Хирургическое лечение ХВН в стадии трофических расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение ХВН в стадии трофических расстройств

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Мехдиев Назим Нураддин оглы

Тверь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Дмитрий Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Калантаров Тофич Кямалович

доктор медицинских наук,

профессор Пинчук Олег Владимирович

Ведущее учреждение: ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «___»___________2010 года в ___ часов на заседании диссертационного ученого совета Д.208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «___»_____2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Мурга В.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем индустриально развитых стран. Эпидемиологические исследования показали, что у 20-25 % женщин и 10-15% мужчин наблюдается ХВН.

В России варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита страдают 35-38 % трудоспособного населения, у 15 % из этого числа наблюдается декомпенсированная форма заболевания с трофическими нарушения кожи и рецидивирующими язвами (В.С.Савельев,1999; А.И.Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, 2000; C.V.Rucley, 1997).

Венозные трофические язвы представляют собой не только медицинскую, но и важную социальную проблему, снижая физические, функциональные, психологические и финансовые показатели качества жизни больных. Наиболее активно рост численности больных с ХВН происходит среди лиц пожилого и старческого возраста. Наличие нескольких сопутствующих соматических заболеваний, и тяжесть состояния больных затрудняет выбор адекватного лечения, из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50-60% геронтологических больных оперативное лечение оказывается невозможным. (Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев 1999; M.J. Callam, D.R.Harper, J.J. Dale, C.V. Ruckley, 2001).

Современные рекомендации по лечению пациентов с ХВН, осложненной венозной трофической язвой были приняты на Всемирном съезде флебологов в 2001г.: эластичная компрессия, фармакотерапия, применение местных лекарственных средств, хирургическое вмешательство, которые должны быть использованы в комплексе. (A. Bradbury 2001; C. Allegra U., Baccaglini 2000; В.С.Савельев; 2004).

В то же время до сих пор имеются разногласия в подходах к терапии, в частности - выборе метода оперативного вмешательства, определения его срока и объема. Существуют прямо противоположные мнения о выборе тактики лечения. Так, считают, что открытые язвы необходимо лечить консервативно до их полного закрытия, в то же время упускается тот факт, что не все язвы возможно закрыть консервативными методами. Ряд американских специалистов говорят о необходимости активного хирургического лечения во всех случаях, мотивируя это тем, что только операция позволяет воздействовать на главные звенья патогенеза и создать гемодинамические условия для закрытия язв.( KovallekD.L.De-PalmaR.G.,1997;Padberg F.T.,2001)

В связи со сложившимися в России экономическими реалиями, возникает необходимость в оптимизации диагностики и лечения больных ХВН в стадии трофических расстройств, уменьшении длительности их лечения с использованием более активной хирургической тактики.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии

Задачи исследования

1. Изучить особенности формирования трофических язв при хронической венозной недостаточности.

2. Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения ХВН в стадии трофических венозных расстройств.

3. Разработать оптимальную хирургическую тактику коррекции нарушений флебогемодинамики у пациентов с ХВН в стадии трофических венозных расстройств.

4. Оценить роль парциальной венэктомии и комбинированной венэктомии (с использованием эндоскопической диссекции перфорантных вен) у пациентов с ХВН, осложненной трофической язвой.

язва трофический недостаточность венозный

Научная новизна

1. С помощью комплексного обследования больных с ХВН проведено подробное изучение характера и объема поражения венозной системы нижних конечностей с оценкой топографии расположения несостоятельных перфорантных вен при открытых венозных трофических язвах.

2. Доказана безопасность и эффективность хирургического вмешательства у больных ХВН на фоне открытых венозных трофических язв.

Практическая значимость работы

1. Показано определяющее клиническое значение комплексного обследования пациентов с ХВН, включающее подробное изучение показателей периферической гемодинамики (с оценкой состояния клапанного аппарата, картированием несостоятельных перфорантных вен с патологическим кровотоком), для выбора хирургической тактики, в частности, дифференцированного лигирования во время хирургического вмешательства только пораженных, гемодинамически значимых перфорантных вен, при сохранении интактных коммуникантов.

2. Определены клинические критерии применения различных хирургических методов лечения у больных ХВН в стадии трофических расстройств.

3. Доказана высокая эффективность парциальной венэктомии как метода патогенетического лечения ХВН в стадии трофических расстройств, показаны ее широкая применимость, простота и безопасность.

4. Разработана оптимальная тактика хирургического вмешательства у пациентов с открытыми трофическими венозными язвами с использованием видеоэндоскопической техники.

