Здравоохранение в Германии: исцеление для всех

Основные компоненты немецкой системы здравоохранения: стационарное и амбулаторное медицинское обслуживание, сектор производителей медикаментов и аптек, программы бесплатного оказания медицинской помощи для лиц, не охваченных страхованием в силу бедственного материального положения, система производственных медицинских учреждений, предназначенная для обслуживания на рабочем месте и, наконец, обязательное и добровольное медицинское страхование.

Первый компонент системы здравоохранения Германии - сектор стационарного медицинского обслуживания - обеспечивается деятельностью врачей, работающих на постоянной основе в больницах: 59% врачей в стране принадлежат к этой категории. В Германии существует чёткое разграничение сфер деятельности частнопрактикующих и больничных врачей: первые не могут заниматься практикой в стационаре, последние не имеют права оказывать медицинскую помощь как независимые специалисты. В 1998 году расходы на стационарное обслуживание составили 40% всех расходов на медицинскую помощь в стране и были основной статьёй расходов на здравоохранение. Второй компонент - амбулаторное обслуживание - обеспечивается главным образом деятельностью врачей общей практики, число которых составляет 41% от общего количества всех врачей в стране. Почти 85% доходов этих специалистов возмещается из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования. Третий компонент системы здравоохранения - сектор производителей медикаментов и аптек. Характерной особенностью сектора, отличающей его от России, является механизм ценового регулирования рынка медикаментов. По этой причине установленные цены многих лекарств в настоящее время составляют около одной трети их рыночной цены. Подавляющее число медикаментов в Германии продаётся на основе рецептурного отпуска в аптеках, что позволяет, с одной стороны, обеспечить лучший контроль за рынком лекарственных средств, а с другой, - является средством организации системы оплаты медикаментов через больничные кассы, так как бульшая часть стоимости лекарств покрывается за счёт средств медицинского страхования. Четвёрым элементом системы здравоохранения Германии является совокупность финансируемых на уровне земель программ оказания медицинской помощи лицам, доходы которых не позволяют им участвовать в схемах обязательного медицинского страхования. Пятый компонент - система медицинского обслуживания на предприятиях, которая предусматривает скорую медицинскую помощь, периодические медицинские осмотры и другие вспомогательные услуги. Большинство врачей, работающих на предприятиях, работает либо на основе договора найма, либо как врачи общей практики на гонорарной основе. Расходы на этот вид медицинского обслуживания в Германии в 2000 году составляли 4,3% от общих расходов здравоохранения Swami.B The German Health Care System // Handbook of International Health Care Systems. - N.Y., 2002. - P. 335..

Важной частью здравоохранения Германии является система страхового финансирования. Медицинское страхование в Германии представляет собой классическую трёхстороннюю схему организации страховой медицины, которая предполагает участие наёмных работников, работодателей и государства. Кроме того, существенным источником финансирования здравоохранения в Германии являются средства добровольного медицинского страхования и личные платежи граждан. Наибольшая часть средств (60%), направляемых на нужды здравоохранения, приходится на обязательное медицинское страхование (ОМС), 10% - на добровольное медицинское страхование, 15% в структуре финансирования занимают государственные субсидии и около 15% - личные средства граждан (Рис. 1).

Рисунок 1. Источники финансирования системы здравоохранения

Германии в 2000 году (млрд немецких марок)

1. Обязательное медицинское страхование (240 млрд марок)

2. Добровольное медицинское страхование (29 млрд марок)

3. Обязательное страхование по уходу за больным (30 млрд марок)

4. Доплаты со стороны населения (46 млрд марок)

5. Средства пенсионного страхования (51 млрд марок)

6. Доплаты бюджетов разных уровней (56 млрд марок)

7. Средства работодателей (66 млрд марок)

