Артериальная гипертония у женщин в климактерическом периоде: клинико-функциональные и психологические особенности

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Артериальная гипертония у женщин в климактерическом периоде: клинико-функциональные и психологические особенности

Изварина Ольга Анатольевна

Тверь 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор АНИКИН Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ Вячеслав Николаевич

Доктор медицинских наук, доцент КОЛБАСНИКОВ Сергей Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится 14 апреля 2009 г. в 1200 на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу: 170000, г.Тверь, ул.Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент МУРГА В.В.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Артериальная гипертония является одной из самых актуальных проблем кардиологии (ВОЗ, 1995; ДАГ I, 2000). В становлении артериальной гипертонии важное значение имеют пол и возраст больных, в частности периоды гормональной перестройки организма (Сидоренко Б.А., Угрюмова М.О., 2003). В климактерическом периоде в результате дефицита половых гормонов часто развивается артериальная гипертония, общесоматические и кардиогемодинамические проявления которой снижают качество жизни женщин и уменьшают ее продолжительность.

Многочисленными исследованиями доказана взаимосвязь между развитием артериальной гипертонией и наступлением менопаузы (Елисеева Н.А., Бритов А.Н., 1985; Подзолков В.И., Брагина А.Е., 1998; Posner B.M., Copples M.A., 1993). Так, для женщин в постменопаузе характерна не только большая частота возникновения и становления АГ, но и более быстрое прогрессирование заболевания.

Несмотря на большое количество проводимых в данном направлении работ, сведения, касающиеся клинико-функциональных особенностей АГ, изменения суточного профиля АД у женщин в климактерическом периоде, остаются недостаточными. Малоизученными являются проявления аритмического синдрома, часто протекающего у этой категории больных латентно.

Возникающая и прогрессирующая в климактерическом периоде гиперактивность симпатической нервной системы является не только важнейшим звеном формирования АГ, но и фактором, способствующим развитию ряда серьезных, порой фатальных осложнений. В связи с этим возникает необходимость детальной оценки состояния вегетативного статуса у женщин с АГ климактерического периода.

Личностные особенности, а также развитие психологических расстройств в климактерическом периоде может способствовать возникновению АГ или ее быстрому прогрессированию. Более того, исследования последних лет показывают, что тревожно-депрессивные нарушения, распространенность которых у больных с АГ достигает 55-70%, являются важными факторами, определяющими развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (Погосова Г.В., 2004; Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю., 2002). Однако особенности и закономерности проявления психосоматических расстройств, а также уровень качества жизни при артериальной гипертонии у женщин климактерического периода также требуют дальнейшего изучения.

Вышеизложенное обосновывает актуальность исследования особенностей клинических проявлений, суточного профиля АД и состояния мозгового кровообращения у женщин в климактерическом периоде, вариабельности сердечного ритма и их психологический статус, что позволит разработать тактику наблюдения и принципы профилактики и лечения артериальной гипертонии у этой сложной категории больных.

Цель работы

Изучить некоторые клинико-функциональные и психологические особенности артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде. артериальный гипертония климактерический кровообращение

Задачи исследования

1. Выявить закономерности становления и проявления артериальной гипертонии у женщин в различные фазы климактерического периода.

2. Проанализировать особенности климактерического синдрома у женщин с АГ до и после наступления менопаузы.

3. Изучить особенности аритмического синдрома и суточного профиля АД у женщин с АГ в зависимости от фазы климакса.

4. Оценить вариабельность сердечного ритма у женщин в климактерическом периоде, протекающем на фоне АГ или без нее.

5. Уточнить состояние мозгового кровообращения в зависимости от выраженности АГ и фазы климакса.

6. Изучить психологические особенности женщин климактерического периода.

Научная новизна

Впервые детально изучены особенности клинических проявлений артериальной гипертонии, аритмический синдром и суточный профиль АД у женщин в разные фазы климакса, а также реографические показатели состояния мозгового кровообращения в зависимости от некоторых параметров СПАД. Установлено, что с наступлением менопаузы возрастает число лиц с патологическим профилем АД и прогностически неблагоприятными вариантами сердечных аритмий. Кроме того доказано, что вегетативный дисбаланс, возникающий на фоне половой инволюции, связан не только с активацией симпатической нервной системы, но и с недостаточной реактивностью ее парасимпатического звена.

Изучены особенности психологического статуса данной группы населения, в частности частота встречаемости и выраженность тревожно-депрессивных расстройств, а также качество жизни женщин в климактерическом периоде с артериальной гипертонией и без нее. Так, впервые установлено, что у лиц с АГ преобладали признаки депрессии, а при отсутствии АГ - тревожные проявления, которые усугублялись с наступлением менопаузы. Проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на качество жизни женщин.

Практическая значимость

Изученные особенности клинического течения артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде, а также суточного ритма АД, аритмического синдрома, вариабельности сердечного ритма, проявления сопутствующих климаксу и АГ психических расстройств позволит повысить эффективность дифференцированного восстановительного лечения данной категории больных и улучшить качество их жизни. Показано, что женщины в климактерическом периоде без АГ также требуют особого внимания, так как имеют начальные, скрытые признаки формирования сердечно-сосудистой патологии, выявляемые только при углубленном инструментальном исследовании. Своевременная диагностика и коррекция у них психопатологических расстройств будет способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям.

