Диагностика и профилактика нарушений гемостаза при лапароскопической холецистэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и профилактика нарушений гемостаза при лапароскопической холецистэктомии

14.00.27 - хирургия

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронов Сергей Николаевич

Тверь 2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии.

Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор МИЛЛЕР Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор БАШИЛОВ Виталий Петрович

доктор медицинских наук, профессор АНИКИН Виктор Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится «___»________________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу 170100 г.Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «___»_______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРАТАЦИИ

Введение. Калькулезный холецистит является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным разных авторов от 14 до 17% в структуре хирургической патологии (А.А. Шалимов, 2001; В.С. Савельев, 2006). Основным методом лечения пациентов с калькулезным холециститом является хирургический (М.И. Кузин, 2002). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала операцией выбора в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом (С.И. Емельянов, 1995; С.А. Гордеев, 2003; В.В. Одинцов, 2004), поскольку является малоинвазивным вмешательством, и способствует быстрому восстановлению трудоспособности пациентов (С.А. Совцов, 2002). Несмотря на это ЛХЭ может сопровождаться развитием различных осложнений (Ю.И. Галлингер, 1996; R. G. Holzheimer, 2004). Одним из самых грозных осложнений после ЛХЭ является развитие венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) который включает в себя: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочных артерий и посттромбофлебитический синдром (И.И. Затевахин, 2002; А.Л. Верткин, 2006; E. Tincani, 2005). Это становится возможным вследствие нарушения эндотелиального покрова сосудов нижних конечностей, замедления в них кровотока и активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза, снижения антикоагулянтной и фибринолитической функции крови, появления ее патологического внутрисосудистого свертывания (А.В. Коньков, 2003; В.В. Долгов, 2005; Е.Д. Пашанов, 2006). Развитие ВТЭ у больных после ЛХЭ связано с наличием у них факторов риска (И.В. Федоров, 2001; J. M. Catheline, 1998), а также обусловлено техническими условиями проведения этой операции, в частности использованием карбоксиперитонеума (В.П. Стрекаловский, 1998; С.С. Стебунов, 2002).

Нарушения состояния гемостаза у хирургических больных нашло отражение в отраслевом стандарте по хирургии (Приказ Минздрава РФ № 223 от 9 июня 2003г Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»), где прописаны гемостазиологические отклонения при различных видах операций, определяется их степень тяжести в зависимости от оперативного вмешательства.

Однако данный документ не учитывает применение лапароскопических технологий в качестве дополнительного фактора риска ВТЭ, не принимает во внимание состояние свертываемости крови у больных перед операцией, не решает вопроса об индивидуальном подборе дозы прямых антикоагулянтов на основании комплексного обследования системы гемостаза.

Данные положения делают изучение больных хроническим калькулезным холециститом с позиций возможных нарушений системы свертывания крови и потенциального развития венозного тромбоэмболизма актуальным.

Комплексное изучение состояния системы гемостаза пациентов с калькулезным холециститом, выделение больных с гипери гипофункцией, индивидуальный подбор дозировки прямых антикоагулянтов явилось предметом нашего научного исследования.

Цель исследования. У больных хроническим калькулезным холециститом изучить динамику нарушений гемостаза в дои послеоперационном периодах и определить индивидуальную схему применения низкомолекулярных гепаринов с целью снижения риска развития послеоперационных коагулопатических осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить состояние системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде.

2. Оценить изменения параметров тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом с использованием нагрузочных тестов для моделирования агрегатного состояния крови во время лапароскопической холецистэктомии с применением напряженного карбоксиперитонеума.

3. Разработать алгоритм комплексного предоперационного обследования системы гемостаза пациентов для оценки риска развития тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений.

4. Оптимизировать схему индивидуальной специфической медикаментозной профилактики венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов на основании результатов комплексного обследования системы гемостаза пациентов.

5. Оценить ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом, которым проводилась специфическая медикаментозная профилактика венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов в индивидуально подобранных дозах.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом с позиций гипои гиперагрегатного состояния крови в предоперационный и постоперационный периоды.

