Влияние подготовки зубов для несъемных протезов на свободную десну

В своих исследованиях использовали как прямые показатели кровотока, так и зависящие от реактивности сосудистого русла при помощи функциональной холодовой пробы по методике Н. Н. Белоусова (2010). Проводился мониторинг показателей линейной скорости кровотока для определения времени, за которое линейная скорость Vаs приблизится к показателям, имевшимся до холодовой пробы. Показатель реактивности в группе на каждом этапе равнялся процентному соотношению средних показателей скорости кровотока в группе до и после нагрузочной пробы. Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований.

Исследование проводилось до препарирования, сразу после его завершения, через 30 минут, через 5-7 дней, через 12-14 дней, через 20-21 день и через 28-30 дней в динамике. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11).

Материалом служили 63 пациента (34 женщин и 29 мужчин) с клинически здоровым пародонтом, проходившие ортопедическое лечение 66 литыми комбинированными мостовидными протезами. Пациентам было подготовлено в общей сложности 129 зубов с прямым уступом (90°) под металлокерамические коронки.

Препарирование проводилось максимально осторожно: при обязательной ретракции нитями и защите десневого края гингивальными протекторами. Неимпрегнированные ретракционные нити Roeko stay put non impregna ted 1 REF 521001 D 89122 Langenau/Germany осторожно без давления вводились в зубодесневую борозду зубов специальным пакером на 30 минут. В первую группу отнесены пациенты, которым проводилась ретракция десневого края, но зубы (41) не препарировались. Во вторую группу вошли пациенты, уступ на зубах которых располагался на уровне десневого края (43 зуба). В третьей группе (45 зубов) уступ опускался в зубо-десневую бороздку на глубину 0,1-0,2 мм. Пациенты специальных рекомендаций по гигиене не получали, сохраняя свой стереотип ухода за полостью рта. В четвертой группе (41 зуб) препарирование проводилось как в третьей группе, но перед началом протезирования пациентам провели профессиональную чистку зубов, рекомендовали ежедневные двукратные (утром и вечером) чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения. Контролем служили симметричные зубы (39) этих же пациентов. Таким образом, исследование проводилось на 209 зубах.

Результаты анкетирования и осмотра пациентов. Проводя обработку данных, полученных в результате анкетирования пациентов, мы ставили перед собой задачу получить сведения о состоянии соматического здоровья обследуемых, определить наличие или отсутствие у них факторов, имеющих по литературным данным, значение для вероятности появления или увеличения рецессий.

Изучая жалобы пациентов, мы установили основные причины обращения к стоматологу. 55 человек (87,31 %) жаловались на нарушение откусывания, пережевывания пищи и внешнего вида из-за отсутствия зубов, 8 пациентов (12,69 %) обратились по поводу замены не удовлетворявших их зубных протезов.

У 22 пациентов установлено наличие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата (34,92 %), у 21 -- сердечно-сосудистой (33,33 %), у 11 -- нервной (17,46 %) и у 6 -- дыхательной (9,52 %) систем, у 5 -- желудочно-кишечного тракта (15,87 %), у 4 -- гормональных расстройств (6,34 %), у 3 -- аллергических заболеваний (4,76 %).У части пациентов было сочетание патологии нескольких органов и систем, чаще 1 или 2 степени. Все проведенные на этом этапе исследования статистически достоверны и проведены с учетом требований доказательной медицины двойным слепым методом.

Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами. Внешний осмотр и осмотр полости рта дают возможность выявить особенности, специфические условия и анатомические особенности, влияющие на течение репаративных процессов после травмы, нанесенной при препарировании зубов. К ним относятся: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей.

С целью профилактики рецессий, связанных с окклюзионной травмой, проводилось выявление преждевременных окклюзионных контактов при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 8-12 микрон и их сошлифовывание.