Реализация результатов исследования

Полученные в ходе исследования материалы используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой пропедевтики внутренних болезней, а также внедрены в практику работы отделения дневного пребывания больных и терапевтического отделения городской больницы №1 и кардиологического отделения городской больницы №7 г.Твери.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 6 февраля 2009 года на совместном заседании сотрудников кафедры семейной медицины ФПДО, ПК и ППС и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава.

Результаты исследования были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), 2-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» (Санкт-Петербург, 2007, 2008) и на заседаниях Областного общества терапевтов (Тверь, 2006, 2008).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 17 - в центральной печати, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», «Заключение», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 526 источников, в том числе 306 отечественных и 220 зарубежных. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 17 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин в климактерическом периоде часто возникает или прогрессирует имеющаяся артериальная гипертония. Симптомы климактерического синдрома более выражены у женщин с АГ, особенно после наступления менопаузы.

2. Артериальная гипертония у женщин часто сопровождается появлением патологического профиля АД, аритмического синдрома, изменением мозгового кровообращения и вегетативным дисбалансом, выраженность которых нарастает при переходе к постменопаузе.

3. В климактерическом периоде развитие артериальной гипертонии часто происходит на фоне изменений личностного статуса. Сочетание нейровегетативных симптомов климактерического синдрома и проявлений АГ приводит к психологической дезадаптации и снижению качества жизни женщин в климактерическом периоде.

4. У женщин без клинических проявлений артериальной гипертонии в климактерическом периоде отмечаются начальные проявления нарушения функционирования аппарата кровообращения в виде появления прогностически неблагоприятных суточных профилей АД, преимущественно латентных нарушений сердечного ритма и изменений вегетативного равновесия, что может привести к развитию стойкой артериальной гипертонии.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе МУЗ «Городская больница №1 им. В.В.Успенского» и МУЗ «Городская больница №7» г.Твери было обследовано 154 женщины в климактерическом периоде и сформировано 4 сопоставимых по возрасту группы. Из них первые две составили больные АГ в пременопаузе (n=58) и постменопаузе (n=60), две другие были представлены женщинами без АГ в пременопаузе (n=19) и постменопаузе (n=17). В исследование не включались женщины с манифестными формами ИБС и сахарного диабета, симптоматической артериальной гипертонией, тяжелой АГ (3 стадия, наличие осложнений), хронической сердечной (3-4 степени по NYHA) и почечной недостаточностью, а также при продолжительности постменопаузального периода более 10 лет.

Общеклиническое обследование предполагало расспрос с выяснением жалоб и выявлением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, анализ гинекологического анамнеза, антропометрическое обследование с расчетом индекса массы тела Кетле и соотношения ОТ/ОБ, измерение АД, которое проводилось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004). Стадия и степень АГ определялись согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по гипертонии (1999) и в соответствии с классификацией, принятой на заседании Всероссийским научным обществом кардиологов (ДАГ 1, 2000).

Для количественной оценки выраженности климактерического синдрома использовался общепринятый в клинической практике менопаузальный индекс Куппермана (в модификации Е.В.Уваровой, 1983). При этом выявляемые нейровегетативные проявления климактерического синдрома считались легкими при 10-20 баллах, среднетяжелыми - 21-30 баллах, тяжелыми - более 30 баллах. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные расстройства легкой степени - при 1-7 баллах, средней - при 8-14 баллах, тяжелой - при более 14 баллах.

Инструментальное исследование:

1.Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводилось в условиях свободного двигательного режима на протяжении 25-26 часов с помощью аппарата Кардиотехника-04-АД фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург). При этом оценивались: характер сердечного ритма, наличие и особенности аритмического синдрома, суточный профиль АД (СПАД), с расчетом показателей: средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, степень ночного снижения АД, утренний подъем АД (величина (ВУП) и скорость (СУП) утреннего подъема АД).

2. Кардиоинтервалография (КИГ): проводилась для оценки вариабельности сердечного ритма с помощью прибора «КАД-03» (фирмы «ДНКиК»). Основные показатели изучались при временном и спектральном анализе 5-минутных ритмограмм. Для исследования реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы проводилась проба с глубоким управляемым дыханием (дыхательная проба, ДП), основанная на значительном снижении за счет стимуляции блуждающего нерва коэффициента вагосимпатического взаимодействия LF/HF.

3. Реоэнцефалографическое исследование для изучения особенностей мозгового кровообращения проводилось с помощью прибора Р4-02 (фирма «ДНКиК»). При этом оценивались пульсовое кровенаполнение (по реографическому индексу, РИ), венозный отток (по диастолическому индексу, ДИ), тонус артериол (по дикротическому индексу, ДКИ), эластичность магистральных артерий (по реографическому коэффициенту, РК). Подсчеты и анализ полученных результатов производились с помощью прилагаемой к реографу автоматизированной диагностической системы «КРЕДО-2».

Психологическое обследование включало использование следующих опросников

- СМОЛ (для изучения личностных особенностей обследованных),

- ЛОБИ (для выяснения типа отношения к болезни),

- госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS - для выявления тревожно-депрессивных расстройств,

- шкала психосоциального стресса Л.Ридера для оценки уровня психоэмоционального напряжения

- исследование качества жизни по методике В.П.Зайцева.

