Изучение особенностей ухода, проводимого медицинским персоналом за родильницей после операции кесарева сечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Республики Башкортостан

"Стерлитамакский медицинский колледж"

Выпускная квалификационная работа

Изучение особенностей ухода, проводимого медицинским персоналом за родильницей после операции кесарева сечения

Выполнила: Акбулатова Сабина Камилевна

Руководитель темы: Широкова Татьяна Викторовна

г. Стерлитамак, 2017 г.

Содержание

Введение

1. Современное состояние проблемы операции кесарева сечения

1.1 История использования метода кесарева сечения в акушерстве

1.2 Причины использования кесарева сечения как метод оперативного родоразрешения в акушерской практике

1.3 Показания к проведению кесарева сечения

1.4 Противопоказания к проведению операции кесарева сечения

2. Материалы и методы исследования

2.1 Организация исследования

3. Результаты исследования

3.1 Анализ статистики и динамики оперативного родоразрешения за 2014-2016 гг.

3.2 Основные причины кесарева сечения и приоритетные проблемы у женщин в послеоперационном периоде на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 г. Стерлитамак

3.3 Тактика акушерки в организации правильного ухода за родильницей после операции кесарева сечения

Заключение

Библиографический список

Приложение

Введение

Актуальность работы. Операция кесарева сечения является одной из наиболее обсуждаемых проблем современного акушерства. В настоящее время в результате изменения мотивации социально-экономических условий и влияния целого ряда неблагоприятных факторов окружающей среды, резко возросло количество женщин с генитальной и экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, в связи, с чем отмечается стабильный рост числа оперативных родоразрешений.

Учитывая рекомендации ВОЗ, проведение кесарева сечения по медицинскими показаниям, не должно превышать 15%. Однако, в последние годы в мире наблюдается интенсивный рост частоты абдоминального родоразрешения. Например, в Великобритании в течение 30 лет отмечается прирост кесарева сечения на 20%, в США за 15 лет - на 12%, а Австралии за 10 лет - на 10%. Частота кесарева сечения в различных провинциях Италии достигает от 45 до 60%, в Китае - около 46%, в Чили - до 40%. Похожие показатели зафиксированы практически на всех континентах, включая страны Африки. родоразрешение акушерский кесарев

Ежегодный прирост кесарева сечения в России, по официальным данным Министерства Здравоохранения, составляет 1%. За период с 2010 по 2016 гг. частота абдоминального родоразрешения возросла с 19,3% до 26,9%. При этом, наибольшая частота кесаревых сечений зарегистрирована в Южном, Уральском и Центральном Федеральных округах. Таким образом, частота кесарева сечения в Российской Федерации колеблется от 19 до 28%.

Рожениц, с патологиями беременности и родов, принимают в перинатальных центрах, где процент абдоминального родоразрешения достигает до 40-50%. Тем не менее, кесарево сечение является операцией, а каждая операция имеет свой операционный риск. И серьезные послеоперационные осложнения могут коснуться каждого.

Для предотвращения каких-либо осложнений, акушерка должна ориентироваться в симптомах и признаках свидетельствующих о необходимости проведения оперативного родоразрешения, хорошо знать основные правила подготовки беременных к операции, и признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода. Работа акушерки требует отчетливого понимания особенностей показаний, противопоказаний, осложнений и правил подготовки к кесаревому сечению. И поэтому, навыки современной акушерки должны позволить ей грамотно оценивать общее состояние роженицы, вовремя заподозрить патологии требующей проведения кесарева сечения, и правильно подготовить ее к оперативному вмешательству.

Операция кесарева сечения выполняется в совершенно разных исходных условиях для пациенток, обусловленных акушерской патологией (крупный плод, преждевременные роды, гестоз, переношенность, тазовое предлежание, длительный безводный период и др.), экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной и др.), а также акушерской ситуацией (плановая или экстренная операция), что во многом определяет исходы для матери и новорожденного.

Квалификация акушерки должна позволить ей вовремя обнаружить признаки послеоперационных осложнений и уметь оказать необходимую помощь. Важно правильно понимать, как целенаправленно воздействовать на организм родильницы для повышения и восстановления ее здоровья, нарушенного операцией. Поэтому, необходимо владеть современными медицинскими знаниями, обладать теоретическими и практическими навыками для достижения максимальных результатов в процессе эффективного возвращения женщин после кесарева сечения к нормальной жизни.

