Сравнительный анализ результатов применения комбинированных дентальных имплантатов с коническим соединением разной длины в лечении пациентов с частичной потерей зубов
Возможности применения дентальных имплантатов в качестве искусственных опор несъёмных протезов при частичной потере зубов в условиях дефицита костной ткани. Сравнение выживаемости имплантатов и определение основных факторов риска развития осложнений.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | диссертация |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.11.2017 |
| Размер файла | 6,2 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
В настоящее время одним из приборов, определяющим демпфирующую способность костной ткани около имплантата и зубов являетсяPeriotest [91, 97].
Остеоинтеграция - гистологический термин, который обозначает наличие прямой структурной и функциональной связи между упорядоченной, живой костью и поверхностью несущего нагрузку имплантата [186].
Арутюнов С. Д., Ерошин В. А., Унанян В. Е. (2008, 2009) с соавт. отмечают значимость определения подвижности имплантатов перед их нагрузкой ортопедической конструкцией [5]. По данным авторов, компьютерная томография и все лучевые методы исследования отражают визуальную картину костной ткани, но не дают возможности оценить реакцию имплантатов на жевательную нагрузку. Однако старую версию прибора Periotest авторы считают более травматичной, с низким уровнем повторяемости измерений, и не рекомендуют к применению в дентальной имплантологии, а отдают предпочтение резонансно-частотному методу с применением прибора Osstel-mentor (Швеция) [36]. В статье 2015 года авторы проводили исследование стабильности имплантатов Conmet и мини-имплантатов 3M ESPE. Рекомендуют обе последние исправленные версии приборов - Periotest M и Osstel ISQ для определения подвижности имплантатов [37].
Никольский В. Ю., Разумный В. А. проводили оценку остеоинтеграции у пациентов с полной потерей зубов, которым были изготовлены съёмные и несъёмные протезы. Стабильность имплантатов измерялась прибором Periotest и составила, в среднем -3,6 [104].
Hsu A. с соавт. (2016) отмечают отсутствие статистически достоверных отличий в стабильности имплантатов с бикортикальной, уникортикальной фиксацией и имплантатов установленных с применением синус-лифтинга [225].
JeongM. A. с соавт. (2015) Исследовали стабильность имплантатов сразу, через 3, 6 месяцев и 5 лет после протезирования с применением прибора Periotest. Авторы отмечают прямую зависимость между убылью костной ткани в корональной части имплантата и уменьшением демпфирующей способности. Стабильность имплантатов в этом исследовании так же зависела от типа костной ткани [227].
Долгосрочный прогноз успешного использования ортопедической конструкции на дентальных имплантатах определен не только способностью сформированной костнойткани, окружающей имплантат,противостоять окклюзионным нагрузкам, но и функциональными возможностями мягких тканей вокруг шейки имплантата, которые обеспечивают защитную, барьерную и трофическую функции [53]. Важным для прогноза имплантации является наличие прикрепленной кератинезированной десны вокруг шейки имплантата [10, 139, 229].
Urdaneta R. A. (2011) было так же установлено, что нормальная физиологичная микроциркуляция под полусферой абатмента становится залогом не только долгосрочного функционирования имплантата, но и ключевым фактором регенерации костной ткани вокруг его шейки [287].
Около 45 лет назад для изучения характеристик кровотока начала применяться ультразвуковая допплерография. Эффект Допплера состоит в изменении частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя.
В настоящее время методы лазерной и ультразвуковой допплерографии широко применяются в научных исследованиях в стоматологии [48, 90, 96, 100, 121,159].
Гветадзе Р.Ш. с соавт. (2008, 2011, 2012, 2013), Кречина А.П. с соавт. (2008, 2005, 2010, 2012, 2016) отмечают высокую информативность метода лазерной допплерографии в оценке состояния мягких тканей вокруг шейки дентальных имплантатов и большую значимость рационального ортопедического лечения на состояние микроциркуляции в тканях десны [30, 27, 28, 31, 61, 62, 63, 64, 65]. Во многих исследованиях метод используется для мониторинга состояния мягких тканей после имплантации[50]. Метод обладает высоко чувствительностью [64]. Следует отметить, что как многие раздражители, так и патологические состояния последнего оказывают влияние на состояние микроциркуляции пародонта [51, 81, 83].
Оценке гемодинамики в тканях пародонта при помощи метода ультразвуковой допплерографии посвящены работы под руководством Козлова В.А., Ореховой Л.Ю. (1999, 2013) профессоров Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [53, 54, 55, 111, 112].
Щербаков А. С. с соавт. (2012, 2013, 2015) изучали изменения микроциркуляции в десневом крае после препарирования зубов, во время ретракции зубодесневой борозды и при пользовании временными коронками [165, 166, 167]. Олесова В. Н. с соавт. (2009) измеряли микроциркуляцию в слизистой оболочке полости рта у пациентов с пародонтитом [107]. Шамшурина В. Р. с соавт. (2008, 2009) измеряли значения микроциркуляции под полными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты [163, 164].
Применение в стоматологии метода ультразвуковой допплерографии при лечении пациентов с заболеваниями пародонта широко освещено в публикациях Белоусова Н.Н. [14, 15, 16, 17].
Ученые Yoon M. J. и Cho Y. W c соавт. (2010, 2012)применяют метод ультразвуковой допплерографии для оценки витальности пульпы после травмы зуба и изменений в пульпе при местной анестезии. [189, 190, 297, 298].
В мировой литературе нами не было найдено исследований, в которых проводилась бы изучение микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии у шейки коротких имплантатов с коническим соединением. Здоровье мягких тканей около супраконструкции имплантата является важнейшим показателем, который указывал бы на долгосрочные прогнозы функционирования протезов с опорой на имплантаты.
По данным Терентьева А.В. (2011), чаще всего из осложнений имплантации встречаются рецессии десны, резорбция костной ткани вокруг имплантата, переломы имплантатов и поломки протезов с опорой на имплантаты [149].
McDermott c соавт. (2003) провели ретроспективное когортное исследование, включающее 677 пациентов, которым были установлены имплантаты Bicon. В результате мультифакториального анализа, авторами было выделили три значимых фактора, оказывающих влияние на приживление имплантатов - табакокурение, немедленная имплантация и реконструктивные хирургические операции [250].