Результаты исследования

Анализ анамнестических данных показал, что одним из наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является отягощенная наследственность, а именно наличие артериальной гипертонии у близких родственников-женщин, которая наблюдалась достоверно чаще (у 47% лиц), чем у родственников этих больных по мужской линии (около 19%). При этом обследованные женщины без клинических проявлений АГ имели родственниц с АГ только в 17% случаев. Доказано, что фактором риска является не столько наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников, сколько их раннее развитие. Как показал анализ, АГ и ИБС в молодом возрасте возникали преимущественно у родственников-мужчин первой линии (в 57% и 82% случаев соответственно). Частота встречаемости раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников по женской линии была достоверно ниже (почти в 2 раза). Выявленные особенности могут объясняться тем, что у мужчин патология системы кровообращения возникает значительно раньше. Низкая частота встречаемости АГ и ИБС у молодых родственников по женской линии еще раз подтверждает, что в репродуктивном возрасте у женщин развитие ССЗ отдаляется защитным влиянием половых гормонов

Из представленных в таблице 1 результатов антропометрического обследования следует, что индекс массы тела (ИМТ) Кетле оказался повышенным у женщин с АГ в обе фазы климакса, но наиболее значительно он возрастал после наступления менопаузы (с 35,1±1,2 до 38,6±1,7 кг/м2, p<0,05). О перераспределении жировой ткани по центральному типу свидетельствовало изменение соотношения ОТ/ОБ, наблюдаемое при переходе от пре- к постменопаузе.

Таблица 1 Индекс массы тела (ИМТ) и соотношение объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ) у женщин в разных группах (M±m)

Показатель	Группы обследованных
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
	1 группа пременопауза	2 группа постменопауза	3 группа пременопауза	4 группа постменопауза
ИМТ, кг/м2	35,1±1,2	38,6±1,7*	24,1±2,1* #	32,8±3,5”
ОТ/ОБ	0,86±0,02	0,94±0,04*	0,76±0,05*	0,83±0,1

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Аналогичные изменения были выявлены и у женщин без АГ. Если в пременопаузальном периоде у них как масса тела, так и распределение подкожно-жировой клетчатки оставались нормальными, то прогрессирующая гипоэстрогения вызвала увеличение анализируемых показателей.

При изучении частоты встречаемости ожирения разной степени выраженности (таблица 2), было установлено, что при наличии АГ возрастало количество женщин с нарушениями жирового обмена, выраженность которого усиливалась с наступлением менопаузы. Так, имелась тенденция к увеличению количества женщин с повышенной массой тела (с 13,7% до менопаузы до 21,6% после менопаузы) и ожирением 2 степени (с 41,3% до 46,6% соответственно) при одновременном снижении лиц с нормальной массой (5,1% женщин с АГ в пременопаузе и 3,3% - в постменопаузе) и ожирением 1 степени (29,3% и 16,6% соответственно, p<0,05).

Таблица 2 Частота встречаемости ожирения разной степени выраженности в разных группах (%)

Изменения массы тела	Группы обследованных
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
	пременопауза	постменопауза	пременопауза	постменопауза
	?	%	?	%	?	%	?	%
Нормальная масса тела	3	5,17	2	3,3	7	36,84*	4	23,53#
Повышенная масса тела	8	13,79	13	21,67	9	47,37*	2	11,76
Ожирение 1 степени	17	29,31	10	16,67*	2	10,53*	8	48,06#
Ожирение 2 степени	24	41,38	28	46,66	1	5,26*	2	11,76#
Ожирение 3 степени	6	10,34	7	11,66	0	0	1	5,88

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

У женщин без клинических проявлений АГ в пременопаузе преобладала нормальная (36,8%) или повышенная масса тела (47,4%), а в постменопаузе резко увеличивалось число лиц с ожирением 1 (более чем на 30%) и 2 (в 2 раза) степени, а также появление больных с ожирением 3 степени. Выявленные особенности свидетельствуют о том, что в климактерическом периоде у женщин часто наблюдается нарастание массы тела с центральным перераспределением жировой ткани, которое усугубляется на фоне артериальной гипертонии и прогрессирующей гипоэстрогении.

Симптомы климактерического синдрома (КС) присутствовали у 86,4% обследованных с АГ и 63,8% - без АГ (p<0,05). Анализ суммарного балла ММИ показал, что климактерический синдром был наиболее выражен у женщин с АГ в постменопаузе (58,28±4,6), тогда как до наступления менопаузы он оказался достоверно ниже (49,13±4,2 баллов, p< 0,05), что свидетельствовало об усилении климактерических расстройств на фоне возрастного снижения концентрации половых гормонов. Структура КС представлена на рисунке 1:



Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 1 Средний балл модифицированного менопаузального индекса у женщин в разных группах (M±m)

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению со 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Наиболее выраженными оказались нейровегетативные нарушения, причем выраженность их достоверно нарастала при переходе к постменопаузе как у женщин с АГ (от 22 до 29 баллов), так и без АГ (от 18 до 25 баллов). Аналогичные изменения были характерны и для обменно-эндокринных изменений, тогда как психоэмоциональные расстройства несколько уменьшались с наступлением менопаузы.

