Предоперационная подготовка с фармакологической коррекцией психоиммунологического статуса пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Предоперационная подготовка с фармакологической коррекцией психоиммунологического статуса пациентов

14.00.27 - хирургия

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

кандидата медицинских наук

Бедарева Татьяна Алексеевна

Тверь - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской Государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.М.Мохов доктор медицинских наук С.Б.Марасанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Никольский

доктор медицинских наук, профессор В.А. Крауз.

Ведущее учреждение: Ярославская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «___»____________ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного учёного совета К 208.099.01 при Тверской Государственной медицинской академии по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан «___» числа «___» месяца «____» года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

хирургический коррекция иммунитет мочевой

Список сокращений

АТПО(ATPO)	-	Антитела к тиреопероксидазе
АТ	-	Антитела
АТФ	-	Аденозинтрифосфат
ДЭ (DEF)	-	Деформируемость эритроцитов
МНН	-	Международное непатентованное название
МП	-	Мочевой пузырь
ОКОД	-	Областной клинический онкологический диспансер
ПЭМ	-	Проницаемость эритроцитарных мембран
РМП	-	Рак мочевого пузыря
СМОЛ	-	сокращенный многофакторный опросник для исследования личности
СЭИ	-	Синдром эндогенной интоксикации
ТУР	-	Трансуретральная резекция
ТМВ	-	Субстратный буфер
BCG	-	БЦЖ-вакцина
NEOPT	-	Неоптерин
Ig G	-	Иммуноглобулин G
Ig A	-	Иммуноглобулин A
Ig M	-	Иммуноглобулин M
FIZ9	-	Осмотическая резистентность в 0,9% р-ре NaCl
FIZ45	-	Осмотическая резистентность в 0,45% р-ре NaCl
HB	-	Гемоглобин
MCV	-	Средний объем эритроцита
MCH	-	Среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC	-	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
PLT	-	Абсолютное число тромбоцитов
UDSK	-	Удельное сопротивление крови
RBC	-	Абсолютное число эритроцитов
RDW	-	Показатель распределения эритроц. по объему
WBC	-	Абсолютное число лейкоцитов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проведение полноценной предоперационной подготовки с коррекцией не только физического состояния, но и психоэмоционального статуса является важным аспектом в лечении всех хирургических больных. Остается весьма актуальной и проблема послеоперационных осложнений и летальности при тяжелых и продолжительных оперативных вмешательствах, особенно среди пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией. К сожалению, приходится констатировать, что традиционная предоперационная подготовка, базирующаяся на нормализации основных показателей гомеостаза, не всегда обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

Поиск новых направлений отдаленной премедикации, которые могут обеспечить существенное влияние на устойчивость организма к операционной травме, улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов диктуется самой практикой. У хирургических пациентов с онкопатологией данная проблема особенно значима, учитывая особенности их психоэмоционального состояния, а также иммунологические нарушения. Методы предоперационной подготовки с коррекцией их психоиммунологического статуса изучены недостаточно, что диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении.

Цель исследования

Изучить возможности улучшения результатов лечения хирургических больных (пациентов с опухолевыми поражениями мочевого пузыря) путем фармакологической коррекции состояния их психоэмоциональной сферы и иммунитета в процессе предоперационной подготовки.

Задачи исследования

Изучить особенности психоэмоциональных расстройств и состояния иммунитета у больных раком мочевого пузыря, готовящихся к операции.

Исследовать степень корреляции ряда клинико-лабораторных и иммунологических показателей, а также показателей состояния психоэмоциональной сферы больных с количеством послеоперационных осложнений и частотой рецидивирования опухолевого процесса.

Изучить влияние терапии медазепамом и метилурацилом во время предоперационной подготовки больных на состояние их психоэмоциональной сферы и показатели иммунитета.

Определить степень влияния различных видов предоперационной подготовки на течение ближайшего послеоперационного периода и количество рецидивов опухолевого процесса в течение года после операции.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что применение анксиолитика медазепама в предоперационном периоде не только оптимизирует психоэмоциональный статус и состояние иммунитета, но и улучшает течение ближайшего послеоперационного периода, уменьшая число послеоперационных осложнений.

