Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Повышение эффективности прогнозирования на амбулаторном этапе лечения ишемической болезни сердца

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Сердечнососудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности в Российской Федерации, и данная ситуация обусловлена недостаточной эффективностью прогнозирования, диагностики и лечения ишемической болезни сердца (Шальнова С.А., 2011). Большое количество имеющихся отечественных и зарубежных прогностических систем (Болдуева С.А., 2011; Каретникова В.Н., 2010; Танцырева И.В., 2010; Kozuch M. et al., 2011; Yao S.S. et al., 2011) не уменьшает интереса исследователей к проблеме прогнозирования ишемической болезни сердца (ИБС). Продолжается разработка новых подходов, позволяющих предсказывать особенности течения коронарного процесса у жителей конкретных регионов (Виноградов В.Ф., Алексеев Д.В., 2009).

Основополагающее учение о прогнозировании, предсказании характера и особенностей протекания заболеваний и иных медицинских явлений, утверждает вероятностный характер прогноза и уменьшение его точности по мере увеличения времени, на которое осуществляется предсказание. Расчёт вероятности медицинского события внутри социума (когорты), «группового» риска, осуществляется посредством определения доли из состава социальной группы, в которой в течение определенного срока произойдет медицинское событие с последующим присвоением всем лицам, принадлежащим исследуемой группе, найденного значения риска. Из-за разнородности материала внутри исследуемых контингентов групповой риск не позволяет прогнозировать течение заболевания и развитие его осложнений у конкретного больного. Кроме того, большей частью групповой риск подразумевает значительные временные интервалы (годы и десятилетия), в которых отслеживаются его проявления, что вносит дополнительные погрешности из-за колебаний величины вероятности, связанных с природными факторами (Флетчер Р. с соавт., 1998).

В то же время, у каждого конкретного пациента возможен расчёт «индивидуального» риска (вероятности) развития медицинского события, определяющегося долей от большого числа аналогичных по симптоматике конкретному пациенту организмов, внутри которой медицинское событие развивается за короткий, увеличивающий точность, (2-3 недели) период, сопоставимый со временем нахождения в стационаре. Аналогичность симптоматики подразумевает совпадение по основным (наиболее пенетрантным, т.е. отличающимся в своей проявляемости у больных и здоровых) и по вспомогательным (повышающим пенетрантность при своем суммировании) признакам. Одновременный учёт несущественных для прогностики симптомов не производится. Индивидуальный риск в отличие от группового позволяет по своим колебаниям прогнозировать течение патологического процесса и развитие осложнений в каждом отдельно взятом случае наблюдения за больным.

Большое практическое значение имеет определение точности прогнозирования, прогностической эффективности, величины, обратной погрешности прогноза или ошибке измерения риска, т.к. она позволяет отличать действительные изменения индивидуального риска от изменений «мнимых», связанных с естественными колебаниями показателей человеческого организма, и, кроме того, позволяет осуществлять отбор наиболее эффективных для предсказания комбинаций методов исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность прогнозирования развития ИБС и её осложнений на основе анализа некоторых лабораторных показателей и особенностей регуляции сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые разработаны способы суммирования лабораторных и инструментальных показателей, позволяющие единственным числом отображать индивидуальный риск развития ишемической болезни сердца и ее осложнений, определена прогностическая эффективность методов исследования в кардиологической практике, а также возможности повышения прогностической эффективности при расчёте интегральных показателей.

Впервые определены индивидуальные риски развития ИБС у практически здоровых лиц.

Впервые использован способ суммирования лабораторных показателей с целью определения индивидуального риска электрической нестабильности миокарда.

Впервые продемонстрировано значение оценки прогностической эффективности лабораторных показателей в их отборе для определения риска летального исхода инфаркта миокарда.

Практическая значимость

Доказана целесообразность определения индивидуальных рисков развития ИБС и ее осложнений с использованием лабораторных и инструментальных показателей.

Показано, что оценка прогностической эффективности лабораторных и инструментальных показателей состояния человеческого организма облегчает отбор методов, необходимых для улучшения прогностики ИБС и ее осложнений.

Продемонстрирована возможность использования способа выявления ИБС при ее бессимптомном течении при амбулаторном наблюдении, способа выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии и способа оценки риска летального исхода инфаркта миокарда в ранние сроки госпитализации для выявления контингентов, требующих особо тщательного ухода и целенаправленной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогноз манифестации ИБС может осуществляться на основе расчета индивидуального риска с использованием показателей периферической крови и вариабельности сердечного ритма.

