В целях профилактики врожденного сифилиса рекомендуется дополнительное исследование крови на сифилис у женщин при сроке беременности 33 недели до ее поступления в родильный дом (и даже при поступлении в родильный дом). При этом будущая мать и плод успевают получить лечение по поводу сифилиса экстенциллином, что обеспечивает безопасность медицинских работников, принимающих роды.

При выявлении у беременной активной или скрытой формы сифилиса назначают лечение только антибиотиками. Если женщина болела в прошлом сифилисом и закончила противосифилитическое лечение, то во время беременности все равно назначают противосифилитическое специфическое лечение, чтобы обеспечить рождение здорового ребенка. За 1-2 недели до родов могут появиться неспецифические ложноположительные серологические реакции. В этом случае беременную не подвергают специфическому лечению, а через 2 недели после родов повторяют обследование матери и тщательно обследуют ребенка. При подтверждении диагноза сифилиса у матери и ребенка им назначают противосифилитическое лечение. В таких случаях важнейшее прогностическое значение приобретают результаты IgM - ceрологического исследования. Наиболее информативна РИФ с IgM.

Новорожденных, матери которых недостаточно лечились в прошлом и по каким-либо причинам не смогли получить профилактическое лечение во время беременности, обследуют для установления формы и локализации сифилитической инфекции, затем назначают лечение по утвержденным схемам. Новорожденных, матери которых болели сифилисом и получили полноценное лечение до и во время беременности, подвергают тщательному обследованию с последующим контрольным наблюдением до достижения 15 лет.

Данные обследования больных ранним врожденным сифилисом показывают, что у значительной части матерей, родивших больных сифилисом, был скрытый сифилис.

Беременные, болевшие сифилисом в прошлом, подлежат проведению профилактического лечения во время каждой беременности до снятия с учета. Если все серологические реакции (КСР, РИФ и РИБТ) негативировались до наступления беременности, то профилактическое лечение не проводится. После снятия с учета профилактическое лечение проводится при первой беременности только в отношении тех женщин, у которых сохраняется серорезистентность.

Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению в период беременности не подлежат.

В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами "средней" дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль или прокаинбензилпенициллин) так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение беременных проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии составляет 10 дней.

Если при наличии показаний к профилактическому лечению беременных имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной женщине диагноза "поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний" второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение.

В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Профилактическое лечение беременных проводится по одной из следующих методик:

Методика № 1: водорастворимый бензилпенициллин (натриевая соль) вводится по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 44 800 000 ЕД. Эта методика предусматривает получение высокой концентрации пенициллина в организме матери и тканях плода, поэтому она высокоэффективна, однако проводится только в стационарных условиях.

Методика № 2: лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина - бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в дозе 1200 000 ЕД, 1 800 000 БД или 1 500 000 ЕД соответственно 2 раза в неделю; на курс 7 инъекций. Эта методика удобна для амбулаторных условий, при невозможности госпитализировать беременную.

Если основное специфическое лечение проведено в ранние сроки беременности, то профилактическое лечение следует начинать не позднее VІ-VІІ месяца беременности. Если же основные курсы специфического лечения проводятся в поздние сроки беременности, то профилактическое лечение начинают с интервалом не более 2 недели после основ

Вопрос о проведении превентивного лечения детей ставится в тех случаях, когда установлена возможность заражения детей при тесном бытовом или половом контакте с больными заразными формами сифилиса и ранним скрытым сифилисом. Учитывая особенности ухода за детьми и их общение между собой, детям в возрасте до 3 лет лечение, как правило, показано. Вопрос о лечении более старших детей решается индивидуально, при этом учитывают форму сифилиса, локализацию высыпаний и степень контакта больного сифилисом с ребенком.

Превентивное лечение проводится, если с момента последнего контакта с больным прошло не более 2 мес. При более длительном сроке необходимо провести полное клиническое и серологическое (КСР, РИТ, РИФ) обследование ребенка. В тех случаях, когда отсутствуют данные о заболевании сифилисом, лечения не назначают, а через 4 месяца проводят повторное обследование, после чего наблюдение прекращают.

При переливании детям крови от доноров, больных сифилисом, назначают превентивное лечение в сроки до 3 мес. после переливания.

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным. Проводится по методике превентивного лечения взрослых исходя из возрастных доз антибиотиков.

