Характеристика клинико-функциональных и метаболических изменений при диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа и коррекция выявленных нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Характеристика клинико-функциональных и метаболических изменений при диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа и коррекция выявленных нарушений

14.01.05 - кардиология

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Расторгуева Татьяна Александровна

Тверь 2010 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре педиатрии педиатрического факультета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гнусаев Сергей Фёдорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Аникин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна

Ведущая организация: ФГУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава

Защита диссертации состоится «08» июня 2010 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: 170100, г.Тверь, ул.Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава и на сайте академии www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____» ____________________2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом 1 типа у детей и подростков. Всемирная организация здравоохранения характеризует сахарный диабет 1 типа (СД) как эпидемию неинфекционного заболевания. При этом в настоящее время особенно актуально внимание к поздним осложнениям сахарного диабета (периферическая сенсорно-моторная полинейропатия, автономная кардиоваскулярная нейропатия, ретинопатия, нефропатия), которые приводят к ранней инвалидизации и высокой летальности больных. Так, при развитии сахарного диабета в детском возрасте продолжительность жизни больных ниже средне-популяционной (Алимова И.Л. и соавт., 2004, Атаманов В.М., 2000, Ахвердиева М.К., 2004, Мартынова М.И., 2003). Интерес к изучению сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета обусловлен увеличением частоты их возникновения, высоким риском развития внезапной сердечной смерти, безболевых форм острого инфаркта миокарда у взрослых больных, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и недостаточности кровообращения (Балаболкин М.И. и соавт., 2003, Гречкин В.И. и соавт., 2000, Дедов И.И. и соавт., 1996, Yotsukara M, 1996).

В генезе возникновения кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете 1 типа, наряду с развитием в сердечной мышце диабетической микроангиопатии и метаболических нарушений, определенное значение принадлежит дисбалансу вегетативной регуляции работы сердца автономной кардиоваскулярной нейропатии. Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия (ДАКН) характеризуется нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и является одной из главных причин развития недостаточности кровообращения (Битакова Ф.И. и соавт., 1999).

С позиций энергетического метаболизма в патогенезе диабетической кардиопатии в целом и диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии в частности ведущая роль принадлежит дефициту инсулина, который приводит к нарушению утилизации тканями глюкозы, усиливает расщепление липидов и белков. При этом энергетическое обеспечение сердца осуществляется за счет эндогенных запасов глюкозы, которые постепенно истощаются. В результате развивается энергетический дефицит клеток миокарда и проводящей системы сердца, что сказывается на его функциональной способности.

Вместе с тем усилению энергетического дефицита и дисфункции миокардиоцитов способствует дефицит магния, участвующего в формировании ряда ферментов (глутаматсинтетаза, ацил-КоА-синтетаза и др.), регулирующих энергообеспечение клеток организма. Магний поддерживает разнообразные энергетические и пластические процессы, участвует в осуществлении различных антиоксидантных функций нейронов и глиальных элементов, в непосредственной защите рецепторов на постсинаптической мембране нейронов от повреждения свободными радикалами, токсическими веществами и медикаментами (Громова О.А., 2004, Ianello S., 2001, Kromhout D., 2001). Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвящённые обмену магния в организме, на сегодняшний день очень мало публикаций о влиянии дефицита магния на формирование поздних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом.

