Взаимосвязь вариабельности и уровня гликемии со структурнофункциональными показателями сердца у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета ІІ типа

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Взаимосвязь вариабельности и уровня гликемии со структурнофункциональными показателями сердца у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2 типа

В. Д. Сиволап

Н. И. Капшитарь

Проанализированы результаты эхокардиографии пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза на фоне сахарного диабета 2 типа в зависимости от степени вариабельности гликемического профиля и среднего уровня гликемии. Выявлено отрицательное влияние высокой вариабельности гликемии на систолическую и диастолическую функцию сердца, размер левого предсердия, и отсутствие достоверного влияния на кардиогемодинамику среднего уровня гликемии

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, систолическая и диастолическая функция сердца, вариабельность гликемического профиля диабет гликемия сердце эхокардиография

An important contribution in the development of diabetes mellitus (DM) complications makes not only the chronic hyperglycemia but also the intense diurnal glycemia variability (GV). The aim of research was to assess systolic and diastolic heart functions in patients with chronic heart failure (CHF) of ischemic genesis on the background of DM type 2 depending on GV profile and the mean level of glycemia during the last 3 month.

Methods: There were examined 65 patients who were divided into groups twice on the different categoric indicators. The first indicator - an intensity of glycemia profile (GP) variability, the second - the mean calculated level of glucose concentration in patients during the last 3 month. All patients underwent dopplerechocardiography, the standard declination and the coefficient of GP variations were calculated. An assessment ofreliability of the results of statistic study was carried out by nonparametric method.

Results: in patients with the high GP variability was detected the reliably greater size of the left atrium, decrease of the left ventricle output fraction, tendency to the transition of diastolic dysfunction from the I type to the II one comparing with the group with low GP variability. There was not revealed any reliable difference between groups or correlative connection of the mean level of glycemia with parameters that characterize contractility and diastolic myocardium function.

Conclusions: there was revealed the negative influence of the high glycemia variability on systolic and diastolic heart functions, left atrium size and there was not revealed any reliable influence of the mean level of glycemia on cardiohemodynamics

Keywords: chronic heart failure, diabetes mellitus, systolic and diastolic heart functions, glycemia profile variability

Введение

В Украине в 2012 г. количество взрослых, страдающих заболеваниями системы кровообращения, превысило 26,2 млн человек, что составляет 38,2 % населения [1]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. [2]. Выявлено, что от 15 до 26 % больных ХСН имеют сахарный диабет (СД) 2 типа. ХСН у больных СД 2 выявляют у 78,3 % мужчин и 83,3 % женщин, госпитализируемых в эндокринологический стационар [3]. В проспективном наблюдательном исследовании Verona Diabetes Study вариабельность гликемии (ВГ) оказалась независимым предиктором смерти от СД и сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет наблюдения. У пожилых больных смертность от сердечно-сосудистой патологии ассоциирована с вариабельностью (но не с уровнем) гликемии натощак. Высокие значения ВГ (в пределах верхней трети диапазона) повышали риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 2,4 раза [4].

Обоснование исследования

Доказано, что для предотвращения развития осложнений СД, необходима строгая компенсация углеводного обмена. Весомый вклад в развитие осложнений СД вносит не только хроническая гипергликемия, измеряемая с помощью гликированного гемоглобина (HbA1c), но и выраженная вариабельность гликемии (ВГ) в течении суток. Согласно исследованиям 2015 года, интенсификация лечения СД (снижение уровня ЩА^ ниже 9 %) у пациентов старше 50 лет, вызывает больше побочных эффектов, чем оказывает пользы, снижая риск осложнений [5]. В ретроспективном анализе базы данных США, где оценивалась связь между уровнем ЩА^ и смертностью пациенты с уровнем ЩАк <6,7 % или >9,9 % имели более высокую смертность, чем пациенты со средним уровнем ЩАк [6]. Негативное влияние, обусловленное высокой ВГ, можно сравнить с негативным влиянием артериальной гипертензии (АГ) дислипидемии и пожилого возраста. В исследовании Krinsley сообщается о связи ВГ и смертности: при низкой ВГ смертность составила 12,1 % и

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов в зависимости от вариабельности ГП

повышалась до 19,9 %, 27,7 и 37,8 % во втором, третьем и четвертом квартилях соответственно [7].

Таким образом, уровень НЬА1с c и ВГ являются взаимодополняющими характеристиками гли- кемического контроля. Анализ значимости ВГ в прогностических моделях сосудистых осложнений следует осуществлять с учетом предиктивного эффекта НЬА1с. Установка роли ВГ в развитии диабетических осложнений - актуальное направление для дальнейших исследований [4].