Исследование показало, что у 42% женщин становление АГ хронологически совпало с началом климактерического периода. При этом наступление менопаузы сопровождалось утяжелением артериальной гипертонии. Так, в пременопаузе АГ 1 степени встречалась у 48,2% женщин, а 2 степени - у 46,5%. При переходе к постменопаузе резко возрастало число больных с АГ 2 степени (81,6%) и трехкратное увеличение лиц с АГ 3 степени (с 5,1 % до 15%). При исследовании суточного профиля АД (СПАД) были выявлены следующие изменения (таблица 3):

Таблица 3 Средние значения показателей суточного профиля АД у женщин в разных группах (M±m)

Показатель	Группы обследованных
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
	пременопауза	постменопауза	пременопауза	постменопауза
	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
САД (день), мм рт.ст.	146,4±6,3	163,7±5,1*	129,3±3,5*	138,7±3,2 # ”
ДАД (день), мм рт.ст.	95,1±3,6	99,0±4,2	78,5±3,9*	80,4±1,8 #
САД (ночь), мм рт.ст.	134,5±5,3	138,3±5,6	112,3±4,1*	117,8±3,6 #
ДАД (ночь), мм рт.ст.	88,0±3,5	90,6±2,9	68,2±6,1*	71,3±4,8 #
ВУП САД, мм рт.ст.	61,4±1,7	70,1±2,3*	23,4±2,0*	42,8±3,1 # ”
ВУП ДАД, мм рт.ст.	55,1±2,4	58,4±2,6	26,2±1,9*	35,0±2,8 # ”
СУП САД, мм рт.ст./ч	11,2±1,1	15,4±1,6*	5,9±0,9*	10,5±1,4 # ”
СУП ДАД, мм рт.ст./ч	10,4±1,3	12,6±2,4	5,1±1,5*	7,3±1,0 #

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Из представленных в таблице 3 данных следует, что наибольшее среднее значение систолического АД отмечалось у женщин с АГ в постменопаузе, у которых также имелась тенденция к нарастанию диастолического АД с наступлением менопаузы. Анализ утренней динамики АД выявил достоверное увеличение его скорости (с 11,2 до 15,4 мм рт.ст./ч) и величины (с 61,4 до 70,1 мм рт.ст.) при переходе от пре- к постменопаузе. У женщин без клинических проявлений АГ показатели СПАД оставались нормальными, однако достоверно нарастали с наступлением менопаузы.

При анализе степени ночного снижения АД было выявлено, что достаточная СНС САД отмечалась у 71% женщин с АГ в пременопаузе и только у 52% - в постменопаузе, что свидетельствует о достоверном нарастании распространенности прогностически неблагоприятных СПАД, среди которых преобладала недостаточная степень ночного снижения систолического АД (у 41,3% женщин с АГ в постменопаузе). Несмотря на то, что у женщин без АГ нормальная СНС АД наблюдалась достоверно чаще, чем у лиц с АГ, наступление у них менопаузы сопровождалось увеличением частоты встречаемости патологических СПАД, в основном в виде недостаточной СНС САД (у 10,5% женщин без АГ в пременопаузе и 17,7% в постменопаузе).

Нарушения сердечного ритма были зарегистрированы при проведении бифункционального суточного мониторирования ЭКГ и АД у всех обследованных (таблица 4):

Таблица 4 Результаты суточного мониторирования ЭКГ у женщин в климактерическом периоде

Характер аритмий	Частота встречаемости нарушений ритма у женщин в разных группах
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
	пременопауза	постменопауза	пременопауза	постменопауза
	1 группа (n=56)	2 группа (n=58)	3 группа (n=19)	4 группа (n=17)
	?	%	?	%	?	%	?	%
ОдН Э/С	56	100	58	100	18	94,3	17	100
ГрН Э/С	27	48,2	39	65,5*	4	21,1*	7	41,2#
ПНТ	10	17,9	21	36,2*	3	15,8	6	35,3
ОдЖ Э/С	48	85,7	56	96,6*	15	78,9	14	82,4
ГрЖ Э/С	11	19,6	36	62,1*	6	31,6	8	47,1
ПЖТ	8	14,3	33	56,9*	2	10,5	3	17,6#

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

Из представленных в таблице 4 данных следует, что у женщин с АГ достоверно чаще наблюдались групповые варианты желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма, а также эпизоды их пароксизмальной тахикардии, причем выявленные изменения прогрессировали при переходе к постменопаузе. Наиболее неблагоприятным представляется то, что почти у 60% женщин с АГ в постменопаузе имелись пароксизмы желудочковой тахикардии, причем у некоторых из них они возникали и в ночные часы. Обращало на себя внимание, что при существенно меньшей распространенности аритмического синдрома у женщин без АГ, частота встречаемости одиночной желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии статистически не различалась у женщин в постменопаузе как с АГ, так и без нее. Существенной оказалась и распространенность у лиц без АГ в постменопаузе пароксизмальной желудочковой тахикардии (17,6%).