Для выявления ранних признаков ДАКН наряду с кардиоинтервалографией и оценкой кардиоваскулярных тестов, используется Холтеровское мониторирование сердечного ритма с оценкой его вариабельности методами временного и спектрального анализов. Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) в большинстве случаев проводится при помощи временного анализа показателей rMSSD, pNN50, отражающих чувствительность синусового узла к парасимпатическим влияниям. Снижение этих показателей свидетельствует об уменьшении парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца и преобладании тонуса симпатической части вегетативной нервной системы (ВНС). Однако временной анализ ВРС не позволяет провести дифференцированную оценку состояния обоих отделов ВНС и определить, является ли повышение тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы абсолютным в результате активации симпатических реакций в условиях стресса или же относительным вследствие снижения тонуса парасимпатикуса в результате формирования ДАКН у детей с сахарным диабетом 1 типа. Вместе с тем спектральный анализ ВРС позволяет разграничить симпатические и парасимпатические влияния на регуляцию ритма сердца, что представляет определённый интерес для определения критериев ранней диагностики ДАКН у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Стремление к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных сахарным диабетом выдвинуло на первый план проблему профилактики и лечения его поздних осложнений, число которых растет с увеличением длительности заболевания (Касаткина Э.П., 1996, Мартынова М.И. и соавт., 2003). Для профилактики развития поздних осложнений сахарного диабета главенствующее значение имеет регулярный контроль гликемических показателей. В настоящее время, помимо лечения основного заболевания, применяется метаболическая терапия, препараты калия, средства, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты (Иванов Д.А. и соавт., 2005, Kaul N., 1996). Принимая во внимание влияние дефицита магния на формирование ДАКН у детей возникает необходимость в его коррекции. Однако данные о применении препаратов магния для профилактики и лечения кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета в литературе малочисленны.

Всё вышеизложенное обусловило цель настоящего исследования и определило его задачи.

Цель исследования. Установить клинические, функциональные и метаболические изменения при диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа и усовершенствовать коррекцию выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Определить критерии диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа на основании электрокардиографии, кардиоинтервалографии, кардиоваскулярных тестов по Ewing и суточного мониторирования сердечного ритма.

2. Выявить дефицит магния при исследовании концентрации магния в эритроцитах периферической крови и секрете слюнных желёз для обоснования метаболической терапии детей с сахарным диабетом 1 типа с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.

3. Оценить эффективность применения препарата магнерот® в комплексной терапии детей с сахарным диабетом 1 типа с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.

Научная новизна. Установлены критерии диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа на основании спектрального анализа вариабельности ритма сердца по данных суточного мониторирования ЭКГ.

Впервые установлена взаимосвязь дефицита содержания тканевого магния, определяемого в эритроцитах периферической крови и слюне, с развитием и степенью тяжести диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.

Выявленное снижение концентрации магния в эритроцитах периферической крови и слюне позволило выделить вторичную гипомагнемию в патогенетическое звено формирования диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии и обосновать назначение препаратов магния в составе комплексной терапии кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета 1 типа.

Практическая значимость. Разработанные критерии диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии позволяют обнаружить её признаки на ранних стадиях развития данного осложнения сахарного диабета 1 типа у детей, что необходимо для лечения и профилактики её прогрессирования.

Включение в схему лечения детей с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии препарата магнерот® представляет собой эффективный способ профилактики и снижения темпов ее развития. кардиоваскулярный нейропатия сахарный диабет

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы:

эндокринологического отделения детской городской больницы №2 г.Твери;

Эндокринологического центра для детей Тверской области;

отделения дневного пребывания детской городской клинической больницы №1 г.Твери;

в учебный процесс со студентами и клиническими ординаторами кафедры педиатрии педиатрического факультета Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2008 год), конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 год), заседании научно-практического общества педиатров Тверской области (Тверь, 2010 год) и на совместной конференции кафедр педиатрического, кардиологического и терапевтического профилей ГОУ ВПО Тверской ГМА (Тверь, апрель 2010 года).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, одна из них в рецензируемом ВАК журнале.