Впервые исследованы адаптационные возможности системы свертывания крови с помощью моделирования ее состояния нагрузочными тестами (окклюзионная «манжеточная» проба и нарастающая концентрация индуктора агрегации тромбоцитов) у пациентов во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

Впервые предложена индивидуальная методика профилактики венозного тромбоэмболизма основанная на определении фазного агрегатного состояния крови у этих больных, заключающаяся в назначении антикоагулянта в половинной стандартной дозе при наличии гипофункции свертывающей системы крови.

Практическая значимость. По результатам работы получено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с калькулезным холециститом» № 2710 от 12.10.2006. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику, применяются в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери, лаборатории по изучению атеросклероза, гемостаза и реологии лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА Росздрава. На основе материалов диссертации изданы методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов и врачей хирургического профиля «Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии» (2006). тромбоцитарный гемостаз калькулезный холецистит

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние системы гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом, в предоперационном периоде характеризуется нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза по типу гипергипоагрегационного синдрома.

2. Использование индивидуального подбора дозировки низкомолекулярных гепаринов на основе результатов комплексной оценки состояния системы гемостаза позволяет скорректировать имеющиеся сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене системы гемостаза и снизить риск возможных тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции совместно с пленумом Правления Общества эндоскопических хирургов России «Перспективы развития малоинвазивной хирургии и гинекологии» (Тверь, 2007); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь, 2008), на межкафедральном заседании Тверской Государственной медицинской академии (Тверь, 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, из них 6 в центральной печати, внесено одно рационализаторское предложение.

Структура и объем и диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Для иллюстрации представленного материала использовано 30 таблиц и 7 рисунков. Список литературы содержит 219 источников, из них 112 представляют публикации отечественных авторов и 107 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Группы наблюдения и методы исследования

Материалом для проведения работы послужили клинические данные пациентов, находившихся на лечение в хирургическом отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Тверь с 1994 года по 2007 год включительно, а также практически здоровых добровольцев. Всего в исследование было включено 5556 пациентов, которые были разделены на 3 группы: основную, группу сравнения, группу здоровых.

Основную группу составили 58 пациентов хроническим калькулезным холециститом, из них женщин 51 (87,9%), мужчин 7 (12,1%), средний возраст 56,3±5,1 лет. Пациентам основной группы было проведено комплексное исследование системы гемостаза с использованием нагрузочных тестов, которое включало троекратный забор крови: два до операции (первый в состоянии покоя, второй после нагрузочного теста), третий после операции. На основании результатов обследование пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы:

- Первая подгруппа (16 человек) - пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов.

- Вторая подгруппа (19 человек) - пациенты с гипоагрегацией тромбоцитов.

- Третья подгруппа (23 человек) - пациенты с гипери гипоагрегацией тромбоцитов.

Всем пациентам трех подгрупп за 30 минут перед ЛХЭ однократно назначались НМГ для профилактики ВТЭ в зависимости от результатов обследования системы гемостаза. В исследовании использовался препарат НМГ - дальтепарин натрий (фрагмин). Стандартная профилактическая доза дальтепарина составляла 0,2 мл (5000 МЕ).

Пациентам первой подгруппы назначалась стандартная профилактическая доза дальтепарина натрия 0,2 мл (5000 МЕ).

Пациентам второй подгруппы назначалась половина стандартной профилактической дозы дальтепарина натрия 0,1 мл (2500 МЕ).

Пациентам третьей подгруппы НМГ назначались без учета проведенного обследования системы гемостаза и всем вводили стандартную профилактическую дозу дальтепарина натрия 0,2 мл (5000 МЕ).

В группу сравнения вошли 5468 пациентов, находившихся в хирургическом отделение ГУЗ «ОКБ» с диагнозом хронический калькулезный холецистит, клинические данные которых были получены в результате ретроспективного анализа историй болезни. Среди них мужчин 509 (9,3%), женщин - 4959 (90,7%). Средний возраст пациентов составил 52,7±13,4 лет.

Группу здоровых составили 30 практически здоровых добровольцев. Из них 25 (83,3%) женщин, 5 (16,7%) мужчин, средний возраст 25±5 лет. Пациентам этой группы было проведено комплексное исследование системы гемостаза с использованием нагрузочных тестов, которое включало двукратный забор крови: первый в состоянии покоя, второй - после нагрузочного теста.