Gentile, M. с соавт. (2005) сравнивали имплантаты Bicon 6Ч5,7 с имплантатами другой длины и пришли к выводу, что выживаемость всех имплантатов сопоставима [213]. В дальнейшем проводилось ретроспективное когортное исследование по выживаемости данных имплантатов и оценке стабильности уровня костной ткани по данным радиографии. Авторы не отмечают статистически значимую разницу у данных имплантатов и имплантатов других размеров и рекомендуют их применение в реабилитации пациентов с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюстях[214].
Demiralp K. Ц. с соавт. (2015) оценили кумулятивную выживаемость коротких имплантатов Bicon(<8 мм) . В исследование включили 371 имплантат являющиеся опорами съемных и несъемных протезов, установленные 111 пациентам. Учитывалось влияние таких факторов, как пол, возраст, курение, особенности операции, тип костной ткани и тип протеза. Выживаемость коротких имплантатов за 22 месяца функционирования составила 97,3%. Место установки на челюсти, возраст старше 60 лет и IV тип кости согласно полученным результатам могут пагубно отразится на прогнозе имплантатов <8 мм[199].
Так же UrdanetaR. с соавт. (2004-2016)в своих статьях отмечают высокий уровень выживаемости коротких имплантатов. Более того, автор отмечает увеличение количества костной ткани вокруг функционирующих имплантатов при применении нестероидных противовоспалительных, отсутствие негативного влияния на близкорасположенные к имплантату корни зубов и высокую успешность применения композитных прямых реставраций на абатменте изготовленных в лабораторных условиях [287, 288, 289, 290, 291, 292].
Olmedo-GayaM. V. (2015) провели 5-летнее ретроспективное клиническое исследование, в котором оценили возможные факторы риска развития осложнений в ранних этапах после установки имплантатов. Авторами учитывались индивидуальные особенности пациентов (пол, возраст; наличие системных заболеваний, тобакокурение, алкогольной зависимости, бруксизма и пародонтальных заболеваний), местные условия операции (класс частичной потери, локализация беззубого участка на челюсти, место установки, диаметр и длина имплантатов, качество костной ткани), особенности операции (применения расщепления альвеолярного гребня, поднятия дна верхнечелюстной пазухи, направленной костная регенерация; установка имплантата), постоперационное приживление (наличие боли / воспаления в течении первой недели после имплантатции). Статистически достоверно осложнения в ранних сроках после имплантации встречались у пациентов мужского пола, с заболеваниями пародонта, при установке коротких имплантатов, при применении расщепления альвеолярного гребня, наличии боли и с наличием воспаления в первую неделю после установки имплантата [268].
Оценка успешности имплантации обусловлена многими показателями и не может определяться только сохранением имплантата в костной ткани [220]. Для долгосрочного прогноза отмечают отсутствие клинической подвижности и потери уровня костной ткани у шейки имплантата, здоровье и правильный контур мягких тканей у супраструктуры имплантата, сохранение функциональных характеристик [216, 222].
Проведение мультифакториального анализа рисков несостоятельности имплантатов с коническим соединением, в зависимости от их размера и типа ортопедической конструкции является актуальной задачей данного исследования.
ГЛАВА II.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Материалы и методы клинических исследований
Материал клинического исследования был собран на базе стоматологической поликлиники ТГМУ(ИНОЛЦ «Имплантология» ГБОУ ВПО ТГМУ).В основу данного диссертационного исследования положен ретроспективный когортный анализ результатов лечения 107 пациентов, 89 из которых были установленыкороткие имплантаты длиной 5-6 мми имплантаты длиной 8-11 мм. 18 пациентам были установлены либо только имплантаты 5-6 мм, либо имплантаты ? 8 мм. Среди них было 55 мужчин и 52 женщины.
Возрастно-половой состав представлен в таблице №1.
Таблица №1.
Возрастно-половой состав группы больных с частичной потерей зубов.
|
Пол больных |
Группы больных по возрасту |
Всего |
|||||
|
31-40 |
41-50 |
51-60 |
61-70 |
Старше 70 |
|||
|
Муж (n) |
9 |
17 |
18 |
8 |
3 |
55 |
|
|
Муж (%) |
8,41% |
15,89% |
16,82% |
7,48% |
2,80% |
51,40% |
|
|
Жен (n) |
8 |
15 |
21 |
5 |
3 |
52 |
|
|
Жен (%) |
7,48% |
14.02% |
19,63% |
4,67% |
2,80% |
48.60% |
|
|
Всего (n) |
17 |
32 |
39 |
13 |
6 |
107 |
|
|
Всего% |
5,89% |
39,91% |
36,45% |
12,15% |
5,60% |
100% |
Всего им было установлено 304 имплантата с конусным соединением из них - 155 коротких длиной 5-6 мм и 149 имплантатов 8 - 11мм.
Размеры коротких (5-6 мм)и длинных (8-11мм) приведены в таблице №2.
Таблица №2.
Размеры и количество установленных имплантатов у исследуемой группы за срок с 2005 по 2013 год
|
Длина имплантата (мм) |
Ширина имплантата (мм) |
Число установленных имплантатов (n) |
Доля имплантатов в исследуемой группе (%) |
Доля среди всех установленных имплантатов (%) |
||
|
Короткие |
5 |
4 |
18 |
11,61% |
5,92% |
|
|
5 |
9 |
5,81% |
2,96% |
|||
|
6 |
3 |
1,94% |
0,99% |
|||
|
5,7 |
6 |
9 |
5,81% |
2,96% |
||
|
6 |
4 |
8 |
5,16% |
2,63% |
||
|
4,5 |
96 |
61,94% |
31,58% |
|||
|
5 |
12 |
7,74% |
3,95% |
|||
|
Всего |
155 |
100,00% |
50,99% |
|||
|
Длинные |
8 |
3,5 |
35 |
23,49% |
11,51% |
|
|
4 |
20 |
13,42% |
6,58% |
|||
|
4,5 |
84 |
56,38% |
27,63% |
|||
|
11 |
3,5 |
4 |
2,68% |
1,32% |
||
|
4 |
4 |
2,68% |
1,32% |
|||
|
4,5 |
2 |
1,34% |
0,66% |
|||
|
Всего |
149 |
100,00% |
49,01% |
|||
|
Всего |
304 |
100,00% |
Рис. №2. Комбинированные имплантаты с конусным соединением размерами 4.0Ч6.0 мм и 4.0Ч8.0 мм.