По материалам работы поданы 2 заявки на изобретение:

№ 2009101227 (001489) от 15.01.2009 г. «Способ ранней диагностики диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей и подростков» (соавт. Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А.) (получено положительное решение о выдаче патента на изобретение);

№ 2009140671 от 06.11.2009 г. «Способ профилактики и лечения диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей и подростков с применением препарата магнерот» (соавт. Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А.).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 118 работ отечественных и 50 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 19 рисунками и 2 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследовательская работа проводилась на базах кафедры педиатрии педиатрического факультета Тверской ГМА, эндокринологического отделения детской городской больницы №2 г.Твери и эндокринологического центра для детей Тверской области. В обследование были включены 120 детей, в том числе 90 детей с сахарным диабетом 1 типа. На период обследования ни у одного из детей не отмечалось кетоацидотических и гипогликемических состояний. В зависимости от длительности заболевания все дети были разделены на две группы. Первую составили 36 детей с длительностью СД менее 5 лет (40%), вторую группу - 54 ребёнка с продолжительностью заболевания более 5 лет (60%). Контрольную группу составили 30 здоровых детей, сопоставимых с больными детьми по полу и возрасту.

Помимо стандартного клинико-анамнестического метода исследования, кардиоинтервалографии (КИГ) и электрокардиографии использовались кардиоваскулярные тесты по Ewing, а также суточное мониторирование ритма сердца с оценкой циркадного индекса и параметров временного и частотного анализа вариабельности ритма сердца, допплерэхокардиография.

Степень компенсации заболевания оценивалась по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1с), определённого методом боратного аффинного анализа с помощью анализатора NycoCard Reader II. Признаки тканевой гипоксии с нарушением процессов аэробного окисления в митохондриях и компенсаторным усилением анаэробного гликолиза выявлялись при анализе уровня лактата периферической крови.

Уровень молочной кислоты в крови определялся по методу Баркера и Саммерсона в безбелковом фильтрате крови. В основе метода лежит фотометрическое определение 1,1-ди-(оксидифенил)-этана, являющегося продуктом химического превращения лактата.

Уровень внутриклеточного магния крови и магния слюны оценивался колориметрическим методом с использованием реагентов компании «RANDOX».

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel» и, разработанной на кафедре педиатрии педиатрического факультета Тверской ГМА, программы «Cards», с помощью которых определялись основные статистические параметры (М - средняя величина переменной, m - ошибка средней, r - коэффициент корреляции). Достоверность результатов оценивалась с использованием параметрических и непараметрических критериев - Стьюдента и Фишера.

Результаты исследования

У обследованных детей были проанализированы предъявляемые ими жалобы. Жалобы носили неспецифический характер и были представлены болями в области сердца (17 детей, 18,9%), сердцебиением (20 детей, 22,2%), перебоями в работе сердца (12 детей, 13,3%) и головокружением (13 детей, 14,4%).

При анализе анамнестических данных выявлена значительная распространённость наследственной отягощённости по сахарному диабету у больных детей. Так, в 25 семьях (27,8%) при оценке генеалогического анамнеза был выявлен сахарный диабет, что существенно отличало их от детей контрольной группы (1 ребёнок, 3,3%; р<0,01).

Патологические сдвиги в обмене веществ не могли не сказаться на физическом развитии обследованных детей. При этом имелась определённая зависимость между уровнем физического развития и соматотипом и длительностью и тяжестью течения основного заболевания. Низкий уровень физического развития чаще выявлялся у детей с длительностью СД более 5 лет по сравнению с детьми, болеющими менее 5 лет и здоровыми детьми. У детей с тяжёлым течением СД также чаще выявлялся низкий уровень физического развития. Изменения соматотипа обследованных детей имели такую же направленность в зависимости от длительности и тяжести течения СД. Данный факт свидетельствует о более грубых метаболических сдвигах у детей с более длительных и тяжёлым течением основного заболевания.

У детей с сахарным диабетом 1 типа по мере прогрессирования основного заболевания отмечалось нарастание количества поздних осложнений и их тяжести.