2. Повышение точности прогноза электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии возможно при использовании интегрального показателя, отражающего состояние форменных элементов крови и ее биохимической активности.

3. Достоверность прогноза летального исхода инфаркта миокарда на момент госпитализации может быть достигнута при расчете интегрального показателя клинического анализа крови и степени активности трансаминаз.

Реализация и апробация работы

Практические рекомендации апробированы и внедрены в практику работы кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (гл. врач - А.Б. Аронов) г. Твери. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на V Северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2006), I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), V международной научной конференции «Современные достижения в науке и образовании» (Израиль, 2011), на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов (зав. - профессор В.Ф. Виноградов) и кафедры физики (зав. - профессор Ю.В. Богданов).

Апробация диссертации состоялась 25 октября 2011 года на расширенном заседании кафедры семейной медицины ФПДО, ПК и ППС совместно с кафедрами внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Сравнение биологических параметров на основе их предварительной стандартизации» [Свидетельство №2005611439 РФ, 2005], получены патенты на изобретения «Способ выявления риска развития ишемической болезни сердца» [Патент №2310862 РФ, 2007], «Способ выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии» [Патент №2370769 РФ, 2009], «Способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда» [Патент №2406091 РФ, 2010]. Подготовлено 13 рационализаторских предложений, зарегистрированных Тверской медицинской академией. Издано учебно-методические пособия «Проблема инфаркта миокарда трудно диагностируемой локализации в профилактике внезапной коронарной смерти» (2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 247 источников, в том числе 58 отечественных и 189 иностранных.

Содержание работы

ишемический сердце коронарный

Материалы и методы исследования

Анализировались лабораторные и инструментальные показатели 708 больных ИБС.

216 пациентов со стенокардией напряжения I и II функционального класса, находящихся на диспансерном наблюдении не менее 5 лет составили группу стенокардии напряжения (СН).

419 пациентов составили группу острого коронарного синдрома (ОКС) которая с учетом последующей трансформации объединяла в себе:

260 больных с нестабильной стенокардией, пролеченных в кардиологическом отделении МУЗ «ГКБ СМП» в период с 2002 по 2006 год, составивших группу нестабильной стенокардии (НС);

232 больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, пролеченных в кардиологическом отделении МУЗ «ГКБ СМП» в период с 2002 по 2006 год, составивших группу инфаркта миокарда (ИМ);

95 больных, умерших в кардиологическом отделении городской МУЗ «ГКБ СМП» города Твери в период с 2002 по 2006 год от инфаркта миокарда (время от момента поступления до смерти 7,9±0,4 суток), составивших группу умерших от инфаркта миокарда (УмИМ).

Среди пациентов ИМ трансмуральный инфаркт миокарда выявлялся у 91,4%, осложнения в виде фибрилляции желудочков - у 4,3%, сердечной недостаточности III и IV класса по Killip - у 23,7% больных.

В группе УмИМ трансмуральный инфаркт миокарда выявлялся в 85,3% случаев. По преимущественной локализации очагов некроза в 51,6% случаев определялся задне-диафрагмальный, в 49,5% - передний, в 14,7% - боковой и в 6,3% - циркулярный ИМ. В 20,0% случаев УмИМ выявлялась фибрилляция желудочков, в 44,2% - сердечной недостаточности III и IV класса по Killip, в 26,3% - тромбоэмболические осложнения (в 10,5% - тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии, в 8,4% - острый тромбоз правой и в 7,4% случаев левой коронарной артерии) и в 9,5% - разрыв стенки сердца.

Исследование клинических и биохимических показателей крови (измерение, запись и сохранение данных) осуществлялось на базе клинической и биохимической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи».

Для изучения показателей вариабельности сердечного ритма использовался аппаратно-программный комплекс «ORTO» (НПП «Живые системы», Кемерово). ВСР оценивалась по кардиоинтервалограмме, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени, в соответствии с существующими международными рекомендациями.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с учетом того, что определение индивидуального риска болезни на основе накопления информации о заболеваемости и смертности среди аналогичных организмов требует значительного времени и финансовых затрат. Поэтому в диссертационной работе для его нахождения использовался метод «наложения эпох» А.Л. Чижевского (1976) и суммирование на основе последнего величин вероятности развития болезни, характерных для каждого обследованного, рассчитанных на основе какого-либо единственного параметра, определенных долей имеющих патологические проявления в общей массе исследованного материала и обозначаемых термином «величины, имеющие связь с индивидуальным риском».

