Вибрационная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вибрационная болезнь

Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, возникающее при длительном воздействии вибрации.( не менее 3-х- 5 лет) .Характеризуется полиморфной клинической симптоматикой и длительным доброкачественным течением с постепенным нарастанием клинических синдромов и проявляется вегетативными ,чувствительными нарушениями и изменением опорно- двигательного аппарата в местах соприкосновения с вибрацией.

вибрационный болезнь профессиональный

Распространённость:

• «Виброопасные производства»: угольная, горнодобывающая, дерево-, металлообрабатывающая промышленность, сельскохозяйственное производство, машиностроение, авиа- и судостроение и др.

• «Виброопасные профессии»: горнорабочие, проходчики, шахтеры, строители, дорожники, вальщики леса, водители автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного транспорта, тяжелых сельскохозяйственных машин, клепальщики, шлифовальщики, бетонщики, наждачники, заточники, формовщики и др

Патогенез:

Заболевание проявляется нарушением нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата. Локальная и общая вибрация нарушает механизмы нервно-рефлекторных и нейрогуморальных систем. Вибрация, будучи сильным раздражителем, воздействует на рецепторные аппараты кожи, нервы, нервные стволы, приводя к увеличению секреции \

в синаптических нервных терминалях. Поскольку норадреналин не может полностью ими захватываться и накапливаться в них как в обычных условиях, то значительная часть его попадает в кровь и обусловливает увеличение тонуса сосудов, что приводит к повышению артериального давления и ангиоспазму.

• У лиц, на которых воздействует вибрация, возникают деструктивные явления в тельцах Фатера-Пачини, нервных волокнах, нейронах спинного мозга, ретикулярной формации ствола, ганглиях межпозвоночных и позвоночных столбов. При объективном исследовании отмечается снижение афферентной иннервации, в особенности восприятия вибрационной чувствительности, а в дальнейшем возникновение других симптомов выпадения и болевого синдрома. По мере развития патологических изменений в вегетативном аппарате происходят дистрофические изменения в коже, мышцах, костной системе. Особенно часто поражаются рецепторы крупных суставов плечевого пояса, что и обуславливает их болезненность.

Существенное значение приобретает сильное воздействие на симпатическую систему. Вегетативные нарушения влияют на регуляцию желудочно-кишечного тракта, что приводит к желудочно-кишечным дискинезиям, а в позднем периоде -- к более тяжёлой патологии.

Классификация:

• Заболевание проявляется нарушением нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата. Локальная и общая вибрация нарушает механизмы нервно-рефлекторных и нейрогуморальных систем. Вибрация, будучи сильным раздражителем, воздействует на рецепторные аппараты кожи, нервы, нервные стволы, приводя к увеличению секреции норадреналина в синаптических нервных терминалях. Поскольку норадреналин не может полностью ими захватываться и накапливаться в них как в обычных условиях, то значительная часть его попадает в кровь и обусловливает увеличение тонуса сосудов, что приводит к повышению артериального давления и ангиоспазму.

• У лиц, на которых воздействует вибрация, возникают деструктивные явления в тельцах Фатера-Пачини, нервных волокнах, нейронах спинного мозга, ретикулярной формации ствола, ганглиях межпозвоночных и позвоночных столбов. При объективном исследовании отмечается снижение афферентной иннервации, в особенности восприятия вибрационной чувствительности, а в дальнейшем возникновение других симптомов выпадения и болевого синдрома. По мере развития патологических изменений в вегетативном аппарате происходят дистрофические изменения в коже, мышцах, костной системе. Особенно часто поражаются рецепторы крупных суставов плечевого пояса, что и обуславливает их болезненность.

Существенное значение приобретает сильное воздействие на симпатическую систему. Вегетативные нарушения влияют на регуляцию желудочно-кишечного тракта, что приводит к желудочно-кишечным дискинезиям, а в позднем периоде -- к более тяжёлой патологии.

• 1959год- А. классификация Дрогичиной и Н.Б. Метлиной-по степени выраженности патологического процесса (стадии)

• 1963 год- классификация Е. Ц. Андреевой-Галаниной и В. Г. Артамоновой.

Вибрационная болезнь в зависимости от её спектра и места приложения:

1. вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации; 2. вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации локальной и общей; 3. вибрационная болезнь от общей вибрации.

По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания:

I - начальная (лёгкие явления); II - умеренно выраженная; III - выраженная; IV - генерализованная (крайне редко).

