Операции на венах: история, современное состояние вопроса. Показания и техника современных хирургических вмешательств на центральных венах

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

им. проф. М.Г. Привеса

РЕФЕРАТ

на тему «Операции на венах: история, современное состояние вопроса. Показания и техника современных хирургических вмешательств на центральных венах»

Выполнила студентка III курса, гр. 302

Петухова Галина Александровна

Проверила Макеева Татьяна Константиновна

Санкт-Петербург 2015

Содержание

Введение

История операций на венах

Современное состояние вопроса

Показания к выполнению операций на магистральных венах

Техника выполнения операций на магистральных венах

Список литературы

Введение

магистральный вена операция коагуляция

Издавна врачи сталкивались с заболеваниями и повреждениями сосудов, прежде всего магистральных, которые зачастую приводили к летальному исходу. Основные повреждения были получены при, различного рода, травмах, воспалительных процессах, как артерий, так и вен, воздействии опухолей окружающих тканей и прежде всего при тромбозах и тромбоэмболиях.

На данном этапе современная хирургия отличается малоинвазивностью и эстетичностью, но вопросы тромбоэмболий легочной артерии и хронической венозной недостаточности все еще остаются актуальными.

История операций на венах

Истории известны случаи оперативного вмешательства на венах еще в Древнем Египте, Индии, Китае. Чуть позже проводили операции на венах и в период средневековья. Наиболее часто производили вмешательства на яремных и бедренных венах.В 1813 году хирург Ру перевязал бедренную вену, в результате у пациента развилась гангрена конечности, закончившаяся смертельным исходом. После этого случая среди хирургов преобладало мнение, просуществовавшее до конца XIX века, а том, что перевязка вен неизбежно приводит к гибели больного, а сильное венозное кровотечение требует немедленной экзартикуляции конечности.Но в 1882 году, когда хирург Браун из Гейдельберга исследовал эту проблему на основе глубокого анализа литературы и предложил перевязывать вену выше и ниже пораженного участка. Но этот метод имел драматическую историю, так как в большинстве случаев не спасал больных.В 1892 году хирург Шеде описал метод непосредственного лечения магистральных вен. С 1884 года он внедрил прямое ушивание крупных вен. Им было выполнено 30 операций, преимущественно на яремных венах.В 1902 году Трендельбург впервые опубликовал результаты хирургического лечения родильной горячки у 4 женщин с помощью перевязки яичниковой и внутренней подвздошной вен. Однако ни одна из женщин не выжила.В хирургии конечностей перевязка и резекция общей бедренной вены постепенно была принята в качестве метода лечения септических осложнений. Несмотря на быстрый прогресс в хирургии вен на рубеже веков, резекция вен долгое время оставалась под запретом.В 1937 году была выполнена первая тромбэктомия из бедренных и подвздошных вен для предотвращения повторной легочной эмболии.В 1938 году на 61 ежегодном заседании Немецкого общества хирургов Артур Левен сделал доклад «Дальнейший опыт хирургической тромбэктомии при тромбозе вен» и представил 5 больных. Левен обнажил наружную повздошную вену, пережал ее тампоном и удалил тромб из бедренной вены. Для этого он сконструировал специальный инструмент, скребок для тромбов. Все операции были успешны, включая один случай тромбоза подключичной вены, но 2 пациента скончались впоследствии.Первое упоминание об операции на венах в России находим в труде Н.Л. Бидлоо. Современная хирургия вен началась с разработки в 1877 г. в эксперименте петербургским хирургом Н.В Экком (1849-1908) операции порто-кавального анастомоза для лечения портального цирроза печени. Имеются косвенные данные о том, что позднее он применил его у человека, но достоверных сведений об этой операции в литературе нет1710, 3 января: Н.Л. Бидлоо (Москва, Генеральный госпиталь) - первое в русской литературе описание операции флеботомии (венесекции) для кровопускания и перевязки вены выше и ниже варикозного узла (варикса) с его иссечением при узловом расширении вен.1864 г.: С.М. Янович-Чайнский (ИМХА, кафедра госпитальной хирургии) - разработал метод лечения варикозной болезни введением в варикозные узлы на нижних конечностях раствора полуторахлористого железа.1877 г.: Н.В. Экк - первая в мире разработка в эксперименте шовного узлового вено-венозного анастомоза по типу «бок-в-бок» между воротной и полой веной для лечения портальной гипертензии («фистула Экка»).1888 г.: А.А. Троянов (СПб, Обуховская больница) - первая в мире операция перевязки большой подкожной вены бедра у ее устья при недостаточности ее клапана с целью лечения варикозной болезни.1890 г.: Постембский (или Постемский) - первая в России операция бокового шва бедренной вены.1894 г.: П.И. Тихов (Томский университет, кафедра госпитальной хирургии) - научное обоснование бокового венозного шва.1895 г.: И.Ф. Сабанеев (Одесса, Городская больница) - операция одномоментного узлового бокового шва бедренной вены, разорванной в двух местах.1895 г.: Г.Ф. Цейдлер (СПб, Обуховская больница) - первая в России операция бокового непрерывного шва подколенной вены.1900 г.: Н.И. Напалков (Москва, ИМУ, кафедра госпитальной хирургии) - «Шов сердца и крупных кровеносных стволов» (Диссертация доктора мед.): впервые представлена мировая статистика операций шва вен; к 1899 г. в мире было выполнено 39 операций шва вены, в т.ч. 3 - русскими хирургами.1901 г.: Е. Сигалов - первое в России описание синдрома верхней полой вены.1910 г.: Э.Р. Гессе, В.А. Шаак (СПб, Обуховская больница) - сообщение о разработке операции сафено-бедренного соустья при варикозной болезни.