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов в зависимости от среднего уровня гликемии

Цель исследования

Оценить систолическую и диастолическую функцию сердца у пациентов с ХСН ишемического генеза на фоне СД 2 типа в зависимости от вариабельности гликемического профиля и среднего уровня гликемии за последние 3 месяца.

Материалы и методы исследования

Обследовано 65 пациентов, из них 43 женщины и 22 мужчины, средний возраст 65±0,96 лет, которые проходили стационарное лечение в эндокринологическом отделении КУ «Центральной клинической больницы № 4» города Запорожья. Вся когорта больных была поделена на группы дважды по разным категорирующим признакам.

Первый признак - выраженность вариабельности гликемического профиля (ГП), в зависимости от которой пациентов разделили на 2 группы. Первую группу составили 33 пациента с высокой вариабельностью ГП (стандартное отклонение (SD) ГП больше 2 [8], средний возраст 67±1,47 лет. Во вторую группу вошли 32 пациента с низкой вариабельностью ГП (SD меньше 2), средний возраст 63±1,15 года. В табл. 1 приведена клиническая характеристика пациентов с ХСН ишемического генеза на фоне СД 2 типа в зависимости от высокой или низкой вариабельности ГП.

Вторым категорирующим признаком стал средний расчетный уровень концентрации глюкозы у пациентов за последние 3 месяца. Первую группу составило 28 больных, средний возраст 65±1,58 лет, средний уровень гликемии за последние 3 месяца не превышал 11,72 ммоль/л (соответственно уровень HbA1c ниже 9 %). У пациентов 2 группы (37 человек, средний возраст 65±1,21 лет) средний уровень гликемии за последние 3 месяца выше 11,72 ммоль/л, а уровень HbA1c превышал 9 %. В табл. 2 приведена клиническая характеристика пациентов с ХСН ишемического генеза на фоне СД 2 типа в зависимости от среднего уровня гликемии за последние 3 месяца.

Критерии включения: ХСН 2-3 ФК, постинфарктный кардиосклероз, СД 2 типа в стадии декомпенсации, информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Диагноз ХСН установлен на основании рекомендаций Ассоциации кардиологов Украины о диагностике и лечении ХСН от 2012 года [9]. Диагноз ИБС: постинфарктный кардиосклероз устанавливался на основании протокола, утвержденного Министерством здравоохранения Украины № 455 от 02.07.2014 г. Диагноз СД 2 типа и степень метаболического контроля определяли согласно рекомендация Американской диабетической ассоциации от 2015 года [10]. Пациенты получали стандартную терапию ХСН и гипогликемическую терапию согласно существующим протоколам.

Критерии исключения: острые формы ИБС, ХСН 4 ФК (по NYHA), СД 1 типа, кетоацидотические состояния; наличие клинически значимой сопутствующей патологии: воспалительных заболеваний почек, гепатитов, инфекционных заболеваний, онкопатологии.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось физикальное обследование, стандартное клинико-биохимическое исследование крови, определяли ГП, HbA1c, рассчитывали среднюю концентрацию глюкозы за 3 месяца, проводили эхокардиографическое обследование.

ГП определяли по 4-х кратному измерению уровня глюкозы в капиллярной крови в течении суток гексокиназным методом в 6-30, 12, 17, и 21 час. Для оценки вариабельности ГП определяли стандартное отклонение (SD, с), характеризующее степень дисперсии значений гликемии и производный критерий SD - коэффициент вариации (CV, V), показывающий, какой процент от среднего значения гликемии составляет SD.

HbAlc определяли турбидиметрическим методом с помощью иммуноингибиторного анализа на аппарате Backman Coulten AU640. Средняя концентрация глюкозы крови за последние 3 месяца - расчетный показатель, производный от уровня HbA1c. Среднюю концентрацию глюкозы расчитывали по формуле:

cредняя концентрация глюкозы= =HbA1c*1,59-2,59.

Эхокардиографическое обследование проводилось по стандартной методике с учетом рекомендаций по количественной оценке структуры и функции камер сердца Американского эхокардиографического общества [11] на 2-4 день стационарного лечения на аппарате Samsung SonoAse 8000 SE. Измерены следующие параметры: размеры восходящей аорты (ВА), левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСд), фракция выброса по методу Симпсона (ФВ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), среднее давление в легочной артерии (ДЛА). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам стандартной допплер-ЭхоКГ. При этом регистрировались следующие скоростные и временные показатели: максимальная скорость кровотока раннего диастолического наполнения (Е пик), максимальная скорость кровотока во время предсердной систолы (А пик), время изоволюметрического расслабления (IVRT), соотношение Е/А.