Клиническое обследование больных в предоперационном периоде включало в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациентам основной группы проводились следующие исследования:

- анализ крови клинический;

- анализ мочи общий;

- анализ крови биохимический: калий, натрий, кальций, хлориды, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза;

- определение группы крови, резус-фактора;

- определение Hbs-Ag, A-HCV;

- определение реакции микропреципитации на сифилис;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- эзофагогастродуоденоскопия;

- флюорография легких;

- электрокардиограмма;

- осмотр терапевтом, (для женщин гинекологом).

Кроме вышеописанного набора лабораторных и инструментальных исследований пациентам основной группы и группы здоровых было проведено комплексное обследование системы гемостаза, которое включало изучение активности тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, состояние противосвертывающей и фибринолитической систем.

Обследование системы гемостаза участников исследования было проведено на базе лаборатории по изучению атеротромбоза, гемостаза и реологии крови лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА. Материалом для анализа служила венозная кровь пациентов. Забор венозной крови у пациентов осуществлялся путем венепункции кубитальных вен. Первым этапом проводился забор порции венозной крови в количестве 9 мл из поверхностной вены левого предплечья пациента в состоянии покоя. Затем вторым этапом проводился механический нагрузочный (окклюзионный) тест с использованием «манжеточной пробы» на правой руке пациента (В.П. Балуда, 1987).

Для изучения агрегационной функции тромбоцитов использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик модель 230LA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва. Для изучения показателей плазменного звена гемостаза применяли коагулометр Sysmex СА-50 «Эко-Мед-СМ».

Исследование спонтанной и индуцированной АДФ (с нарастающей концентрацией 0,5 и 5 мкМ/мл) агрегации тромбоцитов проводили на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов модель 230LA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва с использованием реактивов «АДФ» фирмы «Biola».

Исследование плазменного звена гемостаза проводили на коагулометре Sysmex СА-50 «Эко-Мед-СМ» с определением следующих показателей и использованием соответствующих реактивов: активированное парциальное тромбопластиновое время «Патромин SL», протромбиновое время «Тромборель С», фибириноген «Мультифибрен U», антитромбин III -«Берихром Антитромбин III», тромбиновое время «Тест-тромбин» фирмы «Dade Behring», а также растворимые фибринмономерные комплексы «РФМК-тест», XIIа зависимый фибринолиз «Фибринолиз-тест» фирмы «Технология Стандарт».

Исследование прошло экспертизу этического комитета ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (протокол № 15 от 25.06.2007).

Все пациенты трех подгрупп были оперированы. Всем было выполнено оперативное вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия с использованием карбоксиперитонеума. Во время оперативного вмешательства давление карбоксиперитонеума в брюшной полости было равно 10 мм рт. ст.

Для косвенной оценки влияния низкомолекулярных гепаринов на состояние системы гемостаза у пациентов в послеоперационном периоде был проведен мониторинг отделяемого по дренажам брюшной полости. Для этого у пациентов проводилась оценка следующих параметров: количество дренажей, установленных в брюшную полость во время операции, количество суток, которые стояли дренажи, количество отделяемого по дренажам.

Всем пациентам проводился комплекс неспецифический мероприятий для профилактики развития ВТЭ в послеоперационном периоде, который включал: эластическое бинтование нижних конечностей, раннюю активизацию пациентов после операции, лечебную физкультуру с использованием активных и пассивных движений.

Методы статистической обработки материала

Обработка полученных данных проведена с использованием статистической программы SPSS 14.0 for Windows. Анализ распределения вероятностей переменных проводили с использованием показателей ассиметрии и эксцесса.

Нормальным считали распределение, если показатели ассиметрии и эксцесса были меньше и равными двум по модулю (А.Д. Наследов, 2007). Для описания данных использовали следующие показатели: среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего X s_x. Для оценки статистической значимости различий показателей использовали следующие критерии: однофакторный дисперсионный анализ (F), методику для множественных сравнений - критерий Ньюмена-Кейлса (q), критерий хи-квадрат (X²), точный критерий Фишера (Р). Под значением (p) понимали вероятность справедливости нулевой гипотезы, при которой различий между изучаемыми показателями нет (С. Гланц, 1999). Если вероятность (p) была меньше 0,05 то нулевую гипотезу отвергали и принимали альтернативную, при которой различия между изучаемыми величинами считали статистически значимыми.