1959 г.: В.А. Жмур (Институт грудной хирургии АМН СССР) - первая в СССР операция протезирования верхней полой вены и безымянных вен.1962 г.: М.Г. Сироткина (2-й МГМИ, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии) - разработка в эксперименте метода протезирования верхней полой вены венозным гомотрансплантатом.1964 г.: Е.В. Потемкина (ИССХ АМН СССР) - первая в СССР операция аутовенозного шунтирования при синдроме верхней полой вены с использованием больших подкожных вен.1965 г.: В.С. Карпенко - первая в СССР операция эмболэктомии из легочной артерии с временным пережатием легочного ствола (операция Тренделенбурга).1966 г.: Н.Н. Малиновский, Д.А. Натрадзе (НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР) - первая в СССР операция рентгеноэндоваскулярной эмболэктомии при ТЭЛА.1967 г.: Н.Н. Малиновский (НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР) - первая в СССР операция эмболэктомии из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.1987 г.: Начало серийного производства отечественного кавафильтра «РЭПТЭЛА».1990 г.: В.Б. Гервазиев, А.А. Карпенко (Барнаул) - разработка первого отечественного съемного кавафильтра.1995 г.: А.В. Гавриленко (РНЦХ РАМН) - разработка и применение в клинике первого в мире протеза клапана кровеносной системы.1999 г.: А.В. Гавриленко (РНЦХ РАМН) - первая в мире операция множественного обходного вено-венозного шунтирования глубокой вены бедра при дисфункции ее клапанного аппарата клапаносодержащими отрезками аутовен.Таким образом, хирургии вен в России порядка 300 лет, однако современная реконструктивная хирургия вен началась во 2-й половине XIX века. За прошедшее время были разработаны все основные операции на венах, включая внутрисосудистые.

Современное состояние вопроса

Несмотря на совершенствование методов лечения и диагностики, таких как допплеровское ультразвуковое исследование, дуплексное ультразвуковое сканирование, рентгеноконтрастный метод - флебография, лечение болезни вен и хронической веночной недостаточности сохраняет свою актуальность и представляет серьезную социальную проблему. ХВН обладает тенденцией к омоложению, способностью к рецидивированию, а так же большим процентом осложнений. Как уже было сказано,современная сосудистая хирургия относится к малоинвазивным видам хирургии. Современные технологии позволяют проводить операции внутри сосудов, что позволяет говорить о внутрисосудистой или эндоваскулярной хирургии. Главной особенностью эндоваскулярной хирургии (рентгенохирургии, интервенционной радиологии) является то, что все вмешательства производятся без разрезов - через небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским контролем. Рентгеновский контроль осуществляется при помощи высокотехнологичного оборудования (ангиографического аппарата) в специальной рентгенооперационной.