Особенностью системы обязательного медицинского страхования ФРГ является то, что качество медицинских услуг не зависит от объёма взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые - за больных - это даёт возможность создавать социальную защищённость, с одной стороны, не перекладывая ответственность на плечи государства, а с другой, - вынуждая самих больных нести всё бремя расходов из собственного кармана. Таким образом, в основе ОМС лежит распределительный принцип финансирования. Несмотря на то, что величина взносов не увязана жёстко со степенью риска, как это характерно для частных страховых компаний, и размер страховых взносов одинаков для всех застрахованных, объём оказываемых каждому из них медицинских услуг существенно различается. Это связано с известным фактом роста потребностей в медицинской помощи с возрастом. Средства перераспределяются от молодых и здоровых к пожилым и больным членам страховых касс. Необходимо отметить ещё один важный социальный компонент немецкой системы ОМС, заключающийся в том, что при обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов в случае, если доход каждого не превышает определённого минимума (327 евро в старых и 322 евро в новых землях). Таким образом, система обязательного медицинского страхования представляет собой предпочтительный (а зачастую, и единственно возможный) вариант получения медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с детьми с единственным источником дохода, а также для пожилых людей.

Система медицинского страхования ФРГ предполагает существование разветвлённой системы страховых учреждений. Осуществлением ОМС в Германии занимаются около 1500 больничных касс, представляющих собой самоуправляемые финансово-кредитные учреждения, которые выполняют функции фондов обязательного медицинского страхования. Больничные кассы собирают страховые взносы, ведут учёт застрахованных, занимаются организацией и оплатой необходимой медицинской помощи. Существуют больничные кассы предприятий, сельхозработников, союзов ремесленников, больничные кассы моряков и горнорабочих, а также так называемые эрзацкассы (Erzatzkassen), которые занимаются страхованием людей с высокими доходами, для которых в силу существования потолка доходов не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. В отличие от больничных касс, эрзацкассы не получают государственных дотаций. Если раньше страхование в той или иной больничной кассе осуществлялось по территориальному или производственному признакам (то есть прикрепление было возможно только по месту жительства или месту работы), то в настоящее время каждый работающий может свободно выбирать любую из них. Помимо основных задач, связанных с процессом медицинского страхования, больничные кассы информируют страхователей по всем вопросам, касающимся угрозы для их здоровья и профилактике заболеваний.

В целях защиты совместных интересов больничные кассы объединяются в союзы на федеральном уровне или уровне отдельных земель. Есть два основных вида организации врачей: объединения врачей (объединения кассовых врачей - Kassenaerztliche Vereinigungen) и врачебные палаты. Союзы больничных касс заключают с объединениями врачей договоры, на основе которых последние обеспечивают обслуживание. В свою очередь, больничные кассы выплачивают объединениям врачей возмещение их расходов. Больничные кассы оплачивают труд врачей и услуги больниц в соответствии с твёрдо установленными тарифами по конкретному заболеванию.

Поскольку большое число частнопрактикующих врачей связаны договорами с больничными кассами, отказаться от обслуживания застрахованных в них больных они не имеют права. Так как страховые кассы, как правило, отводят незначительную установленную сумму за каждого пациента для гонорарного фонда, многие врачи компенсируют потери в доходах за счёт обслуживания бульшего количества пациентов добровольного медицинского страхования. Объединения врачей гарантируют надлежащую работу своих членов, что предусматривает, в частности, финансовую отчётность каждого врача перед объединением на основе каталога услуг, каждой из которых соответствует определенная ценовая привязка.

3. Обязательное медицинское страхование

В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ. Это рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов, работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс реабилитации после перенесённых профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные. В круг не охваченных обязательным медицинским страхованием входят самозанятые лица (индивидуальные предприниматели), государственные служащие и частнопрактикующие врачи независимо от уровня их годового дохода, поскольку считается, что в силу корпоративности они могут получить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег. Главным фактором ограничения круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, является стремление государства обезопасить слои населения с невысокими доходами от обременительных расходов по уплате, как правило, более высоких взносов в системе добровольного медицинского страхования. Немаловажным моментом является также возможность дотаций со стороны государственных структур в случае снижения доходов или потери работы вообще.