Наличие зубного налета определялось по методике Greene & Vermillion (1960, 1964). До исследования индекс гигиены во всех группах колебался от 0, 902 до 0,964. После проведения ретракции (в первой группе) через неделю он практически не изменился. После препарирования с уступом на уровне десневого края (вторая группа) незначительные колебания его значений были также статистически не достоверны. В третьей группе через неделю индекс гигиены увеличился до 1,213; отличия стали статистически значимыми (при Р>0,05). При использовании специальной гигиенической программы (в четвертой группе) индекс гигиены показал ее более высокий уровень, однако отличия были достоверны только с третьей группой через неделю после препарирования (при Р>0,05).

Результаты изучения кровоточивости (SBI) по методу Muhlemann & Cowell (1975). В первой группе сразу после ретракции кровоточивость была отмечена у 14 зубов (SBI=0,342), через неделю и на последующих этапах она отсутствовала. Во второй группе сразу после препарирования и на последующих этапах кровоточивость не обнаруживалась (SBI=0). В третьей группе и четвертой группах сразу после препарирования она наблюдалась у большинства зубов (в третьей группе у 41 из 45 зубов, SBI=0,911; в четвертой у 39 из 41, SBI=0,951). Через неделю (и на последующих этапах) в четвертой группе кровоточивость отсутствовала, а в третьей отмечалась у 19 зубов (SBI=0,422). Только через две недели она не обнаруживалась на зубах третьей группы.

Определение биотипа пародонта. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94 %) был толстый биотип десны по Х. П. Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06 %). Аналогичные данные получены и при определении биотипа по М. Уайзу. Расположение вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. C. Kois (1996) у 51 (81,13 %) было нормальным, у 8 пациентов низким - 13,21 %, а у оставшихся 4 (5,66 %) - высоким.

Изменение уровня десневого края. Разница в положении десневого края, т.е. рецессии десны были обнаружены на 4 зубах (1,923 %). Все они принадлежали пациентам, относящимся к 3 группе (поддесневой уступ), таким образом в этой группе частота рецессий составила уже 8,89 %. Кроме того, у всех пациентов оказался тонкий биотип десны по Х. П. Мюллеру (2004), сочетающийся с высоким уровнем расположения альвеолярного гребня по J. C. Kois (1996). Изменения уровня десны определено у одного пациента через 2 недели после препарирования и у 3 пациентов через 4 недели. Все четыре зуба были клыками (три верхними и один нижним). Наиболее выраженные изменения касались середины вестибулярной поверхности (1,32±0,02мм) мезиального межзубного сосочка (1,14±0,01 мм) и дистального межзубного сосочка(0,98±0,03 мм). На небных поверхностях этих же зубов рецессии не обнаружены. Согласно полученным данным, частота рецессии зависит от вида зуба, размера его зубодесневого комплекса и поверхности измерения. По классификации P.D. Miller (1985), все обнаруженные рецессии относятся к I степени.

При проведении ультразвуковой допплерографии средняя максимальная скорость кровотока Vаs см/сек во всех группах, в том числе в контрольной, при статистической обработке до начала исследования (до ретракции и препарирования) не показала достоверных отличий по критерию Стьюдента (Р<0,05).

В первой группе после ретракции Vas возросла до 0,798 см/сек, через 30 минут начала медленно снижаться, через неделю полностью восстановилась. При анализе реактивности сосудистого русла пародонта после холодовой пробы в этой группе Vas достоверно снижалась почти в одинаковой степени от 19,74 до 23,21 % (в среднем на 21,91 %) на всех этапах исследования. Но если до ретракции на восстановления значения потребовалось 2 минуты, то сразу после ретракции и через 30 минут это происходило только через 4 минуты (табл. 2).

