Артериальная гипертония у беременных

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ВГМА им.Н.Н. Бурденко Минздрава России

ИНСТИТУТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра терапии ИДПО

РЕФЕРАТ

Тема: «Артериальная гипертония у беременных»



Артериальная гипертония беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации.

Частота АГ у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% и не имеет тенденции к снижению.

АГ у беременных - неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний.

Динамика АД и правила его измерения при беременности

С первых недель физиологической беременности и до конца I триместра отмечается уменьшение АД. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности систолическое АД снижается на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое - на 5-15 мм рт. ст. В III триместре АД повышается и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10-15 мм рт. ст. выше. Подобная динамика АД может быть и у женщин, страдающих артериальной гипертензией (гипертонической болезнью или симптоматической АГ). Однако следует помнить, что АГ (эссенциальная или симптоматическая) это фактор риска развития гестоза. В четверти случаев АГ приобретает кризовое течение во время беременности.

Измерение АД у беременных предпочтительнее производить в положении сидя, так как в положении лежа сдавление нижней полой вены может исказить цифры АД. Значение систолического АД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. Значение диастолического АД определяется по V фазе тонов Н.С.Короткова, которая характеризуется исчезновением последнего тона. К наиболее частым ошибкам при измерении АД у беременных относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр до 0. При измерении АД следует руководствоваться правилами, содержащимися в российских рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2004).

Однократное повышение АД > 140/90 мм рт. ст. регистрируется примерно у 40-50% женщин. Поэтому однократного случайного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно.

Традиционный метод контроля АД не позволяет оценить колебания АД, возникающие под влиянием различных физических, эмоциональных нагрузок, а также в результате циркадного ритма. Преимущества СМАД были убедительно продемонстрированы во многих исследованиях. Выявлены статистически значимые различия между 24-часовым профилем АД у беременных с АГ и без нее, которые выражались в отсутствии снижения АД в первой половине беременности и неуклонном возрастании уровня АД до конца родов. артериальный гипертензия беременный терапия

Следует отметить, что приборы для суточного мониторирования АД и тонометры согласно рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии (2001 г.) как минимум должны пройти испытания по специальному протоколу EHS 2001 и подтвердить достаточную степень соответствия получаемых значений АД с данными медицинских экспертов.

Предлагаемая классификация является модификацией классификации Рабочей группы по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США, Национального института сердца, легких и крови США, 2000 г.

Классификация АГ у беременных

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)

А. Гипертоническая болезнь

Б. Симптоматическая гипертензия

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ)

А. Преходящая гипертензия беременных - отсутствует протеинурия и АД возвращается к норме через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз)

Б. Хроническая артериальная гипертензия - сохраняется подъем АД через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз)

Сочетанныйгестоз (гестоз, наложившийся на хроническую артериальную гипертензию)

1. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)

Под ХАГ подразумевается АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели гестации. Диагностическим критерием ХАГ считается САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертензия, но уже ретроспективно.

ХАГ - это гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) или симптоматическая гипертензия.

Следует учитывать, что повышение АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий, феохромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, коарктация аорты, АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

Диагностика и формулировка диагноза эссенциальной гипертензии должны быть основаны на российских рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии от 2004 г.

При планировании беременности и при постановке на учет беременной с АГ важно оценить не только степень АГ, но и наличие поражений органов-мишеней (ПОМ), а также наличие ассоциированных клинических состояний (АКС), так как именно эти факторы будут иметь решающее значение при планировании беременности и при определении тактики ведения беременности.

К поражениям органов-мишеней относятся:

гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (ЭКГ: признак Соколова-Лайона> 38мм; Корнелльское произведение > 2440 мм х мс; ЭхоКГ: ИММ ЛЖ > 110 г/м2)

ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм)

атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

небольшое повышение сывороточного креатинина (107 - 124 мкмоль/л; 1,2 - 1,4 мг/дл)

микроальбуминурия (30-300 мг/сут);

отношение альбумин/креатинин в моче ( > 31 мг/г; > 3,5 мг/ммоль)

К ассоциированным клиническим состояниям относятся:

Цереброваскулярная болезнь: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки

Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН

Поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия >300 мг/сут)

Заболевание периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

АГ классифицируется также по стадиям:

АГ I стадии предполагает отсутствие ПОМ

АГ II стадии предполагает поражение одного или нескольких органов-мишеней

АГ III стадии устанавливается при наличии АКС

2. Гестационная артериальная гипертензия

Повышение АД, впервые зафиксированное во второй

половине беременности (после 20 недели беременности) и не сопровождающееся протеинурией, классифицируется как гестационная артериальная гипертензия (ГАГ).

