Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Оренбургская Государственная Медицинская Академия

Курс клинической фармакологии

Клинико-фармакологическая карта.

Дата и час поступления: 2 апреля 2001.

Место работы: не работает, (прежняя работа - слесарь).

Диагноз: ИБС. стадия обострения. Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка, острая фаза, формирующаяся аневризма.

Осл.: СН₁.

Куратор: Студент 617-й группы,

Мухаммад Джамиль

Дата курации: 16.04. 2001

№ зачетки: № -9710и

г. Оренбург, 2001 г.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 3 апреля, когда впервые ночью появились колющие боли в области сердца, интенсивные, с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку, в течение часа выраженность боли постоянно нарастала. Принимала несколько таблеток анальгина, эффекта не было, также не помог корвалол. Резко ухудшилось самочувствие, появилась слабость, беспокойство, не смогла уснуть, и еще через час вызвала бригаду скорой помощи. Доставлена в МСЧ №1 «Газпром», где врач приемного отделения после осмотра и снятия ЭКГ немедленно госпитализировал больную. Ранее подобных болей в области сердца не было, пациент утверждает, что до этого момента «ничем не болела».

При поступлении у больной были жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент родилась в 1945 году и выросла в Оренбургской области. Росла и развивалась соответственно возрасту, в школу пошла с 7 лет. Окончила средне-специальную школу. Туберкулез, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. Травмы, операций не было. Гемотрансфузионный анамнез отрицательный. Лекарства все переносит. Бытовой аллергии не выявлено. До поступления в стационар принимала анальгин, корвалол, это нисколько не облегчало состояние больного.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1.-ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледной окраски, влажные, чистые. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, конъюнктивы не изменены. Пальпируемые периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно на туловище. Отечности не отмечается. Видимые венозные сосуды на нижних конечностях не изменены. Рост - 164 см, вес -- 79,7 кг. Температура тела нормальная.

2.-ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндричекой формы, не деформирована, межреберные промежутки уменьшены, эпигастральный угол равен 90⁰. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, тип дыхания - смешанный, частота дыхательных движений - 19 в минуту. Перкуторно над легкими - ясный легочный тон, бронхофонии нет. При сравнительной перкуссии легкие симметричные. Перкуторные границы легких в норме:

ГРАНИЦЫ ЛЕГКОГО ПРАВОГО ЛЕВОГО

Линии	Правое легкое межреберья	Левое легкое межреберья
Окологрудинная	V	-
Среднеключичная	VI	-
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Лопаточная	X	X
Задняя подмышечная	IX	IX
Околопозвоночная	по остистым отр-ам 12 позвонка

При аускультации ослаблено везикулярное дыхание в нижних отделах, хрипов нет с обеих сторон, бронхофония отрицательная.

3.- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Область сердца не изменена. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений - 97 в минуту. АД - 110\70 мм. рт.ст. на обеих руках. Шумы не выслушиваются.

Верхушечный толчок слабый, ритмичный, ограниченный, локализуется в V межреберье слева на 0,5 см кнутри от средне - ключичной линии. Сердечный толчок не виден.

Перкуторно:

Поперечник сердца по Курлову равен 11 см, длинник - 14 см.

Границы относительной тупости сердца:

Справа:	III межреберье - край грудины IV межреберье - 1 см снаружи от края грудины
Слева:	III межреберье - 0,5 снаружи от края грудины IV межреберье - левая окологрудинная линия V межереберье - от среднеключичной линии на 0,5 см. кнутри

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:	IV межреберье - левая окологрудинная линия
Левая:	V межреберье - 3 см внутри от среднеключичной линии
Верхняя:	По IV ребру

Аускультативно I и II тоны сердца глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Пальпируемые артерии не эластичные, пульс на a. Radialis обеих рук ритмичный, 98 ударов в минуту, симметричный, слабого наполнения и напряжения.

Аускультация бедреной артерии, яремной вены не выявляет шумовых феноменов.

3.-ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Система органов пищеварения: слизистая полости рта губы влажные. Слизистая преддверия рта и щек чистая без нарушений пигментации. Язык обложен по центру беловатым налетом. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, отделяемого из лакун нет Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут. Стул регулярный без патологии. Печень пальпируется на 2 см от края реберной дуги, безболезненная, эластичная, край не заострён. Перкуторные размеры печени по Курлову: 12х10х8 см. Аускультативно слышны кишечные перистальтические шумы. Стул регулярный, оформленный. Симптомов раздражения брюшины нет.