Уникальность исследования состоит в том, что в неговошли максимальное количество наблюдений одновременного применения коротких и длинных имплантатов с конусным соединением в качестве опоры для несъемных протезов в одном территориальном регионе России за последние годы.
2.2 Материалы и методы хирургического этапа имплантации.
По результатам осмотра пациентов выявлялись общие и местные противопоказания.
Для уточнения отсутствия общих противопоказаний всем пациентам назначали клинический анализ крови, анализ крови на сахар, RW, ВИЧ, HBs, HCvантиген. Пациентов с сопутствующими заболеваниями направляли на дополнительные консультации у врачей специалистов: терапевтов, кардиологов, аллергологов, эндокринологов, гематологов, невропатологов по выявлению общих противопоказаний к дентальной имплантации. Женщин после 45 лет и всех пациентов с гормональной терапией направляли на остеоденситометрию.
Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на лечение.
Пациентам имеющим сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, инсульт, с поливалентной аллергией проводилась операция с анестезиологическим сопровождением.
Операции установки коротких и длинных имплантатов с конусным соединением проведены в соответствии принятого протокола имплантации Bicon. Для местного обезболивания использовался преимущественно артикаин 4%, с адреналина гидрохлоридом 1:200 000, для уменьшения зоны местной ишемии во время операции.
Разрез проводился в зоне вершины альвеолярного отростка посредине кератинизированной десны, и два небольших перпендикулярных разреза на ширину альвеолярного гребня, ограничивающие основной разрез проксимально и дистально. Далее аккуратно производилось отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и накладывались ретракционные швы. В основе хирургического протокола Bicon заложено максимально щадящее отношение к костной ткани, сводящее к минимуму операционную травму. С помощью наконечника 1:20 (фирма NSK) и пилотного бора начинается формирование ложа имплантата с внешней ирригацией физраствора. Во время этого этапа используется хирургический шаблон. Дальнейшее формирование ложа производится с применением наконечника 1:400 и лопастных фрез на 30 оборотах в минуту или используются ручные фрезы на прямом держателе. По количеству костной ткани в лопастях фрезы после подготовки ложа имплантата оценивали качество костной ткани по классификации U. Lekholm и G. Zarb.
Имплантат устанавливается в ложе на пластиковом носителе, который далее обрезается до уровня альвеолярного гребня или же используется инструмент для установки имплантата на верхней челюсти.
Накладывались узловые швы ПГА. Для защиты зоны оперативного вмешательства фиксировалась пленка Диплен ХД. После оперативного вмешательства пациенты принимали антибиотики в течении 5 дней, в первые сутки нестероидные и антигистаминныепрепараты. Местное лечение состояло из ванночек с антисептиками и местных аппликаций солкосерил адгезивной дентальной пасты. Швы снимали на 10-14 сутки. Установка формирователя десны проводилась на верхней челюсти через 4-5 месяцев, на нижней через 4 месяца. На этом этапе оценивали количество прикрепленной десны.
Всем пациентам, включенным в данное исследование проводилась ортопантомография до операции, сразу после имплантации, перед проведением ортопедического этапа (от 4 до 6 месяцев), через 5 месяцев после установки, до ортопедического лечения и в отдаленных сроках после операции (от 1 до 5 лет).
Пациентов со сложными клиническими условиями(при сильной атрофии альвеолярной кости, пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух, выраженном поднутрении под внутренней косой линией, высоком расположении нижнечелюстного нерва),в дополнение к ортопантомографии, направляли на проведение компьютерной томографии. Получаемый по результатам этого метода цифровой снимок позволяет точно измерить линейные размеры костной ткани челюстей и толщину десны над альвеолярным гребнем, а так же до операции определить плотности костной ткани.
2.3 Материалы и методы исследованиястабильности дентальных имплантатов
Для исследования демпфирующей способности костной ткани использовали прибор Periotest (рис №3).
Прибор Periotestсостоит из портативного анализаторного блока и наконечника, соединенного гибким кабелем. Прибор посылает в наконечник электрический импульс с периодичностью 4 удара в секунду, всего 16 импульсов в каждом измерении.
Риc№3Внешний вид прибораPeriotest S.
Согласно инструкции, прибор Periotest оценивает демпфирующую способность имплантата по шкале от -8 до +50. Отрицательные значения демпфирующей способности имплантата (PT<0) соответствуют хорошей его остеоинтеграции. При значениях PTот 0 до +9 - для определения прогноза имплантата необходимы дополнительные клинические исследования. При PT?+10 имплантат в достаточной мере не остеоинтегрировался.
Каждое измерение необходимо проводить 1-2 раза. Обычно значения в первый год после установки имплантата уменьшаются на 1-2 единицы, что обусловлено оссификацией окружающей имплантат кости. Увеличения значений демпфирования со временем свидетельствуют о негативных процессах (дестабилизация имплантата, нарушение соединения имплантат - абатмент, перегрузка или инфекционный процесс в окружающих имплантат тканях). Для получения достоверных повторных измерений необходимо одинаковое направление наконечника и локализация бойка на объекте исследования.
Ожидаемые результаты демпфирующей способности костной ткани так же будут зависят от типа строения костной ткани у каждого пациента.
2.4 Материалы и методы допплерографических исследований
Первичным по реакции на любые хирургические, медикаментозные, терапевтические и травматические воздействия является микроциркуляторное русло организма человека. Данные скрининговой диагностики микроциркуляторного русла ультразвуковой допплерографии определены достоверно объективными в исследовании патологических и физиологический состояний полости рта [51].