Ранее подъем САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (до беременности) рекомендовался как диагностический критерий гестационной артериальной гипертензии, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Однако этот диагностический критерий АГ беременных в настоящее время исключен из рекомендаций ЕОГ-ЕОК, 2003, комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, комитета экспертов американской Рабочей группы по АГ в период беременности, 2000, JNC7, 2003, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее, по мнению большинства клиницистов, этой группе беременных (имеющих повышение САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня), следует уделять особое внимание.

Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов, целесообразно использовать диагноз преходящая артериальная гипертензия. При сохранении повышенного АД через 12 недель после родов диагностируется хроническая артериальная гипертензия (ХАГ).

Таким образом, диагноз ГАГ - это диагноз на время беременности и до постановки более точного диагноза.

3. Гестоз

Гестоз - специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20 недели гестации. Патофизиологической основой этого синдрома является генерализованный ангиоспазм, приводящей к полиорганной недостаточности. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией.

Отеки часто присутствуют при нормально протекающей беременности. Именно поэтому в большинстве современных рекомендаций наличие отеков не относится к критериям гестоза - специфичного для беременных патологического состояния (ЕОГ-ЕОК, 2003; комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, комитет экспертов американской Рабочей группы по АГ в период беременности, 2000, JNC7, 2003).

Критерий гестационного повышения АД определяется как САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше у женщин, имевших нормальное АД до 20 недель беременности.

Как мы уже указывали, по мнению большинства клиницистов, беременным, имеющим повышение САД на 30 мм рт. ст и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст.), следует уделять особое внимание. Это особенно актуально при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии (уровень мочевой кислоты, равный 6 мг/дл или более).

Протеинурия определяется как суточная экскреция 0,3 г белка или более. Это обычно соответствует 30 мг/дл.

Гестоз варьирует от легких до тяжелых форм. В большинстве случаев процесс прогрессирует постепенно и не выходит за рамки легкой формы. Вместе с тем, у некоторых пациенток гестоз может быстро прогрессировать от легкой до тяжелой формы в течение нескольких дней или недель.

Но у ряда пациенток быстро прогрессирует со сменой от легкой до тяжелой формы в течение дней или недель.В самых неблагоприятных случаях имеется фульминантное течение с прогрессированием от легкого до тяжелого гестоза с развитием преэклампсии или эклампсии в течение суток.

Критические формы гестоза: преэклампсия; эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких.

Преэклампсия - на фоне симптомов гестоза выявляются неврологическая симптоматика, головная боль, нарушение зрения, боли в подложечной области и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, «глубокое дыхание» и одышка до 60 в 1 минуту, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Эклампсию определяют как возникновение у женщин с гестозом судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

4. Сочетанный гестоз

Сочетанный гестоз - существующая до беременности экстрагенитальная патология (чаще всего ХАГ), сопровождающаяся дальнейшим повышением артериального давления и экскрецией белка с мочой более 0,3 г/сутки после 20 недели беременности.

В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что гестоз может развиться у женщин, имевших до этого хроническую артериальную гипертензию, и что прогноз для матери и плода в данном случае много хуже, чем при каждом из этих заболеваний в отдельности.

Дифференциальный диагноз между сочетаннымгестозом и утяжелившейся хронической артериальной гипертензией сложен. Подозрение на сочетанныйгестоз требует более пристального наблюдения за беременной и решения вопроса о родоразрешении.