Результаты исследования

Исследование системы гемостаза у практически здоровых добровольцев до «манжеточной» пробы показало нарастание активности агрегации тромбоцитов в зависимости от увеличения концентрации индуктора (0,5 и 5 мкМ/мл) в сравнении с ее величиной при спонтанной агрегации кровяных пластинок по параметрам кривой среднего размера агрегатов тромбоцитов и кривой светопускания (рис. 1).

После проведения манжеточной пробы также отмечалось нарастание степени агрегации тромбоцитов с увеличением концентрации индуктора. Однако значения степени агрегации тромбоцитов после нагрузочного теста оставались такими же, как до пробы, при спонтанной и индуцированной 0,5мк/мл АДФ агрегации, и снижались при сильной индукции (5мк/мл АДФ).

Рис. 1. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов группы здоровых до и после «манжеточной» пробы

Изучение плазменного звена гемостаза в группе практически здоровых добровольцев до и после проведения нагрузочных тестов показало, что у них имелось незначительное усиление коагуляционного потенциала, увеличение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови и снижение уровня РФМК, как показателя внутрисосудистого свертывания крови.

Изучение агрегационной активности у больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде до проведения «манжеточной» пробы выявило ее разнонаправленные отклонения, как в сторону гипоагрегации, так и в сторону гиперагрегации, по сравнению с показателями группы здоровых (рис. 2).

Рис. 2. Степень гипои гипер агрегации тромбоцитов у пациентов основной группы до проведения «манжеточной» пробы в сравнении с группой здоровых

При этом количество больных с гипофункцией тромбоцитов было значительно больше, чем в фазе гиперактивности кровяных пластинок. Эти соотношения особенно были выражены при исследовании функции тромбоцитов в условиях их спонтанной агрегации и существенно меньше различались по числу пациентов при значительной стимуляции АДФ.

После проведения нагрузочного окклюзионного теста у пациентов с гипофункцией тромбоцитов отмечалось повышение степени спонтанной агрегации (парадоксальная агрегация), и значительное снижение степени агрегации при сильной стимуляции АДФ, что отражает снижение адаптивных возможностей системы гемостаза к изменяющимся условиям кровотока.

В основной группе больных исследование показателей плазменного звена гемостаза установило, что они укладываются в представление о гипогиперфазах гиперкоагуляционного синдрома/ Так у пациентов с гипокоагуляцией после манжеточной пробы было выявлено снижение антикоагулянтной активности, повышение фибринолиза и увеличения РФМК. У больных с гиперкоагуляцией после манжеточной пробы было отмечено повышение антикоагулянтной активности, снижение фибринолиза и увеличение уровня РФМК. При этом число больных с гипокоагуляцией в 2 раза превышало количество пациентов с гиперкоагуляцией, что может свидетельствовать о снижении адаптивных возможностей системы плазменного гемостаза и сосудистого эндотелия. Выявленные изменения плазменного звена системы гемостаза у пациентов основной группы указывали не только на значительное снижение адаптивных возможностей гемостаза в покое, но и на усиление дезадаптации при функциональной нагрузке. Подобное состояние плазменного гемостаза, вероятно, чревато развитием венозного тромбоэмболизма и последующих его осложнений.

Исследуя данные о состоянии системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациентов всех трех подгрупп, получавших индивидуально подобранные дозы фрагмина, было отмечено существенное уменьшение активности тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов и кривой светопускания как при спонтанной, так и при индуцированной агрегации кровяных пластинок. Это касалось больных первой и второй подгрупп с гипери гипофункцией тромбоцитов. В третьей подгруппе пациентов, где были больные как с гипотак и с гиперфункцией кровяных пластинок и которым назначали стандартную дозу антикоагулянта, отмечено разделение пациентов с гипои гиперагрегацией тромбоцитов (рис. 3). Причем исследуемые показатели у пациентов с гиперагрегацией тромбоцитов были сравнимы с теми же параметрами пациентов первой и второй подгруппы, и приближались к показателям у здоровых лиц. У пациентов третьей подгруппы с гипоагрегацией тромбоцитов отмечено значительное углубление гипофункции кровяных пластинок.