Метод стандартизации использовался в диссертационной работе для того, чтобы величины, связанные с индивидуальным риском, были математически зависимы от последнего одинаковым, стандартизованным образом и были подготовлены к суммированию.

В процессе изучения особенностей индивидуальных вероятностей (рисков) было выяснено, что их расчет, а также расчет погрешности прогноза, должен осуществляться соответственно четырем этапам. Таким образом, в общем виде алгоритм расчёта индивидуального риска представляет собой следующие математические действия:

1. Отбор величин, связанных с индивидуальным риском или ошибкой измерения риска, на основе соответствующих критериев.

2. Стандартизацию, пересчёт в элементы интегрального показателя по формуле:

где: El - элемент интегрального показателя;

P - величина, связанная с индивидуальным риском или его погрешностью;

k₁ и k₂ - коэффициенты, отражающие характер связи с вероятностью или ошибкой измерения риска.

3. Алгебраическое суммирование элементов, расчёт интегрального показателя по формуле, которая при необходимости трансформируется в более сложные варианты:

где: инт. пок. - интегральный показатель;

El₁, El₂, El_n - элементы интегрального показателя;

4. Нормализацию интегральных показателей, т.е. приведение последних к виду, соответствующему шкале измерения индивидуальной вероятности от 0% до 100% с учетом максимально допустимой в медицине погрешности в 5%, проводимую по формуле:

где max - максимальное значение интегрального показателя во всей совокупности исследований;

min - минимальное его значение;

инт. пок. - числовое значение интегрального показателя риска у конкретного пациента;

инд. риск - индивидуальный риск.

Результаты расчетов индивидуальных рисков подвергались статистическому анализу с расчетом t - критерия различий средних и относительных величин в испытуемых и контрольных группах.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На основании способа, изложенного в Патенте №2310862, были рассчитаны риски развития ИБС у всех пациентов в группе практически здоровых лиц.

Среднее значение риска развития ИБС составило в группе практически здоровых лиц величину 52,4±1,42%.

Результаты распределения по подгруппам с минимальными (<35%), средними (?35% и <65%) и максимальными (?65%) значениями риска развития ИБС у практически здоровых лиц представлены на диаграмме (рис. 1).

Значительная доля (89,1%) пациентов со средними (35-65%) значениями риска развития ИБС в группе практически здоровых лиц способно объяснить резкое ухудшение эпидемиологической ситуации, связанное с увеличением частоты проявления ИБС и ее осложнений.

Ошибка измерения риска в рассматриваемом способе составляет 20%, что означает, что индивидуальный риск развития ИБС при использованном алгоритме должен представлять собой некую величину ±20%, а также то, что две полученные в результате расчета равными величины риска могут отличаться на 40%, в то же время, отличающиеся на 40% расчетные величины риска могут в действительности оказаться одинаковыми в своем воздействии на прогноз развития коронарного процесса.

Рис. 1. Распределение практически здоровых лиц по риску развития ишемической болезни сердца

Недостатки, выявленные со стороны интегрального показателя риска, рассчитанного с участием параметров вегетативной сердечной регуляции, заставили нас перейти к иному алгоритму исчисления суммарных показателей с использованием клинических и биохимических показателей крови. Данному решению способствовал также тезис о том, что кровь является объектом функциональной нагрузки миокарда, непосредственным участником формирования коронарного кровотока и субстратом биохимических процессов в миокарде. Т.к. под электрической нестабильностью миокарда подразумевается электрофизиологическое состояние, обусловленное нарушением регуляции электрической активности сердечной мышцы, и оно сочетается с биохимическими, анатомическими и патофизиологическими нарушениями в миокарде и может быть вызвано ишемией и некрозом мышцы сердца (Калинкин М.Н., Волков В.С., Заварин В.В., 2005), для выявления электрической нестабильности миокарда нами использовалось анатомическое поражение в виде ишемии и некроза зон сердечной мышцы, кровоснабжающихся из бассейна правой коронарной артерии, связанное с одновременным нарушением кровоснабжения и дисфункцией нервного аппарата сердца, его центров автоматизма и проводящей системы, а также рядом биохимических нарушений.

Рис. 2. Распределение больных острым коронарным синдромом по риску развития электрической нестабильности миокарда

На основании способа, изложенного в Патенте №2370769, определялись величины индивидуального риска электрической нестабильности миокарда у больных с ОКС (см. рис. 2), что позволило сделать некоторые выводы о роли злокачественных аритмий в танатогенезе ишемической болезни сердца.