Диагноз сочетанногогестоза вероятен в следующих ситуациях:

протеинурия (0,3 г белка и более в суточной моче) впервые возникает после 20 недели беременности (впервые возникшая протеинурия) у беременной с артериальной гипертензией без протеинурии в ранние сроки беременности (до 20 недель)

резкое увеличение протеинурии после 20 недели беременности у пациентки с артериальной гипертензией и протеинурией до 20 недель беременности

резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20 недели беременности) АД легко контролировалось

тромбоцитопения менее 100?109/л

увеличение уровней АлАт и АсАт.

Обследование беременные с АГ до беременности и в I половине беременности.

При постановке на учет:

обязательное (скрининговое) обследование

Общеклинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ)

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза, холестерин)

Определение микроальбуминурия

Коагулограмма

ЭКГ

ЭХО-КГ

Глазное дно

Обследование, проводимое по показаниям

Проба Реберга

Пробы Нечипоренко и Зимницкого

УЗИ щитовидной железы

Определение суточной потери белка

Посев мочи на микробную культуру

Определение уровня гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4, 17- КС, 17 ОКС и др.)

Тест толерантности к глюкозе

ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП

9. Консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и других специалистов

Суточноемониторирование артериального давления

УЗИ почек и надпочечников

После 20 недели беременности:

обязательное (скрининговое) обследование

1. Общеклинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ)

2. Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза, холестерин)

Коагулограмма

Глазное дно

Определение МАУ

обследование, проводимое по показаниям

Проба Реберга

Пробы Нечипоренко и Зимницкого

Определение суточной потери белка

Посев мочи на микробную культуру

Тест толерантности к глюкозе

ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП

Консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и других специалистов.

Суточное мониторирование артериального давления

Беременные с АГ, развившейся после 20 недели беременности (гестозом, гестационной артериальной гипертензией).

Важно знать, что у женщин с гестозом даже при минимальном подъеме АД могут выявляться изменения ряда лабораторных показателей. Если выявлены такие угрожающие жизни изменения, как коагулопатия или нарушенная функция печени или почек, может быть необходимым прерывание беременности, несмотря на легкую гипертензию.

Госпитализация беременных с АГ.

Женщины с ХАГ госпитализируются за время беременности 3-кратно:

В ранние сроки беременности (до 12 недель) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности

В 26-30 недель - в период максимальной гемодинамической нагрузки для нередко необходимой в этот срок беременности коррекции схемы антигипертензивной терапии (при присоединении гестоза (сочетанном гестозе) больная госпитализируется сразу вне зависимости от срока гестации)

За 2 - 3 недели до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки

Рекомендуемые критерии для госпитализации беременных с ХАГ

вне предложенных выше сроков:

Некорригируемая в амбулаторных условиях АГ

Гипертонические кризы

Повышение САД до 160 мм рт. ст. и выше и/или ДАД до 110 мм.рт. ст. и выше

Усугубление гипертензионного синдрома, особенно, в I половине беременности

Выявление протеинурии

Появление генерализованных отеков

Выявление изменений в лабораторных анализах (тромбоцитопения, повышение печеночных ферментов, билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение общего белка и альбумина)

Выявление задержки развития плода

Принципы терапии АГ у беременных

Цели лечения - сохранение беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности.

Вопрос об амбулаторном или стационарном наблюдении и лечении решается индивидуально для каждой пациентки.

Необходимость медикаментозной антигипертензивной терапии оценивается с учетом степени риска развития осложнений у матери и плода.

Лечение начинается с индивидуального выбора препарата первой линии, при необходимости используются препараты второй линии.

Отказ от препаратов, для которых не доказана безопасность для будущего ребенка.

Существенна роль немедикаментозных мер для профилактики и лечения АГ при беременности и ПЭ.

Определение оптимального срока родоразрешения и тактики ведения родов.