Улучшение показателей плазменного гемостаза в послеоперационном периоде отмечено у обследованных во всех трех подгруппах. В тоже время в первой и второй подгруппах эти изменения были более существенными и приближались к показателям здоровых добровольцев, а в третьей подгруппе у больных отмечены отклонения как в сторону гипотак и в сторону гиперкоагуляции. При этом показатель внутрисосудистого свертывания крови РФМК был выше в 3 подгруппе пациентов, а степень гипокоагуляции у них более выражена. Данные показатели указывают на сохранение у больных этой подгруппы маркеров патологического внутрисосудистого свертывания крови.

Рис. 3. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов в подгруппах после операции

У 58 пациентов основной группы изучены ближайшие результаты после лапароскопической холецистэктомии, которые были сопоставлены с результатами оперативного лечения больных группы сравнения (данные ретроспективного анализа историй болезни 5468 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» с использованием лапароскопических технологий). Для оценки ближайших результатов ЛХЭ у пациентов основной группы и группы сравнения была использована классификация Jannet (1994г.). Сведения о вариантах течения послеоперационного периода пациентов основной группы (сводные данные пациентов трех подгрупп) и группы сравнения представлены в табл. 1.



Таблица 1. Оценка ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии у пациентов основной группы и группы сравнения по Jannet (1994г.)

Вариант течения послеоперационного периода	Основная группа, абс.	%	Группа сравнения, абс.	%
1 класс	34	58,6	3159	57,8
2 класс - Перфорация ЖП - Кровотечение	7 5 2	12,1 8,7 3,4	997 817 169	18,2 14,9 3,1
3 класс - Гематомы п/о ран - Инфильтраты п/о ран - Тромбозы вен нижних конечностей - Легочные осложнения	17 2 2 - 13	29,3 3,4 3,4 22,5	1278 17 34 129 1098	23,4 0,3 0,6 2,4 20,1
4 класс - Подпеченочные абсцессы - ЯПВЖП - Несостоятельность культи пузырного протока - Кровотечение - Желчеистечение из ложа ЖП	- - - - --	- - - - --	30 8 6 8 62	0,5 0,14 0,1 0,14 0,1 0,03
5 класс - летальные исходы	-	-	4	0,07
Всего	58	100	5468	100

Анализ этих данных показал, что у больных основной группы послеоперационной период протекал по трем вариантам из пяти, согласно классификации Jannet (1994). Соотношение количества пациентов основной группы и группы сравнения с различными вариантами течения послеоперационного периода сопоставимо (p>0,05). Это отмечается по общему количеству пациентов первого, второго, третьего классов. Однако в структуре 3 класса, куда вошли пациенты, у которых возникли осложнения, снизившие комфортность и удлинившие послеоперационный период, отмечается существенные различия. Так количество гематом и инфильтратов у больных основной группы и группы сравнения статистически значимо различается (p<0,05). В целом у пациентов основной группы отмечены лучшие ближайшие результаты после лапароскопической холецистэктомии, чем у больных группы сравнения, о чем свидетельствует отсутствие тяжелых осложнений, потребовавших хирургического лечения, а также отсутствие летальных исходов. В таблице табл. 2 приведены данные о вариантах течения послеоперационного периода пациентов в подгруппах.

Таблица 2. Сравнительный анализ вариантов течения послеоперационного периода у больных в подгруппах

Вариант течения послеоперационного периода по Jannet (1994г.)	1 подгруппа	%	2 подгруппа	%	3 подгруппа	%
	фрагмин 5000 МЕ		фрагмин 2500 МЕ		фрагмин 5000 МЕ
1 класс	10	62,5	13	68,4	12	52,2
2 класс Перфорация ЖП Кровотечение	2 2 -	12,5	1 1	5,3	4 2 2	17,4
3 класс Гематомы п/о ран Инфильтраты п/о ран Тромбозы вен нижних конечностей Легочные осложнения	4 1 - 3	25	5 - - - 5	26,3	7 2 1 - 4	30,4
Всего	16	100	19	100	23	100

Было отмечено, что у более половины больных в подгруппах послеоперационный период протекал без осложнений. При сравнении количества пациентов в подгруппах, вариант течения послеоперационного периода которых соответствовал 1 классу, не было выявлено статистически значимой разницы (p>0,05). Однако была отмечена следующая тенденция: в первой и второй подгруппе количество пациентов, вариант течения послеоперационного периода которых соответствовал 1 классу по Jannet, было больше чем в третьей подгруппе. При анализе 2 класса, было отмечено 2 случая интраоперационного кровотечения у пациентов третьей подгруппы, источником которого явилось ложе желчного пузыря. У этих же пациентов были выявлены гематомы послеоперационных ран.

