Размещено на http://www.allbest.ru/

ХЕРСОНСЬКИЙ БАЗОВИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ

ЦИКЛ ТЕРАПЕВТИЧНИХ ДИСЦИПЛІН

Історія хвороби хворого

Клінічний діагноз: Основне захворювання: ІХС: дифузний кардіосклероз, фібриляція передсердь, ЦАС, ДЕП

Викладач:

Ватуля Л.Л.

Куратор:

Кириченко М.М.

Виконала:

Сердюк Ганна Леонідівна

ІІІ курс, групи Ф-32

Херсон 2017

Паспортна частина

1.П.І.П. -

2.Вік -

3.Стать - чоловіча

4.Посада - пенсіонер

5.Місце проживання - обл. Херсонська

6.Дата госпіталізації - 24.02.2017р.

7. Діагноз при госпіталізації: ІХС, дифузний кардіосклероз, анасарка, ЦАС,ДЕП ІІ-ІІІс ішмічний кардіосклероз фібриляція енцефалопатія

Скарги хворого

Хворий скаржиться на біль у попереку ліворуч, праворуч; порушення сечовиділення; головний біль; слабкість; підвищена втомлюваність; пастозність обличчя; набряки; знижена працездатність; зменшення або збільшення кількості сечі; нудота; блювання; пронос; пітливість; запаморочення; порушення зору; геморагічні висипки; лихоманку; задуху при фізичному навантаженні.

Історія розвитку хвороби (Anamnesis morbi)

Хворий не пам'ятає, чим раніше хворів, тому не знає, коли саме стан став погіршуватись. Самолікуванням не займався. Розвиток захворювання пов'язує зі спадковим фактором. При звертанні за допомогою до швидкої медичної допомоги, був направлений на стаціонарне лікування в Херсонську міську клінічну лікарню ім. А. і О. Тропіних. За час перебування в стаціонарі стан хворого покращився: зменшився біль в грудній клітці, зменшилась сила та тривалість кашлю, покращилось сечовиділення. Покращився загальний стан. ішемічний кардіосклероз фібриляція енцефалопатія

Історія життя хворого (Anamnesis vitae)

Хворий народився 09.07.1930 р. в місті Херсон в сім'ї робітників. В дитинстві розвивався нормально, в добрих матеріально-побутових умовах. Був на війні. Вчився у школі №8.Після поступив у херсонське політехнічне училище на будівельника. Після закінчення ХПК влаштувався на роботу будівельником. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо трансфузії, хворому не проводилися. Травм не було. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий. Шкідливі звички: немає.

Об'єктивне обстеження хворого (status praesens objectivus).

Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворого середньої важкості, стан свідомості ясний, положеня в ліжку активне, вираз обличчя спокійний. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Зріст-168 см, вага - 74 кг. Температура тіла - 36,6С.

Шкірні покриви: шкіра на тілі суха, еластична, блідо-рожевого забарвлення,; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Слизові оболонки губ, ротової порожнини блідо-рожеві, помірно вологі, без висипань.

Лімфатичні вузли. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються в жодній із анатомічнох ділянок.

Обличя. Обличчя симетричне, носогубні складки виражені задовільно, відмічається гіперемія щік, особливо зліва, очні яблука займають правильне положення, запалість відсутня, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви рожевого кольору, вологі.

Ніс. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс затруднене. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючості не спостерігається .

Дихальна система (systema respiratorium). Дихання везикулярне,жорстке, хрипи відсутні. Голос тихий, за тембром близький до шепітного, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90), наді підключичні ямки через надмірність підшкірно-жирової клітковини виражені слабо, лопатки контуруються нечітко, щільно прилягають до грудної клітки. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без патологічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. В акті дихання ліва легеня відстає від правої, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів - 18/хв. Відмічається задишка змішаного характеру.

При пальпації відмічається болючість грудної клітки зліва, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння асиметричне, посилене в нижніх відділах лівої легені.

При порівняльній перкусії над легенями - скорочення перкуторного звуку в задньо-нижніх відділах справа. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні 7 шийного хребця ззаду. Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:

Висота стояння верхівок.

Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа - 4 см, зліва - 4 см . Аускультативно над легенями послаблене везикулярне жорстке дихання, шум тертя плеври не вислуховується,

Серцево-судинна система (systema cardiovascularia). Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину; ритмічний, задовільного наповнення і напруження, середньої величини. Видима пульсація на шиї відсутня. Видима пульсація передньої черевної стінки. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх не локалізується.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Тони серця ясні, чисті.

Артеріальний тиск становить: систолічний - 110 мм.рт.ст., діастолічний - 70 мм.рт.ст..

Система органів травлення (systema digestorii). Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі. Язик вологий обкладений білим налітом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає

Слизова оболонка м'якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації м'який, безболісний, напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м'язів живота, грижі, пухлини передньої черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Червоподібний паросток не пальпується.

Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено.

Перкуторно над усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних відтінків, вільної рідини в черевний порожнині не виявлено.

Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні перистальтичні рухи

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м'який, неболючий, поверхня органу гладка.

Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі негативні.

Випорожнення: частота - 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу, звичайного кольору.

Сечовидільна система (systema uropoeticum). Нирки - вдалося пропальпувати нижні полюси обидвох нирок, вони нерухомі, неболючі. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Ендокринна система (systema endocrinica). Щитовидна залоза не пальпується.

Попередній діагноз (diagnosis praeliminaris)

Враховуючи:

скарги хворого на біль в ділянці серця, кашель,більу попереку ліворуч, підвищеної втомлюваності ; задишка при фізичних навантаженнях змішаного характеру;

результати об'єктивного обстеження: Частота дихальних рухів - 18/хв. Відмічається задишка змішаного характеру. При пальпації відмічається болючість грудної клітки зліва. Знижений тиск 110/70.

Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховується жорстке серцеве дихання.

Можна сформулювати попередній діагноз: Ішемічна хвороба серця: дифузний кардіосклероз, фібриляція передсердь, ЦАС, ДЕП.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові + формула, цукор крові, печінкові проби.

2. Загальний аналіз сечі, проба Нечипоренко

3. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АсТ, АлТ, коагулограма білок загальний та по фракціях; глюкоза; сечовина, креатинін.

Рентгенографія органів грудної клітки.

Ехокардіоскопія

Консультації: невролога.

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження

1. Загальний аналіз крові від 25.02.2017р.

Відхилення: здвиг лейкоцитарної формули вліво, прискорений ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі від 25.02.2017р.

Відхилення: лейкоцитурія.

Біохімічний аналіз крові від 25.02.2017:

Відхилення: зменшений білок та АлТ.

Рентгенографія органів грудної клітки від 24.02.2017р.

Заключення: на прицільній рентгенограмі органів грудної клітки відмічається пневмосклероз. Корені лівої легені розширені, синуси вільні.

Ехокардіоскопія від 27.02.2017

Висновок: скорочувальна здатність міокарда знижена, атрофія міокарда не виявлена.

Коагулограма

Тривалість кровотечі за Дюке до 4 хв Час зсідання крові за Лі-Уайтом 5 - 10 хв Час рекальцифікації ( активований ) 60 - 70 с Фібринолітична активність плазми 3 - 4 год Фібриноген плазми 2 - 4 г/л Протромбіновий індекс ( у капілярній або венозній крові ) 80 - 100 % Тромбіновий час 28 - 32 с Толерантність плазми до гепарину 7 - 11 хв Ретракція кров'яного згустку 44 - 65 % ( індекс ретракції 0,3 - 0,5 )

Лікування і профілактика

Режимліжковий.

Дієта №10 яка обмежує вживання рідини.

Медикаментозне лікування:

А) Етіологічне

фіз.розчин - 200,0 ml в/в крапельно

диксаметазон амп.0,4 №25 - 2,0 ml

Б) Патогенетичне

Рибоксин - 10,0 ml в/в струйно

В) Симптоматичне

МЕМА - 1табл. 1 раза на день - профілактика деменції.

імуностимулююча терапія: аскорбінова кислота (препарат вітаміну С) - по 0,05, 2 рази на день;

нітрогліцерин - 1 табл при болях у серці.

Фурасемід 0,04 №20 - 1р/день

Санаторно-курортне лікування - рекомендовано санітарно-курортне лікування.

Профілактика: уникати переохлоджень; легкозасвоювана дієта з підвищеним вмістом білків та вітаміну С; проводити загартовування організму.

1) Rp: Tab. MEMA 0.1 N30

D.S. По 1 таблетці кожні 1 раз на добу.

2) Rp: Sol. Natrii chloride 200,0 ml

D.S. розчин для ін'єкцій.

3) Rp: Sol. Dexamethasone 0,4 №25 - 1,0 in amp.

D.S. По 2 ампулі в/в крапельно.

4) Rp: Sol. Inosine 2 % 5,0 №10 in amp.

D. S. По 2 ампулі в/в крапельно.

5) Rp: Tab. Ac. Ascorbinici 0. 05N 50

D. S. По 1 таблетці 2 рази в день.

6) Rp: Tab Nitroglycerini 0,0005. D.S. По 1 табл. при болях у серці під язик.

7) Rp: Furosemidi 0,04 №20 in tab. D.S. По 1 таблетці 1 раз в день, зранку.

Використана література

1. Навчально-методичний посібник з пропедевтики Л.Л. Ватуля

2. Внутрішні хвороби В.А. Левченко, Н.М. Середюк

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими А.В.Єпішин

Размещено на Allbest.ru