Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.14 - стоматология

Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Бойкова Екатерина Игоревна

Тверь 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской стоматологии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Гинали Николай Васильевич.

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент Якунин Константин Александрович

Официальные оппоненты:

Фадеев Роман Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ректор Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования

Перегудов Алексей Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова Минздрава РФ

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "____" ____________ 2015 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан "____" ___________ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета В.В. Мурга

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ввиду своей большой распространённости, разнообразной клинической картины бруксизм требует дифференцированного подхода врачей различного профиля для диагностики и лечения. [Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011; Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011]. Большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают ведущую роль психоэмоционального стресса в формировании бруксизма [Булычева, Е.А., Чикунов, С.О., Трезубов, В.Н., Грищенков, С.С., 2012; Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe et al., 2008]. бруксизм лечение зуб жевательный

Многие авторы предлагает включать в диагностику бруксизма электроэнцефалографию и электронейромиографию [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н. В, Тутуров, Н. С., 2009; Jadidi, F., Castrillon, Е., Svensson, P., 2008]. Ряд работ посвящены рентгенологическим методам, используемым для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., 2010]. Однако, на сегодняшний день нет четких диагностических критериев для выявления осложнений бруксизма со стороны челюстно-лицевой области по данным лучевых методов исследования и протокола электромиографического исследования мышц у пациентов с парафункциями жевательных мышц.

Успех реабилитации пациентов с бруксизмом заключается в тщательной диагностике и комплексной терапии [Хватова, В.Л., 2007; Долгалев, А.А., 2009; Park, В.К., Tokiwa, О., Takezawa, Y., Takahashi, Y., Sasaguri, К., Sato, S., 2008]. Хорошие результаты при этом достигаются применением стоматологических капп [Macedo, С.R., Silva, А.В., Machado, М.A., Saconato, Н., Prado, G.F., 2007]. Однако, показания по лечению бруксизма стоматологическими каппами недостаточны, нет единого мнения относительно конструкции последних. Недостаточно разработаны вопросы контроля качества проводимой комплексной терапии бруксизма и тактики подготовки пациентов с бруксизмом перед стоматологическими видами лечения.

Вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной темы диссертационной работы и необходимость дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и разработки эффективной патогенетической терапии в комплексной реабилитации пациентов с бруксизмом.

Цель исследования

Исследовать эффективность новых протоколов диагностики и лечения пациентов с бруксизмом, используя методы психокоррекции и фармакологическую поддержку с целью повышения эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом, используя методы функционального анализа.

2. Исследовать состояние нейромышечного аппарата зубочелюстной системы на основе данных электромиографии.

3. Изучить функциональное состояние головного мозга по электроэнцефалограммам.

4. Исследовать взаимосвязь между уровнем стресса и бруксизмом.

5. Изучить эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом совместно с психокоррекцией и фармакологической поддержкой.

6. Усовершенствовать протоколы диагностики и лечения пациентов с бруксизмом включением в комплексную терапию совместно со стоматологическими манипуляциями психотерапевтических методов с фармакологической поддержкой.

Научная новизна исследования

Впервые:

- установлено, что фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются лишь косвенными признаками бруксизма и могут быть первыми симптомами синдрома вследствие парафункциональной активности жевательных мышц;

- выявлено декомпенсированное состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом на основании анализа диагностических капп BruxCheckers, о чем свидетельствует преобладающие 4, 5 и 6 классы парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005);

- установлено изменение состояния нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по электромиограммам (патент на изобретение № 2535409 от 14.11.13), что может свидетельствовать об отсутствии органических поражений тригеминального комплекса, и наличии изменений лишь функционального характера;

- выявлена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава с бруксизмом, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (13,3%), изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, дистального (8,9%) и мезиального (5,6%) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаками остеоартроза у 14,4% обследованных основной группы и изменениями формы суставных головок 25,6%;

- установлено, что у пациентов с бруксизмом наблюдаются функциональные изменения головного мозга в виде усиления медленно-волновой активности, экзальтации и десинхронизации основного ритма на электроэнцефалограммах;

- выявлены увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса более 27,6 мс по электромиограммам, а также повышенные уровни ситуативной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройствами по Беку, что подтверждает существование взаимосвязи между уровнем стресса и бруксизмом;

- установлено, что двухэтапное стоматологическое лечение пациентов с бруксизмом совместно с психокоррекцией и фармакологической поддержкой является обоснованным и эффективным.