В целом, объём медицинских услуг обязательного медицинского страхования достаточно широк и включает в себя:

- Амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирование, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медикаментами, а также предоставление иной врачебной помощи, необходимой и целесообразной в конкретной ситуации. В рамках медицинского обслуживания, осуществляемого за счёт средств фонда обязательного страхования, бесплатно также предоставляются услуги зубного специалиста (за исключением зубопротезирования, размер его оплаты больничной кассой составляет от 30 до 65%) . При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производится на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Cтационарное лечение в рамках ОМС предусматривает определённые условия содержания пациента: общие условия обслуживания, палаты только с несколькими койками и т.п. В случае невозможности госпитализации по каким-либо причинам, медицинская помощь может быть предоставлена больному на дому. После прохождения курса лечения ему может быть предоставлена необходимая помощь для реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов.

- Выплата денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни, максимум которого не превышает 90% последнего нетто-заработка застрахованного.

- Медицинская помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ поддержки семьи. Медицинское обслуживание включает в себя врачебные услуги и консультирование беременных и кормящих матерей, помощь при родах и в послеродовой период. Женщины, подлежащие медицинскому страхованию, состоявшие в трудовых отношениях на основании трудового договора, заключённого не менее чем за шесть месяцев до родов, имеют право на получение денежного пособия на время от шести до восьми недель после рождения ребёнка в размере не меньше, чем заработная плата по предыдущему месту работы. В 1979 году законодательством работающим женщинам было дано право требовать предоставления дополнительного четырёхмесячного отпуска для ухода за ребёнком сверх обязательного двухмесячного, устанавливавшегося законом ранее. На время этого отпуска женщине выделяется пособие от больничной кассы в размере половинной части оклада, определённого ей на её рабочем месте.

- Медицинское обслуживание находящихся за границей. В этом случае предусматривается достаточно ограниченный объём необходимых медицинских услуг только в странах Евросоюза, с которыми у данной больничной кассы существует соглашение об оказании медицинской помощи. Как правило, для получения полного объёма медицинской помощи застрахованным рекомендуется заключать дополнительный договор медицинского страхования.

- Предоставление иной помощи в вопросах регулирования рождаемости, сложных случаях протекания беременности, а также бесплатное обеспечение противозачаточными средствами Lampert H. Bossert A. Sozialstaat Deutschland. - Muenchen, 1992. - S. 74..

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ даёт больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов. Финансирование ОМС производится: 1) За счёт взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. 2) За счёт средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений. 3) За счёт средств федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных. 4) В незначительном объёме финансирование производится также за счёт государственных дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства Lampert H., Althammer J. Lehrbuch der Sozialpolitik. - Berlin, 2001. - S. 241.. 5) Важным источником финансирования системы обязательного медицинского страхования в Германии являются обязательные доплаты со стороны застрахованных лиц. К таким доплатам относятся, например, частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др.

Следует отметить, что механизм соучастия населения в медицинских расходах существует в большинстве стран Европейского Союза, и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, это способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение.

Система ОМС получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек.

Существенной проблемой, встающей на пути подобной системы финансирования медицинской деятельности, является непосредственное влияние, которое может оказываться врачами на уровень собственных доходов, осуществляемое посредством выбора не одинаковых по стоимости лечения и медикаментов. Таким образом решение о выборе и способе лечения и применяемых для этого средств, находящихся в компетенции врача, даёт ему, так сказать, “ключ к несгораемому шкафу кассы, в котором находятся деньги” Lampert H. Sozialpolitik, Berlin, 1980. - S. 235.. Совокупный доход врача определяется как разница между издержками и оборотом, включающим в себя такие составляющие, как число пациентов кассы, среднее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение и личный гонорар.

Поскольку около 90% населения являются участниками ОМС, то есть членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания во многом зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход. Серьёзной проблемой обязательного медицинского страхования Германии, проявившейся в последние годы, является опережающий увеличение заработной платы и страховых взносов рост расходов на лечение. Это приводит к сокращению финансирования здравоохранения, что неизбежно сказывается на ухудшении качества оказываемых медицинских услуг. Это проявляется, в частности, в том, что врачи с целью уменьшения расходов вынуждены отказываться от дорогостоящих обследований и лечения, выписывать более дешёвые, но менее эффективные препараты, а в стационарах - отказывать пациентам в операции.