Сходство, отмечающееся в группах ИМ и УмИМ, а также значительное преобладание в них подгруппы с минимальными (менее 35%) значениями индивидуального риска, может свидетельствовать об умеренном участии механизмов электрической нестабильности миокарда в танатогенезе инфаркта миокарда, что подтверждается и анализом непосредственной причины смерти от ИМ (в 44,2% от сердечной недостаточности, в 26,3% - от тромбоэмболии и только в 20% от фибрилляции желудочков) в исследуемом материале.

Данный тезис подтверждает и расчет средней арифметической величины индивидуального риска электрической нестабильности миокарда у больных с острым коронарным синдромом. В группе НС среднее арифметическое значение риска электрической нестабильности миокарда на момент поступления в стационар составило 20,7±0,58%; у больных ИМ - 33,1±0,99%, а в группе УмИМ соответственно - 25,0±1,52%, т.е. отмечалось статистически значимое снижение (p<0,001) средней величины индивидуального риска в группе УмИМ по сравнению с группой ИМ и заметное совпадение расчетной и фактической величины.

Ошибка измерения риска электрической нестабильности миокарда соответствует величине 11,2%, это означает, что индивидуальный риск в предложенном нами способе должен отслеживаться как некая величина ±11,2%, а также то, что две равные расчетные величины риска могут в действительности отличаться на 22,5%, что позволяет использовать предложенный способ для динамического наблюдения за конкретным больным, в клинической картине которого преобладает угроза злокачественной аритмии.

На основании способа, представленного в Патенте №2406091, рассчитывались индивидуальные риски летального исхода у больных с острым коронарным синдромом. На рисунке 3 представлена диаграмма распределения больных, у которых в результате динамического наблюдения были выявлены нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с благоприятным и инфаркт миокарда с летальным исходом, на подгруппы с индивидуальным риском летального исхода, составляющим величины менее 35%, величины от 35% до 65% и величины более 65%.

Рис. 3. Распределение больных острым коронарным синдромом по риску летального исхода

Увеличение подгруппы с высоким уровнем риска, а также значительное превалирование подгруппы со средними значениями индивидуального риска смерти, в группе с летальным исходом инфаркта миокарда, позволяют уже на ранних сроках госпитализации выделять среди больных с острым коронарным синдромом пациентов, нуждающихся в особо тщательном уходе и детальной лекарственной терапии.

Ошибка измерения риска летального исхода инфаркта миокарда соответствует величине 5,9%, это означает, что индивидуальный риск летального исхода, рассчитанный по предложенному способу, представляет собой некую величину ±5,9%, что две равные величины риска, полученные на основании расчета, могут в действительности отличаться на 12%.

Суммарная оценка индивидуального риска летального исхода при остром коронарном синдроме и его влияние на дальнейшее формирование нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда в зависимости от пола и возраста может быть проведена на основе данных таблиц 1 и 2. Для их составления весь возрастной массив изученных контингентов был разделен соответственно нарастанию возраста на три равных по числу больных интервала. В интервалах были рассчитаны средние значения возраста, границы, разделяющие интервалы, средние арифметические значения индивидуальных рисков летального исхода, а также статистическая значимость различий.

У женщин (табл. 1) отмечается тенденция увеличения индивидуального риска летального исхода по мере повышения возрастных параметров (статистически значимые различия средней величины индивидуального риска летального исхода выявлялись между пациентками среднего и старшего возраста).

Таблица 1. Зависимость от возраста индивидуального риска летального исхода острого коронарного синдрома в целом и с учетом его трансформации в инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию у женщин

* - p<0,001, по сравнению с соответствующими подгруппами больных инфарктом миокарда

Отмечаются статистически значимые (p<0,001) различия средних величин индивидуального риска между соответствующими возрастными подгруппами у женщин больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, но такие отличия не выявляются между аналогичными возрастными подгруппами острого коронарного синдрома во всей совокупности и подгруппы больных инфарктом миокарда с благоприятным исходом.

Таблица 2. Зависимость от возраста индивидуального риска летального исхода острого коронарного синдрома в целом и с учетом его трансформации в инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию у мужчин.

* - p<0,001, по сравнению с соответствующими подгруппами больных инфарктом миокарда.