Установлено, что назначение перед операцией иммуностимулятора метилурацила положительно влияет не только на состояние иммунитета, но и на психоэмоциональную сферу пациентов, при этом наблюдается тенденция к снижению числа послеоперационных осложнений и частоты рецидивирования опухоли в течение первого года после оперативного вмешательства.

Изучены фармакологические способы рациональной коррекции психоэмоционального статуса и иммунитета больных в процессе предоперационной подготовки.

Впервые изучено содержание сывороточного неоптерина больных раком мочевого пузыря, а также динамика данного показателя под влиянием различных видов терапии.

Впервые у больных злокачественными опухолями мочевого пузыря в процессе предоперационной подготовки изучены динамика ряда маркеров синдрома эндогенной интоксикации (как сорбционная способность эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов в растворе хлорида натрия, деформируемость эритроцитов) и их связь с иммунологическими показателями и некоторыми характеристиками опухолевого процесса.

Практическая ценность

Результаты исследования позволяют рекомендовать в контексте предоперационной подготовки больных медикаментозную коррекцию психоиммунологического статуса с применением медазепама и метилурацила, способствующую оптимизации течения ближайшего послеоперационного периода.

Внедрение в практику

Разработанные методы системного подхода к оценке и коррекции психоиммунологического статуса больных злокачественными новообразованиями мочевого пузыря используются в урологическом отделении Областного клинического онкологического диспансера г. Твери и при преподавании курса клинической фармакологии в Тверской Государственной медицинской академии.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 10 опубликованных работах, из них одна - в журнале рекомендованном ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Тверского отделения Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (27.03.2008) и на совместном заседании кафедр общей хирургии; фундаментальной и клинической фармакологии; управления и экономики фармации; факультетской хирургии с курсом онкологии; детской хирургии; хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов; госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии; сердечно-сосудистой хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии Тверской медицинской академии (30.05.2008).

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст объемом 148 страницы содержит 37 таблиц и 4 графика. Указатель литературы включает 103 отечественных и 97 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 108 больных с раком мочевого пузыря, из них 22 женщины и 86 мужчин. Пациенты случайным образом были разделены на 3 группы, сравнимые по данным критерия хи-квадрат Пирсона по всем исследуемым параметрам.

Первая группа определена как контрольная. В предоперационном периоде пациенты получали базисную терапию, назначенную в соответствии с общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии. В данную группу вошло 33 человека, 7 женщин и 26 мужчин. В возрасте от 43 до 55 лет были 7 пациентов, от 55 до 65 - 10 человек, 65-75 лет - 11 и 5 больных имели возраст более 75 лет. На момент выписки из отделения первую стадию рака мочевого пузыря имели 11 человек, вторую - 8, третью - 13, четвертую - 1 человек.

Вторая группа пациентов в дополнение к базисной терапии в предоперационном периоде получала иммуностимулятор метилурацил по 0,5 х 4 раза в день. В нее вошло 42 пациента, 9 женщин и 33 мужчины. От 45 до 55 лет было 9 пациентов, 11 человек от 55 до 65 лет, возраст 65-75 имели 16 человек, и 6 больных было старше 75 лет. По стадиям распределение в группе следующее: первая - 18, вторая - 14, третья - 9, четвертая - 1 человек.

Третья группа пациентов, в дополнение к основной терапии получавшая транквилизатор медазепам по 0,005 х 2 раза в день, включала 33 пациента, 6 женщин и 27 мужчин. В возрасте 47-55 находилось 4 человека, от 55 до 65 лет было 8 человек, 65-75 лет -- 16 пациентов и старше 75 лет -- 5 больных. Первая стадия процесса у 10, вторая у 11, третья у 9 и четвертая у 2 больных.

