Лечение наркоманий и токсикоманий проводят в несколько этапов.

Первый этап у большинства больных начинается с резкой полной отмены наркотика. Исключение составляют случаи злоупотребления барбитуратами, седативно-снотворными средствами, сочетания других наркотиков с высокими дозами этих препаратов, а также наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии. В таких случаях отмена наркотика осуществляется поэтапно. Лечение включает купирование абстинентного синдрома и проведение дезинтоксикационных мероприятий, направленных на коррекцию соматоневрологических и психических нарушений.

На втором этапе лечение включает общеукрепляющую терапию до полного восстановления соматических функций, коррекцию поведенческих и психических расстройств до нормализации психического состояния.

Третий этап лечения заключается в проведении целенаправленной терапии в отношении синдрома зависимости. Терапия должна быть патогенетически обоснованной с учетом химической структуры и механизма действия наркотика и клинических особенностей данного больного (преобладание физической или психической зависимости, психопатологическое оформление патологического влечения к наркотикам, особенности его динамики (периодическое, постоянное), патохарактерологические особенности больного).

Четвертый этап - противорецидивная поддерживающая терапия с учетом условий возникновения предыдущих рецидивов заболевания. Определяются внешние ситуации и эндогенные факторы, вызывающие обострение влечения к наркотикам, приводящие к рецидиву.

Первые два этапа обычно проводятся в условиях стационара, третий - в стационаре либо амбулаторно, четвертый - амбулаторно. Длительность терапии определяется степенью тяжести абстинентного синдрома, выраженностью соматоневрологических и психических изменеий, степенью сформированности установок больного на прекращение приема наркотиков.

Характеристика неспецифических методов терапии наркоманий и токсикоманий.

Методы дезинтоксикации.

При поступлении больных наркоманиями в стационар в абстинентном состоянии лечение начинают с проведения дезинтоксикационных мероприятий. Одним из эффективных дезинтоксикационных средств является реополиглю - кин, который вводится в/в капельно 400-1000 мл. Также применяется гемодез - 300-500 мл в/в капельно и изотонический раствор натрия хлорида - в/в капельно до 3000 мл в сутки. Кроме того, для снятия интоксикации используются глюкоза (в/в 40% р-р до 20,0 мл), алоэ - 2,0 мл в/м, дробные дозы инсулина, форсированный диурез. Используют комплекс витаминов, особенно группы В: В, (тиамин) - 6% в/м до 10,0 мл в сутки; 5% раствор аскорбиновой кислоты (витамин С) - вводят в/в медленно от 5,0 до 10,0 мл на 40% растворе глюкозы; 5% раствор витамина В6 (по 1-2 мл); 1% раствор витамина РР (по 1-2 мл). Применяют также 25% раствор магнезии от 2,0 до 8,0 мл с 15,0-20,0 мл 40% раствора глюкозы. Хорошо зарекомендовал себя комплекс дезин - токсикационной терапии, включающий ежедневное в/в введение 5,0-10,0 мл 10% раствора хлорида кальция вместе с 10,0 мл 40% раствора глюкозы, на протяжении 7-10 дней или ежедневное в/в введение 10,0 мл 30% раствора тиосульфата натрия вместе с 10,0 мл 40% глюкозы; ежедневное в/м введение 5,0-10,0 мл 25% раствора сульфата магния на протяжении 5-15 дней или ежедневное введение в/м 5,0 - 10,0 мл 5% раствора унитиола.

Используются немедикаментозные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез. Применение этих методов позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений абстиненции и сократить длительность лечения.

Гемодиализ - наиболее мощный метод дезинтоксикации с использованием аппарата "искусственная почка", применяется как мероприятие неотложной помощи в специализированных токсикологических центрах при лечении отравлений (состояний передозировки). Противопоказанием к применению является острая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсированный экзотоксический шок.

Гемосорбция - это способ удаления токсичных метаболитов из крови путем ее фильтрации через колонку с гемосорбентом и дальнейшей интравазальной реинфузией пациенту с использованием катетеризации вены и артерии. Гемосорбция проводится в условиях операционной, при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Процедура осуществляется бригадой в составе врача, имеющего

7. Зак.401 соответствующую профессиональную подготовку, реаниматолога и операционной медицинской сестры. Недостатками являются высокая себестоимость сорбента и возможность развития осложнений в виде озноба, гематом в местах ин - фузии, снижения артериального давления, тахикардии, коллапса.