Практическая значимость

Доказано, что трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость, рецессия десны, являются косвенными стоматологическими признаками бруксизма, что требует комплексного обследования таких пациентов, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома.

Использование диагностических капп BruckChecker в стоматологической практике позволяет врачу-стоматологу визуализировать парафункциональные движения нижней челюсти у пациентов, оценить адаптивно-компенсаторное состояния кранио-мандибулярной системы как до, так и на этапах терапии, составить индивидуальный план комплексного лечения.

Применение предложенного алгоритма электромиографического исследования для диагностики бруксизма у пациентов даёт возможность врачу-стоматологу предположить наличие последнего у лиц, обратившихся за стоматологической помощью, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны челюстно-лицевой системы при стоматологических манипуляциях и повысить их эффективность в системе комплексной терапии.

Показатели электромиографии в виде снижения амплитудно-частотных характеристик интерференционных электромиограмм и латентности М-ответа совместно с увеличением длительности второго компонента мигательного рефлекса, а также характерные особенности пограничных типов электроэнцефалограмм у пациентов с бруксизмом можно считать маркерами последнего.

Применение психологического тестирования на стоматологическом приеме позволяет выявить предикторы бруксизма в виде депрессивных нарушений по опроснику Бека и повышенных уровней ситуативной и личностной тревожностей по тесту Спилбергера-Ханина.

Применение предложенного алгоритма диагностики пациентов с бруксизмом, включающего стандартное стоматологическое обследование с применением методов функционального анализа нейромышечной и зубочелюстной систем с помощью электромиографии и электроэнцефалографии, изучением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов с использованием полурегулируемого артикулятора (SAM - 2PX) и диагностических капп Bruxchecker совместно с изучением данных компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава и психоэмоционального статуса позволяет индивидуализировать и систематизировать последовательность проведения комплексного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (рационализаторские предложения №1576 от 12.11.12 и №1577 от 12.11.12).

Включение психотерапевтических методов саморегуляции в комплексную терапию пациентов с бруксизмом вследствие воздействия на структурно-функциональное состояние нервно-мышечной системы позволяет повысить эффективность проводимого лечения и увеличить сроки ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются косвенными признаками и стоматологических симптомов бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц, требующими для более точной диагностики дополнительного использования функционального анализа состояния зубочелюстной системы и оценки психоэмоционального статуса пациентов.

2. Выявлена взаимосвязь бруксизма со стрессом, что подтверждается высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку.

3. Включение в систему комплексной терапии пациентов с бруксизмом совместно со стоматологическими манипуляциями методов психокоррекции с фармакологической поддержкой повышает эффективность проводимого лечения.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на "12 Международной конференции по ортодонтии" (г. Минск, 25- 26 октября 2012); заседаниях кафедры детской стоматологии 25 ноября 2011 г.; проблемной комиссии по стоматологии СГМА 6 декабря 2011 г.; конференции, посвященная 100-летию со дня рождения Е. И. Гаврилова (г. Тверь, 24 февраля 2014), 41-й и 42-й конференциях молодых ученых СГМА (г. Смоленск, апрель 2013, 2014 гг.), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии, посвященной 60-летию стоматологического факультета на Тверской земле» (27-28 ноября 2014 года, Тверь, Тверская государственная медицинская академия).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и ортопедических отделений ОГАУЗ "Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника" и ОГБУЗ "Стоматологическая поликлиника №1" г. Смоленска, а также стоматологических поликлиниках г. Брянска, г. Сафоново.