Исходя из особой актуальности в современном акушерстве проблем, связанных со здоровьем, репродуктивным здоровьем и послеоперационными осложнениями в частности, была выбрана тема нашего исследования ("Особенности ухода за родильницей после операции кесарева сечения"). Актуальность решения этих проблем в современном акушерстве определила цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить действия акушерки при организации правильного ухода за родильницей после операции кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Провести статистический анализ случаев оперативного родоразрешения на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 г. Стерлитамак.

2. Изучить основные причины кесарева сечения и приоритетные проблемы у женщин в послеоперационном периоде на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 г. Стерлитамак.

3. Определить тактику акушерки в организации правильного ухода за родильницей после операции кесарева сечения.

Методы исследования:

1. Акушерский анамнез.

2. Метод теоретического анализа литературных источников.

3. Метод научного исследования (анализ сведений по журналам приемного покоя, хирургического и реанимационного отделения).

4. Метод статистического анализа.

Научная новизна исследования: Впервые на базе акушерского отделения ГБУЗ РБ ГБ №3 в сравнительном плане изучены особенности ухода, проводимого медперсоналом за родильницей после операции кесарева сечения.

Практическая значимость: Расширить, углубить и систематизировать знания будущих акушерок с современными подходами для эффективного возвращения женщин после кесарева сечения к нормальной жизни.

1. Современное состояние проблемы операции кесарева сечения

1.1 История использования метода кесарева сечения в акушерстве

До сих пор история кесарева сечения остается окутанной тайной мифов. В истории древнего Египта, Индии, Китая, Греции, Римского государства имеется большое количество ссылок на кесарево сечение. Термина "кесарево сечение" связывают с историей Древнего Рима. А именно с именем Гая Юлия Цезаря (100-44 гг. до н.э.), великого полководца и политика, получившего от Римского Сената титул императора.

Еще с античных времен бытует легенда. Что мать Цезаря, Аврелия, умерла при родах, но ребенок был извлечен из нее живым посредством оперативного вмешательства - кесарева сечения. При всей маловероятности этого объяснения есть сведения, что при Цезаре был принят закон, делавший обязательной в случае смерти роженицы попытку спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки и извлечения плода.

Термин "кесарево сечение" ввел в 1598 г. Жак Гилльмо в своей книге об акушерстве.

Первые сведения о выживших при кесаревом сечении пришли из Швейцарии, когда в 1500 г. кастратор свиней Якоб Нуфер осуществил операцию у своей жены. Женщина была не в состоянии родить своего ребенка после нескольких дней родов и помощи 13 акушерок. В конечном счете, ее отчаявшийся муж, получил разрешение от старейшин на попытку кесарева сечения. Мать выжила, и в последующем родила еще 5 детей, включая двойню. Кесаренный младенец прожил до 77 лет.

В 1879 году в Кагхуре (Уганда) Фелькин наблюдал операцию кесарева сечения и описал интересным образом: "…На банановых листьях лежала женщина 20 лет. Она была полуоглушенная банановым вином. Этим же вином местный лекарь омыл нож, место будущего разреза и руки. Молниеносный разрез от пупка до лонного сращения вызвал пронзительный крик женщины. После выделения вод и дополнительного надреза матки, лекарь приступил к удалению младенца, перевязке пуповины, а затем - к удалению места. Края раны были соединены каленым железом и семью полированными железными стержнями при участии нитей с наложением повязки. На одиннадцатый день - выздоровление".

Развитие кесарева сечения было непосредственно связано с успехами общей хирургии. Акушеры получили возможность сосредоточиться на совершенствовании техники выполнения кесарева сечения после того, как анестезия, антисептика и асептика окончательно утвердились в хирургии.

В 1876 г. итальянский профессор Эдуард Порро предложил параллельно с проведением кесарева сечения проводить удаление матки, для предупреждения кровотечений и развития генерализованной инфекции. Это позволило снизить частоту послеоперационного сепсиса и смертность до 25%. Однако вскоре была разработана техника наложения швов на матку и от этой методики отказались. М. Саумлнгер из Лейпцига (Германия) осуществил наложение швов на матку в 1882 г. во время своей практики. Для этого он предложил использовать серебряные проволочные швы.

В дальнейшем продолжалось развитие хирургами техники проведения кесарева сечения.