В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разработана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов:

ангиодистонического,

ангиоспастического,

синдрома вегетативного полиневрита,

невротического,

вегетомиофасцита,

диэнцефального

вестибулярного.

В последние годы значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни (нередко отмечаются неспецифические симптомы). Поэтому существующие классификации нуждались в пересмотре. В НИИ медицины труда РАМН были созданы классификации разных её форм.

Вибрационная болезнь по степени воздействия локальной вибрации:

Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного типа. Чаще всего ей подтверждены обрубщики металла, бурильщики, дорожные рабочие, шлифовщики, слесари-сборщики, вальщики леса, и т.д.

Классификация вибрационной болезни по степени воздействия локальной вибрации

Начальные проявления (I степень)

• 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев

• 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

• 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев

• 2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:

• Ш с частыми ангиоспазмами пальцев;

• Ш со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

• Ш с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, миофиброзы, периартрозы, артрозы);

• Ш с шейно-плечевой плексопатией;

• Ш с церебральным ангиодистоническим синдромом

Выраженные проявления (III степень)

• 1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей

• 2. Синдром энцефалопатии

• 3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами

Классификация вибрационной болезни по степени выраженности:

Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения.

Вторая степень - умеренно выраженных проявлений. Количество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. При проведении лечебно-профилактических мероприятий процесс обратим.

Третья степень - выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.

Клинические проявления:

Жалобы

• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма; - ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей; -общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца, сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка. Обращает на себя внимание характер болей в руках.

• боли чаще возникают самопроизвольно,

• больше беспокоят по утрам, ночью или после работы.

• по словам больных, через 10-15 мин после

начала работы с пневматическими инструментами- боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается

Сосудистые нарушения:

Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с признаками ангиоспазма периферических сосудов.

Сосудистые нарушения могут протекать по типу нейроциркуляторной дистонии, чаще гипертонического характера. Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, положительный синдром Паля, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров - спазм или спастикоатоническое состояние.

У некоторых больных можно отметить явления скрытого гипергидроза после болевого раздражения иглой. В выраженных стадиях заболевания сосудистые расстройства могут быть генерализованными.

Чувствительная сфера:

Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни - расстройство чувствительности. Наиболее резко изменяется вибрационная, болевая и температурная чувствительность, в меньшей степени - тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях. Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни.

Изменение вибрационной чувствительности можно выявить при помощи камертона С-128 (значительно укорачивается восприятие вибрации- до 5-7 с) или паллестезиометра - специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.

Нарушение болевой чувствительности

В зависимости от выраженности вибрационной болезни расстройства болевой чувствительности в виде гиперестезии (в ранних стадиях) и гипестезии могут распространяться не только на пальцы, но и на кисти или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки.

При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса гипестезия отмечается на стопах и голенях по типу высоких носков.

Трофические нарушения.

Заметны явления гиперкератоза как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда гиперкератоз определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов (пахидермии). Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на дистальных фалангах. Ногти, как правило, утолщены, деформированы. Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, периартикулярные ткани межфаланговых суставов, сухожилии мышц.

Рентгенолоогические нарушения

На рентгенограммах кистей часто выявляются кистевидные просветления, мелкие островки уплотнения или остеопороз. При длительном (15-25 лет) воздействии общей вибрации часто выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в костях кистейпоясничного отдела позвоночника, осложненные формы поясничного остеохондроза.

Таким образом, отмеченные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативной полинейропатии конечностей, протекающей со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться и поражение периферических двигательных волокон, что сопровождается нерезко выраженной атрофией мелких мышц кистей (тенар, гипотенар, межкостные промежутки).

Все изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений ЦНС, которые клинически проявляются, главным образом, вегетативной дисфункцией и астенией. Могут отмечаться и церебральные ангиоспазмы. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков на высокие тона (4096-8192 Гц), укорочение костной проводимости, при выраженных стадиях страдает слух не только на высоких, но и на низких тонах (64-128 Гц), а также нарушение слуха на шепотную речь.

Вибрационная болезнь по степени воздействия общей вибрации

Общая вибрация вызывает сотрясение всего организма, местная вовлекает в колебательное движение отдельные части тела. Общей вибрации подвергаются работники транспорта, операторы мощных штампов, грузоподъемных кранов, экскаваторов, грузовых автомобилей - МАЗы, КРАЗы и КАМАЗы,

Классификация вибрационной болезнипо степеням воздействия общей вибрации

Начальные проявления (I степень)

• 1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический)

• 2. Вегетативно-вестибулярный синдром

• 3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

• 1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром

• 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:

• Ш с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулопатии);

• Ш со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

• Ш с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

Выраженные проявления (III степень)

• 1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии

• 2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии).