При изучении вариабельности сердечного ритма были получены следующие показатели временного и спектрального анализа ритмограмм (таблица 5):

Таблица 5 Показатели временного и спектрального анализа ритмограмм у женщин в разных группах

Показатели	Группы обследованных
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
	Пременопауза 1 группа	Постменопауза 2 группа	Пременопауза 3 группа	Постменопауза 4 группа
RRNN, мс	701,84±25,1	643,19±13,8*	726,33±21,5	711,42±18,8#
SDNN, мс	34,68±1,9	18,35±2,6*	39,85±1,8*	34,92±1,3 # “
rMSSD, мс	27,82±2,0	20,11±2,4*	33,20±2,6	25,08±1,9”
pNN50, %	5,52±0,7	6,15±1,1	5,50±0,8	4,62±0,5
TР, mc2	1417,3±119,8	1108,1±80,2*	2046,4±125,1*	1556,1±95,3 # ”
VLF, %	48,36±6,2	51,88±6,5	50,21±5,4	58,06±6,8
LF, %	43,18±2,4	51,03±3,0	31,52±3,3*	41,1±2,5 # ”
HF, %	18,39±3,7	13,17±2,1	36,25±4,5*	20,85±2,8 # ”
LF/HF	2,4±0,07	3,6±0,2*	1,3±0,5*	2,0±0,09 #

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Из приведенных в таблице 5 данных следует, что для большинства женщин в климактерическом периоде была характерна повышенная активность симпатической нервной системы (СНС). При этом у лиц в постменопаузельном периоде RRNN, SDNN и rMSSD были ниже, чем в пременопаузе, как у женщин с АГ (643,19±13,8 мс и 701,84±25,1 мс, 18,35±2,6 мс и 34,68±1,9 мс, 20,11±2,4 мс и 27,82±2,0 мс соответственно, p<0,05), так и у лиц без АГ (показатели RRNN, SDNN и rMSSD в пременопаузе и постменопаузе составили соответственно 726,33±21,5 мс и 711,42±18,8 мс, 39,85±1,8 мс и 34,92±1,3 мс, 33,20±2,6 мс и 25,08±1,9 мс, p<0,05). О преобладании симпатической активности в регуляции сердечной деятельности свидетельствуют и изменение показателей спектрального анализа. Так, общая мощность спектра (ТР) оказалась наименьшей у женщин с АГ в постменопаузе, а коэффициент вагосимпатического взаимодействия LF/HF нарастал при переходе от пре- к постменопаузе (у лиц с АГ с 2,4±0,07 до 3,6±0,2, без АГ - с 1,3±0,5 до 2,0±0,09, p<0,05). Выявленные изменения в регуляции сердечной деятельности могут быть связаны как с нарастанием выраженности АГ, так и с более выраженным гормональным дисбалансом у женщин в постменопаузальном периоде.

Анализ дыхательной пробы (рисунок 2) показал, что вегетативный дисбаланс связан не только с усилением симпатических влияний, но и с недостаточной реактивностью парасимпатического отдела ВНС.

Рис. 2 Изменение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) при проведении дыхательной пробы. Примечание: * - p<0,05 по сравнению с фоновой пробой

Из приведенных на рисунке 2 данных следует, что только у женщин без АГ в пременопаузе исследуемый показатель уменьшился в 2,6 раз (p<0,05), а в постменопаузе - в 1,8 раз (p<0,05). В наименьшей степени LF/HF снизился у женщин с АГ в пременопаузе (только в 1,1 раза), в то время как у женщин с АГ в постменопаузе наблюдалась парадоксальная реакция в виде усиления симпатических влияний при проведении дыхательной пробы.

При изучении особенностей мозгового кровообращения у женщин в климактерическом периоде были выявлены следующие реографические показатели (таблица 6):

Таблица 6 Реографические показатели у женщин в различных группах (M±m)

Показатели РЭГ	Группы обследованных
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
	пременопауза	постменопауза	пременопауза	постменопауза
	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
Реографический индекс (РИ), усл. ед.	0,8±0,07	0,61±0,03*	1,64±0,37*	0,9±0,06 ” #
Диастолический индекс (ДИ), %	103,74±2,7	105,55±3,1	56,2±9,7*	67,9±10,6 #
Дикротический индекс (ДКИ), %	104,44±0,3	106,42±0,9*	60,9±4,2*	74,5±5,1 ” #
Реографический коэффициент (РК), %	28,4±1,9	34,8±2,6*	24,2±2,1	31,7±2,8 #

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Как видно из представленных в таблице 6 данных, реографический индекс (РИ), отражающий пульсовое кровенаполнение сосудов, достоверно снижался у женщин с АГ при переходе к постменопаузе (с 0,8±0,07 до 0,61±0,03 усл. ед. соответственно, p<0,05). Также в постменопаузальном периоде у лиц с АГ отмечалось незначительное, но достоверно значимое увеличение тонуса артериол (ДКИ в 1 группе 104,44±0,3, во 2 группе 106,42±0,9), и магистральных артерий (РК в 1 группе 28,4±1,9, в 2 группе 34,8±2,6). У женщин без АГ большинство показателей оставались в пределах нормы, но наступление менопаузы достоверно снижало пульсовое кровенаполнение сосудов (уменьшение РИ с 1,64±0,37 усл.ед. до 0,9±0,06 усл.ед., p<0,05), повышало тонус магистральных артерий (РК возрастал с 24,2±2,1% до 31,7±2,8%, p<0,05) и артериол (увеличение ДКИ от 60,9±4,2% до 74,5±5,1%, p<0,05).