** - p<0,001, по сравнению с соответствующими женскими подгруппами

У мужчин (табл. 2) также отмечается незначительная тенденция увеличения индивидуального риска летального исхода по мере повышения возрастных параметров, но статистически значимые различия средней арифметической величины индивидуального риска в соответствующих подгруппах не выявлялись. Также отмечаются статистически значимые (p<0,001) различия средней величины индивидуального риска между соответствующими возрастными подгруппами больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, но такие отличия не выявляются между аналогичными возрастными подгруппами при остром коронарном синдроме в целом и у больных, у которых развился инфаркт миокарда с благоприятным исходом.

При сравнении показателей таблиц 1 и 2 в подгруппах максимального возраста у больных с ОКС и у больных с нестабильной стенокардией величина риска была меньше у мужчин (p<0,05). Средние величины индивидуального риска летального исхода в остальных соответствующих подгруппах при аналогичных формах острого коронарного синдрома у мужчин и женщин статистически значимо не отличались. В то же время средний возраст мужчин статистически значимо (p<0,001) был меньше во всех подгруппах острого коронарного синдрома в целом, у больных инфарктом миокарда в подгруппах минимального и среднего возраста и у больных нестабильной стенокардией - в подгруппе среднего возраста.

В заключение следует отметить нами предложены алгоритмы для расчета индивидуального риска и в случае отслеживания начальных форм ИБС, и в случае развития ее осложнений, которые в очередной раз доказывают, что для успешности прогностики необходимо комплексное изучение организма в динамике патологического процесса. Положительным результатом нашего исследования является возможность выбора в результате изучения ошибки измерения риска оптимальных комбинаций клинических, лабораторных и инструментальных показателей, которые с наибольшей прогностической эффективностью определяют прогноз манифестации ишемической болезни сердца и электрической нестабильности миокарда, а также летального исхода инфаркта миокарда. Существенной для социальной и медицинской оценки эпидемиологии ишемической болезни сердца может быть полученная нами 52% величина индивидуального риска развития ИБС в течении 2 - 3 недель у практически здоровых лиц со средним возрастом 50 лет. Данный тезис в сочетании с имеющимися в литературе данными о том, что 30 - 50% случаев манифестации коронарной болезни происходит в форме внезапной коронарной смерти (Myerburg R.J., 2002; Zipes D.P. et al., 2006), показывает, что до 10 - 15% практически здоровых лиц работоспособного возраста подвержены высокой опасности коронарных катастроф, причем, эта опасность не констатируется и не отслеживается в динамике.

Выводы

1. Интегральный показатель индивидуального риска развития ишемической болезни сердца, основанный на суммировании параметров клинических анализов крови и вариабельности сердечного ритма, позволяет осуществлять прогноз развития ИБС.

2. У 89,1% практически здоровых лиц риск развития ИБС составляет величину от 35 до 65%.

3. Оценка индивидуального риска развития электрической нестабильности миокарда у больных с острым коронарным синдромом возможна на основе интегрального показателя 6 биохимических и 4 клинических показателей крови.

4. Вероятность проявления электрической нестабильности миокарда на момент госпитализации при нестабильной стенокардии составляет величину 21%, при инфаркте миокарда с благоприятным исходом - 33%, при инфаркте миокарда с летальным исходом - 25%.

5. Оценка индивидуального риска летального исхода инфаркта миокарда возможна на основе интегрального показателя уровня гемоглобина, содержания лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

6. Различия вероятности летального исхода у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом обусловлены возрастным показателем, при равных числовых ее значениях риск смерти проявляется у мужчин в более молодом возрасте.

Практические рекомендации

2. Для формирования контингентов с повышенным риском электрической нестабильности миокарда у больных с острым коронарным синдромом предлагается использовать интегральный показатель электрической нестабильности миокарда.

3. Для ранней диагностики тяжелого и осложненного протекания ИМ предлагается использовать на момент госпитализации интегральный показатель риска летального исхода инфаркта миокарда.

4. Для отбора лабораторных и инструментальных методов и их комбинаций, необходимых для прогностики ИБС и ее осложнений, предлагается отслеживание их прогностической эффективности на основе расчета ошибки измерения риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стандартизованные инфракрасные спектры сыворотки крови при ишемической болезни сердца / В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Вестник Санкт-Петербургской государственной мед. академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - №2 (2). - С. 9.

2. Методы стандартизации в определении места внезапной коронарной смерти среди прочих форм ишемической болезни сердца / С.С. Александров, В.В. Аникин, С.К. Мелессе, М.Н. Калинкин, С.А. Александров // Российский кардиологический журнал. - 2006. - Т. №6. - С. 72-76.