Гистологически опухоль была представлена в следующих вариантах:

81 больной имел переходноклеточный рак, 19 -- переходноклеточный рак с различными типами метаплазии, у 2 пациентов опухоль определялась как недифференцированный рак, у 3 пациентов выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома у 3 больных. Распределение по группам равномерное.

Всем исследуемым пациентам проведено оперативное лечение, виды и распределение по группам представлены в Таблице 1.

Таблица 1 Виды оперативного лечения в исследованных группах

операц. группа	ТУР МП	Резекция МП	Радикальная цистэктомия	Всего
1-я группа (симптоматич.)	66,6% (n=22)	30,3% (n=10)	3,1% (n=1)	100% (n=33)
2-я группа (метилурацил)	66,6% (n=28)	28,6% (n=12)	4,8% (n=2)	100% (n=42)
3-я группа (медазепам)	57,5% (n=19)	33,3% (n=11)	9,2% (n=3)	100% (n=33)
всего	63,9% (n=69)	30,6% (n=33)	5,5% (n=6)	100% (n=108)

Статистически достоверного различия групп по виду проведенного оперативного лечения нет (p>0,05).

Методы психологического тестирования

1. В качестве основного метода психологического тестирования больных был избран сокращённый многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), который представляет собой реализацию типологического подхода к изучению личности (Зайцев В.П.,1981).

2. Уровень тревожности обследуемых верифицировался также с помощью шкалы тревоги Тейлора и Саррассона в модификации Н. Имидадзе (Наракидзе В.Г., 1975).

3. Для того чтобы установить связь между психогениями преморбидных 3 лет и онкологическими заболеваниями использовалась шкала стресса Холмса-Рахе (Лихтерман Л.Б., 1985).

4. Цветовой тест Макса Люшера, основан на экспериментально установленной зависимости между предпочтением определенных цветов и текущим психологическим состоянием человека.

Методы изучения состояния иммунитета больных

Количественная оценка иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови, необходимая при подозрении на наличие первичного или вторичного иммунодефицита, а также для слежения за течением заболеваний (MacKay I., Ritts R.E., 1981), проводилась методом турбодиметрического анализа (Добротин В.Е., 2003).

Основные параметры гемограммы были выполнены на гематологическом анализаторе АВХ «MICROS-60 ОТ» (Франция). Дополнительно определялись показатели, отражающие выраженность анемии (среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, показатель распределения эритроцитов по объему).

Уровень неоптерина сыворотки крови, являющегося маркером активации клеточного иммунитета, определялся методом иммуноферментного анализа.

Уровни маркеров синдрома эндогенной интоксикации, таких, как сорбционная способность эритроцитов, деформируемость эритроцитов, осмотическая резистентность, определялись методами, направленными на изучение свойств эритроцитарных мембран.

Уровень антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови определялся методом иммуноферментного анализа. Данный показатель отражает наличие аутоиммунных процессов в щитовидной железе, которые, как известно, являются паранеопластическими.

Результаты исследования

Все исследуемые больные в предоперационном периоде получали один из 3-х вариантов фармакологической подготовки. Иммунологическое обследование больных и изучение их психоэмоционального статуса проводили до и через 7 дней после начала лечения вышеупомянутыми препаратами.

Исследования показали, что в предоперационном периоде клинические проявления психоэмоциональных расстройств у больных раком мочевого пузыря обычно выражались в виде тревожно-фобического синдрома с признаками аутизма и депрессии. Уровень тревожности по шкале Тейлора и Сарассона был средним с тенденцией к высокому 17,55±8,21(М+СКО).

Изучение преморбидных факторов, которые могли бы оказать влияние, как на развитие соматического заболевания, так и на формирование психоэмоциональных расстройств, проводилось с помощью шкалы стрессов Холмса-Рахе. Следует отметить указания больных на определенное сгущение психотравмирующих ситуаций в течение 3 лет, предшествующих заболеванию: 243,6+135,92 баллов (М+СКО). Известно, что в случаях развития тяжелых заболеваний сумма баллов преморбидных стрессов у 80% больных составляет 150-300 (Лихтерман Д.Б., 1985).