Положения, выносимые на защиту

1. Коррекция патологических вено-венозных сбросов хирургическим способом являются патогенетически обоснованным методом лечения ХВН С5-6 класса (по CEAP), приводит к уменьшению выраженности проявлений заболевания, улучшению трофики мягких тканей, что сопровождается уменьшением размеров и заживлением язвенных дефектов.

2. Хирургическое лечение ХВН в стадии открытой трофической язвы имеет преимущества перед консервативными методами, устраняя причину развития заболевания.

3. Выбор тактики хирургического лечения должен основываться на результатах УЗ-исследования с обязательной топической диагностикой зон патологических вено-венозных сбросов.

4. Парциальная венэктомия является высокоэффективным, широко применимым, простым и безопасным способом лечения больных с ХВН в стадии открытой венозной трофической язвы.

Личное участие автора в проведении исследования

Автор проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их инструментальном обследовании, консервативном и хирургическом лечении, а также проводил наблюдение в послеоперационном периоде, оценивая эффективность проводимого лечения. Самостоятельно создавал компьютерную базу данных и проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным данным автор определял диагностическую и лечебную тактику для обследованных больных, осуществлял их динамическое наблюдение.

Реализация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати, в том числе 1 статья в ВАК рецензируемом журнале.

Оптимизированный алгоритм диагностики и тактики ведения больных с хронической венозной недостаточностью используется в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 60. Материалы диссертационного исследования были внедрены в учебный процесс и использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей на поликлинической хирургии и реабилитации ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры поликлинической хирургии и реабилитации ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», врачей хирургических отделений ГКБ № 60 25.09.2009 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных наблюдений и результатов их обсуждения, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 150 ссылки (в том числе на 36 отечественных и 114 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных целей и задач было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование 155 пациентов с хронической венозной недостаточностью, соответствующих критериям отбора.

Критериями включения являлось наличие у пациентов трофических язв венозной этиологии (ХВН в стадии С 5-6), а также: 1) отсутствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с лпи ? 0,8; 2) компенсированное состояние центральной гемодинамики; 3) отсутствие сахарного диабета; 4) отсутствие атипического перерождения язвы, системных заболеваний соединительной ткани и крови; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний печени и почек со значительным снижением их функции.

Возраст больных варьировал от 32 до 80 лет, средний возраст составил 64,2 ± 1,2 года.

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту

Тромбофлебиты в анамнезе отмечались у 42 (27,1 %) больных, из них тромбоз глубоких вен выявлялся у 14 (9 %) пациентов.

У 58,6 % пациентов трофические изменения развивались на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и у 9 % имела место посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ).

Это свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза и более раннем (в 2 раза быстрее) развитии трофических нарушений. Язвы, возникшие вследствие ПТБ нижних конечностей, отличались большими размерами, а также характерными для них плотными и воспаленными краями, обширной зоной индурации и гиперпигментации кожи на фоне стойкого отека.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее анализ жалоб (тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги) и анамнеза, клиническую оценку состояния язвы и степени изменения периульцерозных тканей.

Клиническая симптоматика определялась стадией заболевания: у большинства пациентов имели место все основные признаки синдрома венозного застоя: тяжесть, быстрая утомляемость ног, отеки стоп и голеней, тупые боли и судороги в икроножных мышцах. При осмотре выявлялось умеренное или резко выраженное расширение подкожных вен, нередко их склерозирование и спаянность с кожей. Появлению трофических нарушений нередко предшествовал кожный зуд. Отмечалось истончение кожи, выявление очагов атрофии и дерматосклероза, с развитием на их месте сухой или мокнущей экземы, являющейся предвестником трофической язвы.

Таблица 1.

Клинические проявления ХВН, имевшие место в исследуемой группе больных

Клинический симптом	Пациенты
	Количество	%
Тяжесть в ногах	После нагрузки	7	4.5
	Постоянного характера	148	95.5
Отек	Умеренный	123	79.4
	Выраженный	22	14.2
Быстрая утомляемость ног	155	100
Боли	122	78.7
Варикозно измененные подкожные вены	1 степень	-	0
	2 степень	117	75.5
	3 степень	48	31
Кожный зуд		121	78.1
Парестезии		123	77.3
Ночные судороги	Эпизодические	28	18.1
	Постоянные	92	59.4
Гиперпигментация	152	98
Индурация	Локальная	42	27.1
	Распространенная	68	43.8
Липодерматосклероз	Локальный	30	19.4
	Распространенный	26	16.7
Экзема	5	3.2

Чаще всего выявлялись следующие клинические симптомы декомпенсированной ХВН: боли - у 122 (78.7%) пациентов, отек пораженной конечности - у 145 пациентов (93.6%), тяжесть и утомляемость ног, усиливающиеся к концу рабочего дня - у 155 (100%) пациентов.