К основным методам, используемым эндоваскулярными хирургами для лечения самых разных заболеваний вен относятся:

- эндовазальная лазерная коагуляция;

- минифлебэктомия;

- установка кава-фильтра;

- радиочастотная абляция; Эндовазальная лазерная коагуляция вен (ЭВЛК) -- это современный метод лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей (варикоза), трофических венозных язв. ЭВЛК - метод облитерации (закрытия) подкожных вен путем внутрисосудистого термического воздействия лазерным излучением. Преимущества ЭВЛК перед другими методами:

1. Выполнение операции в амбулаторно, за один день (длительность операции 30-40 мин). Выписка в день операции.

2. Косметический эффект. Отсутствие кожных ран и швов.

3. Малая травматичность манипуляции.

4. Не требуется наркоза. Операция выполняется под местной анестезией.

5. Трудоспособность пациента возможна на следующий день после операции.

6. При лечении трофический язв методом ЭВЛК язва закрывается в течении 3-7 дней в зависимости от ее размера.

Минифлебэктомия - один из методов удаления варикозных вен без разрезов, через маленькие проколы кожи. Эта методика абсолютно безболезненная, требующая минимальной анестезии. С помощью этого метода можно удалить любые варикозно расширенные вены. Установка кава-фильтра. Кава-фильтр представляет собой особое металлическое устройство наподобие зонтика (или птичьего гнезда, тюльпана), имплантируемое в просвет нижней полой вены с целью улавливания тромбов, идущих с током крови по сосудам. Показанием для установки кава-фильтра служит наличие в анамнезе эпизодов тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей на фоне мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности, а также перенесенные операции на сердце (стентирование, замена разрушенного клапана сердца механическим и т.д.).Радиочастотная Аблация (VNUS) - методика лечения варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием в качестве "склерозанта" энергии радиочастотной волны. Радиоволна производит "склеивание" (абляцию) патологически измененных и расширенных вен ног при варикозе.

Показания к выполнению операций на магистральных венах

1. Венозный тромбоз

- образование тромба в вене, связанное с гиперкоагуляцией, изменением стенки (воспаление, травма), нарушением оттока крови (снижение скорости кровотока при ослаблении действия мышечной помпы). Тромбоз развивается как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. Диагностические пробы: симптом Хоманса - болезненность при тыльном сгибании стопы; симптом Ловенберга - резкая болезненность в икроножной мышце при повышении давления в манжетке до 60-80 мм. При переходе тромбоза на уровень бедра отмечается резкая болезненность при пальпации внутренней поверхности бедра (зона приводящего, или гунтерова, канала).При илиофеморальном тромбозе возникает боль в крестце, пояснице, при движении в тазобедренном суставе. При внешнем осмотре отек захватывает уровень бедра, на 2-3-й день появляется усиленный венозный рисунок на конечности, в области лона. Илиофеморальные тромбозы в 75% случаев имеют левостороннюю локализацию.Применяют также ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование. Флебография (ретроградная, проксимальная и илеокавография) показана при эмбологенных тромбозах; она дает информацию о локализации тромба на уровне общей бедренной, подвздошной вены и ствола нижней полой вены.

2. Хроническая венозная недостаточность

- или хронические заболевания вен по терминологии МКБ-10, включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. ХВН нижних конечностей в настоящее время является самой распространенной патологией сосудистой системы человека и характеризуется нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции.

3. Травма вен

- повреждение поверхностных вен является широко распространенной бытовой травмой. Изолированные ранения магистральных вен встречаются в 3 -- 15% всех травм сосудов. В подавляющем большинстве наблюдений повреждения вен с повреждениями костей, артерий и нервов. У больных с ранением под кожных вен наблюдается наружное венозное кровотечение или образуется внутритканевая гематома. О ранениях магистральных вен свидетельствуют: венозное кровотечение; гематома, расположенная в проекции магистрального венозного сосуда; цианоз кожных покровов конечностей к периферии от места повреждения; набухание периферических подкожных вен; отек конечности.