Статистический анализ проводился с помощью лицензионного пакета программ «Statisti- ca 6.0» (Statsoft Inc, США) и Microsoft Office Excel 2007. Данные представлены в виде средних значений ± ошибка средней (M±m). Оценка достоверности результатов статистического исследования осуществлялась непараметрическим методом (U критерий Манна-Уитни и ранговых коэффициентов корреляции Спирмена (r)). Данные считали достоверными при р<0,05.

Обсуждение результатов При анализе проведенного исследования, у пациентов с высокой вариабельностью ГП по сравнению с больными с низкой вариабельностью ГП выявили достоверно больший размер левого предсердия (на 8 %). При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная прямая зависимость коэффициента вариации ГП с размером ЛП (r=+0,35).

У пациентов с высокой вариабельностью ГП выявлено снижение ФВЛЖ (на 15 %), в сравнении с группой с низкой вариабельностью ГП. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная обратная связь SD и коэффициента вариации ГП с величиной ФВЛЖ (r=-0,55 и -0,59), что говорит о снижении ФВ у пациентов с ростом вариабельности ГП.

В обеих группах выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Показатель Е/А в группе с низкой вариабельностью ГП на 16 % ниже, чем в группе с высокой вариабельностью ГП. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная прямая зависимость показателя Е/А (r=+0,38 и +0,40) с уровнем SD и коэффициента вариации ГП. И хотя достоверной обратной зависимости показателя IVRT (r=-0,26 и -0,24, р>0,05) с уровнем SD и коэффициента вариации ГП не получено, можно говорить о тенденции к переходу диастолической дисфункции из І типа (нарушения релаксации) во ІІ (псевдонормальный) тип у пациентов с высокой вариабельностью ГП.

При анализе показателей эхокардиографии у пациентов в зависимости от уровня средней концентрации глюкозы, достоверная разница по группам отмечалась только в ТЗСд. У пациентов со средней концентрацией глюкозы >11,72 ммоль/л она превышала показатель первой группы на 4 %. Также выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между уровнем средней концентрации глюкозы и ТЗСд (r=+0,42).

Достоверной разницы по группам или корреляционной связи среднего уровня гликемии с показателями, характеризующими сократительную способность и диастолическую функцию миокарда, выявлено не было. Следовательно, средний уровень гликемии не оказывает влияния на систолическую и диастолическую функцию сердца, в отличии от вариабельности ГП. Согласно последним данным [4], при интенсивном снижении уровня HbA1c ниже 9 % (уровня средней концентрации глюкозы за последние 3 месяца ниже 11,72 ммоль/л) возникает больше побочных эффектов, нежели снижается риск микро- и макрососу- дистых осложнений, что подтверждает результаты нашего исследования. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза на фоне СД 2 типа, вариабельность ГП имеет большее значение в прогрессировании систолической и диастолической дисфункции сердца, чем средний уровень гликемии.

Выводы

У пациентов с ХСН ишемического генеза и высокой вариабельностью ГП наблюдается достоверное снижение ФВЛЖ на 15 % по сравнению с пациентами с низкой вариабельностью ГП.

У больных страдающих ХСН ишемического генеза с высокой вариабельностью гликемического профиля выявлена тенденция к переходу диастолической дисфункции І типа в диастолическую дисфункцию ІІ типа.

У пациентов с ХСН ишемического генеза и высокой вариабельностью ГП размер ЛП превышает норму и достоверно больше, чем в группе с низкой вариабельностью ГП на 8 %.

Между средней концентрацией глюкозы за последние 3 месяца и показателями, характеризующими систолическую и диастолическую функцию сердца у пациентов с ХСН ишемического генеза, достоверных взаимосвязей не обнаружено.

Литература

Корнацкий, В. М. Проблема болезней системы кровообращения и пути ее минимизации в Украине [Текст] / В. М. Корнацкий // Кардиология. - 2013. -№ 5. - С. 10-13.

Эттингер, О. А. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом: современные представления [Текст] / О. А. Эттингер // Фарматека. - 2012. - № 16. - С. 80-85.

Shimizu, T. Relationship of hyperuricemia with mortality in heart failure patients with preserved ejection fraction [Text] / T. Shimizu, A. Yoshihisa, Y. Kanno, M. Takiguchi, A. Sato, S. Miura et. al // American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. - 2015. - Vol. 309, Issue 7. - P. H1123-H1129. doi: 10.1152/ajpheart.00533.2015

Климонтов, В. В. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемиче- ского контроля и риска осложнений [Текст] / В. В. Климонтов, Н. Е. Мякина // Сахарный диабет. - 2014. - № 2. - С. 76-82.