4.-МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Область почек не изменена. Пальпация поясничной области безболезненна, почки пропальпировать не удается, иррадиации болей по ходу мочеточника спереди пациент не отмечает. Дизурических расстройств не наблюдается, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное.

Окраска мочи светло-желтая, без видимых патологических примесей.

5.-ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ.

Костно-мышечная система развита хорошо, тонус мышц снижен. Конечности одинаковой длины, грудная клетка цилиндрической формы, лопатки на одном уровне. Объем движений в суставах не нарушен, безболезненные.

6.-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жажды и полиурии нет, кожные покровы обычной влажности, тургор тканей сохранен. Глазные симптомы (Мебиуса, Грефе, Кохера, Розенбаха, Де Римпля) не отмечаются. Щитовидная железа на увеличена, безболезненна, эластической консистенции. Тремора конечностей нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту, оволосение по женскому типу.

7. -СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ.

Кожные покровы бледно-розовые, язв нет. Постукивание по грудине и трубчатым костям безболезненно. Пальпируемые периферические лимфоузлы не увеличены, единичные, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы её расположены между 9-ым и 11-ым рёбрами, поперечник - 9 см, ширина - 10 см.

8.-НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Сознание больного ясное, поведение беспокойное, реакция на окружающее адекватная. Нарушения сна не отмечается. Расстройства речи, патологические рефлексы отсутствуют. Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушены. Слух, обоняние и зрение не нарушены, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранены.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

17.04.2001.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 25 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС = 97 в минуту.

АД = 105/75 мм рт ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

18.04.2001.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.

. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 22 в минуту. Тоны сердца, ритмичные, ЧСС = 91 в минуту.

АД = 115/80 мм рт ст. Язык обложен. Живот безболезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень на 2 см от края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.

19.04.2001.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.

. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД = 22 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 89 в минуту.

АД = 110/70 мм рт ст. Язык чистый. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

20.04.2001.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 87 в минуту.

АД = 115/65 мм рт ст. Язык чистый. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

23.04.2001.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на боли в области сердца, одышку, слабость уменьшились. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 85 в минуту.

АД = 110/70 мм рт ст. Язык чистый. Живот безболезненный по всем отделам. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Движение в суставах не ограниченно. Стул и диурез не нарушены.

24.04.2001.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на невыраженные боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 76 в минуту.

АД = 115/70 мм рт ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 02.04.2001

Гемоглобин - 135 г/л (120-140 г/л )Эритроциты -- 4.2. 10¹²/л (3,5-4,5. 10¹²/л)

Гематокрит 35%

Тромбоциты 150,0 10⁹/л (150,0-300,0. 10⁹/л)

Цветной показатель - 0,9 Лейкоциты - 9.0 . 10⁹ /Л ( 4-8,8.10⁹ /л )

палочкоядерные 3 % ( 1-6 % ) метамиелоциты 0 % ( 0-1 %)

сегментоядерные 70 % (47-72 %)

эозинофилы 0 % (0,5-5 %)

лимфоциты 31 % (19-37 %)

моноциты 7 % ( 3-11 % )

СОЭ 22 мм/ч (2-15 мм/ч)

Заключение: увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи от 02.04.2001

цвет - светло-желтый

прозрачность - прозрачная

удельный вес - 1020реакция - кислаябелок - 0 г/ л

сахар -- отрицательный

эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

почечный - 2-3 в поле зрения

Заключение: без патологии.

3 Биохимический анализ крови от 02.04.2001

Общий белок - 71 г/л ( 65-85 г/л )

Альбуминыт - 46 г/л

Глобулины - 27 г/л Общий билирубин - 13,7 мкмольь\л ( 8,3-20,5 мкмоль\л )

Сахар крови - 5 ммоль/л (3,33-5,55 ммоль/л)

Мочевина 5,66 ммоль/л ( 2,5-8,3 ммоль/л )

Креатинин 0,11 мкмоль/л (до 0, 17 мкмоль/л)

АСаТ -- 0,52 ммоль\л ( 0,1 - 0,5 ммоль/л)

Алат -- 0,5 ммоль/л (0,2 - 1,0 ммоль/л)

ПТИ - 92% (85 - 100%)

Калий плазмы - 3,5 ммоль/л

Натрий плазмы - 128 ммоль/л

Заключение: увеличение сывороточных ферментов.