На возникновение цереброваскулярных расстройств могут влиять особенности суточного профиля АД, в частности скорость и величина утреннего подъема АД. В таблице 7 отражено, как часто рассматриваемые показатели суточного профиля АД сопровождались изменением реографического индекса, характеризующего пульсовое кровенаполнение сосудов:

Таблица 7 Распределение больных разных групп в зависимости от наличия повышенной скорости и величины утреннего подъема АД и изменения реографического индекса (%)

Показатель СПАД	Параметры реографического индекса
	Женщины с АГ (n=110)	Женщины без АГ(n=33)
	Повышение	Норма	Снижение	Повышение	Норма	Снижение
	?	%	?	%	?	%	?	%	?	%	?	%
СУП САД	повышен	22	20*	3	2,73	53	* # 48,18	7	21,21	3	9,09	1	3,03 #
	в норме	8	7,27	11	10	13	11,82	2	6,06*	15	45,45	5	15,15*
ВУП САД	повышен	26	23,64*	5	4,55	60	* # 54,55	3	9,09	1	3,03	0	0
	в норме	4	3,64	9	8,18	6	5,45	6	18,18*	17	51,52	6	18,18*

Примечание: * - результаты достоверны (p<0,05) по сравнению с нормальными значениями РИ

# - результаты достоверны (p<0,05) при сравнении соответствующих повышенных и пониженных значений РИ

Обращало на себя внимание, что среди женщин с АГ снижение реографического индекса имелось у 48,18% лиц с повышенной СУП САД и 54,55% с увеличенной ВУП АД. Это означает, что у данной категории больных в ранние утренние часы чрезмерная скорость и величина нарастания САД происходят на фоне уменьшения мозгового кровотока, что может привести к снижению кровенаполнения сосудов головного мозга и развитию ишемических осложнений.

Достоверно меньшее количество женщин с АГ имели повышенный РИ, однако выявленные у них повышенные значения скорости (у 20% лиц) и величины (в 23,64% случаев) утреннего подъема систолического АД могут привести к развитию геморрагических нарушений вследствие нарастания церебрального кровотока. Оценивая полученные данные, можно предположить, что почти 70% женщин с АГ имеют риск развития нарушения мозгового кровообращения в ранние утренние часы.

Артериальная гипертония относится к так называемым психосоматическим заболеваниям, течение которых часто зависит от психологического статуса больных и их социальной адаптации. Личностные особенности женщин в климактерическом периоде, изученные с помощью опросника СМОЛ, представлены на рисунке 3:

Рис. 3 Усредненный профиль СМОЛ женщин в разных группах

Примечание: * - результаты достоверны (p<0,05) по сравнению с пременопаузой. Для женщин с АГ наиболее характерными оказались депрессивные нарушения и снижение уровня оптимизма (преобладающее количество баллов по 1, 2 и 8 шкалам), которые нарастали с наступлением менопаузы. У женщин без АГ в усредненном профиле СМОЛ наблюдались пики по 1, 3, и 7 шкалам, что может свидетельствовать о развитии в большей степени тревожных нарушений. Анализ теста ЛОБИ позволил установить, что гармоничное отношение к болезни отмечалось наиболее часто у женщин без АГ в постменопаузе (18%), тогда как в пременопаузе у 21% лиц встречался тревожный тип и с одинаковой частотой (16%) - неврастенический и сенситивный варианты. У женщин с АГ преобладал меланхолический и апатический типы восприятия внутренней картины болезни, распространенность которых нарастала от пре- к постменопаузе (с 27% до 36% и с 5% до 10% соответственно). Учитывая большую распространенность тревожно-депрессивных расстройств и их роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, проводилось углубленное исследование с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), результаты которого представлены в таблице 8:

Таблица 8 Распространенность тревожно-депрессивных расстройств в разных группах

	Группы обследованных
	Женщины с АГ	Женщины без АГ
выраженность	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
	Абс56	%	Абс58	%	Абс19	%	Абс17	%
ПОДШКАЛЫ	тревога	Норма	34	60,71	34	58,62	6	31,58*#	4	23,53
		Субклин.	17	30,36	14	24,14	4	21,05*	10	58,82 ”
		Клин.	5	8,93	10	17,24*	9	47,37*#	3	17,65 ”
	депрессия	Норма	24	42,86	22	37,93	13	68,42*#	9	52,94
		Субклин.	19	33,93	26	44,83*	5	26,31	5	29,41
		Клин.	13	23,21	10	17,24*	1	5,27*	3	17,65 ”

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Из представленных в таблице 8 данных следует, что признаков тревоги не имели более половины женщин с АГ (60,71% в пременопаузе и 58,62% в постменопаузе), субклинические проявления встречались чаще у женщин в пременопаузе (30,36%), тогда как клинически значимая тревога преобладала в постменопаузе (у 17,24% лиц). В психологическом статусе женщин без АГ клинические проявления тревоги были более характерны для пременопаузального периода (у 47,37% обследованных), а в постменопаузе их распространенность уменьшалась (17,65%). Это создает ложное впечатления о психологической стабилизации у женщин без АГ с наступлением менопаузы, так как нарастала частота встречаемости субклинических форм тревоги (с 21,05% до 58,82%).