Пути преодоления негативных явлений, существующих в ОМС Германии, обозначены в ходе осуществляемой сейчас в стране реформы здравоохранения. В качестве её базовых элементов можно выделить следующие положения: 1) Уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг. Это планируется сделать за счёт увеличения доли участия населения в оплате медицинских услуг. 2) Предполагается изменить порядок взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и другие доходы, такие, как доходы от ценных бумаг или побочной предпринимательской деятельности. 3) Важным моментом для улучшения качества медицинских услуг является расширение прав врачей, что позволит им индивидуально вести переговоры со страховыми кассами о медицинских услугах без посредничества объединения врачей. 4) Предусматривается также расширение прав застрахованных, что позволит последним иметь больше информации о врачах и методах лечения. 5) Важным элементом реформы здравоохранения является требование обязательности страхования каждого. Это увеличит объём поступаемых средств за счет привлечения в ОМС ранее не обязанных страховаться в ней отдельных групп населения. 6) Поскольку расходы больничных касс на лекарства постоянно увеличиваются, предполагается упорядочить функционирование рынка медикаментов, существенно сократив набор фармпрепаратов, которые оплачиваются больничными кассами. Кроме того, предусматривается усиление контроля за ростом цен на медикаменты, а также установление материальной ответственности врачей за выписку лекарств, стоимость которых превышает законодательно установленные бюджетные ограничения.

4. Добровольное медицинское страхование

Альтернативой (и дополнением) ОМС в Германии является добровольное медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат ОМС, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную помощь. Существование в стране двух различных форм страхования по болезни стимулирует конкуренцию на рынке медицинских услуг. Основным фактором, определяющим различие между системами обязательного и частного медицинского страхования, является доход, размер которого составляет 40,034 евро в год. Если доход выше, то гражданин имеет право на услуги частного страхования.

В отличие от обязательного добровольное медицинское страхование предлагает больший объём медицинских услуг. Например, в рамках ДМС существует свободный выбор стационара, а также улучшенные условия пребывания в нём, услуги личного врача, возмещение до 100% расходов, связанных со стационарным лечением (в ОМС, как правило, часть издержек возмещается пациентом). По сравнению с ОМС, в котором размер взносов не зависит от степени вероятности наступления страхового случая, взносы в системе ДМС формируются с учётом индивидуального риска. Частные страховые компании используют для этого большое количество различных региональных и профессиональных тарифов. Поскольку значительное влияние на размер страховых взносов оказывают возрастные характеристики, наиболее выгодными ставки в ДМС являются для людей молодого возраста.

Следует отметить, что в последние годы объём расходов населения Германии в ДМС постоянно увеличивается в среднем на 5%Jahrbuch 2002. Die deutsche Versicherungswirtschaft. GDV. - Karlsruhe, 2002.. Существенным отличием от системы ОМС является то, что для каждой возрастной группы застрахованных в ДМС существует собственное финансирование своих расходов. В условиях общего усложнения демографической ситуации во всех европейских странах (увеличение числа пенсионеров по отношению к работающей части населения) такая система формирования страховых взносов не зависит от этой тенденции и в перспективе ДМС может быть одним из способов избежать накапливающихся финансовых затруднений в системе ОМС.

Формирование страхового фонда в системе ДМС основывается на смешанном распределительно-накопительном принципе финансирования. Ежемесячно из страхового взноса каждого застрахованного выделяется некоторая сумма, которая помещается под проценты в накопительный резерв капитала. Эта часть средств призвана обеспечить повышенные потребности застрахованного в пожилом возрасте. С возрастом часть взноса, выделяемая в “сберегательную часть”, постепенно сокращается. Таким образом, если в ОМС проблема увеличения объёма необходимых медицинских услуг решается путём солидарного перераспределения от молодых к старым, то, как видно, в ДМС неизбежный рост медицинских расходов учитывается с помощью включения их стоимости в страховой взнос с самого начала. Следует отметить, что такому механизму финансирования присущи определённые недостатки. В первую очередь это связано с трудностью перевода накопительной части страхового фонда при смене клиентом страховой компании. В принципе такая возможность, разумеется, существует, однако, как правило, она не применяется на практике: сберегательная часть, предназначенная для покрытия повышенных расходов на медицинское обслуживание в пожилом возрасте, обычно не передаётся в другую страховую компанию, а средства этой части не выплачиваются застрахованному. По этой причине факты смены страховой компании в Германии достаточно редки. Это создаёт, с одной стороны, определённую стабильность рынка частного страхования, а с другой, ограничивает конкуренцию компаний ДМС за клиентов.

