Діагностичні підходи до верифікації глюкометаболічних категорій: еволюція поглядів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностичні підходи до верифікації глюкометаболічних категорій: еволюція поглядів

Проф. Т.В. Ащеулова, проф. Т.М. Амбросова Харківський національний медичний університет, Україна

Наведено основні статистичні та епідеміологічні дані про розповсюдження предіабету і діабету й прогнози щодо їх зростання. Подано різні класифікаційні підходи до діагностики порушеної толерантності до глюкози та цукрового діабету. Обґрунтовано включення показників глікірованого гемоглобіну в діагностику порушень вуглеводного стану у пацієнтів із предіабетом/діабетом. Дано верифікаційні критерії визначення високого ризику розвитку діабету.

Ключові слова: предіабет, діабет, діагностичні критерії, глюкоза плазми, порушення толерантності до глюкози, глікірований гемоглобін.

Останніми десятиліттями спостерігається зростання кількості пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та коморбідною патологією. Яскравим прикладом такого сполучення є супровідний перебіг артеріальної гіпертензії (АГ) та цукрового діабету (ЦД) 2-го типу. Перебіг та прогноз АГ значно погіршуються за наявності ЦД 2-го типу, які мають за припущенням деякі спільні ланки патогенезу. Це стосується цитокінів, гіперактивація яких визнається однією з причин виникнення та прогресування як АГ, так і ЦД 2-го типу. Метаболічні детермінанти ЦД 2-го типу потенційно здатні запускати цілий патофізіологічний каскад, що призводить до ендотеліальної дисфункції, ремоделювання серця та судин, активації імунозапальних процесів та апоптозу [1, 2].

За даними Міжнародної федерації діабету, на 2011 р. 52 млн європейців у віці 20-79 років мають ЦД, а до 2030 р. прогнозується зростання до 64 млн хворих. Додатково до цих показників поширеності саме ЦД експерти станом на 2011 р. визначили, що ще у 63 млн населення європейських країн установлено порушення толерантності до глюкози (ПТГ) [3]. З огляду на майже співставні дані епідеміологічної поширеності як діабету, так

1 ПТГ, останнім часом предметом активного наукового обговорення є питання діагностичного та прогностичного підходів до виявлення порушень вуглеводного обміну, що передують розвитку та клінічній маніфестації ЦД 2-го типу. На основі клінічних досліджень гранична гіперглікемія натще > 7,0 ммоль/л та рівень глюкози плазми через

2 год після перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) > 11,1 ммоль/л розглядаються як доклінічні стани маніфестації ЦД. Ці порушення було запропоновано визначити терміном «предіабет», для того щоб акцентувати увагу на клінічному значенні цього стану та підкреслити високий ризик розвитку ЦД у майбутньому. Важливість предіабету визначається тим, що він є не тільки предиктором ЦД, але й кардіо- та цереброваску- лярних захворювань [4-6]. Саме когорта пацієнтівіз предіабетом має бути основним контингентом для проведення профілактики як ЦД 2-го типу, так профілактики ризику серцево-судинних та церебральних захворювань.

До факторів ризику, які сприяють виникненню глюкозо-інсулінової дисоціації, належать АГ, хронічні захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок, прийом діабетогенних препаратів (гормональні лікарські засоби, пероральні протизаплідні, кортикостероїди), ожиріння, стрес, вагітність (гестаційний діабет), атерогенна дислі- підемія, аутоімунні захворювання, захворювання ендокринної системи, неправильне харчування, вік (старше 45 років), генетична схильність (діагностований ЦД або ПТГ у близьких родичів).

У теперішній час на основі даних клінічних досліджень дещо змінюються та уточнюються уявлення про діагностичні критерії ЦД та пре- діабету. Рекомендації ВООЗ 2006/2011 [7, 8] щодо глюкометаболічної класифікації та Американської діабетичної асоціації (АДА) 2003/2012 [9, 10] ґрунтуються на визначенні рівня глюкози у плазмі натще і через 2 год після навантаження глюкозою при проведенні ПТТГ (табл. 1).