Среди всех поздних осложнений наиболее часто выявлялись ретинопатия (57 детей, 63,3%), периферическая сенсорно-моторная полинейропатия (40 детей, 44,4%) и хайропатия (25 детей, 27,8%). Достаточно редко нефропатия, она была выявлена у 8 детей (8,9%). Установлено, что только при длительном и тяжёлом течении заболевания были диагностированы нефропатия (8 детей, 8,9%), ретинопатия 3 стадии (1 ребёнок, 1,9%), синдромы Мориака (3 ребёнка, 5,6%) и Нобекура (2 ребёнка, 3,7%). Нарастание частоты встречаемости и тяжести осложнений на фоне увеличения продолжительности сахарного диабета свидетельствует об углублении обменно-дистрофических изменений и срыве адаптации в организме больного ребёнка.

Согласно полученным нами данным у детей с сахарным диабетом 1 типа имеет место вегетативный дисбаланс с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Так, у детей с длительным и тяжёлым течением заболевания отмечалась склонность к тахикардии и повышению систолического и диастолического артериального давления. Симпатическая направленность вегетативного гомеокинеза имела место и по данным КИГ. Симпатикотония была выявлена у 50 детей (55,6%), в то время как ваготония была отмечена лишь у 9 детей (10%), эйтония - у 29 детей с СД (32,2%). По данным КИГ установлено, что показатели исходного вегетативного тонуса у детей с СД зависели от длительности и тяжести течения заболевания. Так, у детей с длительностью СД более 5 лет, по сравнению с детьми, болеющими менее 5 лет и здоровыми детьми, симпатикотония выявлялась чаще (р<0,05 и р<0,01, соответственно). При тяжёлом течении заболевания у детей II группы также чаще определялась симпатикотония по сравнению с детьми I и контрольной групп (р<0,05 и р<0,01, соответственно).

Сдвиги в вегетативном обеспечении деятельности сердца подтверждались при оценке кардиоваскулярных тестов по Ewing. Так, нормальное вегетативное обеспечение деятельности сердца отмечено лишь у 35 детей с СД (40,7%), начальные изменения в вегетативном обеспечении у 45 детей (52,3%) и отчётливое вовлечение вегетативного обеспечения в патологический процесс у 6 детей с СД (7,0%). Причём установлено, что только у детей с длительностью СД более 5 лет имело место отчётливое вовлечение вегетативного обеспечения деятельности сердца в патологический процесс.

Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы отражает не только процесс адаптации сердечно-сосудистой системы к метаболическим изменениям, но и является следствием ослабления парасимпатических влияний вследствие формирующейся у больных СД вагусной денервации сердца.

Преобладание симпатической направленности вегетативного гомеокинеза у детей с СД подтверждалось при анализе показателей электрокардиографического исследования. Так, по мере прогрессирования основного заболевания была выявлена большая частота тахиаритмий по сравнению с группой контроля. Помимо тахиаритмий у детей с СД было отмечено увеличение, по сравнению с контрольной группой, частоты встречаемости альтернации зубца R (р<0,05), нарушения процессов реполяризации (р<0,01), а также признаков перегрузки левого желудочка (р<0,001), что расценивается как признак обменно-дистрофических и электролитных изменений в миокардиоцитах.

С целью установления диагностической ценности холтеровского мониторирования в выявлении нарушений вегетативной регуляции у детей с СД, был проведён анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) у обследованных детей. Нами использовались временной и спектральный анализы ВРС. Анализ временных показателей вариабельности ритма сердца позволил установить, что у детей, по мере прогрессирования основного заболевания, снижается чувствительность синусового узла к парасимпатическим влияниям и формируется ригидность сердечного ритма. Так, установлено, что у детей с длительностью СД более 5 лет общий средний, средний дневной и средний ночной pNN50 и rMSSD были достоверно ниже, чем у детей больных менее 5 лет и здоровых детей (таблица 1).

Анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца показал, что у детей с признаками симпатикотонии (по результатам анализа временных показателей) показатели спектрального анализа достоверно ниже по сравнению с показателями детей с нормальными значениями pNN50 и rMSSD. Данные изменения свидетельствуют о значительном снижении у этих детей влияний не только парасимпатического, но и симпатического отделов вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма.