В качестве отличительных особенностей ДМС можно назвать и более высокие размеры пособий по болезни (они страхуются отдельно), возмещение расходов на курортное лечение, возможность получения полной медицинской помощи за рубежом (поскольку не требуется заключения дополнительного к основному договора страхования), а также освобождение от уплаты взносов в случае не обращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает).

В отличие от обязательного в системе частного медицинского страхования заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание которого (объём и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами. В отличие от ОМС в системе частного страхования страхуемый, получая медицинское обслуживание, обязан оплатить его сам, после чего, предъявив оплаченный счёт страховой компании, может получить соответствующую компенсацию расходов на лечение согласно договору страхования. Исключение существует для оплаты лечения в стационаре, расходы на которое могут оказаться обременительными для пациента. При наличии договорённости между страховой компанией и застрахованным, они могут быть оплачены без участия последнего. Страхование в ДМС для таких категорий населения, как безработные (если они были ранее застрахованы в ДМС) и студенты, отличается от общего порядка. Дело в том, что частичное финансирование их участия берёт на себя соответствующее государственное учреждение.

В первом случае это Федеральное ведомство по труду, а во втором - комитет по образованию. Страховые компании, работающие на рынке частного медицинского страхования, непосредственно не ограничивают объём оказываемой медицинской помощи. Застрахованный должен следить сам за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объёмом страхования по договору, а значит, самостоятельно решать, какая форма лечения или обследования ему больше подходит. Итак, в отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование предлагает более высокую степень самостоятельности пациента и одновременно бульшую его ответственность.

5. Опыт Германии: уроки для России

Немецкий опыт организации системы здравоохранения, несомненно, заслуживает пристального внимания: он является не только интересным, но и полезным для использования в России. Однако, обращаясь к этому опыту, необходимо помнить о причинах, приведших к введению медицинского страхования в Германии. Прежде всего это существование обширного частного сектора здравоохранения с высокими ценами на медицинские услуги. Именно поэтому идея общедоступности этих услуг населению стала ключевой в реализации немецкой модели страхования, чему способствовали сложившиеся рыночные отношения в экономике. Страховая медицина была выбрана в качестве механизма снижения финансовой нагрузки на население в результате постоянного роста цен на медицинские услуги.

Становление медицинского страхования в России проходило в принципиально иных условиях. Во-первых, в отличие от Германии в России практически отсутствовал частный сектор в здравоохранении. Во-вторых, необходимой предпосылкой эффективного действия страховых систем является достаточно высокий уровень доходов населения: только тогда страховая система окажется эффективной. Кроме того, с этим условием напрямую связана проблема обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды). Доказывать то, что большинство населения нашей страны из-за низкого уровня своих доходов попадает в подобную группу риска, наверное, не нужно. В России, как и в других постсоциалистических странах, выбор страховой системы был обусловлен стремлением расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного получения дополнительных средств.

Предполагалось, что внедрение страховой системы финансирования создаст институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Однако в отличие от России в Германии вопрос об участии населения в оплате лечения не имел такого общественного резонанса. В немалой степени это было вызвано тем, эта система формировалась в Германии не разовым декретом, а постепенно, серией законодательных актов, которые расширяли сферу социальных гарантий. Причём каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями и сопровождался тщательным анализом ресурсной базы. Современное состояние здравоохранения и медицинского страхования в России требует столь же взвешенного комплексного реформирования всей системы медицинского страхования.

Размещено на Allbest.ru