Классификация общей вибрации по степеням выраженности

При I степени выраженности вибрационной болезни -двигательные функции не страдают, в основе ангиодистонического синдрома отмечаются преимущественно периваскулярные нарушения, заболевание имеет функциональный обратимый характер. Ангиодистонический синдром может быть церебральным или периферическим.

При II степени выраженности вибрационной -снижение адаптационных возможностей организма, более чёткие симптомы церебрально-периферического ангиодистонического и вегетативно-сенсорного полиневрита (полиневропатии) с возможными полирадикулярными нарушениями.

При выраженной форме заболевания (III степень наблюдается крайне редко) выделяются симптомы дисциркуляторной энцефалопатии, чаще всего в виде синдрома энцефалополиневропатии.

Диагностика

· Трехкратная холодовая проба является самым важным диагностическим тестом [1, 2, 6, 33]. Проводится в холодной воде температурой +4 °С, в которую на 3 минуты погружаются кисти больного. Визуально оценивается наличие побеления пальцев рук и обязательно указывается число фаланг, что обозначает положительную оценку пробы. При отсутствии побеления пальцев описывается появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, что свидетельствует о слабо положительной оценке пробы. Резко позитивной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно.

§ Модификацией холодовой пробы является проба на акроспазм, которую и рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительности) при периодических медицинских осмотрах. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3-4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5-6 мин. Проба считается слабо положительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно положительной -- при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной -- при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, так как в начальных стадиях заболевания ангио-спазм в некоторых случаях не наблюдается.

• Кожная термометрия. Температуру кожи определяют электротермометром. Исследование рекомендуется проводить с холодовой пробой, которая помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений, степени компенсации процесса. Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27-31 °С при разнице температур в симметричных точках обеих кистей не более 0,2-0,4 °С. При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18-20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0,6-1 °С и более. Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 минуты. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее чем через 20-25 мин. При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры -- до 40 мин и более.

• Капилляроскопия помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальцев обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 капилляров в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. У больных вибрационной болезнью наблюдается спастико-атоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.

Клинически состояние периферического кровотока можно оценить несколькими простыми пробами

• Проба белого пятна. При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4-6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более).

· Проба Боголепова. Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, затем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с.

· Проба на «реактивную гиперемию». На плечо больного накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления. Просят поднять руку на 30 секунд. Создают в манжете давление до 24-26,7 кПа (180-200ммрт.ст.) и руку опускают на стол. Через 2 минуты, на протяжении которых давление в манжете поддерживают на обозначенном уровне, манжету быстро отсоединяют от манометра. Кисть больного начинает краснеть, сначала участками, потом -- равномерно. В норме покраснение кисти начинается через 2 секунды и заканчивается через 10-15 секунд. Увеличение этого времени указывает на тенденцию к ангиоспазму, уменьшение -- на атоническое состояние капилляров

• Симптом Паля -- исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий во время быстрого поднятия рук больного вверх

• Термоэстезиометрия -- способность пациента различать разницу температур до 5 °С.

• Функциональная калориметрия. Определяют скорость тепловых потоков с поверхности кожи конечностей при помощи разнообразных функциональных проб (холодовая нагрузка, нитроглицериновая проба, ишемическая проба идр.). В норме скорость теплоотдачи составляет 400-480Дж на 100 г тканей за 1 минуту, при вибрационной болезни-- 120-240 Дж на 100 г тканей за 1 минуту в зависимости от стадии заболевания.

• Проба на «оппозицию» I и V пальцев кисти. Если обследуемый не может ее выполнить, это свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти.

• Проба на упругое отведение V пальца кисти от IV. Невозможность ее выполнения также свидетельствует о наличии гипотрофии и слабости мышц кисти.

• Паллестезиометрия. Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от -5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается 12-18с и более, а при вибрационной болезни-- в течение 6-8 с и менее [29].

• Симптом Паля -- исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий во время быстрого поднятия рук больного вверх

• Термоэстезиометрия -- способность пациента различать разницу температур до 5 °С.

• Функциональная калориметрия. Определяют скорость тепловых потоков с поверхности кожи конечностей при помощи разнообразных функциональных проб (холодовая нагрузка, нитроглицериновая проба, ишемическая проба идр.). В норме скорость теплоотдачи составляет 400-480Дж на 100 г тканей за 1 минуту, при вибрационной болезни-- 120-240 Дж на 100 г тканей за 1 минуту в зависимости от стадии заболевания.