Одобрены 2 рационализаторских предложения: "Способ диагностики бруксизма посредством электронейромиографического исследования" № №1576 от 12.11.12, "Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии" № 1577 от 12.11.12.

Получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" № 2535409 от 14.11.13.

Публикации

По теме работ опубликованы 19 печатных работ, в том числе 7 из них в журналах, рецензируемых ВАК, издано учебно-методическое пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Библиография включает 215 источников литературы, из них 136 отечественных, 79 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками.

Личное участие

Соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, определено изучением стоматологического статуса пациентов с бруксизмом, включая оценку состояния нейромышечной системы челюстно-лицевой области, функционального состояния структур головного мозга и психоэмоциональных характеристик данной категории лиц.

Самостоятельно принято, полностью обследовано и назначено лечение 90 пациентов с бруксизмом. Доля участия в получении информации, проведении исследований, а также в обобщении и анализе полученных данных - свыше 90%.

Автор лично участвовал в разработке и внедрении в практическое здравоохранение предложенных им способов диагностики и методов лечения пациентов с бруксизмом.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период с 2010 по 2013 гг. обследовано 224 пациента с признаками бруксизма, обратившихся за стоматологической помощью на базе кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО СГМА. Большая часть пациентов получена от коллег-стоматологов, перенаправлявших их по вышеуказанному адресу для дальнейшей диагностики и последующего лечения у соискателя. У 90 человек диагностирован бруксизм на основании жалоб пациентов, данных основных и дополнительных методов обследования.

Целенаправленно были отобраны 120 человек согласно задач исследования. Размеры необходимой выборки и подвыборок были определены при помощи программы WinPEPI ® 10.4 (J.H.Abramson) для порогового уровня статистической значимости 5%, статистической мощности исследования - 80%, определённых по литературным данным и пилотным исследованиям минимально значимым различиям в уровнях важнейших переменных. Контрольная группа скомпонована из 30 пациентов без признаков бруксизма и указаний на него в анамнезе. Основную группу исследования - составили 90 пациентов с бруксизмом. В зависимости от вида проводимой терапии были сформированы 3 подгруппы. В первую и вторую по 35 пациентов, случайным образом, с использованием процедуры Random Decision пакета WinPEPI, вошли лица, получающие комплексное лечение бруксизма. К пациентам первой подгруппы дополнительно применяли психотерапевтическое лечение в качестве составляющей части комплексной терапии бруксизма. Третью подгруппу (20 человек) составили отказавшиеся от лечения бруксизма. Все пациенты при первичном обследовании были ознакомлены и подписывали карту информированного согласия на предоставляемые им в дальнейшем медицинские услуги с подробным перечнем диагностических и лечебных манипуляций. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России.

Распределение курируемых по возрасту и полу приведено в таблице 1. Из числа пациентов с бруксизмом 75 имели целостные зубные ряды, у 15 человек наблюдались включенные дефекты зубного ряда, протяженностью в 1-2 удаленных зуба.

Таблица 1 Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту и средний возраст в группах

Критерий № группы	Средний возраст пациентов, лет	Доли пациентов по возрасту, %	Доли пациентов по полу, %
		18-44	45-60	61 и старше	ж	м
контрольная	29,67±11,83	73,3	23,3	3,3	70,0	30,0
1 подгруппа	28,32±8,47	74,3	20,0	5,7	68,6	31,4
2 подгруппа	33,92±13,97	62,9	31,4	5,7	74,3	25,7
3 подгруппа	36±12,76	45,0	50,0	5,0	75,0	25,0
Всего из пациентов с бруксизмом	63,3	31,1	5,6	72,2	27,8

Первичное и последующие обследования лиц всех групп проводили по единой схеме, включающей общепринятые основные и дополнительные клинические методы с функциональным анализом и оценкой психоэмоционального статуса.

Клинический осмотр проводили общепринятым инструментарием для стоматологического обследования. Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов, планирования лечения применяли полурегулируемый артикулятор "SAM - 2PX" по методике, описанной в монографии Н.Н. Аболмасова, П.Н. Гелетина (2010).