У всех пациентов трех подгрупп было отмечено развитие так называемых «легочных» осложнений, которые были представлены дисковидными ателектазами, диагностированными с использованием рентгенографии органов грудной клетки, проведенной на 2-3 сутки послеоперационного периода.

Ни у одного из пациентов трех подгрупп не было отмечено развитие венозного тромбоза нижних конечностей или других проявлений ВТЭ.

Для косвенной оценки влияния низкомолекулярных гепаринов на состояние системы гемостаза у пациентов в послеоперационном периоде был проведен мониторинг отделяемого по дренажам брюшной полости (табл. 3).

Таблица 3. Показатели мониторинга отделяемого по дренажам брюшной полости у пациентов в подгруппах после операции

Параметры	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа	p	p1	p2
	фрагмин 5000 МЕ	фрагмин - 2500 МЕ	фрагмин - 5000 МЕ
Количество дренажей брюшной полости, шт.	1,75±0,14	1,84±0,16	2±0,2	>0,05	>0,05	>0,05
Количество отделяемого по дренажам, мл.	42,5±2,1	38,4±1,8	57,5±2,5	<0,05	<0,05	>0,05
Время стояния дренажей, сут.	1,63±0,15	1,58±0,17	2±0,18	>0,05	>0,05	>0,05
n, абс.	16	19	23

Примечание. p - статистическая значимость различий между показателями пациентов первой и третьей подгрупп; p₁ - между показателями пациентов второй и третьей подгрупп; p₂ - между показателями пациентов первой и второй подгрупп; n - количество обследованных пациентов.

Проведенный анализ показал, что не было найдено статистически значимых различий между пациентами трех подгрупп по количеству и времени стояния дренажей брюшной полости. Однако по количеству отделяемого были выявлены статистически значимые различия. Так наименьшее количество отделяемого было отмечено у пациентов второй подгруппы, а наибольшее у пациентов третьей подгруппы.

Дифференцированное индивидуальное назначение НМГ больным хроническим калькулезным холециститом с учетом фазных отклонений параметров гемостаза по нашему мнению привело к уменьшению частоты развития нарушений гемостаза, что проявлялось в снижении количества отделяемого по дренажам брюшной полости в послеоперационном периоде. Такой подход позволяет избежать развития коагулопатических осложнений - гематом послеоперационных ран.

Наряду с этим, ни у одного из пациентов основной группы не было отмечено развитие тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.



ВЫВОДЫ

1. Изучение системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде выявило усиление коагуляционного потенциала, снижение антикоагулянтной и фибринолитической функций крови и наличие патологического внутрисосудистого свертывания по типу гипои гиперагрегатного ее состояния.

2. Выявленные сдвиги гемокоагуляции у больных калькулезным холециститом, указывающие на депрессию адаптивных свойств крови, могут способствовать развитию венозного тромбоэмболизма или послеоперационным геморрагиям.

3. Проведение двойного нагрузочного теста у пациентов в предоперационном периоде выявляет существенную дезадаптацию системы гемостаза и моделирует состояние свертывания крови во время лапароскопической операции.

4. Для адекватного профилактического назначения антикоагулянтов у больных калькулезным холециститом группы риска в предоперационном периоде целесообразно комплексное изучение тромбоцитарного и плазменного компонентов свертывания крови для определения гипоили гиперфазы гемостаза.

5. Назначение прямых антикоагулянтов пациентам с гипофункцией гемостаза следует проводить в половинной дозе, а с гиперфункцией - в полной стандартной дозе.

6. Дифференцированное назначение прямых антикоагулянтов пациентам с калькулезным холециститом перед лапароскопической холецистэктомией позволяет позволяет адекватно проводить профилактику тромботических, и не допускать развитие геморрагических осложнений.