Анализ отношения показателей низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) волновых спектров показал, что у детей с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии это соотношение было достоверно больше (р<0,001) по сравнению с группой, имеющей нормальные значения pNN50 и rMSSD, где данный показатель находился в пределах нормы. Данные изменения, по нашему мнению, свидетельствуют о преимущественном и более выраженном вовлечении в патологический процесс парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на начальных этапах формирования диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии и могут быть использованы в качестве критерия ее ранней диагностики.

Таблица 1. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с сахарным диабетом в зависимости от длительности заболевания, М±m

Примечание. Достоверность различий: ^*** р<0,001, ^** р<0,01, ^* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой; р₁ - по сравнению с I группой.

В ходе работы была проведена оценка диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографического исследования. Для этого нами был использован один из основных эхокардиографических признаков нарушения диастолической функции миокарда индекс податливости миокарда (ИПМ=АТ_Е/DT_1/2).

Анализ динамики ИПМ у детей показал, что у детей с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (по результатам анализа временных показателей) данный показатель достоверно ниже по сравнению с детьми с нормальными значениями pNN50 и rMSSD. Данные изменения свидетельствуют о повышении ригидности миокарда в фазу диастолы и формирующейся диастолической дисфункции у детей с СД на фоне уже диагностированной ранее диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.

Таким образом, диабетическую автономную кардиоваскулярную нейропатию можно рассматривать, на наш взгляд, как один из этапов формирования дистрофического поражения миокарда при сахарном диабете 1 типа у детей.

Помимо клинико-инструментального обследования у всех детей с СД проводился ряд лабораторных исследований для оценки степени компенсации углеводного обмена, наличия оксидантного стресса и клеточного энергодефицита в организме ребёнка.

Так, у большинства детей, больных СД, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) был выше допустимых для компенсации заболевания границ. Причем средний уровень HbA_1c у детей с длительным и тяжёлым течением заболевания был достоверно выше, чем у остальных детей. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной компенсации заболевания, неудовлетворительном самоконтроле гликемических показателей и лабильном течении заболевания, особенно при длительном и тяжёлом течении СД.

Уровень молочной кислоты периферической крови детей, больных СД, имел аналогичную направленность. Так, по мере прогрессирования и утяжеления основного заболевания отмечалось усугубление оксидантного стресса и клеточного энергодефицита в организме ребёнка, что проявлялось ростом уровня лактата периферической крови детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

У большинства обследованных детей с СД был выявлен дефицит магния в слюне и эритроцитах периферической крови. Причём у детей с длительностью СД более 5 лет уровень магния в эритроцитах периферической крови и слюне был достоверно ниже, чем у детей, больных менее 5 лет и здоровых детей. Кроме того, у детей с тяжёлым течением заболевания также уровень магния в эритроцитах и слюне был достоверно ниже, чем у детей со средней степенью тяжести заболевания и детьми контрольной группы (р<0,01 и р<0,01 соответственно). Причём корреляционный анализ позволил выявить умеренную прямую корреляционную зависимость концентрации магния в секрете слюнных желёз от его концентрации в эритроцитах периферической крови.

Используя данные кардиоинтервалографии, оценки кардиоваскулярных тестов и суточного мониторирования сердечного ритма признаки ДАКН были выявлены у 18 детей с продолжительностью заболевания менее 5 лет и у 32 детей с длительностью СД более 5 лет.

У детей с признаками ДАКН также проводилось определение концентрации лактата периферической крови, магния в эритроцитах периферической крови и слюне.

Исследование показало, что уровень лактата периферической крови у детей с ДАКН был достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,001). Также установлено, что у детей с ДАКН с длительностью заболевания более 5 лет уровень молочной кислоты периферической крови был достоверно выше, чем у детей с продолжительностью СД менее 5 лет и здоровых детей (р<0,05 и р<0,001, соответственно).

