Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Разрезы с переменным направлением.

"+": мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу;

в многослойном послеоперационном рубце грыжи пости не образуются.

" - ": разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости;

в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу;

закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен;

разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ.

Нижний срединный разрез с переменным направлением - применяется в гинекологии.

Верхний боковой разрез с переменным направлением - применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии.

Срединнобоковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике.

Нижний боковой разрез с переменным направлением - применяют при остром и хроническом аппендиците.

Особенности лапаротомий у детей.

Проводится для осуществления оперативного вмешательства, но может производиться с диагностической целью.

При выборе места для лапаротомического разреза необходимо руководствоваться тем, чтобы обеспечить наиболее удобный и широкий доступ к месту оперативного вмешательства и минимальное травмирование брюшной стенки.

Выбор по возможности наиболее простого метода операции. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, не применять пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Применяют специальные инструменты для детской хирургии. Дети чувствительны к кровопотере, поэтому стремятся к бескровному оперированию (тщательный гемостаз), применение электрокоагуляции и электроножа, своевременное возмещение кровопотери. Лапаротомические доступы производят шире чем у взрослых, так как у детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше чем у взрослых. Для защиты и быстрого заживления послеоперационных швов используют пасты.

Косметические операции на передней брюшной стенке живота.

Абдоминопластика - выполняется для исправления передней части стенки брюшной полости и проводится для избавления от избытков кожи и жировых отложений с нижней части живота; и для подтяжки мышц брюшной полости.

Коррекция рубцов - это операции по устранению шрамов.

Герниопластика (пластика собственными тканями, лапароскопическая герниопластика, ненатяжная герниопластика)- пластика грыж живота.

Показания:

1) Несостоятельность апоневроза; 2) Рецидивирующие грыжи; 3) Грубые деформирующие рубцы; 4) Врожденные аномалии (отсутствие брюшной стенки)

Осложнения:

1) Рецидивы грыж; 2) Нагноение швов; 3) Несостоятельность швов

Топография таза.

Таз, pelvis.

Границы. Таз - часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу - промежностью.

Внешние ориентиры:

подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus

Индивидуальные, половые и возрастные различия:

1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз "сдавлен" с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз "сдавлен" в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу.

2. Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus;

- полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин - изогнутого конуса;

- наклон таза, inclination pelvis - угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза - у женщин 5560, у мужчин 5055.

3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части - подвздошная, седалищная и лобковая - соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 1318 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.

Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза. Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.

Этажи полости малого таза. Полость малого таза делят на три этажа: верхний - брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний - подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний - подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Ход брюшины в мужском тазу. Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечнопузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.

Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырноматочное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечноматочное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.

Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобковопредстательной, lig. Puboprostaticum, или лобковопузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечнокопчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечнопузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечноматочную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова - Рейтция).

Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Детские особенности.

Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и заднее дугласово пространство.

Внутренние подвздошные сосуды.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, а. iliаса interna.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

париетальные:A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

висцеральные:, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Детские особенности.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

Крестцовое сплетение.

Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы.

От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищнопрямокишечную ямку через малое седалищное отверстие.

Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения - n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, - вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа - nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа - крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Органы мужского таза.

Топография мочевого пузыря.

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырнопрямокишечную складку и пузырнопрямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Синтопия мочевого пузыря.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря. Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря. Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Иннервация мочевого пузыря. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Детские особенности.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

Топография мочеточников.

Мочеточник - парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь.

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый - наружную подвздошную.

Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудистонервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря.

Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Топография предстательной железы.

Простата состоит из 30--50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова--Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Синтопия простаты.

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - fascia rectoprostatica Денонвиллье--Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудистонервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы.

Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез.

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности.

У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10--12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса).

Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2--4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две - на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье--Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. .

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности.

Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографоанатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.

Топография мочевого пузыря у женщин.

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобковопузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani.

У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Топография матки и её придатков.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего - шейки матки, cervix uteri. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis.

На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri.

Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечнофиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечноматочные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale

В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобкововлагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei .

Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены.

Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки осуществляется обширным маточновлагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Маточные трубы.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба - парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы.

Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

Яичники. Яичник - парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца - трубный и маточный, две поверхности - медиальную и латеральную, два края - свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra - сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Детские особенности.

У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины.

Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 1214 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Топография прямой кишки у женщин.

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечноматочное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечновлагалищных свищей.

Пороки развития мочеполовой системы у детей.

Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка - пузырнопупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырнокишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода.

Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры.

Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры.

Пороки развития прямой кишки.

Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием.

При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза.

Топография промежности.

Границы, области.

Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально - седалищными буграми, латерально и сзади - крестцовобугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica). промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области. На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Слои областей и их характеристика.

Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus.

1. Кожа(derma) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

2. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области(panniculus adiposus, fascia perinei superficialis)выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.