Немедикаментозное лечение АГ беременных

Немедикаментозным методам при АГ беременных придают особое значение. Наибольшее внимание уделяется таким мероприятиям как:

Коррекция режима труда и отдыха

Профилактика стрессов

Коррекция водно-электролитных нарушений

Отказ от курения и потребления алкоголя

Комплекс мер, направленный на предотвращение нефизиологической прибавки веса

Лечебная физкультура

Коррекция водно-электролитного баланса у беременных с АГ

В патогенезе АГ беременных одним из факторов являются задержка солей натрия, воды и повышение объема циркулирующей крови. Это приводит к задержке жидкости не только в сосудистом русле, но и в тканях, усугубляя их ишемию, что может спровоцировать рефлекторный спазм сосудов и повышение АД. Этого можно избежать, если больные будут ограничивать потребление поваренной соли до 3-5 г в сутки.

На практике это достигается уменьшением или полным отказом от подсаливания при приготовлении пищи. Для улучшения вкусовых качеств несоленой пищи можно употреблять клюкву, лимон, чернослив, варенье, мед, сахар, уксус, петрушку, укроп, корицу, лимонную кислоту, цукаты, овощные и фруктово-ягодные соки. В тесто для бессолевого хлеба можно добавлять простоквашу, тмин, анис.

Желательно увеличить потребление продуктов с повышенным содержанием калия и магния. Калий способен снизить тонус сосудов за счет конкурирующего действия с кальцием, который способствует сокращению гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Не менее важным является содержание в пище больной АГ магния, обладающего не только гипотензивным, но и диуретическим свойством.

Продукты, содержащие повышенное количество калия: курага, изюм, орехи, картофель печеный, жареный, капуста, шиповник, апельсины, мандарины, персики, ячневая, овсяная, пшеничные крупы, крыжовник, чернослив, черная смородина, молоко, творог, телятина.

Продукты с повышенным содержанием магния: фасоль, горох, соя, изюм, инжир, финики, шиповник, пшеница, рожь, кукуруза, курага, картофель, овсяная и гречневые крупы, хлеб из муки грубого помола, орехи.

Комплекс мер, направленных на предотвращение нежелательного повышения веса

Следует предостеречь от применения у беременных с АГ жестких разгрузочных режимов питания, так как это может привести к гипотрофии плода. Диетические усилия следует направить лишь на профилактику излишнего сверхфизиологичного прибавления веса. Согласно современным данным для этого оказывается вполне достаточно соблюдать следующие диетические мероприятия:

Ограничение жиров до 40-45 г в день в первую очередь за счет животных

Посильное ограничение сахаров

Рациональное использование лакомств - продуктов с высокой концентрацией жиров и сахаров.

Более частое питание - до 5 - 6 приемов пищи в день небольшими порциями.

Более медленное питание.

Использование более мелкой посуды с целью уменьшения привычных порций пищи.

Основные подходы, направленные на уменьшение жирности питания

1. Статистический подход

Жирность рациона будет значительно ниже, если использовать в пищу больше хлеба, макарон и круп, то есть, тех продуктов, жирность которых невысока. Имеются прямые исследования, показывающие, что сложные углеводы защищают человека от набора веса. Сюда же можно отнести и пожелание кушать побольше нежирной рыбы и молочных продуктов. А увеличение в пище отварных и тушеных блюд приведет к уменьшению доли жареной пищи, и соответственно масел, которые используются при жарке.

2. Аналоговый подход

В ряду аналогов следует отдавать предпочтение менее жирным продуктам. Использовать нежирный творог и молочные продукты, нежирные сорта мяса и рыбы, заменить стандартный майонез маложирными сортами и так далее.

3. Кулинарный подход

Построен на уменьшении жирности в блюдах в процессе приготовления. При разделке мяса можно удалить видимый жир. Так, жирность птичьего мяса уменьшается в 2,5-3 раза, если просто удалить кожу. Можно удалить жир, поднявшийся при охлаждении мясного бульона. Жирность жареных блюд значительно снижается, если использовать не пригорающие поверхности или угли.

4. Гастрономический подход.

Удаление жира из блюда возможно и в процессе еды.

5. Гедонистический подход

Этот подход предполагает рациональное отношение к жирным лакомствам. Нежелательно использовать лакомства в качестве самостоятельного приема пищи. Лучше употреблять их после основной еды, когда уже достигнуто состояние сытости. Лакомства следует есть медленно, наслаждаясь вкусом.