• Проба на «оппозицию» I и V пальцев кисти. Если обследуемый не может ее выполнить, это свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти.

• Проба на упругое отведение V пальца кисти от IV. Невозможность ее выполнения также свидетельствует о наличии гипотрофии и слабости мышц кисти.

• Паллестезиометрия. Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от -5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается 12-18с и более, а при вибрационной болезни-- в течение 6-8 с и менее [29].

Дополнительные методы обследования

• Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

• Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с использованием I131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50 % индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100 %. Нормальное время резорбции 50 % радионуклида равно 5-8 мин. У больных вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.

• Глобальная электромиография рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины.

• Разноплановые исследования с помощью глобальной электромиографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы, изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.

• Стимуляционная электромиография позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рекомендуется определить конечное время М-ответа. Проведенные исследования показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, высокую информативность этих показателей [27].

• Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают форму реографической волны, характер ее вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяются основные величины: а) реографический индекс; б)крутизна наклона восходящей части кривой, измеренная в градусах; в) продолжительность анакротического подъема -- время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показано, что показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.

• Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

• Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с использованием I131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50 % индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100 %. Нормальное время резорбции 50 % радионуклида равно 5-8 мин. У больных вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.

• Глобальная электромиография рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины.

• Разноплановые исследования с помощью глобальной электромиографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы, изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.

• Стимуляционная электромиография позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рекомендуется определить конечное время М-ответа. Проведенные исследования показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, высокую информативность этих показателей [27].

• Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают форму реографической волны, характер ее вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяются основные величины: а) реографический индекс; б)крутизна наклона восходящей части кривой, измеренная в градусах; в) продолжительность анакротического подъема -- время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показано, что показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.

Лечение

• Подбирать лечебные мероприятия при вибрационной болезни следует дифференцированно, учитывая форму и степень проявлений заболевания [27]. Лечение следует начинать на ранних стадиях патологического процесса.

• Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

• Этиологический принцип лечения при вибрационной болезни предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение и пр. Для успешного проведения терапевтических мероприятий при любой стадии заболевания необходим временный (или постоянный) перевод на работу, не связанную с вибрацией и воздействием других неблагоприятных производственных факторов. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения, устранение трофических нарушений и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений, изменений в тканях аппарата опоры и движения и т.п. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.

• Лекарственная терапия включает сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота или содержащие ее препараты -- никоверин, никошпан). Сосудорасширяющий эффект получают при использовании препаратов группы антагонистов кальция: нифедипин (коринфар, фенигидин, кордафен, адалат, кордипин), дилтиазем (кардил), верапамил (финоптин, изоптин), циннаризин (стугерон); группы альфа-адреноблокаторов: сермион (ницерголин), пирроксан [7].

• Активность симпатической нервной системы подавляют также препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеат, капотен, каптоприл и т.д.), антагонисты рецепторов к ангиотензину (лозартан, валзартан) и селективные блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин). Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена ипр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, пармидин, рибоксин, а также аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, танакан, солкосерил, троксевазин.

• При выраженном болевом синдроме используют анальгетики: мовалис, целебрекс, ксефокам, ортофен, индометацин и др.

• Антигистаминные препараты (фексафенадин (телфаст, фексофаст), гисманал (астемизол), дименгидринат, цетрин, диазолин, димедрол и др.) оказывают в комплексной терапии антигистаминный и седативный эффект.

• При функциональных нарушениях нервной системы назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы: нозепам (тазепам), сибазон (седуксен, диазепам), медазепам (рудотель), хлозепид (элениум) [30, 35].

• Биостимуляторы являются обязательным компонентом в комплексе лечения (тимоген, продигиозан, циклоферон, гумизоль, элеутерококк, женьшень). Альфа-липоевая кислота (альфа-липон, берлитион идр.) эффективна при лечении вегетативно-сенсорной полиневропатии. Включение гормонов (преднизолон) в терапию показано только в случае выраженного болевого синдрома или аутоиммунного процесса (быстрое прогрессирование заболевания). Больше показано местное применение гормональных препаратов при блокадах в случае туннельных синдромов, которые часто сопровождают вибрационную болезнь.