3.corpus adiposum fossae ishiorectalis;

4.fascia diaphragmatic pelvis inferior;

5.m. levator ani;

6.fascia diaphragmatic pelvis superior;

7.cavum pelvis subperitoneale;

8.peritoneum parietale;

9.cavum pelvis peritoneale.

Сосудистонервные пучки, клетчатые пространства.

Представляет собой: промежностные нервы(nn. Perinealis), промежностные ветви заднего кожного нерва бедра(rr.perinealis n. Cutaneus femori posterior), кожные ветви нижних ягодичных(a.et v.glutea inferior), и прямокишечных(a.et v.rectalis inferior).

Клетчатые простанства: различают пристеночные и висцеральную клетчатку.

Срамная область у мужчин.

Мужской половой член (penis) располагается кпереди от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевидной связки, lig. fundiforme penis . В фиксации полового члена принимает участие подвешивающая связка полового члена, lig. suspensorium penis. Задний конец, корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной костей - сращением белочной оболочки с надкостницей.

В мужском половом члене различают задний широкий укрепленный конец - корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis; поверхности - передневерхнюю, или спинку, dorsum penis, и заднюю (в висячем положении), fades urethralis.

В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora cavernosa penis, и губчатое тело, corpus spongiosum penis, которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади - луковицу, bulbus penis.

Кожа, покрывающая тело полового члена, тонкая, подвижная. Подкожная основа полового члена, tela subcutanea penis, рыхлая, что обеспечивает легкое смещение кожи. В подкожной клетчатке в борозде между пещеристыми телами лежит v. dorsalis penis, направляющаяся к венозному сплетению мочевого пузыря. По бокам от вены лежат аа. dorsales penis и еще более латерально - пп. dorsales penis.

Fascia penis плотная, окружает все три кавернозных тела. На тыльной стороне полового члена под ней располагаются парные пещеристые тела, окруженные белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, и разделенные septum penis. Каждое из пещеристых тел начинается от ветвей лобковых и седалищных костей ножкой, cms penis, которая покрыта седалищнопещеристой мышцей, m. ishiocavernosus. В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии - аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae и с помощью прободающих ветвей анастомозирующие с тыльной артерией. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus).

Снизу к пещеристым телам полового члена, располагаясь между ними, прилежит непарное губчатое тело. Задняя часть губчатого тела, bulbus penis, покрыта m. bulbospongiosus и фиксирована к membrana perinei (мочеполовой диафрагме). Crura и bulbus penis составляют корень полового члена, radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и губчатое тело, покрытые fascia penis, образуют corpus penis.

Кровоснабжение полового члена осуществляется за счет внутренней половой артерии, a. pudenda interna, которая отдает a. dorsalis penis - к коже, пещеристым телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis - к пещеристым телам, в толще которых она проходит.

Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие - во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря.

Иннервируют половой член nn. dorsales penis - ветви nn. pudendi, связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus.

Лимфоотток от полового члена осуществляется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).

Топография мужского мочеиспускательного канала. Мужской мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, ostium urethrae externum. Его длина составляет 20--22 см.

В уретре различают несколько частей.

1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intramuralis (pars preprostatica) мужского мочеиспускательного канала. 2. Простатическая часть мужского мочеиспускательного канала, pars prostatica. 3. Промежуточная часть мужского мочеиспускательного канала (перепончатая часть), pars intermedia (pars membranacea). 4. Губчатая часть мужского мочеиспускательного канала, pars spongiosa.

Кровоснабжение мужского мочеиспускательного канала осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря.

Иннервация мужского мочеиспускательного канала осуществляется из полового сплетения.

Лимфоотток от мужского мочеиспускательного канала происходит в паховые лимфатические узлы.

Топография мошонки.

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади - rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).

Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам.

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади - nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus).

Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Послойное строение мошонки: 1.Кожа (derma). 2.Мясистая оболочка (tunica dartos), 3.Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis). 4.Фасция мышцы, поднимающей яичко (fasciacremasterica), - спустившаяся в мошонку собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria т. obliqui abdominis externi).5.Мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), 6.Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) 7.Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalistestis) 8.Белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis).

Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования:

*Канатиковую (pars funicularis) и паховую (parsinguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens).

Яичковую артерию (a. testicularis).

Яичковую вену (v. testicularis).

Лимфатические сосуды.

Артерию семявыносящего протока (a. ductusdeferentis).

*Кремастерную артерию (a. cremasterica) и вену(v. cremasterica).

*Следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis),

Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпереди от него расположена яичковая артерия (a. testicularis), сзади - артерия семявыносящего протока (a. deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен. Эти образования покрывает внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), и наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец.

Срамная область у женщин.

Топография наружных женских половых органов.

Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, - задней спайкой губ, comissura labiorum posterior.

Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя его крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идет под клитором, образуя его уздечку, frenulum clitoridis.

Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища (vestibulum vaginae), ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху - клитором, снизу - уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки.

Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosa dextrum et sinistrum, их ножки, crura clitoridis, толщиной около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищнопещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора.

Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковичногубчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение, переплетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом.

...