1.2 Причины использования кесарева сечения как метод оперативного родоразрешения в акушерской практике

Причины частоты кесарева сечения следующие:

1. Введение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах;

2. Увеличение числа первородящих старше 30 лет;

3. Увеличение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых формах гестоза, недоношенной беременности;

4. Контингент беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией;

5. Увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения;

6. Совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным;

7. Социально-экономические и демографические факторы.

1.3 Показания к проведению кесарева сечения

К проведению операции кесарева сечения существуют как показания, так и противопоказания.

Показания к проведению кесарева сечения существуют абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются те ситуации, в которых естественные роды невозможны физически. И, поэтому, независимо от всех остальных условий и факторов, врач вынужден провести роды только путем кесарева сечения. В подобных случаях, как правило, роды через естественные пути непременно приведут к смерти матери. Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешения смертельно опасно и технически невозможно.

Существует так называемые абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери и плода.

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и (или) ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения (операцией кесарева сечения). Также относительные показания существуют со стороны матери и плода.

Относительные показания к кесареву сечению со стороны матери

1. Клинический узкий таз - ситуация характеризующаяся несоответствием головки плода размерам таза матери. Предположить возможное клиническое несоответствие можно на основании измерений таза женщины и высчитывания предполагаемой массы плода по формулам. В то же время анатомически узкий таз при I, II степенях сужения таза может быть нормальным для прохождения небольшого плода и хорошей родовой деятельности.

К осложнениям, которые могут возникнуть для матери и плода при клиническом узком тазе, относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости, что может привести разрыву матки, слабости родовой деятельности, гипоксии и черепно-мозговой травме плода, вплоть до его гибели. Целесообразнее прибегнуть к операции кесарева сечения при выставлении несовместимости размеров таза женщины и размеров плода.

2. Длительно текущий гестоз второй половины беременности и его тяжелое атипичное течение.

3. Заболевания органов и систем, не связанные с репродуктивной системой, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматические нарушения работы и мозга и др.).

Кесарево сечение показано женщинам с недостаточностью кровообращения II-III стадии, при септическом эндокардите (воспаление внутренней оболочки сердца - эндокарда, инфекционной природы) со II-III степенью активности ревматического процесса, с резко выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, а так же при наличии высокой артериальной гипертензии или признаков начинающегося расслоения аорты, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.

При гипертонической болезни роды чаще всего проводят через естественные родовые пути. Показанием для кесарева сечения при данном заболевании является нарушение мозгового кровообращения и угроза отслойки сетчатки.

Рассматривая заболевания эндокринной системы, первое место среди них занимает - сахарный диабет. Самостоятельным показанием к экстренному кесареву сечению при сахарном диабете является нарастание явлений декомпенсации процессов обмена веществ и выраженное ухудшение состояния беременной женщины. Оптимальным сроком родоразрешения при сахарном диабете является 35-37 недель беременности: в это время плод уже достаточно зрелый, а дальнейшее его пребывание в материнском организме прогрессивно ухудшает его состояние.

Также опасна прогрессированием во время беременности патология- миопия высокой степени. Особенно часто прогрессирование миопии высокой степени наблюдается при наличии гестоза второй половины беременности, гипертонической болезни. Именно поэтому лучшим способом родоразрешения таких женщин будет операция кесарева сечения, в связи тем, что во второй период родов у них происходит отслойка сетчатки. Проведение экстренного кесарева сечения требуется таким женщинам, у которых уже возникла отслойка сетчатки.

Наличие неосложненных заболеваний почек не являются показанием для абдоминального родоразрешения. Однако, заболевания почек часто осложняются акушерской патологией (поздними гестозами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, фетоплацентарной недостаточностью (нарушение кровообращения между плаценты и плодом)), что вызывает решение родоразрешать таких женщин только путем операции кесарева сечения.

4. Аномалии родовой деятельности (стойкая слабость родовой деятельности). Данную патологию можно подразделить на первичную и вторичную. Первичная слабость родовой деятельности проявляется снижением активности с самого начала родовой деятельности, вторичная - в конце родового акта, непосредственно перед рождением плода.

5. Пороки развития матки и влагалища. Некоторые виды аномалий развития половой системы затрудняют роды через естественные родовые пути и вызывают надобность проведения кесарева сечения. К таким врожденным аномалиям относятся: перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом, однорогая матка.

6. Переношенная беременность. Если беременность продолжается на 14 дней дольше физиологической, она считается переношенной и заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте.

