболочки уретры или канала шейки матки при инструментальных вмешательствах.

Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в 2-х основных формах:

1 - редко встречающийся тяжелый молниеносный сепсис, сопровождающийся лихорадкой, тахикардией, ознобом, различными высыпаниями на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некротических элементов).

2 - более часто встречающееся относительно легкое течение инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно. Такую форму иногда называют «доброкачественный гонококковый сепсис». Подобная доброкачественность всегда относительна, так как всегда есть опасность перехода с форму тяжелого молниеносного сепсиса.

Проявления диссеминированной гонореи.

1. Наиболее частым проявлением диссеминации гонококков является гонорейный артрит. Клинически он сходен с бактериальным артритом. Пораженный сустав содержит выпот, в котором определяются гонококки.

Часто после перенесенного гонорейного уретрита встречается синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), сопровождающийся упорными полиартритами.

2. Теносиновит - поражение сухожилий кистей и стоп.

3. Поражения кожи.

4. Перигепатит.

5. Эндокардит.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

Диагноз гонореи основывается на следующих данных:

- жалобы;

- анамнез morbi;

- половой анамнез;

- клиническое;

- бактериоскопическое;

- бактериологическое (культуральное) исследования.

Для микроскопии и посевов патологический материал берут:

- у мужчин - из уретры, дистального отдела прямой кишки, по показаниям секрет предстательной железы и семенных пузырьков;

- у женщин - из уретры, канала шейки матки, дистального отдела прямой кишки и, по показаниям - секрет желез преддверия влагалища;

- у девочек - из влагалища, уретры и дистального отдела прямой кишки.

Микроскопированию по показаниям подлежат: промывные воды прямой кишки, осадок свежевыпущенной мочи, отделяемое коньюнктивы и стенки глотки.

У мужчин патологическое отделяемое берут петлей из глубины уретры, предварительно очистив ее отверстие тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия.

У женщин патологическое отделяемое из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов берут петлей или ложкой Фолькмана, из канала шейки матки - петлей или влагалищным пинцетом.

При проведении бактериоскопического исследования используют асцит-агар или безасцитные питательные среды.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

этиопатогенетического;

иммунотерапии;

местного;

физиолечения. Этиопатогенетическая терапия. Основными антибиотиками в лечении гонореи являются препараты группы пенициллина.

При непереносимости препаратов пенициллина применяются препараты резерва:

- тетрациклины (доксициклин, тетрациклин);

- полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин);

- макролиды (эритромицин, олететрин, эрициклин);

- азалиды (азитромицин=сумамед);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин=ципробай, офлоксацин=таривид, пефлоксацин=абактал);

- цефалоспорины (цефалексин);

- аминогликозиды (канамицин);

- с/амидные препараты (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, бисептол).

Все препараты применяются согласно инструкции.
Иммунотерапия подразделяется на:

1) специфическую (гонококковая вакцина);

2) неспецифическую (пиротерапия, аутогемотерапия и др.).

Гонококковая вакцина показана при свежих торпидных и хронических формах гонореи, при осложненной и восходящей гонорее (при стихании острых воспалительных явлений).

Неспецифическая иммунотерапия - пирогенал, продигиозан, левамизол, оротат калия, метилурацил. Для ускорения рассасывания инфильтратов применяют биогенные стимуляторы.

Физиолечение: индуктотермия, электрофорез, ультразвук, УВЧ, парафин и другие.

Местное лечение - раствор протаргола 3-5%, нитрата серебра - 0,5-1%.

КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРЕИ

К критериям излеченности гонореи приступают через 7-10 дней после применения антибиотикотерапии.

Излеченность устанавливается на основании клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований.

Для выявления инфекции в скрытых очагах, искусственного обострения патологического процесса применяются следующие провокации:
1) химическая: у мужчин - инстилляции в уретру 0,5% раствора нитрата серебра, у женщин - смазывание уретры 1-2%, шеечного канала - 2-5% р-ром нитрата серебра или раствором люголя на глицерине;
2) механическая: у мужчин - массаж уретры на буже или на тубусе уретроскопа в течение 10 минут;

3) биологическая: гоновакцина в последней терапевтической дозе (2 млрд м.т.) или двойная последняя доза, но не превышающая 2 млрд м.т. (если гоновакцина не применялась при лечении - 500 млн м.т.), пирогенал в дозе 200 МПД, аутогемотерапия.

4) алиментарная: соленая, острая пища;

5) термическая: физиопроцедура (индуктотермия, СВЧ на низ живота);

6) физиологическая: забор патологического отделяемого во время менструации (у женщин) или полового возбуждения (у мужчин).

Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще производят химическую и биологическую провокации с последующим исследованием отделяемого из уретры, цервикального канала шейки матки и других очагов поражения через 24, 48 и 72 часа. При отсутствии гонококков - II контроль критерия излеченности проводится у женщин во время ближайшей менструации, III контроль - по ее окончании с комбинированной провокацией и также взятием мазков - посевов 3 дня подряд.

У мужчин установление излеченности проводится также через 7-10 дней после антибиотикотерапии. Проводится комбинированная провокация и 3 дня производится забор материала на мазки и посевы. При наличии благоприятных результатов клинического, бактериоскопического и культурального исследований больные снимаются с учета.

Если больные гонореей не имеют источника заражения - наблюдение осуществляется в течение 3-х месяцев.

Размещено на Allbest.ur

...