Длительность существования язв была от 1 года до 10 лет (в среднем 2,7 ± 1,3 года). У 51 (33%) больных язва образовалась впервые, у 104 (67 %) - рецидивировала. У 37 (23,9 %) пациентов венозные трофические язвы локализовались на обеих нижних конечностях, у 53(34,2%) только на правой и у 65(41,9%) только на левой нижней конечности. В большинстве случаев язвы локализовались в области медиальной лодыжки. У 20 (12,9 %) пациентов их расположение было атипичным (циркулярные язвы; передне-латеральная и латеральная поверхности нижней трети голени).

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от локализации венозной язвы

Измерение площади трофической язвы оценивалось методом планиметрии: на язву накладывалась прозрачная полиэтиленовая пленка, после чего на ней маркером обозначались границы язвенного дефекта. Затем они переносились на миллиметровую бумагу для расчета площади язвы. При наличии нескольких язв на конечности оценивалась общая площадь раневой поверхности. Динамику раневого процесса определяли по визуальному состоянию трофической язвы и окружающих ее кожных покровов. Клиническую эффективность оценивали по скорости эпителизации язвенного дефекта, а также по состоянию дна трофической язвы. Нам представляется весьма показательным и надежным определять скорость эпителизации в процентах за сутки по следующей формуле:

? S = (S - Sn) ^. 100/S ^. t, где

?S - процентное уменьшение площади язвенного дефекта;

S - площадь трофической язвы в начале исследования;

Sn - площадь язвы при повторном исследовании;

t - время в сутках между исследованиями.

Размеры язвенного дефекта колебались от 1,0 до 25,7 см² (рис.4). Средняя площадь язвенного дефекта составила - 5,03±0,5 см².

Анализ клинических данных показал, что наиболее часто встречались язвы площадью от 2 до 4 см² (55%) и от 4 до 10 см² - (45%), с меньшей частотой (37%) - язвы площадью до 2 см². Язвы больших размеров (свыше 20 см²) наблюдались лишь в 8% случаев. Размер язв до 10 см² встречался с одинаковой частотой как при ВБНК, так и при ПТФБ нижних конечностей. Вместе с тем, язвы больших размеров (свыше 20 см²), как правило длительно (более 6 месяцев) и безуспешно лечившиеся консервативно, выявлены у пациентов с ПТБ нижних конечностей в 2,5 раза чаще. Отмечено, что венозные трофические язвы отличаются полиморфной клинической картиной, когда одновременно в язвенном дефекте можно наблюдать все стадии раневого процесса, что обусловливает трудность выбора адекватного местного лечения. У большинства пациентов (75,5%) преобладали изменения, характерные для ІІ стадии раневого процесса, существенно реже (14,2%) документирована эпителизации и в 9% наблюдений выявлена фаза воспаления.

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертензия (48,4%) и ишемическая болезнь сердца (44,5%).

С целью верификации характера и объема поражения периферического сосудистого русла всем пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, цветное допплеровское картирование и визуализацию в режиме цветной допплеровской энергии на аппарате LOGIQ 7(“General Electric”, США). Использовался мультичастотный линейный датчик с рабочей частотой от 5.5 МГц до 6.7 МГц.

В задачи допплерографии входило: определение проходимости вен, оценка функции клапанного аппарата. Проводилось исследование спонтанного и стимулированного кровотока, а также функциональные пробы для оценки клапанного аппарата.

Картирование несостоятельных перфорантных вен с патологическим кровотоком обосновывало дифференцированное лигирование только пораженных, гемодинамически значимых перфорантных вен, сохраняя интактные коммуниканты. Недостаточные перфорантные вены наиболее часто выявлялись в зонах обычного расположения перфорантов Коккета, Бойда и Шермана на голени и перфорантов Гюнтера и Додда на бедре, а также над участками гиперпигментации, индурации и в периульцерозных зонах.

Таблица 2.

Распространенность несостоятельных перфорантов

Перфоранты	Пациенты ( n=155 )
	Количество	%
Кокетта	153	98.7
Шермана	30	19,4
Бойда	20	12.9
Додда	22	14.2
Гюнтера	24	15.5

Количество выявленных несостоятельных перфорантных вен составило 4-6 (в среднем 4,6±1,5) на одну конечность.