Несмотря на полное восстановление величины Vas в первой группе через неделю, нормализация показателей после холодовой пробы на этом этапе была замедлена в два раза. Только через 12-14 дней нормализовались как абсолютное значение Vas, так и время, необходимое для восстановления показателя после пробы. Во второй группе (при создании уступа на уровне десневого края) повреждение было минимальным, поэтому травма не определялось ни визуально, ни по нарушениям микроциркуляции: существенных сдвигов Vas не произошло. После воздействия холода Vas достоверно снижалась от 23,69 до 28,01 % (в среднем на 25,03 %). Для ее восстановления после холодовой пробы на втором и третьем этапах исследования требовалось 4 минуты (в два раза дольше, чем до препарирования). Через неделю величина Vas и время соответствовали аналогичным показателям до исследования.

Различия между контрольной, первой, второй и третьей группами стали статистически значимыми после препарирования и ретракции сразу после вмешательства, через 30 минут и через неделю (при Р>0,05). Существенной оказалась разница не только в величине показателей микроциркуляции, но и во времени их восстановления после холодовой пробы.

В третьей группе (при создании поддесневого уступа) колебания значений Vas были самыми заметными: сразу после препарирования от 0,723±0,012 см/сек Vas выросла до 0,868±0,016 см/сек. Через неделю у большинства обследуемых она нормализовалась, но в среднем была еще повышена, составляя 0,787±0,032 см/сек (рис. 1). Исключение составили 2 пациента (13,33 %), у которых по-прежнему выявлялись отчетливые сдвиги микроциркуляции.

Рис. 1 Динамика Vаs (см/сек) при препарировании (2, 3, 4 группы) на этапах исследования

При более детальном опросе и осмотре выяснилось, что у одного из них нарушилась фиксация временного пластмассового протеза в результате рассасывания фиксирующего материала и в искусственных коронках определялись остатки пищи, а у второго обнаружен обильный зубной налет в результате нарушений гигиены, связанных с командировкой пациента. Таким образом, среднее значение Vas осталось повышенным даже через неделю. Восстановление показателя произошло через 12-14 дней. Все последующие измерения (3 и 4 недели) не выявили значимых сдвигов показателя. При исследовании реактивности после холодовой пробы среднее значение Vas достоверно снизилось от 23,59 до 25,81 % (в среднем на 24,88 %). Время восстановления в этой группе было самым длительным: от 2 минут до препарирования, оно увеличилось до 6 минут сразу после него, через полчаса уменьшилось до 5 минут, через неделю составляло 4 минуты и только через 2 недели вновь стало равным 2 минутам. Различия между контрольной, первой, второй и третьей группами стали статистически значимыми после препарирования и ретракции сразу после вмешательства, через 30 минут и через неделю (при Р>0,05). Существенной оказалась разница не только в величине показателей микроциркуляции, но и во времени их восстановления после холодовой пробы.

Во четвертой группе (при проведении гигиенической программы) после препарирования Vas возросла до 0,862±0,014 см/сек (практически так же, как и в первой, при Р<0,05). Через 30 минут произошло небольшое снижение Vas до 0,844±0,015 см/сек, различия между группами увеличились до 0,013 см/сек, оставаясь недостоверными. Через неделю Vas вернулась к норме у всех пациентов группы. Различия с третьей группой стали статистически значимыми через неделю после препарирования (при Р>0,05).

При изучении реактивности сосудов пародонта среднее значение Vas после холодовой пробы снизилось от 23,12 до 30,28 % (в среднем на 24,88 %).

Разница во времени восстановления величины показателей микроциркуляции после холодовой пробы, которое в четвертой группе было меньше, чем в третьей, даже на тех этапах, когда не отмечалось достоверной разницы в значениях показателей кровообращения, оказалась существенной (при Р>0,05). При обследовании через 2, 3 и 4 недели показатели оставались достаточно постоянными.

При сравнении групп, в которых препарировались зубы (см. рис.1), заметны отличия показателей третьей и четвертой групп ( при формировании подддесневого уступа) от второй (надесневой уступ) и контрольной групп сразу после препарирования. Подобные сдвиги показателей сохранялись через 30 минут. Но через неделю на фоне проведения специальной гигиенической программы Vas в четвертой группе практически не отличается от второй и контрольной групп, в третьей группе Vas остается достоверно больше.