Допплерографическое исследование микроциркуляции тканей десневого сосочка и слизистой оболочки преддверия в зоне имплантата было проведено у 35 пациентов.Этим пациентам были установлены имплантаты5-6мм и имплантатыдлиной более 8 мм в одном сегменте челюсти. В опытную группу вошли данные в области имплантатов длиной 8-11 мм (35), контрольную группу составили данные, полученные в области коротких имплантатов5-6 мм (39).
Допплерографические исследования микроциркуляции десневых сосочков и слизистой преддверия в области имплантата проводили на ультразвуковом компьютеризированном приборе «Минимакс-Доплер-К» фирмы «СП Минимакс» (Рис. №4). Данный прибор имеет набор датчиков и компьютерное обеспечение.
Рис. №4. Внешний вид прибора «Минимакс-Доплер-К»
Основное действие прибора заключается в следующем: поступающий на приемный элемент датчика отраженный сигнал кровотока в микроциркуляторном русле слизистой оболочки содержит разные допплеровские частоты. В компьютерной части прибора этот сигнал автоматически усиливается, фильтруется и обрабатывается по специальной компьютерной программе. Полученные результаты выдаются на дисплей персонального компьютера в виде допплерограмм с цветным спектром, полученным через «быстрое преобразование Фурье». Чем выше скорость отражателя (красных кровяных телец- эритроцитов), тем дальше от изолинии находится соответствующая ему точка. Что соответствует темной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные в пристеночных областях сосудов.
В реальном кровотоке частицы движутся с разными скоростями и в разных направлениях, в связи с этим в результате обработки допплерограмм мы получали данные о максимальнойлинейной систолической скорости кровотока (Vas) и максимальной объёмной систолической скорости кровотока (Qas) в обследуемом участке слизистой десневого сосочка и преддверия в проекции имплантата. Для решения поставленных задач исследования микроциркуляции слизистой десневого сосочка и преддверия в проекции имплантата применялся датчик с частотой сигнала 25 МГц, позволяющий оценить гемодинамику на глубине от 0 до 0,8 см (рис №5).
Рис.№5.Ультразвуковой датчик с частотой сигнала 25 МГц
Состояние микроциркуляции слизистой десневого сосочка и преддверия в зоне имплантата определялось по данным спектрального анализа допплеровского сигнала автоматически, с помощью программного обеспечения прибора. Местом конкретного расположения датчика были специально выбранные точки локации. Обоснование топографии точек локации зависит от конкретного расположения в определенном челюстном сегменте и будет представлено в главе №3 настоящей диссертационной работы.
Метод ультразвуковой допплерографии основан на аускультативном и визуальном анализе спектрального изображения движения крови, поэтому одним из главных факторов проводимого исследования является правильный выбор точек локации для получения конкретной допплерограммы контакта излучателя с обьектом. Выбор точек локации осуществлялся по следующим критериям:
Необходимостью оценить микроциркуляцию маргинальной кератинизированной десны в области вершины десневых сосочков, сформированных в области полусферы абатмента, фиксированного на коротком имплантате длиной 5-6 мм.
Необходимостью оценить микроциркуляцию маргинальной десны в области вершины десневого сосочка, сформированного в области полусферы абатмента фиксированного на импланте длиной 8-11 мм.
Необходимостью оценить микроциркуляцию питающего мягкотканого основания, роль которого выполняет слизистая преддверия в зоне имплантата.
Топография выбранных точек локации представлена в главе №3 настоящей диссертационной работы.
Угол постановки датчика на слизистую оболочку составлял 60 градусов. Для контроля правильности установки датчика в точке локации имеется выход прибора на устройство слухового контроля - звуковые стереоколонки, которые фиксируют шум тока крови. Что дает возможность более точно позиционировать датчик и получить четкую спектральную картину по громкости звучания.
В данном исследовании определялся ультразвуковой сигнал с группы различных по характеру микрососудов, который выражается звуком в виде слабых по амплитуде пульсаций на фоне шума «морского прибоя»- т.е. смешанный звук. Акустический контакт обеспечивался через нанесенный на десневой сосочек и слизистую оболочку гель. В связи с этим показания ультразвукового допплерографа не зависели от силы прижатия датчика.
Нами проводилось исследование микроциркуляции краевой десны в зоне вершины медиальных и латеральных десневых сосочков, прилежащих к титановой полусфере абатмента и в зоне переходной складки, в проекции апикального отдела имплантата на следующих клинических этапах:
для прогноза успешности ортопедического лечения на этапе подбора абатмента.
для контроля успешности ортопедического лечения перед постоянной фиксацией ортопедической конструкции
для оценки функционирования ортопедических конструкций на контрольных осмотрах
В результате обработки допплерограмм мы получили данные линейной (Vas) и объемной (Qas) скорости кровотока (см/сек).
Так же в исследовании учитывали индекс Пурсело или резистивный индекс (RI). Данный индекс отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения
Vs -максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости.
Vd - максимальная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости.
Так же оценивали реактивные значения максимальнойлинейной систолической скорости кровотока (Vas) и максимальной объёмной систолической скорости кровотока (Qas). В качестве реактивной пробы применяли холодовую пробу по методу Белоусова Н. Н. (2010), прикладывая к слизистой оболочке в проекции точек локации пищевой лед на 10 секунд.
Далее определяли время, за которое восстанавливалась максимальной систолической скорость кровотока.
Значения всех индексов рассчитывались прибором автоматически с учетом регистрируемых значений линейных скоростей по кривой максимальной скорости.
2.5 Материалы и методы ортопедического лечения
Всего с опорой на 304 имплантата было изготовлено 264 протеза. Всего было фиксировано с опорой на имплантаты 184 металлокерамических протеза, 16 протезов с каркасом из диоксида циркония облицованного полевошпатной керамикой, 63 композитные бескаркасные интегрированные коронки (IAC) и 1 протез с каркасом из композитного материала армированного разнонаправленным стекловолокном, облицованного поликерамическим композитным материалом (таблица №3)
Таблица №3.