4. Стеноз вен

5. Посттромботический синдром

- у больных, перенесших один или несколько эпизодов, тромбоза глубоких вен, часто развиваются необратимые изменения в венах, приводящие к дальнейшей инвалидизации. Острый венозный тромбоз часто сопровождается остаточной хронической окклюзией и разрушением венозных клапанов. Утрата клапанного механизма в глубокой венозной системе заставляет кровь двигаться по патологическим путям, в частности во время физической нагрузки. В вертикальном положении или во время ходьбы мышцы, сдавливая кровь, толкают ее проксимально, дистально и через перфораты в поверхностную венозную систему. Сохранение такой последовательности событий на протяжении многих лет сопровождается повышением венозного и капиллярного давления, что приводит в конечном итоге к отеку и разрыву мелких поверхностных вен вблизи от перфорирующих вен. Подкожные кровоизлияния оканчиваются отложением пигмента гемосидерина (пигмент стаза), развитием подкожного фиброза, атрофией кожи и обструкцией лимфатических путей. Длительное сохранение циркуляторного стаза ведет к развитию язв, трудно поддающихся лечению. Клинические признаки: важными клиническими признаками посттравматического синдрома являются отечность нижних конечностей, усиливающаяся к концу дня, боли, пигментация кожи (обычно в области внутренней лодыжки) и незаживающие язвы при минимальных травмах. Повторные травмы, подкожные кровоизлияния и панникулит могут вызывать изменения кожи и подкожного слоя, сходные с симптомами посттромботического состояния. В сомнительных случаях для выявления причины заболевания целесообразно прибегать к венографии.

Техника выполнения операций на магистральных венах

1.Техника установки кава - фильтра.

Кава-фильтр - это медицинское устройство, которое имплантируется в просвет нижней полой вены для улавливания тромбов, несущих током крови. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но создает препятствие для тромбов.Процедура имплантации кава-фильтра напоминает любую другую эндоваскулярную процедуру. При этом сам катетер, с помощью которого и имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренную вену, при этом выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Обычно кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен.

1)При выборе подключичной вены для катетеризации

Поверхностные анатомические ориентиры для катетеризации подключичной вены представлены на рис.1. Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней ярёмной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия -- под данной мышцей. Верхушка лёгкого находится глубже артерии.Техника введения катетера: больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Иногда между лопатками кладут круглый валик, но это не всегда необходимо. Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы (точка 1 на рис. 1). Иглу вводят скосом кверху и продвигают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плечами. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже ключицы. Когда входят в вену, то поворачивают скос иглы на 3 ч условного циферблата, чтобы проводник был введён по направлению к верхней полой вене. Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол (см. рис. 1), и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла (точка 2 на рис.1). Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемещения: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной плоскости , а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1-2 см от поверхности кожи. Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса (2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой на противоположной стороне необходимо произвести рентгенографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно попытаться выполнить катетеризацию внутренней ярёмной вены на той же стороне без рентгенологического исследования.