Во всех группах самые значительные отклонения в величине Vas, сдвигах показателей после холодовой пробы и во времени их восстановления проявлялись сразу после препарирования, затем они постепенно нивелировались, приближаясь к средним значениям группы. В контрольной группе значения показателей были стабильными на всех этапах исследования, слабые сдвиги их значений были не достоверными.

Qas в опытных и контрольной менялась подобным образом, но вследствие более низких величин отличия были не такими демонстративными. Это можно отнести и к колебаниям индексов Гослинга и Пурсело.

Сдвиги показателей кровотока пародонта в зависимости от биотипа десны сравнивались в третьей группе (при субгингивальном препарировании), поскольку именно в этой группе определены самые значительные их изменения. Анализ колебаний показателей кровотока пародонта показал, что до препарирования статистически значимых различий при разных биотипах не установлено, хотя обнаружено небольшое увеличение значений Vas при тонком биотипе. Сразу после препарирования сдвиги показателей Vas при тонком биотипе стали достоверно выше, чем при толстом (соответственно 0,875±0,012см/сек и 0,859±0,017 см/сек, при Р>0,05). Эта тенденция сохранилась до конца исследования, постепенно ослабевая по мере восстановления показателей.

При изучении реактивности при тонком биотипе зафиксированные сдвиги показателей Vas были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. Так, при тонком биотипе на этапах исследования после холодовой пробы Vas уменьшалась от 24,48 до 29,22 %, а при толстом колебания ее значения входили в более низкий диапазон: между 21,86 и 23,41 %. Это говорит о том, что при тонком биотипе спазм сосудов после холодовой пробы приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе также было более длительным, чем при толстом, даже через неделю. Эти различия сохранились до конца исследования, вплоть до их завершения.

Выявлена тенденция более значительных негативных сдвигов при сочетании тонкого биотипа и высокого положении альвеолярного гребня, особенно при поддесневом уступе, даже при минимальном его погружении. Но установить достоверную зависимость величины показателей реактивности кровотока пародонта от расположения вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. C. Kois (1996) не удалось. Это объясняется относительно небольшими объемом исследования и его сроками, которые мы были вынуждены ограничить этапом наложения готового протеза, поскольку на этом этапе, по нашим данным и по данным других исследователей (Прянишникова Т. К., 2005; Ермак Е. Ю. с соавт., 2009), вновь происходит резкий рост показателей Vas вследствие увеличения нагрузки, кроме этого возможен химический ожег десневого края препаратами для дезинфекции, обезжиривания и высушивания зубов и реакция на цемент (неорганические кислоты, мономер и т.д.). Значение других клинических особенностей: тонкая вестибулярная стенка альвеолярного гребня, узкая зона кератинизированной десны, высоко прикрепленные уздечки и/или мелкое преддверие, когда при движении губы или щеки может произойти смещение свободного десневого края в вероятности появления рецессии статистически подтвердить не удалось.

Полученные данные явились еще одним очередным аргументом преимуществ «щадящей» ретракции и препарирования без погружения уступа в десневую борозду. В последнем случае к острой травме при подготовке зуба присоединяется хроническая травма вследствие изменения топографических особенностей поддесневого пространства, нарушения самоочищения, трудностей контроля глубины, толщины и прилегания края коронки под десной.

При проведении ретракции для препарирования и снятии слепков необходимо учитывать биотип пародонта, расположение костного гребня альвеолярного отростка относительно поверхности десны, особенности окклюзионных взаимоотношений, вид зубов, их положение и состояние соматического здоровья пациента. Толщина и количество введенных нитей, а также вид импрегнирующего вещества должны определяться перечисленными «факторами риска».