Методы лечения ХВН в стадии трофических расстройств

Все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтов или специального трикотажа и системную фармакотерапию венотониками (преимущественно микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев). Помимо венотоников и противовоспалительных препаратов использовали большой спектр местных средств: в случаях обильной экссудации с поверхности язвы, использовали перевязки с 0.25 % р-ром нитрата серебра, фурацилина и другими антисептиками. Непосредственно на язву накладывались синтетические сорбирующие и очищающие язвенную поверхность покрытия (аллевин, карбонет, воскопран с левосином).

В последующих стадиях раневого процесса использовались ранозаживляющие покрытия, защищающие поверхность язвы от вторичного инфицирования (воскопран с метилурацилом, тегадерм). Эти мероприятия позволили добиться сокращения язвенного дефекта и улучшения состояния окружающих тканей перед выполнением оперативного вмешательства. Для профилактики нагноения послеоперационных ран проводился курс антибактериальной терапии в условиях стационара. Использовались антибактериальные препараты широкого спектра действия - амоксиклав по схеме 1000 мг 2 раза в сутки перорально в течение 3 дней до и 5 дней после оперативного вмешательства.

Выбор оперативного вмешательства проводился в зависимости от клинических данных (выраженность трофических нарушений, наличие и тяжесть сопутствующей патологии) и данных дополнительных исследований (УЗДГ сосудов нижних конечностей). Применение субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен было предпочтительным у пациентов с множественным поражением (более трех) перфорантов и наличии выраженных трофических нарушений (ХВН 5-6 класса по СЕАР). Парциальная венэктомия - заранее нерадикальный хирургический метод, который,однако, позволяет снизить венозную гипертензию и создать благоприятные условия для заживления трофической язвы, выполнялось преимущественно у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие тяжелые соматические заболевания и/или ПТФБ нижних конечностей.

Пациенты были разделены на две группы: пациентам первой группы (n=37) проводилось оперативное вмешательство в объеме стволовой венэктомии по Бэбкоку и кроссэктомии при полной асептической изоляции трофической язвы, а пациентам второй группы-комбинированная венэктомия с применением субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен (n=21).Обе группы были идентичны по возрасту, длительности заболевания, и существования язвы.

В группу сравнения было включено 97 больных варикозной болезнью с ХВН С 4-6 классов по СЕАР, которым проводилось консервативное лечение, включавшее эластическую компрессию и фармакотерапию венотониками (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки), а также антибактериальную терапию и местное медикаментозное лечение трофических язв с учетом фазы раневого процесса.

В группе сравнения преобладали пациенты с кожными трофическими изменениями конечностей в виде отека, гиперпигментации (78,4 %), липодерматосклероза (33,6 %) и пациенты с трофической язвами венозной этиологии (75,5 %). Основные группы больных и группа сравнения были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, полу, длительности ХВН и частоте сопутствующих заболеваний.

Таблица 3

Распределение пациентов по группам в зависимости от вида оперативного вмешательства

Параметр	Группа 1(n=37)	Группа 2(n=21)	Группа 3(n=97)
Возраст, годы	56,5±1,9	59±2,4	61,3±1,3
Длительность ХВН, годы	8,9±0,78	12,4±1,3	9,8±1,2
Длительность язвы, годы	5,6±0,6	6,3±0,8	6,8±1,1
Площадь язвенной поверхности (S),см2	5,1±1	4,2±0,8	4,8±0,7

Хирургическое вмешательство начинали с выделения и ликвидации соустья между большой подкожной и бедренными венами - кроссэктомии, используя как правило, паховый доступ. Длина разреза не превышала 3 см и позволяла обнажить область овальной ямки, перевязать все притоки большой подкожной вены и пересечь ее вблизи слияния с бедренной веной. После перевязки всех приустьевых притоков приступали к удалению ствола БПВ на бедре с помощью металлических зондов, которые проводили ретроградно до уровня состоятельных клапанов. Состоятельность клапанов определяли по данным УЗДГ.

На этом уровне выполняли разрез и производили венэктомию. Данный метод позволил удалить большую подкожную вену бедра на участке истинной трансформации. С целью уменьшения операционной травмы и снижения частоты повреждения невров и лимфатических коллекторов применяли инверсионный стриппинг. Для чего использовался металлический зонд с небольшой оливой на конце. В отличие от классической операции Бэбкокка, олива служит не для вырезания вены из окружающих тканей, а для инвагинации ее проксимального отрезка внутрь дистального. В результате тракции зонда происходило выворачивание ствола вены, что позволяло избежать повреждения подкожной клетчатки и уменьшить вероятность развития типичных для флебэктомии осложнений.