7. Наличие у женщины до настоящей беременности бесплодия, привычного невынашивания беременности и других заболеваний репродуктивной системы.

При наличии такой патологии до беременности у женщины имеется страх потерять такого долгожданного ребенка, и поэтому выбор метода родоразрешения будет играть большую роль. Именно из-за психоэмоциональных переживаний такие женщины не могут настроиться на роды, что приводит к дискоординированной родовой деятельности или ее слабости.

8. Возраст первородящей женщины более 30 лет. Женщины, рожающие, первого ребенка в возрасте старше 30 лет, долго не могли до этого забеременеть (вследствие бесплодия самой женщины или мужа, привычных выкидышей и т.д.), поэтому ребенок для таких женщин очень желанен. Такие женщины практически всегда переживают страх потерять ребенка во время всей беременности и в родах и поэтому им трудно настроиться на нормальное течение родового акта. К тому же у женщин в таком возрасте нередки заболевания других органов и систем (сердечно - сосудистой, эндокринной и т.д.).

Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода

1. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом в течение всей беременности). При наличии хронической тяжелой степени фетоплацентарной недостаточности, даже с положительным эффектом от комплексной терапии. Будет целесообразно, если женщину как можно быстрее родоразрешить путем операции кесарева сечения. Следует так же отметить, что при наличии такого показания к кесареву сечению саму операцию производят в стационаре, где есть все необходимое для выхаживания, тщательного лечения и контроля новорожденных;

2. Преждевременное излитие околоплодных вод, особенно в сочетании с тазовым предлежанием плода;

3. Крупный плод. Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более. Чаще всего такие дети встречаются у женщин, у которых в анамнезе имеются много родов в прошлом в возрасте старше 30 лет, так же у женщин с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием настоящей беременности и страдающих сахарным диабетом. Кесарево сечение в обязательном порядке проводится у беременных с крупным плодом при наличии тазового предлежания плода, рубца на матке, анатомически узкого таза (любой степени сужения), при перенашивании беременности, хронической гипоксии плода и других причинах.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Абсолютными показаниями являются те ситуации, в которых естественные роды невозможны физически. И, независимо от всех остальных условий и факторов, врач вынужден провести роды только путем кесарева сечения.

К таким показаниям относятся:

1. Анатомически узкий таз, III-IV степень сужения таза.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения:

1) поперечно суженный таз;

2) плоский таз - простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

3) общеравномерносуженный таз;

4) кососмещенный и кососуженный таз;

5) таз с деформированный переломами, опухолями, экзостозами (костные наросты на костях);

2. Клинически узкий таз

Клинически узкий таз - это анатомическое явление таза, при котором тазовое кольцо настолько узкое, что через него не пройдет даже головка плода, не то что плечики.

3. Механические препятствия

В некоторых случаях препятствием для естественных родов является наличие тех или иных механических препятствий. Подобными механическими препятствиями могут стать крупные опухоли яичников, миома матки и прочие. Подобные отклонения врачи замечают еще во время беременности, на плановых осмотрах и ультразвуковых исследованиях. Все вышесказанное в равной степени касается и всех других опухолей малого таза, а также деформацией костей таза - как врожденных, таки приобретенных в результате тех или иных травм. Такие дефекты нередко создают значительные препятствия при прохождении ребенка через родовые пути.

4. Угроза разрыва матки

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов.

1. самопроизвольные разрывы матки возникают при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки; при патологических изменениях стенки матки; при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки;

2. насильственные разрывы матки обусловлены грубым вмешательством или случайной травмой;

3. смешанные обусловлены внешним воздействием - механическим, при наличии перерастяжения нижнего сегмента;

Рубцы на матке являются следствием либо уже проведенного ранее кесарева сечения, либо других полостных операций на матке и как правило, это показание к проведению кесарева сечения. Однако, если заживление рубца на матке произошло нормально, то роды можно проводить естественным путем. Но иногда встречаются ситуации, в которых рубец на матке оказывается несостоятельным и возникает очень серьезная угроза разрыва матки. А это - прямая угроза жизни женщины и малыша. Для выявления несостоятельности рубца, женщине необходимо провести ультразвуковое исследование. Если контуры рубца неровные и содержат большое количество соединительной ткани - это говорит о несостоятельности рубца.

5. Эклампсия во время беременности или в первом периоде родов; отсутствие возможности достаточно быстро родоразрешить беременную с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии.

6. Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты - такое ее расположение, при котором она крепится не так, как должно быть - не на задней стенке матки, а на ее шейке. Таком расположение плаценты перекрывает малышу выход из матки. Следует помнить, что если кесарево сечение не будет сделано своевременно, при данной патологии может начаться очень сильное кровотечение,

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1) центральное - плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью прикрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева;

Данный случай выявляется заблаговременно, при плановом ультразвуковом исследовании, и поэтому этот случай относится к плановым. Если до 38 недель не появится кровяных выделений из влагалища, то женщине сделают плановое кесарево сечение. Но, если же роды начинаются раньше запланированного срока, приходится делать в экстренном порядке.

7. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. При отделении плаценты во время беременности, в I или во II периоде родов - такое состояние называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

1.4 Противопоказания к проведению операции кесарева сечения

Относительным противопоказанием к операции являются:

1. Острые бактериальные и вирусные заболевания.

2. Различные воспалительные процессы в связи с угрозой развития перитонита, сепсиса и гибели женщины.

3. Длительный безводный период.

4. Продолжительность родов более 14 часов.

5. Иммунодефицитные состояния.

Абсолютным противопоказанием к проведению кесарева сечения являются:

1. Врожденные пороки несовместимые с жизнью.

2. Нарушение свертываемости крови.

3. Инфекционные заболевания кожи живота.

4. Внутриутробная гибель плода.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Организация исследования

Исследование проводилось на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 в акушерском отделении.

Исследование было организовано в 3 этапа:

I этап - Обзор литературных источников по данной проблеме;

II этап - Организация исследования, выбор методов и проведение исследования;

III этап - Анализ результатов исследования.

С целью исследования динамики частоты родоразрешения путем кесарева сечения, было проведено исследование историй родов в ГБУЗ РБ ГБ №3 г. Стерлитамак.

Основным методом получения информации о протекании послеродового периода рожениц, после операции кесарева сечения, было выбрано анкетирование. Анкетирование проводилось на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 во время прохождения производственной практики. В программу исследования входило анкетирование родильниц после операции кесарева сечения с целью выяснения из репродуктивных планов и определения их послеродового состояния. На каждую пациентку оформлялась анкета, включающая в себя 11 вопросов, в котором содержались сведения о видах анестезии, показаниях к операции и особенностях течения послеродового периода. В анкетировании принимали участие 20 женщин.

Методы исследования

Анамнез и опрос беременной

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов и возможные осложнения. Этот комплекс включает: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутреннее акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной проводится по определенному плану:

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

- менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

- половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

- гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

- генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

- течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, специальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), клинико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

- антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела);

- исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью своевременно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее:

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки. Проводится начиная с 16 недели беременности при каждой явке в женскую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагностировать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию плода. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером.

3. Приемы Леопольда - Левицкого.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 недели у первородящей и со срока 18нед- у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке беременной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, характера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

- осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

- исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообразного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических изменений и характера выделений;

- влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в любые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности позволяет установить срок беременности и выявить патологию внутренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

- влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у рожавшей);

- шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропускает кончик пальца у повторнородящих);

- матки - положение, срок беременности в неделях, консистенция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпации (признак Снегирева);

- придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

- сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

- влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изменений);

- шейки матки с определением степени ее "зрелости" (табл. 1);

- плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза. Для этого необходимо:

- из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

- из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см; при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при высоте более 4 см вычитают 2 см);

- измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

- выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измерение таза.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза и почек. Результаты УЗИ органов малого таза и почек имеют большое практическое значение для решения вопроса о тактике ведения беременной. Каждой беременной ультразвуковое исследование (скрининг) должно быть проведено не менее 3 раз за период беременности (на 18-22-й неделе - для исключения пороков развития плода, на 32-33-й неделе- с целью оценки состояния плаценты и развития плода, на 37-38-й неделе). При наличии показаний оно может быть проведено при любом сроке беременности.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности может быть проведено с помощью трансабдоминального датчика (при наполненном мочевом пузыре беременной) и трансвагинального датчика (мочевой пузырь должен быть опорожнен).

Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца, которое выявляется начиная с 5-6-й недели беременности. Заподозрить многоплодие можно при сроке беременности 7-8 нед, а при сроке 9-10 нед подтвердить этот диагноз. Уточнение срока беременности можно провести на основании данных измерения копчико-теменного размера плода.