Профилактическое лечение детей. Дети, рожденные болевшими сифилисом матерями, не подлежат клинико-серологическому обследованию и наблюдению в кожно-венерологическом диспансере в тех случаях, если у матери после полноценного специфического лечения произошла стойкая негативация КСР до беременности (отрицательные результаты КСР в течение года).

Остальные дети, рожденные больными или болевшими сифилисом матерями, должны пройти клинико-серологическое обследование в первые месяцы жизни (желательно в возрасте 2,5-3 мес.).

Обязательными при обследовании являются консультация педиатра, дерматовенеролога, невропатолога, оториноларинголога, офтальмолога, исследование крови (КСР, РИФ, РИТ), рентгенография костей конечностей. При наличии клинических неврологических изменений показано проведение спинномозговой пункции.

Дети, матери которых подлежали профилактическому лечению во время беременности и получили его (в том числе и матери с серорезистентностью), при отсутствии клинических, серологических и рентгенологических признаков болезни не подлежат профилактическому лечению, но остаются под наблюдением в кожно-венерологическом диспансере в течение года.

Дети, матери которых подлежали профилактическому лечению, но не получили его, а также дети, матери которых получили неполноценное специфическое лечение, подлежат профилактическому лечению продолжительностью 2 недели.

Дети, родившиеся от нелеченых матерей, больных сифилисом, подлежат профилактическому лечению по схеме лечения раннего врожденного сифилиса длительностью 4 недели даже при отсутствии у них клинических, серологических и рентгенологических признаков болезни.

При сомнительных результатах обследования ребенка, рожденного болевшей сифилисом матерью, вопрос о лечении решается индивидуально с учетом данных анамнеза, возраста ребенка и объема лечения, полученного матерью.

Если ребенка впервые обследуют в возрасте старше 1 года, то при отрицательных результатах обследования лечение не проводят. В сомнительных случаях рекомендуется пенициллинотерапия в течение 2 недели.

Дети, получившие профилактическое или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет КСР исследуют 1 раз в 3 месяца, а в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Дети, не подлежащие профилактическому лечению, должны обследоваться клинико-серологически в течение 1 года.

Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.

Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.

Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 дней, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса от нелеченной матери, - 14-20 дней.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом:

Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 4 инъекции (каждые 6 ч), - детей в возрасте до 1 месяца, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), - для детей в возрасте свыше 1 месяца, ежедневно в течение 14-20 дней, или прокаинбензилпенициллин из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м 1 р/сут ежедневно №14-20, или бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 2 инъекции (каждые 12 часов), ежедневно в течение 14-20 дней.

Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом:

Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно в течение 28 дней; через 2 недели - второй курс бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 14 дней, или прокаинбензилпенициллин из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м 1 р/сут ежедневно №28, через 2 недели второй курс прокаинбензилпенициллин в аналогичной дозе №14, или бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 2 инъекции (каждые 12 часов), в течение 28 дней; через 2 недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновая соль в аналогичной дозе в течение 14 дней [11, с.374-377].

Прогноз состояния ребенка в значительной степени определяется характером лечения матери в период беременности, тяжестью течения сифилитической инфекции, качеством и переносимостью специфического лечения. В дальнейшем грудное вскармливание, щадящий режим, уход обеспечивают полное излечение детей. Чем раньше установлен диагноз и проведено лечение, тем прогноз лучше. У нелеченых или плохо леченных больных женщин большая часть беременностей заканчивается абортами, мертворождениями или рождением нежизнеспособных, вскоре погибающих детей. Чем раньше происходит заражение плода, тем меньше шансов на благополучный исход беременности. У детей, не имеющие в момент рождения проявлений сифилиса, больше шансов на жизнь. Своевременное лечение, хороший гигиенический режим и уход, грудное вскармливание значительно улучшают прогноз [9, с.125-126].

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после лечения.

Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 месяцев.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 мес., в течение которых необходимо провести 2 обследования. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения.

Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (МРП) исследуют 1 раз в б мес. в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РНГА, РИТ) исследуют 1 раз в год.

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 мес.: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты - КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность серологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-месячном возрасте, а затем в годовалом.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, получившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы приобретенного сифилиса, но не менее 1 года.

Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.

При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога. Целесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше б мес. [15]

По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации терапевта/педиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога.

Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения.