Протоки удаляемой на бедре БПВ определяли по значительному сопротивлению тракции инструмента и образованию кожной складки над местом впадения в ствол. Для профилактики послеоперационных гематом применяли технику минифлебэктомии или добивались гемостаза путем прикладывания марлевого валика в течение 3-5 минут, а также вводили марлевую турунду, смоченную в перекиси водорода в раневой канал, возникающий после стриппинга. На этом этапе оперативное вмешательство у пациентов 1 группы завершалось.

Во 2-й группе, проводилось устранение и высокого вертикального и низкого горизонтального рефлюкса по перфорантным венам голени, который является основным звеном патогенеза венозной трофической язвы. При хирургическом вмешательстве в зоне трофических расстройств кожи операцией выбора явилось субфасциальное лигирование перфорантных вен с использованием миниинвазивных технологий - эндоскопической диссекции перфорантов.

Снижение кровопотери и обескровливание оперируемой конечности добивались с помощью пневматических манжет Ловквиста. Нами использовались два вида данных манжет - длиной 35-50 и 45-70 см. Манжеты подбирались индивидуально в зависимости от диаметра бедра пациента. Перед наложением манжеты в нее специальным насосом накачивали воздух до уровня регионального систолического артериального давления (130-140 мм.рт.ст.) Затем манжету надевали на стопу и перекатывая перемещали в проксимальном направлении до нижней трети бедра, где фиксировали с помощью специального резинового клина.

Применение данного метода позволяло не только добиться редукции артериального кровотока, снижая кровоточивость тканей и риск тромбоэмболических осложнений.

В зависимости от локализации несостоятельных перфорантных вен использовали медиальный или заднее-медиальный доступы. Заднее-медиальный доступ был оптимален при выполнении субтотальной диссекции перфорантных вен, показанной при циркулярных трофических нарушениях или мультиперфорантном венозном сбросе.

Операционный доступ для проведения эндоскопа выбирали с целью обеспечения возможности адекватной ревизии субфасциального пространства и пересечения всех гемодинамически значимых недостаточных перфорантов, выявленных при выполнении ультразвукового сканирования перед операцией.

После вскрытия субфасциального пространства тупым путем в пределах раны отделяли фасцию от подлежащих мышц. При нахождении перфорантных вен в этой зоне их пересекали на зажимах и лигировали традиционным способом. Затем в субфасциальное пространство вводили операционный тубус с эндоскопом и в дальнейшем хирургическое вмешательство проводили под постоянным видеоконтролем. Операционный тубус медленно продвигали в направлении зоны перфорантного сброса. Во избежание разрыва перфорантных вен инструмент направляли на 1-2 см в сторону от маркированной на коже группы перфорантов. Использование различных технических приемов обнаружения перфорантов в субфасциальном пространстве показало, что их выведение облегчается при обратном движении эндоскопа с одновременным отслаиванием мышц от фасции в зоне предполагаемого расположения перфорантов.

Разобщение глубокой и поверхностной венозной систем при эндоскопическом вмешательстве выполняли с помощью биполярной электрокоагуляции. Эндоскопический этап операции проводили до полной ревизии зон, определенных предоперационным картированием.

В раннем послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. С целью обезболивания назначались препараты из группы нестероидных противоспалительных (диклофенак). Для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, связанных с тяжелым трофическими изменениями подкожно-жировой клетчатки, проводили антибактериальную терапию. Для этого первые пять дней после вмешательства продолжали использование антибактериальных препаратов (амоксиклав 1000 мг 2 раза в сутки).

Уменьшение степени реактивного воспаления мягких тканей и снижения болевого синдрома после операции добивались назначением нестероидных противоспалительных препаратов (кетонал 2.0 мл 3 раза в сутки в течение или диклофенак 3.0 мл 2 раза в сутки в течение 3-5 дней).

Для улучшения тоноэластических свойств венозной системы нижних конечностей, а также с целью уменьшения проницаемости капилляров, назначали венотонические препараты (детралекс по 500 мг 2 раза в сутки).

С целью профилактики гнойно-септических осложнений во время перевязок производилась обработка не только послеоперационных швов, но и области трофических расстройств растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) Перевязки выполнялись ежедневно до момента снятия швов (на 7-12 сутки).

Помимо обработки послеоперационных швов спиртовыми растворами йода, язвенный дефект и окружающие ткани обрабатывались растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин и 3 % борный спирт) Также, учитывая необходимость поддержания стабильного микроклимата трофической язвы, использовали раневые покрытия и гели (Comfeel - гель и ИнтраСайт-гель). Период до снятия швов в среднем составил 8-10 дней.