Плазмаферез - метод дезинтоксикации, заключающийся & эксфузии 500,0-1000,0 мл крови, отделении форменных элементов от плазмы, возврате форменных элементов в кровяное русло и удалении плазмы. Плазмозамешение осуществляют адекватными объемами кристаллоид"ых растворов. Процедура достаточно проста и не требует дорогостоящих сорбентов, а возможные осложнения ограничива - Ю1ся пирогенными реакциями, нарушениями центральной гемодинамики.Н. Н. Ивапсц, И.П. Анохина, Н.В. Стрелец (1997) рекомендуют проведение двух методик плазмафе - реза: дискретную, когда плазмаферез применяют с момента появления первых признаков абстинентного синдрома и в дальнейшем повторяют несколько раз, и одномоментную, когда процедуру плазмафереза проводят на конечных этапах развития острого абстинентного синдрома.Г.М. Митрофанова (1995) рекомендует проводить плазмаферез на 5 - 7-е сутки терапии.

Применение психотропных средств.

В большинстве случаев абстинентный синдром, вызванный резкой отменой наркотиков, проявляется головными болями, агрипническими расстройствами, сердцебиением, раздражительностью, снижением аппетита, апатией, тревогой, сонливостью в дневное время и т.д. Данные состояния можно купировать симптоматическими средствами: кордиамином (ницетамид), камфорой, пен гетразолом (коразол), кофеином, бромидами с валерианой или пустырником, мепробаматом (мепротан), триоксазином, хлордиа шмокси - дом (либриум), диазепамом (валиум), хлориромазимом (аминазин), левомепромазином (тизерцип), назначая их на ночь, а также препаратами железа, эрготамииом (бсллоид) или белласпоном; физиотерапевтическими процедурами.

Кроме перечисленных групп препаратов, применяемых для лечения абстинентного синдрома, в случаях, когда основными признаками физической зависимости являются нарушения аффективного и психопатоподобного характера (снижение настроения, раздражительность, нервозность, беспокойство, тревожность, апатия, вспыльчивость и т.д.), необходимо проводить терапевтические мероприятия, направленные на купирование данных расстройств. Назначают 2,5% раствор аминазина (хлорпромазин) по 1-3 мл в/м или в/в в течение 5-7 дней или 2,5% раствор тизерцина (левомепромазин) по 2-4 мг в/м или в/в, неулептил по 10-30 мг/сут. Раздражительность, тревога снимаются при назначении мягких нейролептиков - сонапакса (тирида - зин), хлорпротиксена и т.д. Нейролептики сочетают с кордиамином с целью предотвращения коллапса.

Больным, у которых в структуре абстинентного синдрома выражены аффективные нарушения, рекомендуется назначать антидепрессанты, преимущественно седативного действия. Учитывая выраженную дисфорию у больных, наличие тревоги и беспокойства, антидепрессанты необходимо комбинировать с нейролептиками. Среди антидепрессантов используются амитриптилин, азафен, герфонал, флувоксамин, лудиомил и др. Корригируют поведение больных неулептил, терален, пипортил.

При выраженном астеническом сими томокомплексе, когда в структуре абстиненции преобладают слабость, вялость, можно назначать такие препараты, как дуплекс в/м, элеутерококк и прочие мягкие стимуляторы. Для смятения вегетативных расстройств применяется грандаксин (тофи - зопам), обладающий вегетотропным действием (в дозах 150-300 мг в сутки).

В некоторых случаях целесообразно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда: диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), лоразепам (активам), алпроза - лам (ксаиакс), феназепам и т.д. Данные препараты в обычных терапевтических дозах можно назначать при всех формах наркоманий и токсикоманий, за исключением тех больных, у которых имеется сформированная зависимость от них. Транквилизаторы способствуют улучшению сна, оказывают положительное действие на соматовегстативную симптоматику, купируют тревогу.

Для купирования возможных осложнений, свойственных больным наркоманиями, показано применение проти - восудорожных средств, холинолитиков.

Широко распространено применение ноотропов в связи с выраженным дезинтоксикационным и антигипокси - ческим эффектом. В частности, пирацетам в ампулах вводится в/в или в/м в дозе 3,0-4,0 г в сутки. При развитии коматозных состояний дозы увеличивают до 10,0-15,0 г в сутки. Следует, однако, отметить, что в ряде случаев ноо - тропы, в частности пирацетам, способствуют обострению патологического влечения к наркотику.