2)При выборе внутренней яремной вены для катетеризации: Внутреннюю ярёмную вену можно катетеризировать у основания шеи недалеко от места её слияния с подключичной веной позади грудиноключичного сочленения. Поверхностные анатомические ориентиры для доступа к внутренней ярёмной вене показаны на рис.1. Вена проходит вниз по шее под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Она идёт косо относительно мышцы, начинаясь в области медиального края верхушки мышцы на шее и заканчиваясь в латеральных отделах мышцы (место прикрепления латеральной головки мышцы к грудине) у основания шеи. Когда голова повёрнута в противоположную сторону, вена проходит прямо по линии, соединяющей ушную раковину с грудиноключичным сочленением. Вена лежит в каротидном влагалище латеральнее блуждающего нерва и сонной артерии. Возможен как передний, так и задний доступ к вене (см. рис.1). Венепункцию производят преимущественно справа, так как в этом случае образуется прямой путь к правому предсердию. Доступ слева сопровождается большим риском повреждения грудного протока, поскольку он на уровне VII шейного позвонка образует дугу и вливается в левую внутреннюю ярёмную вену, а также располагается прямо под ней. Техника: катетеризацию начинают с укладывания больного на спину горизонтально или в положение Тренделенбурга, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова повёрнута в сторону, противоположную той, которая выбрана для венепункции. В этой позиции возможны оба доступа к вене. Передний доступ. Определяют треугольник, образованный двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка 4 на рис.1). На вершине этого треугольника, лежащей против ключицы, пальпируют сонную артерию. Сдвигают артерию медиально и вводят иглу в вершину треугольника (скос иглы обращен кверху). Игле придают наклон 45° по отношению к поверхности кожи. Если на глубине 5 см не удаётся обнаружить вену, то необходимо вынуть иглу, направить её на несколько градусов латеральное и повторить манипуляцию.После проникновения иглы в вену обращают внимание на пульсацию. Если кровь красная и пульсирует, то игла находится в сонной артерии. В этом случае следует удалить иглу и тампонировать эту область в течение 10-15 мин. При случайной пункции сонной артерии нельзя делать повторных попыток венепункции даже на противоположной стороне, поскольку повреждение обеих сонных артерий может привести к тяжёлым последствиям. Задний доступ менее удобен, но риск попадания в сонную артерию при нём меньше. Определяют наружную ярёмную вену на поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис.1) и место пересечения вены и латерального края мышцы (точка 3 на рис.1). Место введения иглы находится выше этой точки на 1 см, куда и вводят иглу скосом, направленным на 3 ч условного циферблата. Иглу направляют на надключичную выемку и продвигают точно под брюшком мышцы под углом 15°. Вена находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи. Необходимо удерживать иглу точно под брюшком мышцы, потому что часто игла уходит слишком глубоко. Каротидное влагалище располагается сзади и латеральнее трахеи.

3)При выборе наружной яремной вены для катетеризации: Доступ к наружной ярёмной вене несложен, так как она расположена прямо под кожей. Наружная ярёмная вена спускается по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая её наискось книзу и кзади (см.рис.1). Затем вена проходит за указанной мышцей и грудиноключичным сочленением и соединяется с подключичной веной под острым углом. Острый угол этого соединения -- основное препятствие при проведении катетера из наружной ярёмной вены. Техника: уложите больного на спину и найдите набухающую вену. Для достаточного набухания вены иногда требуется придать больному положение Тренделенбурга. Однако примерно у 15% больных даже после этой манипуляции не удаётся обнаружить наружную ярёмную вену. Наружная ярёмная вена слабо фиксирована соседними тканями, поэтому она будет отодвигаться от иглы. Во время введения иглы вену можно фиксировать между большим и указательным пальцами. Скос иглы должен быть направлен кверху, а сама игла -- по ходу сосуда. Катетер вводят по оси сосуда. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, поскольку это может привести к перфорации вены в месте её соединения с подключичной веной.

Рис.1

4)При выборе бедренной вены для катетеризации Катетеризация бедренной вены -- наиболее простой способ введения катетера в крупные вены; успех этой манипуляции превышает 90%. Хотя область введения катетера находится в паху, частота бактериальных осложнений катетеризации в течение 1-2 дней не превышает таковой при катетеризации других центральных вен.Поверхностные анатомические ориентиры большой подкожной вены нижней конечности показаны на рис.2. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену, а последняя после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Бедренная вена лежит в бедренном влагалище медиальнее одноименной артерии. В области паховой связки бедренное влагалище расположено на глубине нескольких сантиметров от поверхности кожи. Техника: кожу обрабатывают антисептиками, как перед хирургическим вмешательством, включая сбривание волос в области катетеризации. Для катетеризации бедренной вены используют более длинные, чем применяемые обычно для периферических сосудов, катетеры и иглы. Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45° к поверхности кожи. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин. Введение «вслепую»: в тех случаях, когда не удаётся пальпировать бедренную артерию, для определения бедренной вены поступают следующим образом:1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части.2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии.3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения. Метод катетеризации бедренной вены «вслепую» имеет успех в 90-95% случаев. Введение катетера с кава-фильтром проводится обычно под контролем рентгена или УЗИ. Если для этого применяется рентген, то в вену по катетеру для идентификации уровня почечных вен вводится рентгеноконтрастное вещество.