Изучение отдаленных результатов исследований производилось у 143 (92%) исследуемых больных через 6 и 12 мес. после проведенного лечения. Осуществлялся опрос пациентов, включавший оценку динамики состояния после проведенного оперативного или консервативного лечения, определение частоты рецидивов и других осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, проводилась также контрольная ультразвуковая допплерография.

Статистическая обработка данных была выполнена на индивидуальном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (д), ошибка среднего (m). Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Вилоксона и Стьюдента для связанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при P<0,05 (95%-й уровень значимости) и при P<0,01 (99%-й уровень значимости).

Результаты собственных исследований

Оценка результатов хирургического лечения больных с ХВН в стадии трофических расстройств

При оценке клинической эффективности терапии учитывали степень эпителизации язвенного дефекта, частоту и характер послеоперационных осложнений, длительность пред- и послеоперационного периода и частоту рецидивов венозных язв.

Результаты лечения больных оценивались по следующим критериям: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Результат определялся как хороший при исчезновении или значительном уменьшении объективных и субъективных признаков декомпенсации венозного кровотока в нижних конечностях, полном или частичном регрессе осложнений заболевания, отсутствии рецидивов трофических язв с полным восстановлением трудоспособности. Удовлетворительный результат расценивался при сохранении минимальных жалоб (сохранения неязвеннных трофических расстройств, чувства усталости, тяжести, отечности голени и стопы), отсутствии прогрессирования основного заболевания c положительной динамикой язв (уменьшение размера, глубины язвенного дефекта, переходом его в стадию эпителизации).

Неудовлетворительный результат определялся при отсутствии положительной динамики течения язвенного процесса, наличие рецидива трофических язв или их прогрессирования.

Особенное значение уделялось оценке динамики язвенного дефекта. Проведенное исследование показало, что под влиянием лечения площадь трофических язв уменьшилась у всех пациентов.

Однако у пациентов 2-й группы эффект терапии был более выраженным: через месяц после оперативного вмешательства трофические язвы полностью эпителизировались у 14(66,7%) пациентов, против 15(40,5%) в 1-й группе, в то время как в группе сравнения при консервативном лечении полная эпителизация язвенного дефекта произошла лишь у 11 (11.3%) пациентов.

Полная эпителизация трофических язвенных дефектов в сроки до 1 месяца достигнута у 29(50%) пациентов 1-й и 2-й групп.

В случае отсутствия полной эпителизации язв, их площадь уменьшилась через месяц после оперативного вмешательства более чем на половину во 2-й группе у 23,8% больных, а в 1-й группе и группе сравнения - у 37,9% и 36,1% соответственно.

В первые 10 суток лечения скорость заживления трофических язв составила в среднем 5,4 % язвенной поверхности в сутки во 2-й группе, 4,8%- в 1-й группе и 3,5% в контрольной. В последующие дни наблюдалось снижение скорости заживления язв до 4,3% в сутки (к 20 дню терапии) во 2-й группе и 3,7% в 1-й группе, а при использовании традиционной консервативной терапии в группе сравнения до 2.6% в сутки.

В среднем, площадь язвенного дефекта уменьшилась с 4,8±0,8 до 2,4±0,5см2 (р<0.05).

Наиболее выраженная положительная динамика размеров язвенного дефекта отмечалась у пациентов во 2-й группе (см.табл.4).

Таблица 4.

Динамика площади язвенной поверхности на фоне лечения

	S язвенной поверхности до лечения	S язвенной поверхности после лечения
Группа 1(n=37)	5,1±1,0	2,7±0,6 *
Группа 2(n=21)	4,2±0,8	1,6±0,6 *
Группа 3(n=97)	5,2±0,7	4,2±0,5 *

* р<0.05

Рис.4. Динамика размеров трофической язвы

Важным показателем эффективности лечения является наличие и выраженность болевого синдрома.

К моменту начала исследования боль в пораженной конечности выявлялась у 27(73%) и отсутствовала у 10 (27%) больных 1-й группы, во 2-й группе наличие болей отмечено у 15 (71,4%), отсутствие боли регистрировались у 6 (28,6%) пациентов.