Для купирования болевых ощущений, развивающихся в структуре абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией, целесообразно использовать лекарственные средства с выраженным антиалгическим эффектом. При болевых ощущениях во внутренних органах обычцо назначают анальгин и его комбинации с п-холинолитиками (ди - колин) и ш-холинолитиками (ридинол). При суставных болях используют фенилбутазон (реопирин), трамал, ибу - профен (бруфен).

Помимо лекарственных средств для смягчения абстинентного синдрома используют рефлексотерапию (акупунктура), нейроэлектростимуляцию, а также другие методы физиотерапии (теплые ванны, массаж), купирующие болевую симптоматику, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Психотерапия и социальная реабилитация

Большое место в лечении наркомании занимает психотерапия. Основные принципы психотерапии наркомании включают добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков. На первом этапе лечения психотерапия направлена на повышение мотивации больного с целью преодоления явлений абстиненции. Кроме того, в некоторых случаях она позволяет снизить болезненные проявления абстиненции. Уже первый осмотр и беседа с больным должны быть использованы как первый сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны быть направлены на достижение положительных установок больных на полное воздержание от употребления наркотиков и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях. Их цель - выработка установки на воздержание от наркотиков. Эффективные психотерапевтические программы предполагают использование комплекса психотерапевтических подходов, включающих различные методы и формы психотерапии. Специальные виды психотерапии проводятся после купирования острых абстинентных явлений вплоть до момента выписки, осуществляются бригадой специалистов наряду с психофармакотерапией и немедикаментозными методами лечения. Для потенцирования фармакотерапии (после установления психотерапевтического контакта) возможно применение различных вариантов суггестивной психотерапии и внушения.

В лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ могут использоваться различные модели семейной психотерапии, направленные на создание микросоциаль - пой среды, которая способствовала бы активации механизмов выздоровления и адаптации больных, а также преодоления частых семейных кризисов, сопутствующих этим расстройствам.

Неспецифические методы поддерживающей и противорецидивной фармакотерапии

Наряду со специфическими лечебными программами противорецидивной терапии психотропные средства широко используются для купирования психопатологической симптоматики, первичного патологического влечения к наркотикам.

При актуализации признаков первичного патологического влечения к наркотикам, характеризующейся стойкой периодичностью и постепенным или внезапным развитием аффективных нарушений, средством выбора терапии являются соли лития с добавлением при необходимости антидепрессантов. При преобладании астенических расстройств применяют ноотропы: пирацетам (ноотропил) в дозе 2-2,4 г в сутки, эпцефабол - 200-300 мг, га мм ал он (аминапон) -

1,5 - 3 г, пикамилон в дозе 0,02-0,15 г в сутки; соли лития: лития оксибутират - 1-1,5 г, миканит - 2-3 капсулы (0,8 - 1,2 г лития карбоната) в сутки, литонит - 300-400 мг в сутки; антидепрессанты - амитриптилин, миансан, мапро - тил, флокс и рал, азафен, пиразидол. Курсы лечения - от 2 до 12 месяцев с перерывами от 2 недель до 1 месяца.

При наличии в структуре первичного патологического влечения к наркотикам психопатоподобных расстройств показаны такие нейролептики, как неулептил (перициазин) в дозе 10-20 мг, сонапакс - 30-100 мг, терален (алимена - зин) - 15-75 мг в сутки и др. Если терапия такими нейролептиками малоэффективна, назначаются пролонгированные формы пипортила или галоперидол а. Транквилизаторы беизодиазепинового ряда (феназепам, диазепам, хлордиа - зепоксид, альпразолам и др.) применяют для купирования таких симптомов, как тревога, страх, беспокойство. Подавление "вспышек" актуализации патологического влечения к наркотикам проводится противосудорожными средствами - карбамазепин (финлепсин, тегретол), дифенин, конвулекс.

Большое место в противорецидивных программах должны занимать психотерапия и реабилитационные воздействия. В частности, Ю.В. Валентиком разработана методика континуальной психотерапии, при которой проводятся длительные психотерапевтические программы с сохранением преемственности на различных этапах. Важное значение имеет участие в группах встреч бывших наркоманов. Эти группы, как правило, существуют в форме общественных организаций.

6. Социальные последствия наркомании