Приемы, позволяющие замедлить процесс еды

Замедление процесса питания достигается тем, что пациент во время еды концентрирует свое внимание на приеме пищи и воздерживается в это время от разговоров, чтения или просмотра передач. Пациент ест медленно, как бы пробуя каждую новую порцию пищи.

Питание естественным образом замедляется, если в одном блюде объединяются несколько видов гарнира, консервированные горошек или фасоль, зелень, нарезки овощей.

Применение приведенных выше правил питания не снижает у женщины качества жизни и не нарушает развития плода.

Применение лечебной физкультуры

Большинство исследователей сходятся во мнении что беременным женщинам, страдающим артериальной гипертонией не рекомендуется применение интенсивных тренировок типа занятий аэробикой. Скорее им показаны режимы легких аэробных нагрузок в виде прогулок и упражнений, совершаемых в медленном темпе.

Комплекс мероприятий, направленных на коррекцию психо-эмоциональной сферы и борьбу со стрессами

Лучшие способы борьбы со стрессом: адекватное реагирование на стрессовые ситуации, аутотренинг, психорелаксация, мышечная релаксация, физические упражнения. Не исключено, что в некоторых случаях понадобится помощь психотерапевта, направленная на снижение тревожности, повышение самооценки, разрешение внутренних конфликтов.

Для снижения тревожности и повышения устойчивости к стрессам актуально так же нормализовать сон и включить в распорядок дня прогулки на свежем воздухе.

Медикаментозное лечение АГ во время беременности

При неосложненном течении беременности пациентки с гипертонической болезнью I стадии с повышением АД не выше до 149/94 мм рт. ст. в медикаментозной помощи не нуждаются. При повышении АД до 150/95 мм рт. ст. и выше следует начинать медикаментозное снижение АД. В рекомендациях ЕОГ - ЕОК (2007) критерием для начала медикаментозной терапии при гестозе называют уровень 140/90 мм рт. ст.

Основными препаратами для лечении АГ беременных, отвечающим требованием к фармакотерапии в период беременности, являются:

метилдопа; в-адреноблокаторы;блокаторы медленных кальциевых каналов;б и в адреноблокаторы - лабетолол;вазодилататоры миотропного действия.

Метилдопа относится к классу Вв соответствии с классификацией FDA и является в большинстве стран препаратом первой линии при лечении АГ беременных.

Бета-адреноблокаторы. Согласно стандарту медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью, (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 апреля 2006 г. № 267) возможно использование пропранолона, атенолола, небиволола, бетаксолола, метапролола.

Антагонисты кальция. В соответствие с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, нифедипин SR, верапамил относят к классу С (в экспериментальных исследованиях у животных выявлен риск для плода, не было контролируемых исследований у беременных).

Следует помнить о том, что совместное применение антагонистов кальция и сульфата магния противопоказано из-за угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда, резкой гипотензии.

Вазодилататоры миотропного действия в настоящее время применяются для плановой терапии и используются только в экстренных ситуациях.

Гидралазин относится по FDA к классу В и является часто применяемым за рубежом препаратом для парентерального введения при внезапном резком повышении АД у женщин с АГ в период гестации.

В России в настоящее время гидралазин на фармацевтическом рынке отсутствует.

Клодинин в соответствии с FDA относится к классу С, может использоваться в III триместре беременности, не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными средствами. При использовании на ранних сроках беременности выявленаэмбриотоксичность.

Диуретики вызывают снижение объема плазмы у беременных, что повышает риск развития неблагоприятных исходов для матери и плода.

Гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям (заболевания почек).

Фуросемид показан при острой почечной и сердечной недостаточности.

Противопоказано назначение индапамида, диакарба, верошпирона (вызывает феминизацию плода).

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II, препараты раувольфии относятся к классу Д и противопоказаны во II и III триместрах.

Препараты магния. Магния сульфат не относится к антигипертензивным препаратам, является противосудорожным средством и по мнению FDA относится к категории А (в экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились). Препарат не применялся для длительного лечения АГ в период гестации, а используется парентерально с целью профилактики судорожного синдрома при преэклампсии, а также или рецидивирующих судорогах при эклампсии, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ.