Всем пациентам проводили рентгенологическое исследование назначением конусно-лучевой компьютерной томографии области височно-нижнечелюстного сустава в аксиальной проекции с последующим получением реконструктивных изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях на аппарате Vatech-Pax-Reve 3D. Для получения конечных результатов последнего осуществляли компьютерную обработку исходных данных с помощью программы PICASSO TRIO EPX-Impla, EzImplant, оснащенной функцией произвольного курса сечения регулируемой толщины слоя и интерактивной системой координат. Оценивали величину суставной щели, контуры суставных поверхностей, состояние костной ткани по разработанному протоколу исследования (рационализаторское предложение №1577 от 12.11.12). Нами получены и проанализированы компьютерные томограммы 97 пациентов. С целью определения топографии окклюзионных контактов и парафункциональных фасеток стирания применяли диагностические каппы BruxChecker - стандартные поливинилхлоридовые пластины толщиной 0,1 мм, окрашенные специальным пищевым красителем эритрозином Б, индивидуальную форму которым придавали методом штампования в аппарате "Биостар". Однократное ночное ношение BruxChecker обеспечивает истирание красителя в местах супраконтактов, маркируя окклюзионную картину бруксизма. Анализ BruxChecker проводили соответственно классификации S. Sato (2005), адаптированной Лопуховой, Н.Б. (2010). Первые три класса являются вариантами компенсации, тогда как 4, 5 и 6 классы характерны для суб - и декомпенсации зубочелюстной системы.

Электромиографическое исследование жевательных мышц проводили с целью выявления изменений функции нервно-мышечного комплекса при бруксизме, анализа эффективности проводимой терапии. Для этого использовали компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП "Нейро-МВП-микро". Обследование проводили по предложенному нами алгоритму, включающему: интерференционную электромиографию: билатеральную запись электромиограммы с собственно жевательной и височной мышц в покое, при максимальном волевом сжатии челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными валиками с оценкой состояния амплитудного и частотного спектров; стимуляционную электромиографию: билатеральную запись и анализ латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы; билатеральную запись и оценку длительности позднего компонента мигательного рефлекса (рац. предложение № №1576 от 12.11.12).

Электроэнцефалографию головного мозга у пациентов с бруксизмом проводили с целью анализа функционального состояния головного мозга. Использовали компьютерный 16-ти канальный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» для моно- и биполярной записи и компьютерный электроэнцефалограф NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного мониторирования электроэнцефалограммы. Кроме фоновой, регистрировали электроэнцефалограмму при функциональных нагрузках, анализировали тип полученных электроэнцефалограмм.

Для выявления изменений психоэмоциональной сферы определяли уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, депрессивные расстройства по шкале Бека. Каждый тест анализировали в отдельности с целью выявить возможные врожденные особенности личности, которые могли бы служить предикторами развития бруксизма, а также приобретенные качества, способствующие декомпенсации в ответ на стрессорные факторы в отдалённом периоде.

Комплексное лечение бруксизма включало 3 компонента: стоматологическую коррекцию, фармакологическую составляющую в виде назначения миорелаксантов и психокоррекцию методом аутотренинга с элементами рациональной психотерапии. На первом этапе стоматологического лечения пациентам 1 и 2 подгрупп были изготовлены миорелаксирующие каппы по Славичек для нормализации функционального баланса жевательных мышц и положения нижней челюсти. Затем приступали ко второму этапу стоматологической коррекции, включающему различные виды узкоспециализированной помощи для оптимизации окклюзии. К избирательному пришлифовыванию зубов прибегали в случаях, если разница между окклюзионной высотой при привычном и истинным положениями нижней челюсти составляла до 1,5 мм. При большей разнице проводили ортопедическую, терапевтическую или ортопедическую коррекции окклюзии.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди пациентов с бруксизмом превалировали лица молодого возраста от 18 до 44 лет, что составило 65% от общего числа обследованных. Причем, следует отметить, что женщин, обратившихся за стоматологической помощью в 1,7 раза больше.