Через месяц после хирургического вмешательства болевой синдром отсутствовал у 14(37,8%) в 1-й и 11 (52,4%) пациентов во 2-й группе и был выраженным у 23 (62,2%) в 1-й группе и у 10(47,6%) пациентов 2-й группы. В контрольной группе в начале исследования боль отсутствовала у 34 (35%) и была выражена у 63(65%) пациентов. К концу лечения болевой синдром отсутствовал у 36 (37%) пациентов. Болевой синдром сохранялся у 61(63%) пациентов контрольной группы. Таким образом, наилучшие результаты при анализе динамики болевого синдрома также были продемонстрированы во 2-й группе пациентов (см. рис. 6)

Рис. 6 Динамика болевого синдрома

Через 2 месяца после проведенного лечения в 1-й и 2-й группах пациентов у большинства результаты лечения оценивались как хорошие: в 67,6% (25 больных) 1-й и 85.7% (18 больных) во 2-й группе. удовлетворительные результаты отмечались у 32.4% (12 больных) в 1-й и у 14.3%(3 больных) во 2-й группе. В контрольной группе хорошие результаты лечения достигались лишь у 17.5%(17)пациентов, удовлетворительные - у 61.9%(60) и неудовлетворительные - у 20.6% (20) пациентов.

Проведенное исходно УЗ-исследование показало, что основной причиной образования трофических венозных язв является несостоятельность перфорантов Кокета - в 98,7% случаев.

При проведении дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения в этих группах пациентов патологических «высоких» вено-венозных сбросов не выявлено, в то время как в контрольной группе отмечалось лишь незначительное улучшение объективных и субъективных проявлений основного заболевания без существенной динамики ангиографических показателей.

Основные осложнения у пациентов с ХВН, оперированных на фоне трофических расстройств, возникают в послеоперационном периоде. В связи с этим нами был проведен сравнительный анализ осложнений у пациентов исследуемых групп и отдаленных результатов лечения. Оказалось, что по некоторым показателям, в группе пациентов с открытыми трофическими язвами, оперированных с использованием миниинвазивных технологий удалось добиться значительного снижения процента осложнений, что представлено в табл.6

Наиболее частым послеоперационным осложнением у исследуемых пациентов явилась послеоперационная гематома. Анализируя осложнения ближайшего послеоперационного периода, следует подчеркнуть, что образование послеоперационных гематом было обусловлено преимущественно наличием выраженного склероза мягких тканей, вследствие чего при ревизии субфасциального пространства в ряде случаев не удавалось избежать случайного повреждения перфорантных вен. Однако у больных 1-й группы процент субфасциальных кровотечений был выше. Это можно объяснить более тщательной техникой препаровки субфасциального пространства у пациентов во 2-й группе.

Таблица 6.

Характер и частота послеоперационных осложнений

Осложнения	Частота осложнений (%)
	Пациенты 1 группы	Пациенты 2 группы
Субфасциальная гематома	4(10,8%)	2(9.5%)
Лимфорея	3(8.1%)	2(9.5%)
Нагноение раны	3(8,1%)	1(4.8%)
Тромбоз глубоких вен	1(2,7)%	0

Лимфорея из послеоперационной раны при эндоскопической доступе наблюдалась редко и в процентном отношении была практически одинаковой в обеих группах. Вероятно, причиной данного осложнения явилось повреждение лимфатических коллекторов во время хирургической инвазии. Купировали ток лимфы адекватным дренированием и постоянной компрессией нижней конечности. Полное прекращение лимфоистечения происходило в течение 7-10 дней.

Нагноение послеоперационной раны в группе пациентов, которым производилась радикальное оперативное вмешательство в объеме комбинированной венэктомии, наблюдали лишь в 1 случае, что почти в 1.5 раза меньше, чем у больных 1-й группы. Такой хороший результат можно объяснить радикальностью оперативного вмешательства и рациональным ведением больных в послеоперационном периоде. Тромбоза глубоких вен не наблюдали ни в одном случае.

Таким образом, количество и характер осложнений, наблюдаемых у пациентов 2-й группы, не только не превышало аналогичные показатели в 1-й группе, но и по некоторым позициям было меньше. Это подтверждает преимущество выполнения радикальных оперативных вмешательств у пациентов на фоне открытых венозных трофических язв.

При анализе дней нетрудоспособности, оказалось, что у пациентов 2-й группы они составили 18±1 день, у больных 1-й группы 19,2±1,1 день, а у больных контрольной группы -22,1±0,5 дней соответственно. (рис.6)

Рис. 6. Cроки лечения в исследуемых группах больных

Полученные цифры можно объяснить меньшей травматичностью вмешательства в случае комбинированной венэктомии за счет использования миниинвазивных технологий, что снижало процент осложнений и, следовательно длительность курса лечения.