Подшкала депрессии опросника HADS выявила большую распространенность депрессивных расстройств у женщин с АГ, причем при переходе к постменопаузе достоверно увеличивалось число лиц с субклиническими расстройствами (с 33,93% до 44,83%), и одновременно уменьшалась частота их клинически значимых форм (23,21% и 17,24% соответственно).

Большое значение в развитии АГ играл уровень стресса, который в значительной степени изменялся в зависимости от фазы климактерического периода (рисунок 4).



Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 4 Распределение обследованных в зависимости от уровня стресса

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1 группой

# - p<0,05 по сравнению с 2 группой

“ - p<0,05 по сравнению с 3 группой

Для женщин с АГ в пременопаузе наиболее характерен был средний уровень стресса по шкале Ридера (у 76,79% лиц) при достаточно высокой распространенности (16,07%) его низкого уровня. После наступления менопаузы также преобладала средневыраженная степень психосоциального стресса (56,89%), однако более чем в 4 раза увеличивалось число лиц с высоким уровнем стресса (с 7,14% до 32,76%).

Сочетание нейровегетативных расстройств и обменно-эндокринных нарушений, сопровождающиеся развитием психопатологических состояний у женщин в климактерическом периоде, вызывает снижение качества жизни. Наличие артериальной гипертонии усугубляет их социальную дезадаптацию, ухудшая течение и прогноз заболевания. Изучение качества жизни у женщин в климактерическом периоде показало, что у лиц без АГ в пременопаузе оно оставалось нормальным (0,04±0,2 баллов), что можно объяснить отсутствием выраженных проявлений климактерического синдрома и симптомов артериальной гипертонии. С наступлением менопаузы отмечалось достоверное (p<0,05) снижение КЖ (-2,7±0,9 балла).

При наличии АГ качество жизни у женщин в пременопаузе было значительно снижено (-8,1±1,3 баллов). Это может быть связано с одновременным появлением вегетативных расстройств, характерных для климактерического периода, изменением социального статуса больных и начальными проявлениями артериальной гипертонией. Обращало на себя внимание, что с наступлением менопаузы КЖ несколько улучшалось (-6,1±1,5 баллов), однако оставалось ниже нормы. Выявленные изменения в постменопаузе женщин с АГ могут быть связаны с их постепенной адаптацией к изменившимся физическим, психологическим и социальным условиям.

ВЫВОДЫ

1. В становлении артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде большое значение имеет фактор отягощенной наследственности, особенно наличие АГ у близких родственников по женской линии. Наступление менопаузы вызывает двух-, трехкратное увеличение числа больных АГ соответственно 2 и 3 степени. При этом развитие АГ ассоциируется с нарастанием массы тела, более того переход к постменопаузе сопровождается увеличением числа лиц с ожирением абдоминального типа и нарастанием его степени.

2. У 86,4% женщин с АГ наблюдались выраженные клинические проявления климактерического синдрома с преобладанием нейровегетативных и обменно-эндокринных расстройств, тяжесть которых нарастала при переходе к постменопаузе.

3. У всех женщин в климактерическом периоде встречаются нарушения сердечного ритма. Наиболее выраженным аритмический синдром оказался у лиц с АГ в постменопаузе. Так, наступление менопаузы сопровождалось нарастанием среднесуточного количества аритмий, учащением их ночных эпизодов, а также почти 1,5-кратным увеличением распространенности прогностически неблагоприятных типов нарушения сердечного ритма.

4. С наступлением менопаузы у женщин с АГ отмечается нарастание среднесуточного систолического АД, а также скорости и величины его утреннего подъема, которые более выражены в постменопаузальном периоде. Кроме того при переходе от пре- к постменопаузе увеличивается число лиц с патологическим суточным профилем АД, который у женщин с АГ после наступления менопаузы преимущественно характеризуется недостаточной степенью ночного снижения САД.

5. Становление и развитие АГ у женщин в климактерическом периоде происходит на фоне активизации симпатической нервной системы. Вегетативный дисбаланс наиболее выражен у женщин с АГ в постменопаузе. При этом у последних, как показал временной и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, наступление менопаузы сопровождается не только усилением симпатических влияний, но и недостаточной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

6. После наступления менопаузы мозговое кровообращение у женщин с АГ характеризуется снижением пульсового кровенаполнения сосудов и повышением тонуса магистральных артерий и артериол. У 29,6% больных в пременопаузе и 24,1% - в постменопаузе имеется риск развития геморрагических, а у 48,2% и 72,4% соответственно - ишемических церебральных осложнений. Нарушение мозгового кровотока у 70% женщин с АГ сочетается с повышением величины и скорости утреннего подъема АД.

7. В климактерическом периоде у женщин часто возникают нарушения психосоциальной адаптации, которая сопровождается снижением качества жизни. Причем для женщин с АГ характерны преимущественно депрессивные расстройства, а без АГ - проявления тревоги. С наступлением менопаузы происходит усиление психосоциального стресса. Однако наблюдаемое у женщин с АГ в постменопаузе более гармоничное отношение к болезни свидетельствует об определенной стабилизации их психологического статуса.