У детей с ДАКН было выявлено достоверное снижение концентрации магния в секрете слюнных желёз и эритроцитах периферической крови по сравнению со здоровыми детьми (р<0,001 и р<0,001, соответственно). Установлена зависимость степени выраженность магниевого дефицита от длительности основного заболевания. У детей с продолжительностью СД более 5 лет уровень магния эритроцитов периферической крови был ниже, чем у детей с длительностью заболевания менее 5 лет и у детей контрольной группы (р<0,01 и р<0,001 соответственно). Концентрация магния в слюне детей с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии была также ниже у детей II группы по сравнению с I и контрольной группами (р<0,05 и р<0,001 соответственно).

Таблица 2. Уровень лактата периферической крови, внутриклеточного магния и магния слюны у детей с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией в зависимости от длительности заболевания, М±m

Примечание. Достоверность различий: ^*** р<0,001, ^** р<0,01, ^* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой; р₁ - по сравнению с I группой.

Для оптимизации обменных процессов детям с ДАКН, параллельно с инсулинотерапией, проводилась комплексная метаболическая терапия (липоевая кислота, панангин). Причём 25 детей для коррекции вторичной гипомагнезиемии и нормализации энергообразования в митохондриях клеток, нормализации выработки энергии ими в форме АТФ, недостаток которой имеет место при магниевом дефиците в организме вместо панангина получали препарат магнерот® (магниевая соль оротовой кислоты). Препарат назначался в дозе 50 мг/кг в сутки на 3 приёма в течение 1 недели, а затем 25 мг/кг в сутки на 3 приёма ещё на 3 недели.

Эффективность применения препарата магнерот® у детей с признаками ДАКН оценивалась путём сравнения показателей суточного мониторирования сердечного ритма группы детей, получившим магнерот® с этими же показателями у 25 детей, получавших кардиометаболическую терапию, включающую липоевую кислоту и панангин. Причём определение уровня магния эритроцитов периферической крови и слюны, а также оценка временных показателей вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ проводились дважды: до и после проведения терапии.

По результатам исследования выявлено, что приём препарата магнерот® у детей с ДАКН приводит к достоверному повышению содержания магния в эритроцитах периферической крови и слюне. При динамическом наблюдении установлено, что магния оротата оказывает положительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с сахарным диабетом. Так, общий средний, средний дневной и средний ночной pNN50 и RMSSD у детей с автономной кардиоваскулярной найропатией после лечения были выше, чем до лечения (рисунок 1).

В группе детей с признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии, получавших метаболическую терапию, включающую липоевую кислоту и панангин, достоверного повышения концентрации магния эритроцитов периферической крови и секрета слюнных желёз достигнуто не было. Временные показатели суточного мониторирования сердечного ритма у этих детей также не имели значительной положительной динамики (рисунок 2).

Рисунок 1. Влияние 4-х недельного курса лечения препаратом магнерот® на временные показатели вариабельности ритма сердца у детей с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией.

Рисунок 2. Динамика временных показателей вариабельности ритма сердца у детей с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией, получавших метаболическую терапию, включающую липоевую кислоту и панангин.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что дефицит магния действительно является одним из патогенетических механизмов развития кардиоваскулярных осложнений у детей с сахарным диабетом. Заместительная терапия с применением препарата магнерот® позволяет корректировать вторичную гипомагнемию и представляет собой эффективный способ профилактики и снижения темпов развития автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с СД.

ВЫВОДЫ

1. Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей с сахарным диабетом 1 типа характеризуется развитием тахиаритмических нарушений ритма, а также формированием ригидности сердечного ритма и снижением чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям по данным временного анализа суточного мониторирования сердечного ритма.

2. Ранними признаками диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии являются: уменьшение показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца (LF, HF), увеличение соотношения показателей низкочастотного и высокочастотного компонент более 1,6 по данным спектрального анализа суточного мониторирования сердечного ритма.