Практически у всех пациентов с бруксизмом наблюдались сколы и трещины коронок зубов (100% - в 1 и 3 подгруппах, 97,2% - во второй) наряду с патологической стираемостью зубов (74,3% - в 1подгруппе, 62,0% - во второй и - 90 - в 3).

Данные признаки, наряду с другими: рецессией десны, отпечатками зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов, сколами ортопедических и терапевтических конструкций, можно считать своеобразными маркерами наличия бруксизма у обследованных (таблица 2).

Различия в распространённости признаков бруксизма между подгруппами 1, 2 и 3 не были статистически значимыми (хи-квадрат Пирсона, p=0,6292).

Таблица 2 Косвенные признаки бруксизма у обследованных, абс. (%)

Клинический признак	Группы обследованных
	контрольная	1подгруппа	2подгруппа	3подгруп.
Патологическая стираемость зубов	-	26 (74,3)	22 (62,0)	18 (90,0)
Сколы, трещины коронки зуба	13 (43,3)	35 (100)	34 (97,2)	20 (100)
Повреждения искусственных коронок	-	14 (40,0)	11 (31,4)	9 (45,0)
Повреждения эстетических реставраций (пломб)	6 (20,0)	13 (37,2)	22 (62,9)	16 (80,0)
Абфракционные дефекты	14 (46,7)	28 (80,0)	32 (91,4)	19 (95,1)
Отпечатки зубов на языке	2 (6,7)	29 (82,9)	25 (71,4)	8 (40,0)
Рецессия десны	-	17 (48,6)	19 (54,3)	12 (60,0)

В контрольной группе также наблюдались, но многократно реже, сколы и трещины коронок зубов (43,3% случаев, ОШ=116,38 с 95% ДИ от 14,90 до 4913,79), а также абфрационные дефекты (46,7%, ОШ=8,21 с 95% ДИ от 3,72 до 18,12), что свидетельствует о том, что парафункциональная активность жевательных мышц присутствует и у людей, без признаков бруксизма, но менее выражена. Это не противоречит литературным данным, согласно которых бруксизм-своеобразный защитный механизм в борьбе со стрессом, присущий всем людям в той или иной степени [Лопухова, Н.Б., 2013; Sato, S., Slavicheck, R., 2006, 2010].

Анамнез позволил выявить, что большинство лиц, страдают от синдрома свыше трех лет (таблица 3).

Таблица 3 Распределение курируемых по длительности бруксизма

Длительность бруксизма	Количество человек, абс.	%
Менее одного года	15	12,5
От 1 до 3 лет	26	21,7
Свыше 3 лет	79	65,8

Из данных первичного обследования, приведенных в таблице 4, выявлено, что сужение зубного ряда наблюдалась у 46,7% обследованных пациентов с бруксизмом, которое, однако, встречается и у обследованных контрольной группы 23,3% случаев. Глубокий прикус отметили у 12,2% основной группы, перекрестный- у 5,6%. Остальные виды зубочелюстных аномалий и деформаций встречались в единичных случаях.

Таблица 4 Виды прикуса у наличие ортодонтического лечения в анамнезе курируемых, abs. (%)

№ группы Вид прикуса	Контрольная	Подгруппа 1	Подгруппа 2	Подгруппа 3	Всего у пациентов с бруксизмом
Нейтральный без сужения зубных рядов	23 (76,7)	9 (25,7)	8 (22,8)	9 (45,0)	26 (28,9)
Нейтральный с сужением зубных рядов	7 (23,3)	17 (48,6)	18 (51,4)	7 (35,0)	42 (46,7)
Прогнатия	-	1 (2,9)	1 (2,9)	-	2 (2,2)
Прогения	-	2 (5,7)	1 (2,9)	1 (5,0)	4 (4,4)
Глубокий	-	5 (14,2)	4 (11,4)	2 (10,0)	11 (12,2)
Перекрестный	-	1 (2,9)	3 (8,6)	1 (5,0)	5 (5,6)
Ортодонтическое лечение в анамнезе	-	5 (14,2)	6 (17,1)	3 (15,0)	15,6

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что патологические виды прикуса, блокирующие движения нижней челюсти (в нашем исследовании - глубокий и перекрестный) сопровождают бруксизм.