Рис.2

После достижения катетера нужного уровня кава-фильтр раскрывается. Катетер удаляется. Не накладывается никаких швов. Вся процедура в среднем длится один час. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином.

2.Техника венозной тромбэктомии А) Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как удаление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохранением напряжения брюшной мускулатуры. В паховой области на границе паховой связки медиальнее пульсирующей бедренной артерии делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются.Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены. Затем применяют для тромбэктомии катетер Фогарти. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Фогарти. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии. После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинают удаление тромбов и сгустков из дистальной части вены. Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Фогарти. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации. Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Фогарти меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Фогарти из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез вены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом. Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа. Б) Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (на примере нижней полой вены)Вмешательство проводят после предварительного ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяженность, а так же выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены. Под местной анастезией в положении больного на спине с повернутой влево головой выделяют правую внутреннюю яремную вену (описание метода смотри в пункте 1). Через флеботомическое отверстие длиной 1,5 - 2 см в яремную вену вводят ангиографический проводник, который устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгенотелевидения в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены. При этом боковые отверстия на веркушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая ее приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующюю часть тромба вплоть до его основания. Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция контрастного вещества. Далее, удерживая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона. При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швов. Следует подчеркнуть, что в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного кавафильтра, который имплантируют до ушивания вены. Всем больным после вмешательства проводят антикоагулянтную терапию по стандартной схеме.3.Пластика вены А) Аутовенозное шунтирование (на примере бедренно - тибиального шунтирования)Аутовенозное шунтирование всегда начинают с ревизии дистального сосудистого русла. Если берцовая артерия проходима и была пригодна для реконструкции, следующим этапом выделяют бедренные артерии в треугольнике Скарпы (смотри пункт 2 А) . После этого выделяют большую подкожную вену на всем протяжении отдельными разрезами от сафенофеморального соустья до области дистального анастомоза, при этом лигируют или клипируют все ее притоки. Затем большую подкожную вену отсекают в области сафенофеморального соустья с участком стенки бедренной вены (шириной около 1--1,5 мм -- для облегчения наложения проксимального анастомоза и предотвращения стеноза просвета большой подкожной вены), отверстие в бедренной вене ушивают непрерывным швом. После этого в обязательном порядке в открытом поле зрения иссекают остиальный клапан большой подкожной вены. Затем накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в бок с общей бедренной артерией или же конец в конец с устьем поверхностной бедренной артерии. Затем на вену накладывают зажим тотчас ниже анастомоза и восстанавливают кровоток по общей и глубокой артериям бедра. Следующим этапом в каудальный конец большой подкожной вены (у лодыжки) вводят канюлю и раздувают вену физиологическим раствором с гепарином. После этого в просвет вены вводят вальвулотом, зажим с вены снимают и в условиях восстановленного кровотока производят разрушение клапанов до появления пульсирующего центрального кровотока. После этого вену вновь пережимают у проксимального анастомоза, кровь из неё вымывают физиологическим раствором с гепарином. Затем накладывают дистальный анастомоз по типу конец в бок с берцовой артерией, используя нити 7/0 и микрохирургический инструментарий. Операцию бедренно-тибиального шунтирования всегда завершают катетеризацией нижней надчревной артерии из отдельного разреза для локального внутриартериального введения в послеоперационном периоде дезагрегантов, антикоагулянтов и вазодилататоров. Б) Операции на верхней полой вене и ее притоках с наложением скрибнеровского шунта. В последнее время при хирургическом лечении синдрома верхней полой вены и хронической непроходимости подключичной вены с целью предупреждения тромбоза протезов и аутовенозных трансплантатов