УЗИ позволяет получить достоверные данные о сердечной деятельности и двигательной активности плода, начиная с 6-8-й недели беременности, диагностировать замершую беременность, угрожающий и начинающийся выкидыш, истмико-цервикальную недостаточность, пузырный занос и внематочную беременность (в том числе шеечную).

УЗИ во II и III триместре беременности позволяет определить:

- положение, характер предлежащей части и вид плода;

- срок гестации по данным таблицы после измерения бипариетального размера головки плода, окружности живота и длины бедренной кости;

- синдром задержки развития плода (отставание развития плода более чем на 2 недели от срока гестации);

- врожденные пороки развития плода (головного и спинного мозга, почек и других органов);

- размеры головки и массу плода;

- количество околоплодных вод (маловодие, многоводие);

- локализацию плаценты (передняя, задняя стенка матки, предлежание плаценты, низкая плацентация) и степень "зрелости" плаценты (по морфологической структуре в сопоставлении со сроком беременности):

- плацентарную недостаточность (преждевременное "созревание" плаценты, отставание ее развития, патологические изменения ее структуры - кисты, кальциноз, инфаркты, кровоизлияния, участки отслойки);

- патологические состояния (переношенная беременность, гестоз, тяжелая форма гемолитической болезни плода, изменения пло­да и плаценты при сахарном диабете);

- особенности строения таза беременной.

УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.

Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодово-маточного кровотока в различные сроки беременности.

3. Результаты исследования

3.1 Анализ статистики и динамики оперативного родоразрешения за 2014-2016 гг.

С целью исследования динамики частоты родоразрешения путем кесарева сечения был проведен анализ статистических данных в ГБУЗ РБ ГБ №3 г. Стерлитамак за последние 3 года. В результате выяснилось, что количество операций кесарева сечения значительно сократилось, что свидетельствует о росте естественных родов (рисунок 3.1).

Рис. 3.1 Динамика оперативного родоразрешения за 2014-2016 гг.

Выяснилось, что в структуре оперативного родоразрешения, превалируют экстренные кесарева сечения (рисунок 3.2).



Рис. 3.2 Структура оперативных родоразрешений

Среди них основную часть составляют кесарева сечения в нижнем сегменте матки (рисунок 3.3).

Рис. 3.3 Виды оперативного родоразрешения

Следует отметить, что за последние 3 года наибольшее количество операций произведено по показаниям со стороны матери. Основной причиной является рубец на матке. За 2014 год оперативно родоразрешены с рубцом на матке 284 рожениц, в 2015 году - 332 и в 2016 году - 371 роженица (рисунок 3.4).

Рис. 3.4 Основные причины оперативного родоразрешения

Второе место среди показаний, занимает тазовое предлежание, что составило за 2014 год - 59, за 2015 год - 69, за 2016 - 60 случаев. На третьем месте были женщины с экстрокорпоральным оплодотворением. На 4-м месте - гипоксия плода, затем - отслойка плаценты, дискоординация родовой деятельности и косое положение плода (рисунок 3.5).

Рис. 3.5 Причины оперативного родоразрешения

Анализируя динамику послеоперационных осложнений было выявлено, что основное место занимают кровотечения, количество которых уменьшилось за последние 3 года (рисунок 3.6).

Рис. 3.6 Динамика осложнений за 2014-2016 гг.

В 2014 году было выявлено 4 случая осложнений, исходом которых стала экстирпация матки. В 2015 году зафиксированы 3 случая с ампутацией матки. А в 2016 году 2 случая, которые закончились тоже экстирпацией матки.

3.2 Основные причины кесарева сечения и приоритетные проблемы у женщин в послеоперационном периоде на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 г. Стерлитамак

Для изучения основных причин оперативного родоразрешения, послеоперационных осложнений и приоритетных проблем, возникших в послеоперационном периоде, у женщин на базе ГБУЗ РБ ГБ №3, был проведен опрос 20 женщин после операции кесарева сечения. Анкетирование проводилось в ГБУЗ РБ ГБ №3 в послеродовом отделении.

В результате было выявлено, что в эту группу по возрасту вошли женщины активного репродуктивного возраста от 20-25 лет (5 женщин), 26-30 лет (9 женщин), 31-35 лет (4 женщины) и старше 36 (2 женщин) (рисунок 3.7).