Важную роль как в поддержании гомеостаза полости рта в целом, так и в предупреждении рецессий играет гигиена полости рта. При ее надлежащем состоянии быстрее проходят и симптомы травмы (кровоточивость десны, отек) и существенно раньше восстанавливается кровоток. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать профессиональную гигиену полости рта перед началом протезирования, регулярные чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения протезирования всем пациентам со здоровым пародонтом, которым планируется ортопедическое лечение несъемными конструкциями.

Перед началом ортопедического лечения пациентов с заболеваниями пародонта, тяжелой соматической патологией, наследственными заболеваниями целесообразно направлять их на консультацию к пародонтологу для разработки индивидуальной гигиенической программы с учетом особенностей состояния здоровья пациентов и гомеостаза полости рта. Это позволит выбрать наиболее оптимальную и эффективную схему гигиены как на период протезирования, так и после его завершения.

Окончательное решение о времени получения рабочего оттиска врач должен принимать индивидуально, оценивая состояние десневого края, учитывая степень нанесенной травмы, воспаление, кровоточивость десневой бороздки, количество зубного налета, скорость репаративных процессов, состояние иммунитета и некоторые другие общие и местные факторы. Сдвиги показателей кровообращения зависят от степени травмы, которая определяется уровнем расположения уступа. Но большое значение имеют субъективные факторы: квалификация врача, его опыт работы, аккуратность, острота зрения, уровень обзора операционного поля, качество оборудования и др. Поэтому снимать оттиски в день оперативной подготовки зуба можно только при препарировании уступа на уровне десневого края и выше его при аккуратной работе и хорошем обзоре, если удалось избежать случайной травмы десневого края. При формировании поддесневого уступа целесообразно оценивать степень возникающей травмы не только визуально, исследуя кровоточивость десневого края, воспаление и индекс гигиены, но и изучать кровоток в свободной десне методом допплерографии (лазерной или ультразвуковой), особенно при тонком биотипе десны, длительном препарировании (увеличена продолжительность ретракции), подготовке проксимальных поверхностей боковых зубов (при трудностях и нарушении обзора). Изменения значения показателей кровотока, особенно Vas, очень демонстративны для оценки степени нарушения трофики тканей свободной десны, степени воспаления и репаративных процессов в этой области. Их сдвиги информативны и возникают задолго до клинических проявления. Особенно точные данные дает изучение реактивности сосудистого русла при применении функциональных проб по Н. Н. Белоусову (2010). Холодовая проба относительно проста в применении, но показывает нарушения кровотока даже при восстановлении значений показателей.

ВЫВОДЫ

1. Травма десневого края после препарирования зубов под искусственные коронки может приводить к рецессиям десны, частота которых в ближайшие сроки в среднем составила 1,923 %. После препарирования с поддесневым уступом она увеличилась до 8,89 %. Наиболее велика вероятность возникновения рецессий на клыках обеих челюстей с вестибулярной стороны при тонком биотипе по Х. П. Мюллеру.

2. Нарушения кровотока после препарирования зубов при погружении уступа в зубодесневую борозду были существенно больше и сохранялись достоверно дольше, чем при расположении уступа на уровне десневого края.

3. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94 %) был толстый биотип десны по Х. П. Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06 %). При тонком биотипе сдвиги показателей Vas были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. После холодовой пробы при тонком биотипе спазм сосудов приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе было более длительным, чем при толстом.

4. При адекватном алгоритме гигиенической подготовки полости рта пациента к протезированию и его ведения (профессиональная гигиена до его начала, использование специальных паст и полоскания по схеме) кровоток в пародонте восстановился после препарирования достоверно быстрее (через 5-7 дней) для субгингивального препарирования и почти одновременно у всех пациентов этой группы.

5. Оценивать завершение репаративных процессов в пародонте после препарирования зубов для выбора времени получения оттиска нужно не только по визуальным признакам (отсутствие кровоточивости, воспаления, налета), но и по восстановлению показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