Лечение гипертонического криза. В качестве ориентиров гипертонического криза могут быть использованы абсолютные цифры АД (САД > 170 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст.).

При имеющихся симптомах преэклампсии и эклампсии и более низкие САД и ДАД представляют экстренное гипертоническое состояние, которое требует обязательной госпитализации.

Снижение АД при гипертоническом кризе осуществляют в течение часа в условиях отделения интенсивной терапии.

Самое главное правило при лечении гипертонического криза - осторожное и контролируемое снижение АД, которое должно быть не более 20% от исходного.

Для лечения гипертонических кризов при беременности применяют гидралазинвнутревенно или внутримышечно, лабетолол, нитропруссид натрия, нифедипин.

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных, в настоящее время в фармакологическом Комитете РФ зарегистрированы только нифедипин. Последний действует быстро, вызывая значительное снижение АД в течение 10-20 минут после приема peros. Начинать следует с 10 мг peros и повторить через 30 минут при необходимости. Сублингвальный прием нифедипина у беременных опасен в связи с развитием тяжелой гипотонии.

Для купирования гипертонического криза можно использовать метилдопу, начиная с 0,25 мг, максимальная доза 2 г в течение суток. При развитии отека легких на фоне повышения АД препаратом выбора является нитроглицерин. При появлении первых признаков отека легких нитроглицерин дают под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторяют через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, 1-2 мг/час, максимальная скорость введения 8-10 мг/час). При этом систолическое АД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Применение нитратов возможно непродолжительное время (не более 4 часов) в связи с их отрицательным воздействием на плод и риском развития отека мозга у матери.

Женщины, имевшие артериальную гипертензию во время беременности, должны быть тщательным образом обследованы в последующие после родов месяцы и проконсультированы относительно возможности будущих беременностей и отдаленного риска кардиоваскулярных осложнений. Любое нарушение (изменение лабораторных или физикальных параметров), не подвергшееся обратному развитию до выписки из родильного дома, должно быть оценено в позднем послеродовом наблюдении. Ожидается, что АГ или другие признаки органной дисфункции ассоциированные с гестозом, регрессируют через 6 недель после родов, но если они сохраняются, пациентка должна быть повторно обследована еще через 6 недель. В том случае, если гемодинамические и/или метаболические параметры не восстановились, сохраняющаяся патология может быть названа хронической.

Абсолютное большинство авторов сходится во мнении, что АГ в период беременности является фактором риска сердечно-сосудистой патологии в дальнейшей жизни для самой женщины и для ее ребенка. Беременность может рассматриваться как «стресс-тест», который выявляет предрасположенность к АГ и предсказывает здоровье женщины в последующем. По мнению отечественных ученых, перенесенныйгестоз может провоцировать развитие в последующей жизни хронических заболеваний: гипертонической болезни, патологии почек, эндокринных нарушений. Большинство проведенных за рубежом крупных ретро- и проспективных исследовании былого посвящены определению кардиоваскулярного риска у женщин, имевших в анамнезе гестоз. Исследования показали значительное увеличение заболеваемости и летальности от инфаркта миокарда и инсульта у женщин, имевших в анамнезе не только гестоз, но и ГАГ.

Таким образом, АГ в период беременности может рассматриваться как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ассоциация АГ в период гестации с повышением риска кардиоваскулярной патологии - важная информация для долгосрочных стратегий здравоохранения. Пациентки, имеющие в анамнезе АГ беременных, а также их дети, требуют в течение всей жизни активного врачебного наблюдения и, при необходимости, проведения профилактических и лечебных мероприятий.



Литература

Верткин А.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению // Рос.кард. журнал. - 2003. - № 6. - С. 59-65.

Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии. Под.ред. Кулакова В.И., Серова В.Н., Барашнева Ю.И. - М., Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД», 2009, с. 66.

Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. - М.: Издательство РашинПродакшн, 2008 - 136 с.

Артериальная гипертония беременных Под ред. Крюкова Н.Н. - М., Изд. Дом «МЕД- Инфо», 2010.

Размещено на Allbest.ru

...