По данным сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) среди обследованных больных почти не было лиц, профиль которых превышал бы 60 Т-баллов, что указывает на отсутствие выраженной психологической декомпенсации. Вместе с тем, заметное снижение профиля по 9-й шкале свидетельствует о наличии депрессии у исследуемых пациентов.

Данные, полученные по результатам цветового теста Люшера, указывают на наличие выраженного стресса, тревоги в момент поступления в стационар, что выразилось в увеличении числа дополнительных цветов на первых пяти позициях.

Полученные данные свидетельствуют о том, что необходимо обращать пристальное внимание на психоэмоциональное состояние хирургических больных, особенно в предоперационном периоде, проводить целенаправленные психокоррегирующие мероприятия.

Изучение иммунологической реактивности больных в предоперационном периоде позволило выявить изменение ряда показателей, данные представлены в Таблице 2.

Таблица 2Исходные показатели иммунитета исследованных больных

Показатели	Число набл.	(М) Среднее	Медиана	(СКО) Стд.откл	Норма
IG A	108	3,55552	2,9	2,09	0,9-2,5 мг/мл
IG G	107	21,65573	21,1	6,19	8-18 мг/мл
IG M	106	5,94815	5,1	3,36	0,6-2,8 мг/мл
NEOPT	108	13,99467	7,747	18,39	До 2 нг/мл
ATPO	108	63,10318	17,075	150,13	0-40 мЕ/мл

Примечание: «жирным» шрифтом выделены значения, отличающиеся от нормы.

Полученные данные свидетельствуют о:

1) выраженных изменениях гуморального звена иммунитета, что проявляется в повышении уровня основных трех классов иммуноглобулинов;

2) изменениях в клеточном звене иммунитета, проявляющихся резким повышением уровня неоптерина;

3) о наличии у больных раком мочевого пузыря аутоиммунных процессов в щитовидной железе.

У обследованных больных отмечались также изменения некоторых параметров гемограммы, представленные в Таблице 3.

Таблица 3 Гематологические показатели всех исследуемых больных до начала проведения терапии

Показатели.	Число набл.	(М) Среднее	Медиана	(СКО) Стд.откл	Норма
RBC	108	4,3707	4,5	0,80	3,9-4,7?1012/л
HB	108	127,9263	132	25,15	120-140 г/л
CP	108	0,885	0,89	0,10	0,85-1,05
MCV	108	86,2816	88,15	10,53	80-100 фл
MCD	108	7,5592	7,61	0,33	7,16-8,0 мкм
MСH	108	62,1414	30,05	313,79	27-31 пг
MСHС	108	33,9925	34,01	0,21	30-38 г/дл
RDW	108	15,6531	15,3	2,39	11,5-14,5%
UDSK	108	143,5592	143,06	28,94	135-150 Ом/cм
WBC	100	7,4893	7,22	2,31	4-9?109/k
FIZ9	108	5,7593	4,78	3,86	0-2%
FIZ45	105	64,4075	71,655	28,02	5-45%
SSE	105	7,285	1,232	14,63	1-2,24%
DEF	105	1,3496	1,345	0,19	1,07-1,2
PLT	100	267,3578	251	95,36	150-350?1012/л

Примечание: «жирным» шрифтом выделены значения, отличающиеся от нормы.

Как видно из Таблицы 3, у всех больных обращают на себя внимание изменения уровней осмотической резистентности эритроцитов в 0,9% и 0,45% растворах NaCl, а также, увеличение среднего уровня MCH - содержания уровня гемоглобина в эритроцитах и незначительное повышение уровня RDW - ширины распределения эритроцитов.

Увеличение уровней осмотической резистентности и сорбционной способности указывают на наличие у обследованных больных синдрома эндогенной интоксикации, маркерами которого являются данные параметры.

В результате изучения корреляции (тест Спирмена) выявлены тесные связи между исследуемыми параметрами иммунитета и психоэмоциональной сферы, эндотоксикоза и основными характеристиками онкологического процесса (стадией, гематурией, гистологией и т.д.). Результаты представлены в Таблице 4.

