Острые венозные тромбозы, ТЭЛА

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

Лекция

Острые венозные тромбозы, ТЭЛА

Лектор: профессор Охотников О.И.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Частота острых венозных послеоперационных тромбозов

Ъ большие абдоминальные операции - 30%

Ъ коррекция перелома бедра - 40-60%

Ъ операции на коленном суставе - 57%

Материалы:

Терминология

Ъ Флеботромбоз - тромботическое поражение глубоких вен

Ъ Тромбофлебит - тромботическое поражение поверхностных вен

Ъ Варикотромбофлебит - форма тромбофлебита, поражающая варикозно изменённые поверхностные вены

Триада Вирхова

Ъ Изменения крови (состояние гиперкоагуляции)

Ъ Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия)

Ъ Замедление тока крови (стаз)

Врождённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза

Ъ Дефицит естественных ингибиторов коагуляции

• Антитромбина Ш

• Протеина С

• Протеина S

• Кофактора II гепарина

Ъ Патологический фибриноген (дисфибриногенемия)

Ъ Дисфибринолиз

• Дефицит плазминогена

• Патология активатора плазминогена

• Избыточный уровень ингибитора активатора плазминогена

Ъ Повреждение сосудистой стенки

• Гипергомоцистинурия

Ъ Мутация гена протромбина

Ъ Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента

Ъ Приобретённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза

Ъ Активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза (травма, злокачественное новообразование, беременность, роды, нефротический синдром)

Ъ Патология тромбоцитов (миелопролиферативные состояния, тромбоцитемия, cахарный диабет, гиперлипидемия)

Ъ Замедление и/или нарушение тока крови (возраст старше 40 лет, иммобилизация, инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность)

• Изменения реологии крови (полицитемия, дегидратация)

Ъ Повреждение эндотелия и сосудистой стенки (лучевая терапия, стенты, катетеры, контрасты)

Ъ Лекарственная терапия (анестетики, релаксанты, химиотерапия, оральные контрацептивы)

"Судьба" тромба в венозном русле

Ъ Спонтанный лизис

Ъ Прогрессирование тромбообразования в проксимальном и дистальном направлении

Ъ Отрыв тромба или его части с эмболией малого круга

Ъ Организация тромботических масс с реканализацией или стойкой окклюзией

Ъ Рецидив тромбоза

Ъ Эмболоопасный тромбоз

Эмболоопасным является флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены венозный тромбоз фибринолиз

Типы венозного тромбоза

Ъ А - флотирующий эмбологенный тромбоз

Ъ Б - окклюзивный неэмбологенный тромбоз

Ъ В - пристеночный неокклюзивный неэмбологенный тромбоз

Разновидности эмбологенных венозных тромбов

Ъ Сегментарный флотирующий тромб, потерявший точку фиксации и полностью превратившийся в эмбол

Ъ Распространённый окклюзивный тромб с флотирующей верхушкой

Диагностика тромбоза глубоких вен

Ъ Отёк

Ъ Цианоз конечности

Ъ Распирающие боли

Ъ Локальное повышение кожной температуры

Ъ Боли по ходу сосудистого пучка

Задачи инструментального обследования

Ъ Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза

Ъ Определить локализацию и протяжённость тромбоза

Ъ Установить характер проксимальной части тромба, опасность лёгочной эмболии

Ъ Обнаружить бессимптомный венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах

Ъ Выявить причину венозного тромбоза

Методы инструментальной диагностики венозных тромбозов

Ъ Лабораторная диагностика

• FM-test (определение избыточного количества фибрин-мономера)

• FDP Plasma (продукты деградации фибрина и фибриногена в плазме)

• D-dimer-test (d-димер - продукт распада перекрёстно-связанного фибрина - рост более 500 мкг/л)

Ъ Радионуклидное исследование (с меченным фибриногеном)

Ъ УЗД

Ъ Ретроградная илеокаваграфия

УЗД венозных тромбозов

Ретроградная илеокаваграфия

Лечение венозного тромбоза

Ъ Остановить распространение тромбоза

Ъ Предотвратить ТЭЛА

Ъ Предотвратить нарастание отека и развития венозной гангрены конечности

Ъ Восстановить проходимость глубоких вен (профилактика ПТБ)

Ъ Предупредить рецидив тромбоза

Лечение флеботромбоза

Ъ Консервативное

• Госпитализация в ангиохирургический стационар

• Активный режим при исключении эмбологенного тромбоза

• Эластическая компрессия бинтами

• Фармакотерапия

• Местное лечение

Ъ Хирургическое лечение

• Эндоваскулярные операции

• Пликация НПВ

• Перевязка магистральных вен

• Тромбэктомия

Фармакотерапия острых венозных тромбозов

Ъ Антикоагулянтная терапия

• Нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) 5-7 суток

• Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин)