3. Для детей с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией характерно повышение уровня молочной кислоты периферической крови, а также снижение концентрации магния в эритроцитах периферической крови и секрете слюнных желёз, что является обоснованием для включения препаратов магния в комплексную метаболическую терапию детей с сахарным диабетом 1 типа.

4. Включение препарата магнерот® в состав комплексной терапии детей с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией позволило нормализовать концентрацию магния в эритроцитах периферической крови и слюне и способствовало улучшению временных показателей вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Практические рекомендации

1. Врачам первичного звена, осуществляющим наблюдение за детьми с сахарным диабетом 1 типа (участковым педиатрам, врачам общей практики, семейным врачам, врачам сельских участковых больниц), целесообразно при наблюдении за этими детьми для раннего выявления изменений сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем применять трёхэтапную систему обследования, включающую:

I этап - на приёме врачу целесообразно уточнять факторы риска и кардиологические аспекты генеалогии, наличие клинических признаков, свидетельствующих о вовлечении сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем в патологический процесс;

II этап - детям, у которых на первом этапе выявлены изменения функции сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, показано инструментальное обследование с использованием ЭКГ, КИГ, кардиоваскулярных тестов по Ewing в кабинетах функциональной диагностики ЦРБ или детской городской поликлиники;

III этап - детям, с выявленными нарушениями функции сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, подтверждёнными клинико-функциональными методами исследования, показано квалифицированное кардиологическое обследование (Холтеровское мониторирование ЭКГ, допплерЭХО-КГ), наблюдение и терапия в условиях специализированных медицинских учреждений (консультативных центрах различного уровня, кардиологических диспансерах).

2. Детям с сахарным диабетом 1 типа для контроля уровня магния и, соответственно, состояния энергообеспечения в организме ребёнка, показано регулярное, с момента манифестации заболевания, определение концентрации магния в секрете слюнных желёз.

3. Детям с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией для профилактики её прогрессирования необходимо проводить комплексную метаболическую и заместительную терапию с участием препарата магнерот® в дозе 50 мг/кг в сутки на 3 приёма в течение 1 недели, а затем 25 мг/кг в сутки на 3 приёма ещё на 3 недели не реже 1 раза в 6-12 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов, Д. А. Роль дефицита магния в формировании диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа [Текст] / Д. А. Иванов, Т. А. Расторгуева, С. Ф. Гнусаев, М. А. Горшкова, Е. В. Декутович, В. В. Жмуркин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. №5. - С. 70-75.

2. Иванов, Д. А. Способ профилактики и лечения диабетической кардиопатии у детей [Текст] / Д. А. Иванов, С. Ф. Гнусаев, О. А. Дианов, Б. Н. Яковлев, Т. А. Белякова // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы V Российского конгресса (24-26 октября 2006 г.). Москва, 2006. С. 95-96.

3. Иванов, Д. А. Влияние дефицита магния на формирование диабетической кардиопатии у детей [Текст] / Д. А. Иванов, С. Ф. Гнусаев, Т. А. Белякова // «Детская кардиология 2008». Материалы V Всероссийского конгресса (6-7 июня 2008 г.). Москва, 2008. С. 160-161.

4. Иванов, Д. А. Эффективность магнерота в комплексной профилактике и лечении диабетической кардиопатии у детей [Текст] / Д. А. Иванов, Т. А. Белякова, С. Ф. Гнусаев // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы VIII Российского конгресса (20-22 октября 2009 г.). Москва, 2009. С. 236.

Патенты на изобретение

1. Заявка на изобретение № 2009101227 (001489) от 15.01.2009 г. «Способ ранней диагностики диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей и подростков» (РасторгуеваТ.А., Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А.).

2. Заявка на изобретение № 2009140671 от 06.11.2009 г. «Способ профилактики и лечения диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей и подростков с применением препарата магнерот» (Расторгуева Т.А., Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А.).

Размещено на Allbest.ru