Распределение протезов по материалу изготовления.
|
Металлокерамические коронки |
Керамические коронки с каркасом из диоксида циркония |
Композитные коронки, в том числе с каркасом из стекловолокна |
Всего |
||||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Короткие имплантаты |
89 |
33,71 |
7 |
2,65 |
33 |
12,50 |
129 |
48,86 |
|
|
Имплантаты 8 мм |
95 |
35,98 |
9 |
3,41 |
31 |
11,74 |
135 |
51,14 |
|
|
Всего |
184 |
69,70 |
16 |
6,06 |
64 |
24,24 |
264 |
100,00 |
Протезирование c опорой на имплантаты проводили по следующей методике.
В первый клинический прием щипцами для снятия коронок, входящими в ортопедический набор Bicon (рис. №6)проводили ремобилизацию и извлечение из шахты имплантата формирователя десны (рис. 7а). Шахту имплантата промывали 0,05% раствором хлоргексидина, после чего оценивали состояние сформированной десны над имплантатом,отсутствие признаков воспаления или неокончательной регенерации десны (рис 7б.)
Рис. №6. Ортопедический набор инструментов Bicon.
Рис. №7.а. Установленный в шахте имплантата формирователь десны. б. Сформированный контур прорезывания после извлечения формирователя десны.
Наличие небольшого капиллярного кровотечения расценивалось, как положительный прогностический признак и было обусловлено плотным прилежанием и соединением мягких тканей с гладкой поверхностью титанового формирователя десны. В шахту, в соответствии с ее размером (2, 2,5 или 3мм) устанавливали слепочный титановый трансфер (розовый, синий или зеленый) с пластмассовым колпачком. Воздухом из пустера сдували влагу с поверхности трансфера и колпачка.
Рис. №8 а. Красный титановый трансфер (на шахту имплантата 2 мм) с пластмассовым колпачком установлен в шахте имплантата. б. Вид готовой металлокерамической коронки в полости рта пациентки.
Оттиск снимали одноэтапно, с уровня имплантата, методом закрытой ложки. Использовали стандартные перфорированные металлические оттискные ложки (размерами 1, 2 и 3), края ложек обрабатывали адгезивом. Для оттиска применяли слепочные массы класса А-силикон (рис 8а). В начале более жидкую коррегирующую массу из смесителя вносили вокруг трансфера, избегая выхода кончика смесительной канюли из уже готовой массы. Далее струей воздуха из пустера слегка раздували массу около трансфера для предотвращения образования пузырьков в слепке. Затем равномерно по всему зубному ряду наносили тонкий слой коррегирующей оттискной массы. Ложкой с базисной более густой силиконовой массой снимали оттиск.
Слепок антагонистов получали при помощи стандартной ложки и альгинатной оттискной массы.
При протезировании в положении центральной привычной окклюзии использовали силиконовые массы для фиксации прикуса (O-bite). При нефиксированном положении челюстей в условиях недостаточного количества зубов антагонистов на верхней и нижней челюстях в лаборатории по полученным оттискам заказывались прикусные шаблоны с восковыми валиками. Центральное соотношение в этом случае фиксировали на следующем клиническом этапе анатомо-функциональным методом. Первый клинический ортопедический этап заканчивали обратной установкой очищенного спиртом и 0,05% хлоргексидином титанового формирователя десны и определением цвета зубов.
Для подбора абатмента пользовались рекомендациями компании-производителя имплантатов - расположение уступа абатмента минимально под десной для легкого удаления излишков постоянного цемента, максимально возможный размер полусферического титанового основания, минимальная длина штифта абатмента. Все абатменты после фрезеровки примеряли во рту пациента на втором клиническом этапе.
Супраконструкциями на имплантаты были цементируемые к абатменту металлокерамические и циркониевые коронки и мостовидные протезы, а так же коронки из поликерамического композитного материала, смоделированные непосредственно на абатменте (табл. №4).
Третий клинический ортопедический этап начинали с визуальной оценки качества протеза, плотности окклюзионых и апроксимальных контактов на модели, формы и цвета ортопедической конструкции.
Перед примеркой в полости рта протезы вместе с абатментамипомещали на несколько минут в 0,05% раствор хлоргексидина, протирали 95% спиртом.Для создания плотных пассивных апроксимальных контактов пользовались артикуляционную бумагу толщиной 8м и тонкой зубной нитью. Редукцию осуществляли при помощи повышающего наконечника и алмазных боров с красной маркировкой. Критерием достаточности служило прохождение флосса с щелчком, без травматизации десневого сосочка или смещения реставрации через контактный пункт с соседними зубами.
Таблица №4.
Распределение протезов по протяженности в зубном ряду.
|
Одиночные коронки |
Мостовидный протез с опорой на два имплантата, объединённые коронки |
Мостовидный протез с опорой на три имплантата |
Всего |
||||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Короткие имплантаты |
107 |
40,53 |
18 |
6,82 |
4 |
1,52 |
129 |
48,86 |
|
|
Имплантаты ? 8 мм |
122 |
46,21 |
12 |
4,55 |
1 |
0,38 |
135 |
51,14 |
|
|
Всего |
229 |
86,74 |
30 |
11,36 |
5 |
1,89 |
264 |
100,00 |
Для создания плотных пассивных апроксимальных контактов пользовались артикуляционную бумагу толщиной 8м и тонкой зубной нитью. Редукцию осуществляли при помощи повышающего наконечника и алмазных боров с красной маркировкой. Критерием достаточности служило прохождение флосса с щелчком, без травматизации десневого сосочка или смещения реставрации через контактный пункт с соседними зубами.
После достижения пассивных апроксимальных контактов между коронками снимали примеряемые ортопедические конструкции и постукиванием стабилизировали спозиционированный абатмент. После чего, вновь проверяли плотность контактов с соседними зубами и, при появлении активных контактов, проводили редукцию.
Далее артикуляционной бумагой 40м, 16м и 8м определяли наличие супраконтактов с зубами антагонистами в центральной окклюзии, при боковых и переднем движениях нижней челюсти. Редукцию так же осуществляли при помощи наконечника с повышающей редукцией и алмазных боров с красной маркировкой. В случаях реорганизации прикуса в центральном соотношении (в зависимости от состояния клыка) создавали клыковое или боковое ведение. При восстановлении центральных резцов верхней челюсти плотные контакты с небной поверхности резцов сошлифовывались для обеспечения «резцового контроля», для профилактики перегрузки имплантатов трансверсальными жевательными силами.