Дігностичні підходи експертів ВООЗ та АДА дещо відрізняються. Так, ВООЗ для діагностики діабету рекомендує визначати рівні глюкози плазми (ГП) натще та після ПТТГ, а визначення HbA1c можливе лише при його значенні понад 6,5 %. Американські експерти наполягають на обов'язковому визначенні усіх трьох параметрів -- ГП натще, ГП після ПТТГ та рівня HbA1c, причому перевагу надають саме глікірованому гемоглобіну. Щодо діагностики ПТГ ці групі експертів мають однакові погляди на значення порогових рівнів глюкози натще при паралельному обов'язковому ПТТГ. Відносно діагностики такого стану, як підвищення глюкози натще, діагностичні підходи різняться: ВООЗ установлює граничні рівні глюкози 6,1-6,9 ммоль/л і рекомендує проводити ПТТГ, а американські експерти знижують нижню межу глюкози натще до 5,6 ммоль/л, проте рекомендують проводити ПТТГ. Ці різні верифікаційні підходи до діагностики діабету за подвійними та потрійними критеріями, різні думки щодо визначення стану підвищення глюкози натще залишаються предметами наукової дискусії й поки що не мають єдиного діагностичного алгоритму.

діабет глюкоза діагностика ризик

Таблиця 1. Порівняльна характеристика діагностичних критеріїв предіабету/діабету за стандартами ВООЗ 2006/2011 та АДА 2003/2012

Примітка. H bA1c -- глікірований гемоглобін, ГП -- глюкоза плазми, ГП 2 год -- глюкоза плазми через 2 год після прийому 75 г глюкози

Із метою уніфікації лабораторних досліджень, що лежать в основі класифікації глюкометаболічних розладів, європейські експерти вводять таке поняття, як стандартизовані значення. Як коректне стандартизоване значення глюкози рекомендовано аналіз венозної плазми. До даних вмісту у плазмі венозної крові рекомендовано такі показники: порушення глюкози натще -- 6,1 ммоль/л, ПТГ через 2 год ПТТГ -- 7,8 ммоль/л; діагностики діабету: ГП натще -- 7,0 ммоль/л, через 2 год ПТТГ -- 11,1 ммоль/л [11]. Рекомендації експертів ґрунтуються на тому, що глюкоза у венозній крові має тенденцію до зниження в середньому на 0,5 ммоль/л, а капілярна кров (експрес-діагностика) при ПТТГ демонструє менш точні значення з тенденцією до заниження показників порівняно зі стандартизованими показниками плазми венозної крові.

Складність діагностування ЦД пояснюється недостатністю специфічних біологічних маркерів для визначення ПТГ, порушення рівня глюкози натще та наявності ЦД. Установлення окулістом діагнозу діабетичної ретинопатії не завжди є доказом наявності у хворого ЦД. Суттєвішим фактором для визначення прогнозу у хворих на ЦД є серцево-судинні захворювання, оскільки більшість хворих на ЦД помирають від цієї патології, при цьому навіть без симптомні глюкометаболічні розлади збільшують ризики розвитку ішемічної хвороби серця [12], виникнення інфаркту міокарда [12, 13] та інсульту й смертності від них більше ніж удвічі.

У ході останніх досліджень не вдалося з'ясувати, який показник ефективніше інформує про ризик смерті у людей із порушеннями обміну глюкози: рівень глюкози плазми натще чи показники 2-го- динного ПТТГ. Збіг критеріїв -- рівень глюкози плазми натще > 7,0 ммоль/л та постпрандіальна глікемія через 2 год > 11,1 ммоль/л трапляються рідко і у більшості осіб діагностично (прогностично) значущим виявляється лише один із показників [15].

Тенденцією останніх років є збільшення об'єму діагностичних процедур. Так, згідно з рекомендаціями ВООЗ діагностика ЦД передбачає визначення гіперглікемії натще, через 2 год після ПТТГ (або вибірково у будь-який час після їжі). Однак підкреслюється, що застосування одного з цих обстежень не дає змогу виявити усіх хворих із порушеннями вуглеводного обміну і надає можливість діагностувати ЦД 2-го типу лише у 60-65 % випадках. Результати дослідження DECODE свідчать про підвищення обох показників лише у 431 пацієнта, у 613 хворих було ізольоване підвищення глікемії натще і в 473 -- підвищена лише глікемія через 2 год після ПТТГ [16].