• В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеологическим факторам. Особо благоприятное действие оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные, радоновые ванны, грязевые аппликации, аппликации озокерита в сочетании с рапой. Эффективны 2- или 4-камерные ванны с эмульсией нафталанской нефти, фонофорез с анальгезирующими смесями, амплипульстерапия, ультрафиолетовое облучение или ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону. Можно рекомендовать также местные суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, а общая гипербарическая оксигенация дает наиболее стойкий положительный эффект. При акроспазмах во многих случаях положительный эффект дает рефлексотерапия и лазеротерапия. Физиотерапия должна сочетаться с массажем плечевого пояса и лечебной гимнастикой.

• На ранних стадиях заболевания рекомендуется проводить оздоровление в санаторно-курортных условиях Ялты, Евпатории, Хмельника [27].

• К лечебно-профилактическим мероприятиям следует отнести производственную гимнастику, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем или самомассажем рук, витаминотерапию (ундевит, аевит), проведение периодических медицинских осмотров.

Экспертиза трудоспособности

• Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.

• Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:

• 1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;

• 2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;

• 3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.

• Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.

• Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.

• Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания

Профилактика

Включает организационно-технические (улучшение параметров используемых виброинструментов, использование защитных средств, сокращение времени контакта с виброинструментом), санитарно-гигиенические (организация режима труда) и лечебно-профилактические мероприятия (периодические медицинские осмотры)

Качественное проведение предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра согласно Приказу №302н от 12 апреля 2011года Приложения № 1, пунктов 3.4.1 и п. 3.4.2.,

• При проведении предварительных и периодических осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ); клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка); электрокардиография; цифровая рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких; обзорная рентгенография легких в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) в условиях центра профпатологии или медицинского учреждения имеющего права на проведение экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством; биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина.

• Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований не реже 1 раза в год; женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или УЗИ молочных желез.

• Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные «звездочкой» (*) осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством.

• Участие врача-психиатра и врача нарколога при прохождении предварительных и периодических осмотров является обязательным для всех категорий обследуемых.

• Противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием вибрации, являются эндокринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

Заключение

В течение многих лет накапливались сведения об изменениях, возникающих от воздействия вибрации. Впервые о возможном вредном влиянии вибрации на организм работающих стало известно в конце прошлого столетия. В 1924 г. М. Е. Маршак описал это заболевание у работающих с пневматическими нструментами. На протяжении нескольких десятилетий не существовало единого понимания сущности заболевания. Чаще всего авторы называли его «ангионевроз», «спастический ангионевроз», «ангионевроз от сотрясения», «синдром белых пальцев», «феномен Рейно». Основным и доминирующим синдромом патологии был спазм периферических сосудов, что и являлось основанием считать его аналогом болезни Рейно. Большой вклад в учение патогенетической сущности этого заболевания, его клинике, ранней диагностике, лечении, экспертизе трудоспособности и профилактике был внесен советскими учеными Е.Ц. Андреевой-Галаниной, Э.А. Дрогичиной, Л.Н. Грацианской, А.С. Мелькумовой, В.Г. Артамоновой, А.А. Модель, Н.Б. Метлиной, М.Н. Рыжковой и др. Предложенный Е.Ц. Андреевой-Галаниной в 1955 г. термин «вибрационная болезнь» стал общепризнанным как в нашей стране, так и за рубежом. За последние годы благодаря разработке и внедрению организационно-технических и медико-биологических мероприятий заболеваемость вибрационной болезнью резко снизилась, исчезли тяжелые формы. В то же время наличие «стёртых» мало выраженных форм заболевания свидетельствует о необходимости улучшения диагностики этого страдания и совершенствования мер профилактики.

Список используемой литературы

1. Андреева-Галанина Е. Ц., Артамонова В. Г. «Экспертиза трудоспособности при вибрационной болезни». Л.- 1963г.

2. Артамонова В. Г., Шаталов Н. Н. Профессиональные болезни: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1996. - 432 с.: ил.

3. Бакулев А. Н. Большая медицинская энциклопедия. Том 5. - М.: Государственное изд-во медицинской литературы, 1958. - с. 338-339.

4. Воробьев А. И.Справочник практического врача - М.: Медицина, 1981, 656 с.

5. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни - М.: «Медицина», 1999г. - С. 591.

6. Мартынов А. И., Мухин Н. А., и др. Внутренние болезни в 2 т. - Т.2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

7. Петровский Б. В. Большая медицинская энциклопедия - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия. - Т. 28. - 1986. - С. 368-371.

8. Рябов С. И., Алмазов В. А. Внутренние болезни - С-П.: «СпецЛист», 2001г. - С. 861.

9. Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Размещено на Allbest.ru

...