стали применять методику изменения венозной гемодинамики в бассейне имплантата наложением временного артериовенозного соустья. Одновременно с выполнением пластической операции на верхней полой или подключичной венах в нижней трети предплечья через разрез длиной 2--2,5 см выделяют лучевую артерию. Осуществляют линейный кожный разрез электроножом от пульсовой точки на линии лучезапястного сустава к средней линии предплечья, не доходя 2,5-3 см до локтевой ямки. При рассечении подкожной клетчатки нередко приходится пересекать срединную вену, которая отличается непостоянством своего расположения. Латерально линии разреза расположены v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, медиально - v. basilica и n. cutaneus antebrahii medialis. При обнажении собственной фасции предплечья следует избегать повреждения этих анатомических образований. В верхней и средней третях предплечья обнажают лучевую борозду и рассекают собственную фасцию предплечья, разводят m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis, после чего открывается наружная поверхность фасции, окружающей сосудистый пучок лучевой артерии. Периферические концы артерии и вены лигируют, а в проксимальные вставляют силикон-тефлоновые канюли из набора скрибнеровского наружного шунта. Эти канюли продвигают в просвет сосудов на расстояние 1,5--2 см и укрепляют лигатурами, чтобы исключить возможность их выпадения. Канюли между собой соединяли U-образной трубочкой из того же материала, диаметром 3,5 мм. Место соединения укрепляют шелковыми лигатурами. После пуска кровотока артериальная кровь в силу разности давления устремлялась в венозное русло, где увеличивалась скорость кровотока. На кожные разрезы накладывают отдельные швы. Сам артериовенозный шунт находился снаружи, что позволяло визуально следить за его функционированием. Функцию артериовенозного шунта определяют по характерному систолодиастолическому дрожанию над ним и по наличию пульсирующего тока крови в подкожной вене вблизи артериовенозного шунта. Артериовенозные шунты функционируют в течение 6--7 дней после операции, т. е. в период, наиболее опасный для возникновения тромбоза протеза. Затем канюли из артерии и вены удаляются.4.Хирургия посттромботической болезниОсновные патологические изменения при посттромботической болезни развиваются в венозных клапанах. Отсутствие их нормального функционирования приводит к беспрепятственному движению крови вверх-вниз, создающему условия для венозного застоя. Высокое давление в венах голени приводит сбросу крови через недостаточные перфоранты в поверхностную венозную систему, вызывая расширение подкожных вен и нарушение микроциркуляции с образованием трофических язв. Основной задачей хирургических вмешательств при посттромботической болезни является лечение и предотвращение трофических язв. Эта задача решается посредством разобщения глубокой и поверхностной системы на голени. Используются несколько вариантов вмешательств:- Открытая перевязка перфорантных вен и пластика фасции голени с образованием "внутреннего чулка" (Операция Линтона) При медиальном доступе разрез проходит по внутренней поверхности голени, а при заднем - по задней, начиная от уровня нижней границы подколенной ямки до уровня верхней границы медиальной лодыжки. Вскрывают общую фасцию задней группы мышц по линии разреза кожи и клетчатки, тупо отсепаровывают от нее мышцы и пересекают на зажимах и лигируют коммуникантные вены, выявляющиеся в подфасциальном пространстве. При необходимости удаляют большую или малую подкожную вену через дополнительные разрезы общей фасции. После этого рану голени послойно зашивают наглухо. Накладывают асептические повязки.- Видеоэндоскопическая и малоинвазивная перевязка перфорантовСмысл операции тот же, только выполняется она через небольшой разрез с использованием видеосистемы или специальных длинных крючков с осветителем. Перед операцией перфорантные вены обязательно отмечаются ультразвуком. Преимущество этого метода в меньшей травматичности и лучшей заживляемости. Недостаток -- можно "не заметить" важный перфорант, не создаётся "внутреннего чулка". Развитие ультразвуковой диагностики, позволяет точно установить перфоранты до операции, что повышает радикальность метода. Он в настоящее время является предпочтительным для операций такого рода. После качественно выполненной операции трофическая язва быстро и надёжно закрывается, однако другие симптомы болезни (отечность, тяжесть в ногах ) могут остаться.

Список литературы

1. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. - СПБ: Питер,2004.-1184с.

2. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. М., 2001. -258с.

3. Савельева В.С. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - 675с.

4. Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: современные принципы лечения. Consilium-Medicum. Том 05/N 5/2000.

5. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории.- М.:- Наука.-2000.-798 с.

Размещено на Allbest.ru