Таблица 4 Корреляция между исследуемыми показателями исследуемых больных до проведения какого-либо лечения

Пары показателей	Число набл.	Коэффиц. Спирмена (R)	с-уров.
RBC & NEOPT	108	-0,37	0,0006
HB & NEOPT	108	-0,29	0,0093
CP & NEOPT	108	0,21	0,0567
MCV & NEOPT	108	0,23	0,0390
MCD & NEOPT	108	0,21	0,0566
MСH & NEOPT	108	0,22	0,0441
MCHC & IG G	107	-0,21	0,0574
RDW& IG A	108	-0,33	0,0032
UDSK& NEOPT	108	-0,24	0,0286
FIZ9 & IG M	106	-0,33	0,0028
FIZ45 & IG G	105	-0,24	0,0307
FIZ45 & IG M	105	0,26	0,0187
SSE & IG A	105	0,26	0,0166
SSE & IG M	105	-0,22	0,0463
DEF & IG M	105	-0,21	0,0568
IG G & IG M	105	0,25	0,0143

По данным, представленным в Таблице 4, обращает на себя внимание наличие корреляции между уровнем неоптерина и почти всеми показателями, характеризующими красный росток крови. Выявлена достаточно выраженная обратная корреляция между значениями гемоглобина, эритроцитов и неоптерина. Неоптерин коррелирует положительным образом со всеми параметрами, характеризующими изменения эритроцита в результате анемизации (MCH, MCHC, MCV, MCD, CP) т. е. повышение уровня неоптерина наблюдается на фоне гиперхромной анемии, как правило, макроцитарной, и гиперосмолярных нарушений водно-электролитного обмена.

Интересно, что какой-либо достоверной связи между уровнями неоптерина, маркера активации клеточного иммунитета, и иммуноглобулинами основных трех классов не выявлено. По уровню антител A, G, M, часто определяющихся при исследовании иммунитета, нельзя судить об уровне неоптерина, в то время как значение последнего в сыворотке крови, как показало наше исследование, значительно повышается (в разы) при раке мочевого пузыря. Исследование динамики уровня неоптерина в процессе терапии является интересной задачей с точки зрения контроля эффективности проводимого лечения. Доказанную положительную корреляцию в нашем исследовании имели Ig G и M.

По полученным нами данным, положительная корреляция имеется между стадией заболевания и степенью дифференцировки опухоли, что является логичным: опухолевые процессы поздних стадий - 3 и 4, как правило, гистологически представлены низкодифференцированными опухолями, что нашло подтверждение в нашем исследовании.

У больных на поздних стадиях рака мочевого пузыря также достоверно чаще имела место гематурия при поступлении. Гематурия, как впоследствии подтверждало гистологическое исследование опухолевой ткани, чаще встречалась при низкодифференцированных раках. Данные о корреляции между характеристиками опухолевого процесса и иммунологическими показателями представлены в Таблице 5.

Таблица 5 Связь между иммунологическими показателями и характеристиками опухолевого процесса у исследуемых больных до лечения

Пары показателей	Число наблюд.	Коэффиц. Спирмена R	с-уровень
стадия & NEOPT	108	0,30	0,0030
гематурия & IG A	108	0,19	0,0696
степень дифференц.&NEOP	108	0,22	0,0324

При исследовании корреляции между основными клиническими шкалами теста СМОЛ и исследуемыми показателями иммунитета и клинического анализа крови выявлена достоверная обратная связь между уровнями неоптерина и профилем по 9-й шкале, коэффициент Спирмена равен -0,28. То есть значительное повышение уровня неоптерина сочеталось с депрессивными тенденциями, проявляющиеся снижением профиля по 9-й шкале у исследуемых больных до начала лечения.

Нами также проведен анализ корреляции между уровнями тревожности по шкале Холмса-Рахе и стресса по шкале Тейлора и Сарассона и основными исследуемыми показателями. Выявлена положительная связь между уровнем Ig M и уровнем стрессовой отягощенности, коэффициент корреляции 0,3, т. е. рост уровня антител данного класса наблюдается на фоне выраженного стресса.