После интеграции протезов в окклюзионную схему пациента оценивали вместе с пациентом эстетические характеристики (цвет, прозрачность, положение и форму коронки). Все изменения при применении керамических и металлокерамических коронок, а так же окончательную глазуровку выполняли в условиях зуботехнической лаборатории, что, в некоторых случаях, удлиняло процесс лечения. В случаях с композитными интегрированными на абатмент коронками небольшие добавления композитного материала или незначительную коррекцию цвета поверхностными красителями, а так же полировку пришлифованных алмазным бором участков проводили прямым методом в клинике.
К абатменту изготовленные коронки фиксировались как вне так и непосредственно в полости рта пациента. (таблица №4).
В случае фиксации одиночных металлокерамических или керамических коронок в полости рта применяли следующую схему. Перед фиксацией обрабатывали внутреннюю поверхность коронок и абатменты 95% спиртом. Щипцами для снятия коронок проводили ремобилизацию и извлечение из шахты имплантата формирователя десны. Промывали шахту имплантата 0,05% раствором хлоргексидина или 0,9% раствором хлорида натрия. Сушили шахту струей воздуха и стерильной аппликационной ватной палочкой и устанавливали коронку вместе с абатментом. Коронка является ключом для установки абатмента за счет созданных пассивных контактов с соседними зубами. Далее проверяли межзубной нитью плотность апроксимальных, и артикуляционной бумагой плотность окклюзионных контактов. Абатмент фиксировали несколькими постукиваниями молотком по прямой или угловой ручке с насадкой для установки абатментов. В боковом отделе для установки абатмента иногда просили пациента накусить ватный аппликатор.
Таблица №5.
Распределение протезов по методу фиксации к абатменту.
|
Материал |
Внутриротовая цементировка коронки к абатменту |
Внеротовая цементировка коронки и IAC |
Всего |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Короткие имплантаты (5-6мм) |
81 |
26,64 |
74 |
24,34 |
155 |
50,99 |
|
|
Имплантаты ?8мм |
86 |
28,29 |
63 |
20,72 |
149 |
49,01 |
|
|
Всего |
167 |
54,93 |
137 |
45,07 |
304 |
100,00 |
Установленный абатмент высушивали и обезжиривали 95% раствором спирта, изолировали от слюны ватными шариками.
Замешивали стеклоиономерный цемент (Fuji I) и вносили его маленькую порцию внутрь коронки, распределяя его только по стенкам, для предотвращения выхода излишков материала под десну. Пальцевым нажатием устанавливали коронку на абатмент, после чего просили пациента закрыть рот. Пока цемент полностью не застыл убирали излишки материала стоматологическим зондом и аппликатором.
При интрооральной фиксации мостовидного протеза сам протез являлся ключом для установки абатментов, а промежуточная часть протеза смазывалась вазелином, для более легкого удаления излишков цемента.
При экстраоральной цементировке одиночных реставраций все излишки цемента сразу до их застывания убирались аппликатором. Для фиксации таких конструкций, как и для композитных интегрированных на абатменте коронок из силиконового материала для прямого и углового держателя на специальную насадку изготавливались ключи для установки. Коронки вместе с абатментом окончательно устанавливали, постукивая по коронке через рукоятку с таким ключом (рис 8б).
Для измерения высоты коронки использовали электронный штангенциркуль.
Для измерения выбирали две точки: точка вершины десневого зенита и самая высокая точка на режущего края или вершина бугра.
Рис. №9 Электронный штангельциркуль.
Пациенту давали рекомендации не употреблять пищу первый час после установки для окончательной полимеризации цемента, а так же соблюдать охранительный режим в первые сутки после установки коронки, во избежание прикусывания мягких тканей полости рта. Так же разъяснялись методы чистки зубов и дополнительные методы ухода за конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.
2.6 Материалы и методы статистической обработки.
Все статистические измерения проводили в программе IBM DSS Statistics 22.0® и Microsoft Office Excel 2010®.Кумулятивная выживаемость имплантатов рассчитывалась методом Kaplan-Majer.В основе метода лежит оценка условных вероятностей отторжения имплантатов в каждый момент времени в течении наблюдаемого периода и взятие предела от произведения этих вероятностей для оценки выживаемости в каждый момент времени.
Мультифакториальный анализ успеха имплантации проводился методом построения регрессионной модели Кокса.
ГЛАВА III.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Результаты клинических исследований применения коротких имплантатов в лечении частичной потери зубов
В подавляющем большинстве случаев пациенты с частичной потерей зубов обращались в стоматологическую клинику ГБОУ ВПО ТГМА с жалобами на нарушение функции жевания, эстетики, нарушение звукопроизношения. Несколько пациентов указали в жалобах периодические болезненные ощущении в области ВНЧС. Из-за отсутствия зубов в эстетически значимой зоне пациенты в разной степени испытывают дискомфорт при общении, что негативно сказывается на психологическом самочувствии.
Всем пациентам проводилось общее клиническое стоматологическое обследование, выполнялась ортопантомограмма, обязательно санировалась полость рта. Для планирования стоматологической реабилитации с использованием искусственных опор всегда проводилась совместная консультация хирурга имплантолога и ортопеда имплантолога, для планирования операции изготавливались диагностические модели и хирургические шаблоны.
У большинства пациентов -77 (71,96%) -состояние здоровья было хорошим, что подтверждалось дополнительными обследованиями. Сопутствующие заболевания были выявлены у 30 пациентов: у 12 -гипертоническая болезнь, у 5-ИБС, 2 перенесли инфаркт миокарда, 1 -химиотерапия, у 4 -вегетососудистая дистония, у 3- поливалентная аллергия , у 3 -сахарный диабет 2-го типа в компенсированной форме.