Рис. 3.7 Распределение респондентов по возрасту

Из них городских жительниц было 16, а жительниц села - всего 4. Среди обследованных большую часть составляли работающие - 12 женщин, домохозяйки - 8.

В ходе исследования изучалась репродуктивная функция. Анализ паритета показал, что менее половины респондентов (4 женщины) были первородящими, 10 женщин - повторнородящими, и остальные 6 женщин - многорожавшими (рисунок 3.8).

Рис 3.8. Распределение респондентов по количеству родов

Следует отметить, что у половины этих женщин кесарево сечение прошло в плановом порядке, остальная половина - в экстренном.

При оценке показаний к абдоминальному родоразрешению мы получили следующие данные (таблица № 3.1).

Таблица 3.1. Основные показания к абдоминальному родоразрешению

Причины	Количество женщин
Рубец на матке	6
Гипоксия плода	3
Крупный плод	2
Тахикардия у роженицы	2
Гестоз	2
Не раскрытие шейки матки	2
Ухудшение состояния плода	2
Дисплазия тазобедренных суставов	1

Как видно из таблицы №3.1 на первом месте у данной группы стоит наличие рубца на матке, на втором - гипоксия плода.

Анкетирование также выявило, что приоритетными проблемами женщин, перенесших операцию кесарева сечения, у большинства наблюдалось боли внизу живота и головокружения. Послеродовых осложнений у данной группы женщин не было. Так же, следует отметить, что большое количество респондентов были довольны оказанной медицинской помощью и удовлетворены качеством ухода.

3.3 Тактика акушерки в организации правильного ухода за родильницей после операции кесарева сечения

Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. За ней осуществляет постоянное наблюдение врач-анестезиолог и акушерка. На протяжении этого времени женщина адаптируется к послеоперационному существованию: ей производят коррекцию кровопотери, начинают антибактериальную терапию для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. При неосложненном течении схема наблюдения будет следующей.

Режим. В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы необходимо придать таким образом, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо укрыть женщину, согреть ее (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день родильница должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим.

Диета. В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием.

Уход. Акушерка оказывает необходимый интенсивный уход, особенно в первые сутки. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит тоже акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама. Акушерка должна учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей, и что женщина нуждается в поддержке и помощи. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.

Профилактика инфекционных осложнений. Наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде. Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. Чаще всего назначаются цефалоспорины третьего поколения, т.е. препараты широкого спектра действия. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно - капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.

В целях профилактики инфекционных осложнений, акушерка проводит ежедневную обработку в области послеоперационной раны. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска, акушерка проводит обработку интенсивней, включая облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами.

Профилактика кровотечения. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Возможно назначение других сокращающих средств. Акушерка должна объяснить родильнице, что кормление ребенка и раннее вставание способствуют лучшей инволюции матки.

Профилактика боли. В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача, акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи.

Профилактика тромбоэмболических расстройств. Учитывая множество факторов риска, акушерка проводит контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача.

Профилактика анемии. Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.

Профилактика спаек. С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противовоспалительными средствами.

При наблюдении за родильницей, акушерка должна ежедневно контролировать:

самочувствие и жалобы, оценивать состояние;

температуру, АД, пульс;

состояние кожных покровов;

состояние молочных желез;

ввести контроль живота, послеоперационной раны;

контроль за инволюцией матки;

контроль за физиологическими отправлениями.

В послеоперационном периоде акушерка объясняет родильнице, что ей необходимо строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. Так же проводятся беседы с родильницами на тему "Гигиена послеродового периода", "Принципы грудного вскармливания", "Профилактика маститов", "Уход за новорожденными детьми".

Заключение

Обзор литературы по выбранной теме показал, что на сегодняшний день частота абдоминального родоразрешения остается одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства.

Целью работы было изучение особенностей ухода за родильницей после операции кесарева сечения.

Были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести аналитический обзор литературных источников по проблеме акушерской патологии требующей кесарева сечения;

2. Выявить распространенность оперативного родоразрешения в г. Стерлитамак на базе ГБУЗ РБ ГБ№3; (провести анализ статистики и динамики кесаревых сечений);

3. Определить роль акушерки при уходе за родильницей после оперативного родоразрешения;

Исследование проводилось на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 в акушерском отделении.

Исследование было организовано в 3 этапа:

I этап - Обзор литературных источников по данной проблеме;

II этап - Организация исследования, выбор методов и проведение исследования;

III этап - Анализ результатов исследования.