4. УЗИсердца. 18.04.2000.

Заключение: изменение структуры стенок клапана аорты, створок аортального и митрального клапанов, увеличение толщины стенок левого желудочка, уменьшение сократимости миокарда левого желудочка. Недостаточность клапана аорты, стеноз устья клапана аорты.

5. Электрокардиография.02.04.2000.

Зубец Р 0,1*, высота 2 мм. N

Интервал PQ 0,16* (0,12-0,21*)

Комплекс QRS 0,1* (0,06-0,1*)

R---R 0,5*

ST выше изолинии V2-V4

Зубец Т 0,14*, высота 4 мм (0,06- 0,1*)

QS в V2, V4

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 74 в минуту, электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена. Вероятно, повторный инфаркт миокарда, передне-перегородочный, области верхушки. С учетом данных от ЭКГ от 09.01.01 появился патологический зубец Т в V2, V4, QS, элевация сегмента ST в V2, V3, I, aVL, депрессия сегмента ST в III, aVF.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: ИБС. стадия обострения. Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка, острая фаза, формирующаяся аневризма.

Осл.: СН₁.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат	Доза в одной лек. форме	Разовая доза	Суточная доза	Кратность применения	Особенности применения	Дата назначения	Дата отмены	Длительность курса	(Не)Согласие.
Tab. Aspirini (ацетилсалициловая кислота)	Таблетка по 0,5 г	0,5 г	0,5 г	1	Утром после еды	02.04	- -	Несколько месяцев	+
Heparinum (ликвемин)	Флаконы по 5000 ЕД	5000 ЕД	20000 ЕД	4	П/к в перднюю брюшную стенку.	02.04	09.04	7 дней	+
Isoket (нитросорбид)	Таблетки по 0,005 г	0,005 г	002 г	4	Запивать водой.	02.04	24.04	10 дней	+
Renitec (эналаприл)	Таблетка по 5 мг	0,005 г	0,01 г	2	Утром и на ночь.	02.04	- -	6-8 недель	+
Nitro-mac (нитроглицерин)	Таблетки по 5 мг	0,005 г	0,015 г	3	По одной таблетке после изокета.	02.04	- -	10 дней	+
Furosemid (лазикс)	Таблетки по 40 мг	0,04 г	0,04 г	1	По 1 таблетке утром	02.04	16.04	2 недели	+
Nitrazepam (радедорм)	Таблетки по 10 мг	0,01 г	0,01 г	1	За полчаса до сна внутрь.	02.04	09.04	1 неделя	+
Diazolinum (инцидал)	Таблетки по 10 мг	0,01 г	0,02 г	2	Утром и вечером, лучше после еды.	05.04	10.04	5 дней	+

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЯЕМЫХ СРЕДСТВ

При наблюдении за курируемой больной в динамике отмечается положительный эффект от применяемых средств. Это выражается в уменьшении болевого синдрома за грудиной, положительной ЭКГ-динамике, стабилизации центральной гемодинамики, уменьшилась одышка при физической нагрузке, улучшилось общего самочувствия и психологического состояния больной.

инфаркт миокард ишемический сердце

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Активная тромболитическая терапия и лечение острого инфаркта миокарда у данной больной современными препаратами вполне соответствует необходимым требованиям по ограничению зоны некроза, профилактике осложнений инфаркта миокарда. Однако считаю необходимым несколько изменить лечение отменой антигипертензивного препарата ренитека ввиду гипотоничного состояния больной на период острой фазы инфаркта миокарда с последующим включением этого препарата для профилактики повторных инфарктов наряду с ацетилсалициловой кислотой.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ

Я считаю необходимым провести следующие исследования:

рентгенологическое исследование грудной клетки - для оценки состояния легких и плевральных полостей.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ

Аспирин - оказывает антикоагулирующее действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, что необходимо при нарушенных свертывающих свойствах в условиях острого инфаркта миокарда.

Гепарин - при данном случае препарат используется как тромболитическое средство при остром инфаркте миокарда с целью ограничения и профилактики тромбозов в условиях повышенной свертываемости.

Изокет - это препарат из группы нитратов, оказывает периферическое вазодилятирующее действие, применяется при коронарной болезни сердца.