Таблица №6
Распределение пациентов с сопутствующими заболеваниями (исследуемая группа)
|
Мужчины |
Женщины |
Всего |
|||||
|
Пациентов с сопутствующими заболеваниями |
Доля в исследуемой группе в ( %) |
Пациентов с сопутствующими заболеваниями |
Доля в исследуемой группе в ( %) |
Пациентов с сопутствую-щими заболевания-ми |
Доля в исследуемой группе в ( %) |
||
|
ГБ(1) |
5 |
4,67 |
7 |
6,54 |
12 |
11.21 |
|
|
ИБС(2ФК) |
3 |
2,80 |
2 |
1,87 |
5 |
4.67 |
|
|
ИМ |
2 |
1,87 |
0 |
0,00 |
2 |
1,86 |
|
|
ХТ |
0 |
0,00 |
1 |
0,935 |
1 |
0,94 |
|
|
ВСД |
1 |
0,935 |
3 |
2,81 |
4 |
3,75 |
|
|
Аллергия |
1 |
0,935 |
2 |
1,87 |
3 |
2,81 |
|
|
СД (2 тип) |
1 |
0,935 |
2 |
1,87 |
3 |
2,81 |
|
|
Всего |
13 |
12,145 |
17 |
15,895 |
30 |
28,04 |
Все пациенты были проконсультированы у соответствующих специалистов, противопоказаний для дентальной имплантации не выявлено. Перед операцией все пациенты знакомились с планом оперативного вмешательства и подписывали «информированное согласие на дентальную имплантацию».
У 12 больных операция проводилась с анестезиологическим сопровождением.
Проведение дентальной имплантации у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, перенесенным инфарктом миокарда повышает риски сосудистых осложнений. Использование аналгоседации позволяет контролировать интраоперационную гемодинамику. Использование седации пропофолом во время установки имплантатов способствует нормализации исходно повышенного артериального давления и интраоперационной гемодинамической стабильности. Предупреждающая аналгезия кеторолаком обеспечивает безболезненный ранний послеоперационный период.
В подавляющем большинстве случаев частичные дефекты зубных рядов были обусловлены преждевременной потерей зубов в связи с предшествующими воспалительными одонтогенными заболеваниями, заболеваниями пародонта и местной травмы.
3.1 Результаты хирургического этапа имплантации
Всем пациентам уровень резорбции костной ткани челюстей определяли до операции, согласно данным клинического и рентгенологического исследований.
Таблица №7.
Результаты оценки резорбции альвеолярного гребня согласно классификации Cawood и Howell.
|
|
II класс дефект после удаления зуба |
III класс достаточный по ширине и высоте |
IV класс гребень в виде лезвия бритвы |
Vкласс атрофированный по ширине и высоте |
VIкласс отсутствие альвеолярной части |
Всего |
|
|
Короткие имплантаты |
8 |
8 |
6 |
100 |
33 |
155 |
|
|
Имплантаты ?8 мм |
4 |
101 |
7 |
37 |
0 |
149 |
|
|
Всего |
12 |
109 |
13 |
137 |
33 |
304 |
Таблица №8.
Распределение местных условий по типу дефектов альвеолярного гребня согласно классификации Seibert и Allen
|
I класс, уменьшение ширины альвеолярного гребня |
II класс, уменьшение высоты альвеолярного гребня |
III класс, одновременное уменьшение высоты и ширины альвеолярного гребня |
Всего |
||
|
Короткие имплантаты (5-6мм) |
0 |
63 |
92 |
155 |
|
|
Имплантаты ?8мм |
39 |
52 |
58 |
149 |
|
|
Всего |
39 |
134 |
170 |
304 |
Второй класс дефекта альвеолярного гребня по классификацииSeibert и Allen был характерен в большей степени для верхней челюсти.
В соответствии с классом дефекта зубного ряда, имплантаты устанавливались в дистальном и переднем отделах челюстей. Данное распределение отражено в таблице №7 и на диаграмме (рисунок №4).
Таблица №9.
Распределение имплантатов относительно места их установки.
|
Дистальный отдел нижней челюсти |
Дистальный отдел верхней челюсти |
Передний отдел нижней челюсти |
Передний отдел верхней челюсти |
Всего |
||
|
Короткие имплантаты (5-6мм) |
66 |
66 |
8 |
15 |
155 |
|
|
Имплантаты ?8мм |
78 |
59 |
6 |
6 |
149 |
|
|
Всего |
144 |
125 |
14 |
21 |
304 |
Большую часть имплантатов установили в дистальных отделах нижней челюсти -144(47,37%), в том числе коротких -66 (21.71%); в дистальных отделах верхней челюсти -125(41,12%), в том числе коротких 66(25,99%); в переднем отделе нижней челюсти-14(4,61%), в том числе коротких-8(2,63%); в переднем отделе верхней челюсти - 21(6,90%), в том числе коротких 15 (4,93%).
Рис. №10.Количество имплантатов в передних и дистальных отделах челюстей.
Имплантаты устанавливались напротив своих зубов, имплантатов и пластмассовых зубов съемных протезов. 3 пациента, включенные в исследование, не пользовались съемным протезом, из-за чего у 3 имплантатов отсутствовали антагонисты. Тип антагонистов указан в таблице № 7, рисунке № 5.
Таблица №10.
Распределение имплантатов в зависимости от антагонистов.
|
Естественные зубы |
Имплантат |
Съемный протез |
Отсутствие антагониста |
Всего |
||
|
Короткие имплантаты (5-6мм) |
101 |
37 |
16 |
1 |
155 |
|
|
Имплантаты ?8мм |
98 |
40 |
9 |
2 |
149 |
|
|
Всего |
199 |
77 |
25 |
3 |
304 |
Рис. №11. Распределение имплантатов в зависимости от антагонистов.
По количеству костной ткани в лопостях фрез определяли качество костной ткани по классификации U. Lekholm и G. Zarb (таблица №9).
Таблица №11.
Качество костной ткани при установке имплантатов
|
Плотная компактная (I тип) |
Плотная компактнаяплотная губчатая (II тип) |
Тонкая кортикальная, плотная губчатая (III тип) |
Порозная губчатая (IV тип) |
Всего |
|||||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Короткие имплантаты (5-6мм) |
0 |
0,00 |
15 |
4,93 |
84 |
27,63 |
56 |
18,42 |
155 |
50,99 |
|
|
Имплантаты ?8мм |
10 |
3,29 |
64 |
21,05 |
60 |
19,74 |
15 |
4,93 |
149 |
49,01 |
|
|
Всего |
10 |
3,29 |
79 |
25,99 |
144 |
47,37 |
71 |
23,36 |
304 |
100,00 |
1-йтип костной ткани (кость, представленная почти полностью гомогенным компактным слоем) встречался при установке 10(3,3%)имплантатов; 2-й тип (при котором толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый) при установке 79(26%) имплантатов; 3-й тип (тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый) при установке 144(47,5%) имплантатов; 4-й тип (губчатая кость с малой плотностью трабекул окружена тонким компактным слоем) при установке 71(23,2%) имплантата.