Основным методом получения информации о протекании послеродового периода рожениц, после операции кесарева сечения, было выбрано анкетирование. Анкетирование проводилось на базе ГБУЗ РБ ГБ №3 во время прохождения производственной практики. В программу исследования входило анкетирование родильниц после операции кесарева сечения с целью выяснения из репродуктивных планов и определения их послеродового состояния. На каждую пациентку оформлялась анкета, включающая в себя 11 вопросов, в котором содержались сведения о видах анестезии, показаниях к операции и особенностях течения послеродового периода. В анкетировании принимали участие 20 женщин.

Выводы

1. Динамика оперативного родоразрешения за последние 3 года по Стерлитамаку показала снижение случаев кесарева сечения. Резервом в снижении абдоминального родоразрешения является настрой женщин на естественные роды и правильное введение акушерской тактики в родах.

2. Анализ исследования показал, что более половины женщин с кесаревым сечением находятся в возрасте 25-34 года, повторнородящие и имеют экстрагенитальную или гинекологическую патологию. Показанием к повторному абдоминальному родоразрешению в большинстве случаев послужил рубец на матке.

3. Тактика акушерки при уходе за родильницей после операции кесарева сечения значительна, т.к. правильный уход способствует восстановлению психо - эмоционального состояния родильниц после родов, повышает процесс быстрого восстановления матки, улучшает физическое, эмоциональное функционирование и психологическое здоровье.

Библиографический список

1. Айламазян Э.К. Акушерство / под ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна, акад. РАМН В.Н. Серова, проф. В.Е. Радзинского, акад. РАМН Савельевой. - М: "ГЭОТАР-Медиа", 2012. - 185 с.

2. Борисов Ю.Ю. Технология выполнения сестринских манипуляций. Акушерское пособие / под ред. Борисова Ю.Ю., Рамонова Л.П., Белозерова О.А., Егорова Н.А. Краснодар, 2012.

3. Барановская Е.И. Акушерство: учебник / Е.И. Барановская. - Минск: Высшая школа, 2014. - стр. 205;

4. Баскетт Т.Ф. Оперативное акушерство / Баскетт Т.Ф., под общей ред. М.А. Курцера - 2015г. - стр.34-46; 145-150.

5. Дзигуа М.В. Акушерство: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /М.В. Дзигуа, А.А. Скребушевская. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2012. - 288 с.

6. Дуда В.И. Акушерство: Учеб. пособие/Вл. И.Дуда, В.И. Дуда, О.Г. Дражина; Под ред. И.В. Дуд. - М.: Издательство Оникс, 2012.

7. Занько С.Н. Акушерств/под ред. С.Н. Занько, Л.Е. Радецкой. - Минск: Высшая школа, 2013. - 79 с.

8. Кравченко Е.Н. Акушерство и гинекология: теория и практика. Сборник материалов международного научного е-симпозиума/под ред. Е.Н. Кравченко. -МЦНИП, 2013. - 43 с.

9. Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?": Международная школа традиционного акушерства. Москва, 2012.

10. Радзинский В.Е. Акушерство/Фукс А.М. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2013. -120 с.

11. Радзинский В.Е. Акушерский риск/С.А. Князев, И.Н. Костин. - М.: Эксмо; Москва, 2012. - 40 с.

12. Серов В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство - 2-е изд. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2012. - 210 с.

13. Стрижаков А.Н. Хирургическая техника операции кесарева сечения: монография/А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев. -М: Миклош, 2012. - 20 с.

14. Шевчук А. Реабилитация после тяжелых родов и операции кесарева сечения: Научная книга; 2013.

15. Федеральный закон от 21.11.2011 N323 - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Приложение

Анкета-опросник

1. Ваш возраст? _______________________________________________

2. Место жительства? _________________________________________

3. Место работы? _____________________________________________

4. Какая по счету настоящая беременность? ______________________

5. Вид оперативного вмешательства (плановое/экстренное)? ________

6. По какой причине было сделано кесарево сечение? _____________

7. Вид обезболивания во время операции? _______________________

8. Какие послеоперационные проблемы у Вас возникли?

(тошнота, рвота, головокружение, боль внизу живота и т.д) __________

9. Есть ли послеоперационные осложнения? ______________________

10. Устраивает ли отношение медперсонала? _____________________

11. Ваши пожелания родильному отделению ГБУЗ РБ ГБ №3: ________

__________________________________________________________

Размещено на Allbest.ru

...