Класично діагностика діабету базувалася на визначенні плазматичного рівня глюкози натще або через 2 год після ПТТГ. Слід зазначити, що суттєвим недоліком визначення глікемії з метою діагностики ЦД є висока варіабельність цього показника залежно від поточного харчування, що особливо актуально щодо визначення рівня глюкози натще. У 2009 р. Міжнародний експертний комітет, до складу якого увійшли представники АДА, Міжнародної діабетичної федерації (IDF) та Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD), рекомендував використання як найбільш об'єктивного тесту діагностики ЦД визначення рівня НЬА1с при зростанні його > 6,5 %. Аналіз епідеміологічної бази даних указує на взаємозв'язок між підвищеним рівнем НЬА1с та розвитком діабетичної ретинопатії, тотожний до відповідного з гіперглікемією натще та після ПТТГ. Разом із тим установлення рівня НЬА1с має низку переваг [17], а саме: його визначення не залежить від харчування та не потребує стану натще; він є відображенням вуглеводного гомеостазу за останні 6-8 тиж. НЬА1с є більш об'єктивним показником, оскільки на його рівень не впливають короткочасні обмеження та погрішності в дієті. Водночас нормальний рівень НЬА1с не виключає діагнозу діабету та порушеної толерантності до вуглеводів.

Ці переваги збалансовані більшими економічними затратами, неповними кореляціями з рівнем глюкози у деяких осіб, етнічними розбіжностями та впливом певних анемій та гемоглобінопатій на рівень НЬА1с.

Таблиця 2

Тому для найбільш адекватної діагностики ЦД бажано проводити одночасне визначення всіх або принаймні кількох показників, що характеризують вуглеводний обмін.

Визначення всіх наведених показників вимагає кількагодинної участі пацієнта в діагностичних процедурах, тому можна обмежитися встановленням рівня HbF1c та одного з показників ГП (натще або постпрандіальної).

У 2003 р. Експертний комітет з діагностики класифікації цукрового діабету визначив граничу категорію осіб, у яких рівень глюкози хоча і не відповідав критеріям ЦД, все ж таки був достатньо високим для того, щоб вважатися нормальним. Ці особи були визначеними такими, що мали порушений плазматичний рівень глюкози натще (5,6-6,9 ммоль/л) або порушену толерантність до глюкози (плазматичний рівень глюкози через 2 год після ПТТГ 7,8-11,0 ммоль/л). Індивідууми за наявності гіперглікемії натще та/або порушеної толерантності до глюкози віднесені до таких, які мають предіабет, що є індикатором відносно високого ризику розвитку діабету у майбутньому. Предіабет не є клінічним діагнозом чи станом, це скоріше фактор ризику розвитку як ЦД, так і серцево-судинних захворюваннь. Предіабет асоціюється з ожирінням (особливо абдомінальним чи вісцеральним), дисліпідемією з високим рівнем тригліцеридів та/або низьким рівнем холестерину ліпопротеїдів високої щільності та гіпертензією [21]. У табл. 2 наведено категорії підвищеного ризику діабету за даними Європейських рекомендацій 2013 р. [11].

Низка проспективних досліджень продемонструвала щільний зв'язок між НЬА1с та подальшим виникненням та прогресуванням ЦД. При аналізі даних, що отримано при обстеженні 44 203 осіб у 16 когортних дослідженнях із середнім інтервалом спостереження 5, 6 року (у межах від 2,8 до 12,0 року) виявлено, що особи, які мали рівень НЬА1с у межах 6,0-6,6 %, мали 5-річний

Список літератури

1. Sex differences in endothelial function markers before conversion to pre-diabetes: does the clock start ticking earlier among women? / R. P. Donahue, K. Reiman, L. B. Rafalson [et al.] // Diabetes Care.-- 2007.-- Vol. 30.-- P. 354-359.

2. Charting weight four times daily as an effective behavioural approach to obesity in patients with type 2 diabetes / T. Yamada, Y. Kiuchi, M. Nemoto, S. Ya- mashita // Diabetes and Vascular Disease Research.-- 2014.-- Vol. 11.-- P. 118-120.

3. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes melli- tus: a meta-analysis of randomized controlled trials K. K. Ray, S. R. Seshasai, S. Wijesuriya [et al.] // Lancet.-- 2009.-- Vol. 373.-- P. 1765-1772.

Размещено на Allbest.ur