Рис. №12.Качество кости по классификации Lekholm и Zarb,
(имплантатов? 8 мм)
При установке коротких имплантатов встречались преимущественно 3-й тип кости-84 наблюдения(27% от общего числа имплантатов,54,9% -от числа коротких) и 4-й- 56 наблюдений (17,6% от общего числа имплантатов, 35,8%-от числа коротких);в 15 случаях 2-й тип кости (4,6% от общего числа имплантатов, 9,3% -от числа коротких).
Рис. №13.Качество кости по классификации Lekholm и Zarb,
(постановка коротких имплантатов)
Все имплантаты имели гидроксиаппатитовое покрытие. Все имплантаты установили в два этапа. Немедленная имплантация (сразу после удаления зуба) короткими имплантатами была произведена у 12 пациентов (11,21%).В двух случаях немедленная имплантация проводилась с закрытым синус лифтингом (1.87%).
Имплантация с синуслифтингом выполнена в 14 случаях, всегда с использованием коротких имплантатов(13,08%).
Из остеотропных средств в 3 наблюдениях ( при проведении операции внутренний синуслифтинг) использовался материал Biotec (Италия), в остальных 11 наблюдениях (при проведении операции внутренний синуслифтинг) использовался синтетический бета трикальций фосфат с нанопорами SynthoGraft (гранулы 0,5). У одного пациента было расщепление альвеолярного гребня верхней челюсти. По завершению каждой операции использовали аутокость полученную в процессе формировании ложа имплантата при помощи лопастных фрез с 2005 по 2007 год комбинируя ее с Angiostad. С 2008 года из остеотропных средств при имплантации использовался только SynthoGraft. Из шовных материалов использовался всегда ПГА 4-0. Диплен с хлоргексидином и дексаметазоном фиксировался на 8 часов сразу после операции, с помощью пленки достигается первичная иммобилизация краев операционной раны.
Периоперационную антибиотикопрофилактику проводили у 98 (91,8%) пациентов.
В рекомендации после оперативного вмешательства входили назначение местного и общего лечения. Из антибиотиков назначается флемоксин солютаб по 500мг -2 раза в день или амоксиклав 0,375 - три раза в день, если у пациента непереносимость группы пенициллина, то назначаются макролиды - макропен 0,4- три раза в день. Нимесил или кетанов, не более двух раз в сутки, супрастин или кларитин 1 т-ка на ночь. Местно -ванночки Мирамистином или хлоргексидином 0,05%, солкосерил дентальная адгезивная паста. На кожу рекомендовано наносить для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека -лиотон или троксевазиновую мазь. В первые сутки для предотвращения гематомы использовалась давящая повязка. Повторное посещение назначалось на следующий день.
На следующие сутки 79 человек отмечали незначительную болезненность, не требующую приема обезболивающих препаратов; 22 отмечали умеренную болезненность только на вторые сутки после операции и связанный с этим прием анальгетиков, и у 6 человек был более выраженные боли, прием обезболивающих препаратов в течении 3-4 суток.
Швы снимались через 10-14дней.
Охранительный режим длился три недели.
Второй этап установки формирователя десны проводился в области имплантатов через пять месяцев на верхней челюсти и через 4 месяца на нижней челюсти. Создание зоны прикрепленной десны, которая в дальнейшем будет окружать полусферу абатмента являлось приоритетной задачей данного этапа. Из осложнений второго этапа чаще встречалось недостаточная фиксация формирователя при толстом фенотипе слизистой или выраженном подслизистым слоем, связанная с недостаточной обработкой костными и десневыми римерами подлежащими костными и мягкими тканями.
Приживаемость коротких имплантатов (5-6мм) составила 99,35%. Приживаемость коротких имплантатов (8-11мм) составила 99, 33%.
Всего зарегистрировано 4 случая несостоятельности имплантатов. 2 рядом стоящих имплантата размерами 4,5Ч6 и 4.5Ч8 были удалены через 20 дней после имплантации, у данного пациента был 3-й тип кости , всего ему было установлено 5 имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти ; справа в области 45,46,47- 4,5Ч6; 4,5Ч8; 4,5Ч8, слева в области 35и36 4,5Ч8 и4,5Ч6 были удалены, остальные имплантаты прижились без воспалительных осложнений.
Причинами осложнений явились - расхождение швов в 1-ую неделюпосле операции в связи с несоблюдением пациентом охранительного режима и сложные анатомические условия- высокая степень атрофии костного гребня альвеолярной части нижней челюсти и мелкое преддверие с высоким уровнем прикрепления подвижной слизистой.
Таблица №12
Осложнения имплантации (местные осложнения)
|
Критерии оценки приживаемости и функционирования. |
Группа контроля. Имплантаты ? 8мм (n=149) |
Группа опыта. Короткие имплантаты (6-7мм) (n=155) |
|
|
Послеоперационные осложнения |
|||
|
Расхождение швов |
1 |
1 |
|
|
Выраженный отек мягких тканей |
12 |
11 |
|
|
Подслизистая гематома |
1 |
1 |
|
|
Периимплантит |
1 |
1 |
|
|
Несостоятельность ималантатов до ортопедического лечения |
1 |
1 |
|
|
Осложнения после 2-го этапа |
|||
|
Недостаточная фиксация формирователя |
4 |
3 |
|
|
Мукозит |
2 |
2 |
|
|
Периимплантит |
- |
- |
|
|
Проведенные в области имплантата операции по направленной регенерации кости |
|||
|
Через 5 лет |
1 |
1 |
|
|
Через 6 лет |
1 |
- |
|
|
Через 7 лет |
- |
1 |
|