Полученные данные ещё раз подчеркивают тесную взаимосвязь между нервно-психической сферой больных в предоперационном периоде и состоянием их иммунитета. Исходя из этого, мы предположили, что использование психофармакотерапии или иммуностимулирующих препаратов окажет одновременное положительное влияние как на психоэмоциональное состояние, так и на иммунитет больных злокачественными опухолями мочевого пузыря и позволит улучшить течение послеоперационного периода.

Сравнительный анализ динамики психоэмоционального статуса больных в предоперационном периоде на фоне применения различных лечебных схем осуществлялся на основании критерия Вилкоксона для парных сравнений.

По данным сокращённого многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), на психоэмоциональный статус больных наиболее выраженное положительное влияние оказывал медазепам: отмечалось статистически достоверное снижение профиля на 2-й шкале и резкое повышение на 9-й, что указывает на уменьшение депрессии. Результаты представлены в графическом виде (График 1).

График 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Метилурацил вызывал менее выраженный положительный эффект, что выразилось в незначительном повышении профиля на 9-й шкале (уменьшение депрессии).

Изучение динамики уровня тревожности пациентов по шкале Тейлора и Сарассона, как и следовало ожидать, показало статистически достоверное снижение показателя к 7-му дню при лечении медазепамом. В этой группе уровень тревожности к концу лечения был достоверно ниже, чем в других группах.

На изменение расположения цветов в тесте М. Люшера положительное действие оказали также оба препарата, но в большей степени проявилось влияние метилурацила: выбор синего цвета - цвета покоя на 1-й позиции вырос к 7-му дню лечения в 2 раза (р=0,003).

Обобщая данные динамики психоэмоционального статуса на фоне применения различных лечебных схем, можно сделать вывод, что на больных раком мочевого пузыря наиболее положительное влияние оказывал анксиолитик медазепам. Иммуностимулятор метилурацил имел менее выраженный положительный эффект.

Все лабораторные показатели, претерпевшие статистически достоверные (p<0,05) динамические изменения в процессе различных видов предоперационной подготовки, представлены в Таблице 6.

Таблица 6 Показатели, статистически достоверно изменившиеся в процессе предоперационной подготовки в исследуемых группах

Показател.	1-я гр. (базисная)	2-я гр. (метилур.)	3-я гр. (медазепам)
	до (М+СКО)	после (М+СКО)	до (М+СКО)	после (М+СКО)	до (М+СКО)	после (М+СКО)
NEOPT					23,72+28,01	20,77+26,87
IG A					3,74+2,11	4,46+1,7
IG G					22,66+7,9	25,68+5,6
IG M	9,16 +3,84	9,28 +2,46			3,99+1,52	5,3+1,05
HB					125,8+26	129,8+26
SSE			12,3+20	10,35+2,2	4,77+6,87	3,52+6,77
DEF					1,37+0,17	1,34+0,17
MCD					7,58+0,3	7,48+0,4
RBC					4,25+0,78	4,49+0,72

Примечание: М - среднее значение показателя

СКО - стандартное отклонение

Сравнительный анализ влияния использованных методов терапии на изучаемые показатели иммунологической реактивности больных раком мочевого пузыря и гематологические параметры показал статистически достоверное улучшение почти всех параметров под влиянием медазепама. В доступной нам литературе мы почти не встретили сообщений об иммуностимулирующем действии бензодиазепинов, а тем более о механизме такого действия. Можно предположить, что медазепам, существенно улучшая психоэмоциональный статус исследованных больных в предоперационном периоде, опосредованно положительно влияет на состояние иммунитета (продукцию антител, содержание неоптерина в сыворотке крови). Уровень маркеров СЭИ также снизился под действием данного препарата.

Под действием метилурацила изменились лишь отдельные показатели: имелась тенденция (p=0,068) к снижению уровней неоптерина, сорбционной способности эритроцитов.