Ъ Тромболитики

• Активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена)

• Дефибринирующие средства (батроксобин, анкорд)

Ъ Нестероидные противовоспалительные ср-ва

(аспирин, ибупрофен, сулиндак, диклофенак, пироксикам)

Ъ Дезагреганты (курантил, тиклид, трентал, плавикс)

Ъ Препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим)

Клинические формы массивной ТЭЛА

Ъ Циркуляторная (преобладают признаки острой недостаточности кровообращения)

Ъ Респираторная (преобладает лёгочно-плевральный синдром)

Инструментальная диагностика ТЭЛА

Ъ ЭКГ

Ъ Обзорная рентгенография легких

Ъ Перфузионное сканирование лёгких (Tc 99)

Ъ Эхокардиография

Ъ Ангиопульмонография

Ъ МКТ лёгких

Перфузионное сканирование лёгких

отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА; в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Ангиопульмонография

Ъ Обладает наибольшей диагностической точностью при ТЭЛА

Ъ Позволяет оценить суммарный объём поражения

Ъ Абсолютно показана во всех случаях, когда решается вопрос: операция или тромболизис

Ангиопульмонография

Диагностическая тактика при подозрении на ТЭЛА

1. ЭКГ

2. Обзорная рентгенография лёгкихПерфузионная сцинтиграфия

3. Ангиопульмонография

Крайняя тяжесть состояния пациентов с подозрением на массивную ТЭЛА при быстро прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточности требует экстренной ангиопульмонографии с последующим оперативным вмешательством

Ангиографический индекс

Классификация ТЭЛА (В.С. Савельев и соавт., 1990, 2001)

I. Локализация А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии: 1) сегментарные артерии; 2) долевые и промежуточные артерии; 3) главные легочные артерии и легочный ствол. Б. Сторона поражения: 1) левая; 2) правая; 3) двустороннее. II. Степень нарушения перфузии легких
Степень	Ангиографический индекс, баллы	Перфузионный дефицит, %
I (легкая)	До 16	До 29
II (средняя)	17-21	30-44
III (тяжелая)	22-26	45-59
IV (крайне тяжелая)	27 и более	60 и более
III. Характер гемодинамических расстройств
Гемодинамические расстройства	Давление, мм рт. ст.	СИ, л/(мин м 2)
	в аорте	в правом желудочке
		систолическое	конечно- диастолическое	среднее	в легочном стволе
Умеренные или без них	Выше 100	Ниже 40	Ниже 10	Ниже 19	Ниже 25	Равен и выше 2,5
Выраженные	То же	40-59	10-14	19-24	25-34	То же
Резко выраженные	Ниже 100	Равно и выше 60	Равно и выше 15	Равно и выше 25	Равно и выше 35	Ниже 2,5

Осложнения

А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).

Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.

В. Хроническая легочная гипертензия.

Стратегия лечения ТЭЛА

Ъ Нормализация гемодинамики

Ъ Восстановление проходимости лёгочных артерий

Ъ Предотвращение рецидива заболевания



Медикаментозная терапия ТЭЛА

Ъ Постоянная в/в инфузия гепарина 300-450 ЕД на 1 кг массы тела больного в сутки под контролем АЧТВ в течение 10-14 суток с последующим переводом на непрямые антикоагулянты на 6 мес. под контролем МНО

Ъ Тромболитическая терапия

Ъ Реолитики, дезагреганты

Тромболитическая терапия ТЭЛА

Кава-фильтры

Показания к имплантации кава-фильтра

Ъ Флотирующие тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложнённые и неосложнённые ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно

Ъ Массивная ТЭЛА

Ъ Повторная ТЭЛА, источник которой не установлен

Ъ Тромбоэкстракция из НПВ с имплантацией кава-фильтра

Профилактика острых венозных тромбозов и ТЭЛА

Ъ Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура

Ъ Эластичные чулки, пневматическая компрессия

Ъ Умеренная гемодилюция - Ht - 30%

Ъ Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно ИЛИ

Ъ Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки (0,3 мл) подкожно 1-2 раза.

Ъ Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)

Ъ Установка кава-фильтра

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература

1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С.В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. - Курск: КГМУ, 2006. - 83 с.

2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. - М.: "Высшая школа" - 1999 г.

3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: "Де Ново" - 2000 г.

4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. - М.: Наука - 2000 г.

Размещено на Allbest.ru

...