3. Стандартизированные показатели вариабельности сердечного ритма в условиях изменения геомагнитной активности / С.С. Александров, С.А. Александров // От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Росс. нац. конгр. кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 г. - Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №6. - С. 19.

4. Ассоциативные аспекты внезапной коронарной смерти и солнечной активности / В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров // Вестник аритмологии. - 2006, приложение Б. - С. 4-5.

5. Метод стандартизации в установлении ассоциативной связи острого инфаркта миокарда и геомагнитной активности / С.А. Александров, В.В. Аникин, С.С. Александров // Перспективы российской кардиологии: материалы Росс. нац. конгр. кардиологов, Москва, 18-20 октября 2005 г. - Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2005. - Том 4, №4. - С. 11-12.

6. Метод стандартизации в комплексной оценке состояния здоровья студентов / С.С. Александров, Б.Б. Тихонов, А.И. Сидоров, Э.М. Сульман, С.А. Александров // Валеология. - 2004 - №3, - С. 19 - 25.

7. Вероятностный диагностический подход в кардиологической практике / С.А. Александров, В.Ф. Виноградов // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: Материалы научн.-практ. конф. Центр. округа РФ с международн. участием Тверь 10-11 дек. 2009 г., - Тверь, 2009. - С. 123 - 124.

8. Перспективы использования метода инфракрасной спетроскопии сыворотки крови в изучении ишемической болезни сердца / М.Н. Калинкин, В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: Материалы научн.-практ. конф. Центр. округа РФ с международн. участием Тверь 10-11 дек. 2009 г., - Тверь, 2009. - С. 123 - 124.

9. О путях повышения диагностической эффективности лабораторных показателей в оценке риска развития инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии / В.Ф. Виноградов, С.А. Александров, С.С. Александров // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - Т. 7, Вып. 3. - С. 27-29.

10. Влияние липидов на теплоизолирующие свойства сыворотки крови при нестабильной стенокардии и развитии инфаркта миокарда / С.С. Александров, С.А. Александров // 9-й Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. 2-й Российский Конгресс «Клиническая электрокардиология»: материалы конгр., Суздаль, 14-15 мая 2008 г. - Суздаль, 2008. - С. 49-50.

11. Инфракрасная спектроскопия в прижизненном и посмертном изучении ишемической болезни сердца / В.В. Аникин, С.С. Александров, С.А. Александров // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: тез. докл. всероссийской науч.-практ. конф. (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий), Москва, 17-18 мая 2007 г. - Москва, 2007. - С. 21.

12. Некоторые аспекты экологической и молекулярной патофизиологии внезапной коронарной смерти / М.Н. Калинкин, В.В. Аникин, А.В. Каргаполов, С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Верхневолжский медицинский журнал. - 2007. - №3-4. - С. 4-8.

13. Изменение инфракрасных спектров сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца / В.В. Аникин, С.С. Александров, М.Н. Калинкин, С.К. Мелессе, С.А. Александров // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы I нац. конгр. терапевтов, Москва, 1-3 ноября 2006 г. - Москва, 2006. - С. 9-10.

14. Стандартизированные инфракрасные спектры сыворотки крови в изучении острых форм ишемической болезни сердца / С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе, М.Н. Калинкин, В.Н. Марухленко, А.В. Каргаполов // Новые технологии в территориальном здравоохранении: ежегодный сборник науч.-практ. работ к 70-летию ТГМА, Тверь, «Фактор», 2006. - С. 51-56.

15. Изменения стандартизованных показателей вариабельности сердечного ритма в условиях различной геомагнитной активности / С.С. Александров, С.А. Александров // Актуальные вопросы кардиологии: тез. докл. VII международного конгр. молодых ученых «Науки о человеке», Томск, 18-19 мая 2006 г. - Томск, 2006. - С. 26-27.

16. Клинико-этиологические формы острого инфаркта миокарда и их связь с активностью земного магнетизма / С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Верхневолжский мед. журн. - 2005. - №5-6. - С. 7-10.

17. Методы стандартизации в установлении ассоциативной связи клинических форм острого инфаркта миокарда и активности земного магнетизма / С.С. Александров, С.А. Александров, С.К. Мелессе // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: ежегодный сборник науч.-практ. работ, Тверь, «Фактор» - 2005. - С. 90-96.

18. Возможность и эффективность стандартизации клинико-лабораторных показателей в процессе динамического наблюдения / С.А. Александров, // Теория и практика региональной медицины: ежегодный сборник науч. работ, Тверь, «Фактор», 2000. - С. 77-78.

Размещено на Allbest.ru