30% от общего числа обследованных пациентов, обратившихся к стоматологу по поводу бруксизма, работали в сфере напряженной умственной деятельности - директора, начальники крупных учреждений, индивидуальные предприниматели (таблица 5).

Таблица 5 Распределение пациентов с бруксизмом по профессии абс. (%)

Профессия	Подгруппа 1	Подгруппа 2	Подгруппа 3	Всего
Врач	5 (14,2)	6 (17,1)	0 (0,0%)	11 (12,2)
Педагог	4 (11,4)	2 (5,7)	2 (10,0)	8 (8,9)
Служащий	2 (5,7)	4 (11,4)	5 (25,0)	11 (12,2)
Управляющий	6 (17,1)	19 (54,3)	2 (10,0)	27 (30,0)
Студент	12 (34,2)	3 (8,6)	1 (5,0)	16 (17,8)
Пенсионер	0 (0,0%)	1 (2,9)	4 (20,0)	5 (5,6)
Другое	6 (17,1%)	0 (0,0)	6 (30,0)	12 (13,3)

Нетрудно предположить, что данный факт подтверждает взаимосвязь психоэмоционального стресса с бруксизмом.

По результатам проведенного рентгенологического обследования выявлены изменения области височно-нижнечелюстного сустава у 13,3% обследованных в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого угла нижней челюсти. У пациентов с бруксизмом наблюдаются изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, а также дистальное (8,9%) и мезиальное (5,6%) положение последнего в суставной ямке при привычной окклюзии. Кроме того, у 14,4% обследованных основной группы выявлены признаки остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава различной степени выраженности. (таблица 6).

Таблица 6 Результаты анализа конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с бруксизмом, %

Изменения в височно-нижнечелюстном суставе	Подгруппа 1	Подгруппа 2	Подгруппа 3	Всего
Утолщения внутренней кортикальной пластинки угла нижней челюсти	5 (14,3)	6 (17,1)	1 (5,0)	12 (13,3)
Изменения контуров мыщелкового отростка	3 (8,6)	4 (11,4)	2 (10,0)	9 (10,0)
Дистальное положение мыщелкового отростка в суставной щели	4 (11,4)	3 (8,6)	1 (5,0)	8 (8,9)
Мезиальное положение мыщелкового в суставной ямке	2 (5,7)	2 (5,7)	1 (5,0)	5 (5,6)
Признаки остеоартроза	7 (20,0)	4 (11,4)	2 (10,0)	13 (14,4)
Изменение формы суставных головок	11 (31,4)	8 (22,9)	4 (20,0)	23 (25,6)
Есть патологические изменения	22 (62,9)	20 (57,1)	16 (78,0)	58 (64,4)
Отсутствуют патологические изменения	13 (37,1)	15 (42,9)	4 (20,0)	32 (35,6)

При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у 25,6% курируемых пациентов выявлялись изменения области височно-нижнечелюстного сустава в виде изменения формы суставных головок, что свидетельствует о наличии патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных и взаимосвязи последней с бруксизмом.

В результате проведённого анализа, выяснилось, что в основной группе исследования 6 класс встречается в 61,1% клинических случаев (таблица 7).