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода показал, что пациенты, получавшие анксиолитик медазепам достоверно (p<0,05) реже страдали от таких осложнений, как ранее кровотечение, острая задержка мочи, инфекционные процессы, обострение хронических соматических заболеваний, данные представлены в Таблице 7.

Таблица 7. Послеоперационные осложнения в исследуемых группах

Осложнения	1-я группа (симптомат)	2-я группа (метилур.)	3-я группа (медазепам)	Всего
Не было (n)	22	30	28	80
%	67%	72%	85,0%	74%
Были (n)	11	12	5	28
%	33%	28%	15%	26%
Всего (n)	33	42	33	108
%	30,6%	38,8%	30,6%	100,00%

Из результатов, представленных в Таблице 7, видно, что в 3-й группе, пролеченной медазепамом, количество осложнений существенно ниже, чем в группах, пациенты которых получали базисную терапию или терапию с применением метилурацила. По данным критерия хи-квадрат Пирсона различия в группах были статистически достоверны (p=0,028).

Частоту развития рецидивов опухоли у наших больных в течение первого года после выполнения операции отражает Таблица 8. По полученным данным, после проведения иммуностимуляции метилурацилом имеется тенденция (p=0,068) к снижению частоты рецидивирования опухоли в течение первого года после хирургического лечения (Таблица 8).

Таблица 8 Рецидивирование рака мочевого пузыря у пациентов в 3-х исследуемых группах в течение 1 года после операции

Рецидив	1-я группа (симптомат.)	2-я группа (метилурац.)	3-я группа (медазепам)	Всего
Не было (n)	12	18	12	42
(%)	36,4%	43,33% (p=0,068)	36,4%	38,9%
Был (n)	21	24	21	66
(%)	63,6%	56,67%	63,6%	61,1%
Всего (n)	33	42	33	108
(%)	30,6%	38,8%	30,6%	100,00%

По полученным данным, представленным в Таблице 8, после проведения иммунокоррекции метилурацилом имеется тенденция (p=0,068) к снижению частоты рецидивирования опухоли в течение первого года после хирургического лечения.

Нами также исследована корреляция между частотой рецидивирования опухоли и числом осложнений после операции с исследуемыми лабораторными параметрами, данные представлены в Таблице 9.

Таблица 9 Связь некоторых исследованных показателей с рецидивами опухоли в течение первого года после операции и осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде

Пары показателей	Число набл.	Коэффиц. Спирмена R	с-уров.
рецидив & Ig G	108	0,29	0,0037
рецидив & NEOPT	108	0,19	0,065
рецидив & АТПО	108	0,19	0,0691
рецидив & SSE	108	0,28	0,007
рецидив & FIZ 45	108	0,22	0,035
рецидив & HB	108	-0,27	0,0047
стадия & осложн.	108	0,29	0,0037

Примечания: «жирным» курсивом выделены значения с имеющие тенденцию к достоверному отличию.

Исходя из представленных в Таблице 9 данных, можно сделать следующие выводы:

Повышение Ig G у больных раком мочевого пузыря в предоперационном периоде указывает на большую вероятность рецидивирования опухоли в течение 1 года после операции.

Рост некоторых маркеров синдрома эндогенной интоксикации также указывает на повышенный риск рецидивирования рака.

Пациенты, имевшие исходно низкие значения гемоглобина, чаще подвергаются рецидивам заболевания в послеоперационном периоде.

Высокие значения неоптерина (маркера активации клеточного иммунитета) и АТПО (аутоиммунный маркер) имели тенденцию к наличию связи с рецидивами в послеоперационном периоде. Как уже отмечалось выше, повышение данных показателей характерно для тяжелого, прогрессирующего течения рака. У таких больных рецидивы, по-видимому, случаются чаще, что может быть связано с рядом объективных причин, отражающих тяжесть опухолевого процесса.

У пациентов с поздними стадиями онкопроцесса осложнения в послеоперационном периоде встречаются чаще.