Пациенты с положительными результатами нетрепонемных тестов могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий:

1) полноценное специфическое лечение;

2) КСК не менее 3 лет;

2) благоприятные результаты исследования СМЖ перед снятием с учета;

3) отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра);

4) отсутствие подозрения на кардиоваскулярный сифилис при ультразвуковом исследовании сердца и аорты.

Глава 2. Профилактика врожденного сифилиса

2.1 Особенности профилактики врожденного сифилиса

Эпидемиологическая ситуация в Рязанской области по врожденному сифилису:

График 1. Динамика показателей заболеваемости сифилисом в Рязанской области

Вывод: На протяжении последних трех лет продолжается снижение уровня заболеваемости сифилисом как на территории Рязанской области, так и в Российской Федерации в целом.

Показатель заболеваемости сифилисом в 2014 году в Рязанской области составил 14,24 на 100 000 населения. В абсолютных значениях: за отчетный период было зарегистрировано 163 больных, включая жителей других территорий и мигрантов. Темпы снижения заболеваемости среди жителей Рязанской области значительно замедлились. Так, в 2014 году было выявлено всего на 5 пациентов меньше, чем в 2013 (в 2013 году на 35 человек меньше, чем в 2012 году).

Диаграмма 1. Показатели заболеваемости сифилисом детей на территории Рязанской области

Вывод: На протяжении последних нескольких лет в Рязанской области абсолютное количество детей и подростков больных сифилисом имеет тенденции к снижению и находится на относительно низком уровне. Так в 2014 году было зарегистрировано всего 2-е детей страдающих сифилисом. Из них всего один ребенок, страдающий врожденным сифилисом.

ГБУ РО "Рязанская центральная районная больница":

Рязанская центральная районная больница является одним из крупнейших ЛПУ области. В настоящее время ГБУ РО "Рязанская ЦРБ" обслуживает население Рязанского муниципального района и г. Рязани численностью 54 401 человек. В здравоохранении района трудится коллектив в составе 77 врачей и 211 человек среднего медицинского персонала.66,2% врачей имеют высшую, первую или вторую квалификационную категорию.79,6% средних медицинских работников имеют квалификационные категории. Это современное многопрофильное амбулаторно-поликлиническое учреждение, оказывающее консультативную, диагностическую, лечебно-профилактическую помощь.

Основной задачей ЛПУ района является оказание на высоком профессиональном уровне первичной медико-санитарной помощи по лечению наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническому образованию; проведению других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Медицинская служба представлена следующими подразделениями:

ГБУ РО "Рязанская ЦРБ" с поликлиникой на 460 посещений в смену и отделением дневного стационара на 15 коек терапевтического и неврологического профиля;

Подвязьевская участковая больница на 25 коек круглосуточного пребывания общего профиля;

Мурминская УБ со стационаром на 35 коек круглосуточного пребывания (15 коек терапевтического, 10 коек хирургического, 5 коек гинекологического и 5 коек неврологического профиля) и 15 коек дневного стационара;

8 врачебных амбулаторий: Искровская, Реткинская, Вышгородская, Льговская, Окская, Хиринская (организована в июне 2009 года), Полянская (капитальный ремонт, реконструкция и ввод в эксплуатацию нового здания в июне 2009 года), Листвянская (капитальный ремонт в 2009 году).

42 фельдшерско-акушерских пункта и 1 здравпункт (с. Варские).

В Рязанском ЦРБ оказывается специализированная дерматовенерологическая помощь по профилактике, обследованию, диагностике, лечению, диспансеризации больных кожными, заразными кожными заболеваниями и инфекциями, передаваемыми половым путем.

На основе статистических данных ГБУ РО "Рязанской ЦРБ" за период 2012-2014 год был проведен анализ заболеваемости врожденного сифилиса:

Диаграмма 2. Учет заболеваемости сифилисом беременных женщин и исход беременности по результатам статистических данных ГБУ РО "ЦРБ"

Вывод: При анализе заболеваемости сифилисом беременных по данным ГБУ РО "Рязанской ЦРБ" установлено, что в 2013 году диагноз сифилис был установлен у 5 беременных. В 2012 г. И в 2014 г. - у 3 женщин. У беременных в нелеченных случаях беременность заканчивалась самопроизвольным абортом и рождением детей с врожденным сифилисом - 1 ребенок в 2014 году.

Вывод по главе 2