Важным показателем эффективности проведенного хирургического лечения ХВН в стадии трофических расстройств является количество рецидивов в послеоперационном периоде. Большинство пациентов наблюдались в течение года после операции. Эпителизация язвы у этих пациентов происходила в сроки от 2 недель до 3-х месяцев после вмешательства.

Через 6 мес. после операции во 2 группе больных, рецидив язвы произошел у 2 пациентов (9.5 %). При обследовании больных через 1 год - еще у 3 больных (14.3 %).

В 1 группе больных, через 6 мес. после операции рецидив возник у 8 пациентов (21,6 %) Через год язвы рецидивировали еще у 9 пациентов (24.3 %).Процент распределения рецидивов трофических язв в разных группах представлен на рис.7

Рис. 7. Послеоперационные рецидивы венозных трофических язв

Полученные данные еще раз доказывают несомненное преимущество одномоментной хирургической коррекции низких вено-венозных сбросов у пациентов с открытой венозной трофической язвой.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой причиной формирования венозных трофических язв при ХВН является несостоятельность перфорантных вен, в первую очередь перфорантов Кокетта (98,7% случаев).

2. Хирургический метод лечения по эффективности в полтора раза превышает консервативную терапию в плане сроков лечения, снижения процента осложнений, частоты рецидивов заболевания, которые развиваются менее чем в 20 % случаев и увеличения частоты полной эпителизации венозных язв в течение 1 месяца у более чем 50 % больных.

3. Комбинированная венэктомия с применением субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен является оптимальной, патогенетически обоснованной хирургической методикой адекватной коррекции нарушений флебогемодинамики у пациентов с ХВН в стадии трофических венозных расстройств.

4. Проведение парциальной венэктомии является альтернативой субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен, и несмотря на заведомую нерадикальность, является высокоэффективным, широко применимым, простым и безопасным способом лечения больных с ХВН в стадии открытой венозной трофической язвы в случае невозможности выполнения комбинированной венэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным ХВН в стадии трофических расстройств с целью выбора оптимальной хирургической тактики, рекомендуется комплексное обследование, включающее подробное изучение показателей периферической гемодинамики с оценкой состояния клапанного аппарата, картированием несостоятельных перфорантных вен с патологическим кровотоком по данным дуплексного ангиосканирования.

2. В качестве операции выбора, корректирующей основные патогенетические нарушения флебогемодинамики, свойственные ХВН, рекомендуется комбинированная венэктомия с применением субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен.

3. При отсутствии специального оборудования и инструментария в широкой амбулаторной практике в качестве альтернативного безопасного и эффективного метода хирургического лечения у больных ХВН в стадии трофических расстройств может быть предложена парциальная венэктомия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парциальная венэктомия в хирургическом лечении венозных трофических язв / Олейников П.Н., Матвеев Д.В., Мехдиев Н.Н. // Клиническая геронтология. - 2007. - №9 - С.78.

2. Эффективность стволовой венэктомии в лечении хронических венозных нарушений в стадии трофических расстройств / Олейников П.Н., Матвеев Д.В., Сахарюк А.П., Мехдиев Н.Н. // Проблемы амбулаторной хирургии (материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области), г. Москва.- 2007.- С.87-88.

3. Парциальная венэктомия в хирургическом лечении ХВН в стадии трофических расстройств / Олейников П.Н., Матвеев Д.В., Мехдиев Н.Н. // Амбулаторная хирургия. - 2007. - №4(28).- С.161.

4. Эффективность стволовой венэктомии в лечении ХВН в стадии трофических расстройств / Матвеев Д.В., Олейников П.Н., Абдувосидов Х.А., Безруков В.К., Мехдиев Н.Н., Михальская Г.В. // Проблемы амбулаторной хирургии (материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области), г. Москва.-2008.-С.253-254.

5. Сравнительная эффективность парциальной венэктомии и радикальной венэктомии с ЭСДВП в лечении открытой венозной трофической язвы / Матвеев Д.В., Олейников П.Н., Абдувосидов Х.А., Безруков В.К., Мехдиев Н.Н., Михальская Г.В. // Проблемы амбулаторной хирургии (материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области), г. Москва.-2008.- С. 104

6. Опыт применения эндоскопической диссекции перфорантов при венозных трофических язвах / Матвеев Д.В., Олейников П.Н., Абдувосидов Х.А., Безруков В.К., Мехдиев Н.Н., Михальская Г.В. // Проблемы амбулаторной хирургии (материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области), г. Москва.- 2008.- С.237-238.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

ПВ - перфорантная вена

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭСДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Размещено на Allbest.ru

...