Выводы

У больных, готовящихся к операции, наблюдаются психоэмоциональные расстройства, выражающиеся тревожно-фобическим синдромом с признаками депрессии; признаки активации гуморального и клеточного звеньев иммунитета, явления эндотоксикоза и аутоиммунных изменений со стороны щитовидной железы

Уровень ряда клинико-лабораторных показателей (неоптерин, иммуноглобулины основных трех классов, сорбционная способность и осмотическая резистентность эритроцитов и др.) и показателей психоэмоционального состояния пациентов имеет корреляционную связь с тяжестью онкологического процесса, гистологическим строением опухоли и степенью вероятности развития послеоперационных осложнений и рецидивов опухолевого процесса.

Использование при предоперационной подготовке больных медазепама вызывает обратное развитие симптомов тревожно-фобического синдрома, сочетающееся с иммуностимулирующим эффектом; применение метилурацила ведет к уменьшению тревожности и эмоциональной лабильности пациентов и положительно сказывается на состоянии их иммунитета.

Включение в схему предоперационной подготовки медазепама приводит к уменьшению количества ближайших послеоперационных осложнений; в случае проведения перед операцией терапии метилурацилом отмечается тенденция к уменьшению частоты рецидивирования опухоли в течение первого года после хирургического вмешательства.

Практические рекомендации

Для оптимизации течения ближайшего послеоперационного периода у хирургических больных рекомендуется в схему предоперационной подготовки включать анксиолитик медазепам.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Неоптерин в сыворотке крови больных раком мочевого пузыря в процессе предоперационной подготовки / Т.А. Бедарева [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. - С. 65.

Бедарева, Т.А. Динамическое исследование иммунологических показателей сыворотки крови больных раком мочевого пузыря в предоперационном периоде / Т.А. Бедарева, С.Б. Марасанов, И.В.Евсеев // Онкоурология. Материалы первого конгресса Российского общества онкоурологов. - 4-5 октября 2006 г. - Москва. - С. 74-75.

Бедарева, Т.А. Некоторые показатели иммунитета сыворотки крови больных раком мочевого пузыря / Т.А. Бедарева, С.Б. Марасанов, М.А. Горшкова // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. - Тверь.: «Фактор». - 2006. - С. 64-65.

Бедарева Т.А. Неоптерин в сыворотке крови больных раком мочевого пузыря / Т.А. Бедарева, С.Б. Марасанов, М.А. Горшкова // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. - Тверь.: «Фактор». - 2006. - С. 65-66.

Бедарева, Т.А. Психоэмоциональный статус больных раком мочевого пузыря / Т.А.Бедарева, С.Б. Марасанов // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. - Тверь.: «Фактор». - 2006. - С. 216-217.

Бедарева, Т.А. Психоэмоциональный статус больных раком мочевого пузыря в процессе предоперационной подготовки / Т.А. Бедарева, С.Б. Марасанов // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА, выпуск 4. - Тверь.: «Триада». - 2006. - С. 256-257.

Психоэмоциональный статус больных раком мочевого пузыря на фоне лечения метилурацилом / Т.А. Бедарева [и др. ] // ХIV Национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва.: [б.и.] - 2007. - №16. - С. 605.

Бедарева, Т.А. Исследование сорбционной способности эритроцитов крови больных раком мочевого пузыря в предоперационном периоде / Т.А.Бедарева, С.Б. Марасанов // Клинические исследования лекарственных средств. Шестая международная конференция. - Москва, 12 октября 2007. - С. 14-16.

Динамическое исследование уровня иммуноглобулинов сыворотки крови больных раком мочевого пузыря в предоперационном периоде на фоне терапии медазепамом / Т.А. Бедарева [и др.] // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2007. - С. 219.

Изменения клеточного иммунитета больных раком мочевого пузыря в процессе предоперационной подготовки / Т.А. Бедарева [и др.] // ХV Всероссийский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Сб. материалов. - Москва. - 2008. - С. 43-44.

Изобретения и рационализаторские предложения.

Решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения прогрессирования течения опухолевого процесса» от 6 марта 2008 года (заявка № 2007115322 /14 (016627).

Размещено на Allbest.ru

...