Практические рекомендации

1. При выявлении гиперагрегатного состояния крови больным хроническим калькулезным холециститом за 30 минут до операции необходимо назначение антитромбина, в частности, фрагмина в стандартной дозе перед оперативным лечением.

2. Выявление гипоагрегатного состояния у пациентов с хроническим калькулезным холециститом требует обязательного назначения антикоагулянтов, но стандартная профилактическая доза низкомолекулярного гепарина должна быть уменьшена в 2 раза.

3. Для коррекции тромбоцитарного гемостаза возможно применение антитромбинов, антиагрегационное действие которых реализуется через блокаду фактора Xa и снижение образования тромбина.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронов, С. Н. Изучение тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим калькулезным холециститом для оценки степени риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / С. Н. Воронов, Д. А. Миллер, А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, А. Г. Кононова // Эндоскопическая хирургия. - 2009. №4. - С. 22-27.

2. Голубев, А. А. Структура бронхолегочных осложнений после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, М. Н. Тебеньков, С. Н. Воронов, А.Г. Кононова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы конф., (20-21 апр. 2005г.). СанктПетербург. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2005. №1 (13) приложение. - С. 238.

3. Голубев, А. А. Лапароскопическая холецистэктомия: опасности и осложнения [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, А. Г. Кононова // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии»: материалы конф., (27-28 мая 2005г.). - Махачкала, 2005. - С. 77-78.

4. Голубев, А. А. Тяжелые осложнения лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии»: материалы конф., (27-28 мая 2005г.). - Махачкала, 2005. - С. 98-100.

5. Голубев, А. А. Тромбоэмболические осложнения после лапароскопической хирургии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, А. Г. Кононова, С. П.Холодин // Вторая Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: материалы конф., (28-30 сент. 2005г.). - Анапа, 2005. - С. 83.

6. Голубев, А. А. Тромбоэмболические осложнения при лечении ЖКБ [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, М. Н. Тебеньков, П. А. Кулаков // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: материалы конф., (15-17 февр. 2006г.). - Москва. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. № 2. - С. 33-34.

7. Голубев, А. А. Опыт лечения желчнокаменной болезни по материалам ГУЗ ОКБ г.Твери [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, В. В. Богданов, П. А. Кулаков // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: материалы конф., (15-17 февр. 2006г.). - Москва. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. № 2. - С. 33.

8. Голубев, А. А. Анализ ближайших результатов после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, П. А. Кулаков, В. В. Богданов // X Юбилейный московский конгресс по эндоскопической хирургии: материалы конф., (19-21 апр. 2006г.). - Москва. - 2006. - С. 66-67.

9. Голубев, А. А. Использование наружного дренирования холедоха при лапароскопических операциях на желчевыводящих путях [Текст] / А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, В. В. Блохин // Юбилейная конференция посвященная 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы: материалы конф., (14-15 апр. 2006 г.). - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 106-108.

10. Воронов, С. Н. Способ оценки состояния системы гемостаза на основе комплексного обследования перед выполнением лапароскопических вмешательств [Текст] / С. Н. Воронов, А. А. Голубев, А. Г. Еремеев, Д. А. Миллер, С. В. Волков // 9-ый международный славяно-балтийского научный форум Санкт-Петербург - Гастро-2007: материалы конф., (15-18 мая 2007г.). - Санкт-Петербург. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. № 1-2. - С. М23.

11. Еремеев, А. Г. 13-летний опыт применения лапароскопических технологий в лечении пациентов калькулезным холециститом [Текст] / А. Г. Еремеев, А. А. Голубев, С. Н. Воронов, С. В. Волков // Новости Хирургии (Республика Беларусь). - 2008. № 4. - С. 46-49.

12. Еремеев, А. Г. Лапароскопические технологии в лечении пациентов с калькулезным холециститом [Текст] / А. Г. Еремеев, А. А. Голубев, С. В. Волков, С. Н. Воронов, С. П. Холодин // Современные технологии диагностики и лечения в медицине: материалы конф. - Тверь, 2008. - С. 203-204.

Список рационализаторских предложений

1. Рационализаторское предложение № 2710 от 12.10.2006. «Способ комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с калькулезным холециститом». А.Г. Еремеев, А.А. Голубев, Д.А. Миллер, С.Н. Воронов.

Размещено на Allbest.ru

...