Vijan, S. Effect of Patients' Risks and Preferences on Health Gains With Plasma Glucose Level Lowering in Type 2 Diabetes Mellitus [Text] / S. Vijan, J. B. Sussman, J. S. Yudkin, R. A. Hayward // JAMA Internal Medicine. - 2014. - Vol. 174, Issue 8. - P. 1227. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2894

Currie, C. J. Survival as a function of HBA(1c) in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study [Text] / C. J. Currie, J. R. Peters, A. Tynan, M. Evans, R. J. Heine, O. L. Brac- co et. al // The Lancet. - 2010. - Vol. 357, Issue 9713. - P. 481489. doi: 10.1016/s0140-6736(09)61969-3

Kinsley, J. S. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients [Text] / J. S. Kinsley // Critical Care Medicine. - 2008. - Vol. 36, Issue 11. - P. 3008-3013. doi: 10.1097/ccm.0b013e31818b38d2

Нажмутдинова, П. К. Непрерывное мониториро- вание гликемии при сахарном диабете 2-го типа [Текст] / П. К. Нажмутдинова // Портал Remendium.ru. - 2014. - Режим доступа: http://www.remedium.ru/doctor/endocrinology/ detail.php?ID=61929

Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) [Текст]. - Журнал Сердечная Недостаточность. - 2013. - Т 14, № 7 (81). - С. 379-472. - Режим доступа: http:// www.scardio.ru/content/Guidelines/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1.pdf

Classification and Diagnosis of Diabetes [Text]. - Diabetes Care. - 2014. - Vol. 38. - P. S8-S16. doi: 10.2337/dc15-s005

Lang, R. M. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца [Текст] / R. M. Lang, M. Biering, R. B. Devereux et. al // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 3, № 95. - С. 1-28.

References

Kornatsky, V M. (2013). Problema bolezney sistemy krovoobrashcheniya i puti eye minimizatsii v Ukraine [The problem of cardiovascular diseases and ways to minimize them in Ukraine]. Kardiologiya, 5, 10-13.

Ettinger, O. A. (2012). Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost u bolnykh sakharnym diabetom: sovremennye predstavleniya [Chronic heart failure in patients with diabetes: current understanding]. Farmateka, 16, 80-85.

Shimizu, T., Yoshihisa, A., Kanno, Y., Takiguchi, M., Sato, A., Miura, S. et. al (2015). Relationship of hyperuricemia with mortality in heart failure patients with preserved ejection fraction. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology, 309 (7), H1123-H1129. doi: 10.1152/ ajpheart.00533.2015

Klimontov, V V, Myakina, N. E. (2014). Variabelnost glikemii pri sakharnom diabete: instrument dlya otsenki kachestva glikemicheskogo kontrolya i riska oslozhneny [Glycaemic variability in diabetes: a tool for assessing the quality of glycaemic control and the risk of complications]. Sakharny diabet, 2, 76-82.

Vijan, S., Sussman, J. B., Yudkin, J. S., Hayward, R. A. (2014). Effect of Patients' Risks and Preferences on Health Gains With Plasma Glucose Level Lowering in Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA Internal Medicine, 174 (8), 1227. doi: 10.1001/ jamainternmed.2014.2894

Currie, C. J., Peters, J. R., Tynan, A., Evans, M., Heine, R. J., Bracco, O. L. et. al (2010). Survival as a function ofHbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The Lancet, 375 (9713), 481-489. doi: 10.1016/s0140-6736(09)61969-3

Krinsley, J. S. (2008). Glycemic variability: A strong independent predictor of mortality in critically ill patients*. Critical Care Medicine, 36 (11), 3008-3013. doi: 10.1097/ccm. 0b013e31818b38d2

Nazhmutdinova, P. K. (2014). Nepreryvnoye mon- itorirovaniye glikemii pri sakharnom diabete 2-go tipa [The continuous monitoring of glucose in diabetes mellitus type 2]. Available at: http://www.remedium.ru/doctor/endocrinology/de- tail.php?ID=61929

Natsionalnye rekomendatsii OSSN, RKO i RNMOT po diagnostike i lecheniyu KhSN (chetverty peresmotr) [National guidelines PRAs, RKO and RNMOT for diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision)] (2013). Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost, 14/7 (81), 379-472. Available at: http://www. scardio.ru/content/Guidelines/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1.pdf

Размещено на Allbest.ru