Ренитек - является коммерческим названием препарата эналаприла, обладает гипотензивным действием, уменьшает активность система РААС, применяется для первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда.

Нитро-мак - антиангинальный препарат, содержащий нитроглицерин, обладает коронародилятирующим и периферическим вазодилятирующим действием, при сочетанном применении с изокетом оказывает лучший клинический эффект в первые часы примема препарата.

Фуросемид - диуретический эффект этого препарата в данном случае необходим для снижения преднагрузки на сердце путем снижения венозного возврата и объема циркулирующей крови, хорошо сочетается с антигипертензивными и вазодилятирующими препаратами.

Нитразепам - как действенное средство при нарушениях сна коркового генеза применяется при нарушениях таковых у данного больного при остром инфаркте миокарда, не влияет на структуру сна.

Диазолин - является антигистаминным препаратом, применяется при аллергических проявлениях, в отличие от супрастина, не обладает седативным и снотворным эффектом.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

В рассматриваемом случае назначенные данной больной лекарственные препараты в большинстве своем направлены на гемодинамическую разгрузку миокарда левого желудочка, что обеспечивается широким применением нитратов, здесь Нитро-мак и изокет действуют в одном направлении, действуя на периферии сосудорасширяюще, дополняя друг друга по времени действия, диуретик фуросемид также в первую фазу (до 30 минут) действует на сосуды, дилятируя их, на этом фоне может чрезмерно усилиться гипотензивный эффект ренитека (эналаприла). Действие гепарина повышают противосвертывающие средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота), и снижают применяемые в данном случае антигистаминные средства.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЯЕМЫХ СРЕДСТВ

Аспирин - обычно препарат хорошо переносится, возможны при длительном применении ульцерогенные осложнения, очень редко - анемии, могут наблюдаться аллергические реакции: бронхоспазм, ангионевротический отек, кожные проявления и др.

Гепарин - при применении его возможны развития геморрагий, могут быть индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на препарат.

Изокет - могут наблюдаться аллергические реакции, возможные побочные реакции в виде головной боли, головокружения, тошноты - проходят при уменьшении дозы или отмены препарта.

Ренитек - побочные эффекты наблюдаются намного реже, чем у предыдущих поколений ингибиторов АПФ, но могут встречаться: артериальная гипотензия, обмороки, ортостатическая гипотония при неправильном приеме, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, тошнота, кашель, редко нарушения функции почек.

Нитро-мак - возможны головокружение, головная боль, тошнота, диспепсические расстройства, артериальная гипотензия.

Фуросемид - побочные эффекты развиваются редко, как правило при передозировке препарата, чаще развивается гипокалиемия, очень редко бывают тошнота, рвота, диарея, возможны также аллергическая непереносимость препарата.

Нитразепам - при его применении возможна дневная сонливость, ощущение вялости, атаксия, нарушения координации движений, головная боль, оглушенность, головокружение, в редких случаях возникают тошнота, тахикардия, гипергидроз, кожно-аллергические реакции.

Диазолин - противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, возможны раздражающие эффекты на ЖКТ, поэтому лучше применять после еды.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Присутствовавшие у курируемого пациента такие диспептические проявления, как тошнота, ощущение дискомфорта в животе также могут объясняться как возможные побочные эффекты таких препаратов как нитро-мак, фуросемид, диазолин, если так, то они проходят при отменен препарата. Нежелательные клинические проявления других препаратов, главным образом, аллергические, у больного не наблюдаются. Возможно появление головные боли, головокружения, так как применяется большое количество нитратов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лекционный материал кафедры внутренних болезней и курса клинической фармакологии..

Лекарственные средства. Машковский М.Д. Том 1-2. Москва, «Медицина», 1998.

Medical Diagnosis And Management. Dr. Inam Danish, Karachi, 1999 year.

Лечение внутренних болезней. Окороков А.Н., Том 2-3, Москва, 2000 г.

Справочник практического врача. Под ред. проф. Воробьева. Гинекологические болезни. Москва, "Медицина", 1983.

Р. Хэгглин "Дифференциальная диагностика внутренних болезней". Москва 1993.

Лечение болезней внутренних органов. Под ред. проф. Матвейкова Г.П. Ростов-на-Дону, 1998 г.

Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. ЗАО «АсираФармСервис», 1999 г.

Размещено на Allbest.ru

...