8. Женщины без клинических проявлений АГ в пременопаузе имеют более оптимальный уровень функционирования ССС. Тем не менее, наступление менопаузы приводит у них к нарастанию массы тела, появлению патологических суточных профилей АД и/или «гипертонии белого халата», усилению симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма и изменениям мозгового кровотока, а также существенной распространенности субклинических проявлений тревожно-депрессивных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде бифункциональное суточное мониторирование ЭКГ и АД должно быть обязательным исследованием, позволяющим уточнять структуру аритмического, в том числе латентно протекающего, синдрома и характер циркадного ритма АД.

2. Реоэнцефалографическое обследование рекомендуется проводить женщинам с АГ в климактерическом периоде для решения вопроса о характере церебральных расстройств и угрозе возможных осложнений (ишемических или геморрагических) и соответственно оптимизации проводимого лечения.

3. При выявлении признаков личностной дезадаптации женщин с АГ в климактерическом периоде необходимо проведение углубленного психологического обследования для оптимизации мероприятий комплексной реабилитации, в том числе с применением психокорригирующей терапии, не исключающей дифференцированные медикаментозные воздействия. В отдельных случаях необходимо совместное ведение больных врачом-кардиологом и психотерапевтом.

4. Женщины в климактерическом периоде без артериальной гипертонии должны находиться под динамическим наблюдением врачей первичного звена с проведением при необходимости комплексного обследования для своевременной диагностики нарушений функционирования аппарата кровообращения, кардиоцеребральных, метаболических и психологических расстройств.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВУП - величина утреннего подъема (АД)

ГБХ - гипертония белого халата

ГрЖ Э/С - групповая желудочковая экстрасистолия

ГрН Э/С - групповая наджелудочковая экстрасистолия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - диастолический индекс

ДКИ - дикротический индекс

ДП - дыхательная проба

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

КИГ - кардиоинтервалография

КС - климактерический синдром

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

ОК - оральные контрацептивы

ОдЖ Э/С - одиночная желудочковая экстрасистолия

ОдН Э/С - одиночная наджелудочковая экстрасистолия

ОТ/ОБ - соотношение «объем талии-объем бедер»

ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия

ПНТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

ПСНС - парасимпатическая нервная система

РИ - реографический индекс

РК - реографический коэффициент

РЭГ - реоэнцефалография

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

СПАД - суточный профиль артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

СУП - скорость утреннего подъема (АД)

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение суточного мониторирования ЭКГ и АД для диагностики и оптимизации лечения артериальной гипертонии, протекающей на фоне климактерического периода / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов «Симпатическая нервная система и сердечно-сосудистые заболевания», Вестник аритмологии, Санкт-Петербург, 2006, приложение Б, С.5.

2. Некоторые особенности вариабельности сердечного ритма у женщин с артериальной гипертонией климактерического периода / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения», приложение к научно-практическому рецензируемому журналу «Артериальная гипертензия», том 12, 2006, С.5.

3. Опыт применения суточного мониторирования ЭКГ и АД для диагностики аритмического синдрома у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т. 5, №6, С.24-25.

4. Клинико-функциональное обоснование особенностей психологической реабилитации женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов VI Всероссийской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2005 г., С.3.

5. The influence of arterial hypertension on cerebral circulation state and personal status of women in climacteric period / V.V.Anikin, O.A.Izvarina // Abstract book, International Congress “HYPERTENSION - from Korotkov to present days”, Russia, Saint-Petersburg, 2005, Р.3-4.

6. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у женщин в период перименопаузы / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов Всероссийской научно - практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», Иваново, 2005 г., С.4.

7. Клинико-функциональное обоснование комбинированной терапии артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва, 2006 г., С.30.

8. Психосоматические взаимоотношения у женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов 1 международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2006», Санкт-Петербург, 2006 г., С.17.

9. Значение и основные принципы диетотерапии у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Материалы международной научной конференции «Человек, питание, здоровье», Тверь, 2006 г., С.11-17.

10. Обоснование применения бета-блокаторов в лечении артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник научно-практических работ «Новые технологии в территориальном здравоохранении», Тверь, 2006 г., С.167-168.

11. Артериальная гипертония у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов», Тверь, 2006 г., С.77-84.

12. Проявления метаболического синдрома у женщин с артериальной гипертонией климактерического периода / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», Москва, 2007 г., С.4-5.

13. Клинико-функциональное обоснование применения небиволола для профилактики артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник материалов Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007 г., С.8.

14. Опыт изучения вариабельности сердечного ритма у женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2007 г., С.114-115.

15. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу «Психосоматическая медицина-2007», Санкт-Петербург, 2007 г., С.24-25.

16. Особенности церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник научно-практических работ «Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины», Тверь, 2007 г., С.95-96.

17. Коррекция психопатологических расстройств у женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник материалов Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2008 г., С.26.

18. Возможности коррекции психологических расстройств, возникающих у женщин в климактерическом периоде на фоне артериальной гипертонии / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник тезисов III международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., С.22-23.

19. Особенности суточного профиля артериального давления у женщин в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2008 г., С.30.

20. Особенности диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств у женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде / В.В.Аникин, О.А.Изварина // Материалы Всероссийской...