Таблица 7 Первоначальные показатели степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato у пациентов, абс. (%) и средние арифметические классов для групп исследованных пациентов M±m

Группы	Класс по S. Sato	Всего
	1	2	3	4	5	6
Контрольная	6 (20,0)	15 (50,0)	9 (30,0)	-	-	-	2,1±0,200
1подгруппа (n=35)	-	-	-	2 (5,8)	9 (25,6)	24 (68,6)	5,6±0,206
2 подгруппа (n=35)	-	-	1 (2,8)	3 (8,6)	10 (28,6)	21 (60,0)	5,4±0,279
3 подгруппа (n=20)	-	-	2 (10,0)	2 (10,0)	6 (30,0)	10 (50,0)	5,2±0,471
Всего у пациентов с бруксизмом			3 (3,3)	7 (7,8)	25 (27,8)	55 (61,1)	5,5±0,274

У 27,8% пациентов основной группы выявили 5 класс Bruxcheckers, у 7,8% - 4 класс по S. Sato, третий класс наблюдали в 3,3% клинических случаев. Как видно их табличных данных, первые два класса парафункциональной активности жевательных мышц не были зафиксированы ни у одного из пациентов с бруксизмом. В отличие от контрольной группы, в которой 6 обследованных показали клыковое ведение, характерное для первого класса по Sato и в 15 случаях выявился 2-й класс Bruxcheckers. Наибольший процент наблюдений в этой группе приходится на 2 (50,0) и 3 (30,0) классы. Для пациентов основной группы исследования средний класс парафункциональной активности Bruxcheckers составил 5,5±0,271.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты курации 90 пациентов (таблица 8).

Таблица 8 Динамика классов Bruxcheckers.

Индексы	Средние значения классов Bruxcheckers во временных сечениях (М±м)	Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)
№ подгруппы	Т0	Т1	Т2	Т3	Т1Т0	Т2Т1	Т3Т2	T3T0
1	5,629± 0,206	5,143± 0,355	4,572± 0,356	4,457± 0,366	-0,486± 0,403	-0,57 ± 0,494	-0,114± 0,001*	-1,172± 0,412
2	5,429± 0,279	4,943± 0,381	4,8± 0,361	4,629± 0,344	-0,486± 0,465	-0,143± 0,516*	-0,553± 0,516*	-0,8± 0,463
3	5,2± 0,471	5,05± 0,415	5,0± 0,339	5,25± 0,335	-0,15± 0,607*	-0,05± 0,195*	0,25± 0,462*	0,05± 0,429*

где р<0,05, статистически значимый сдвиг; р>0,05, сдвиг статистически не значим

У пациентов с бруксизмом первой и второй подгрупп наблюдался статистически достоверный значимый сдвиг класса по S. Sato через год терапии по сравнению с первоначальным, свидетельствующие об эффективности комплексной терапии бруксизма; стали превалировать 5 и 4 классы. Причем, у пациентов первой подгруппы интенсивность снижения классов Bruxcheckers по S. Sato выше таковой в остальных группах. Сдвиг в первой подгруппе равен 1,172±0,412, во второй - 0,8±0,463, что подтверждает положительный эффект методов психологической коррекции. Для третьей подгруппы изменения классов парафункциональной активности не характерны, т.к. полученные значения статистически недостоверны. Значимым с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. При использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями классов Bruxcheckers в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

Установлено, что при дисфункции жевательных мышц, характерной для бруксизма наблюдается снижение амплитудно-частотных характеристик интерференционной электромиограммы и латентости М-ответа наряду с увеличением длительности второй фазы мигательного рефлекса. Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы составила от 343,71 до 400,06 мкА, а ее частота от 267,56 до 312,44 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы от 279,65 до 328,76 мкА, а ее частота от 266,73 до 297,38. При проведении стимуляционной электромиографии выявили укорочение латентности М-ответа и увеличение длительности второй фазы мигательного рефлекса у больных с бруксизмом. При этом, длительность позднего компонента мигательного рефлекса находится в пределах от 27,6 до 33,11 мс, латентность М-ответа от 0,96 до 1,66 мс.

Оценивая показатели электромиографии в динамике, отмечали улучшение показателей интерференционной электромиографии височной и собственно жевательной мышц в виде повышения амплитудно-частотных параметров до уровня нормальных (таблица 9).

Таблица 9 Динамика амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии, абс.

Параметр	Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м)	Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)
	Т0	Т1	Т0	Т1	Т1-Т0	Т2-Т1	Т3-Т2	Т3-Т0
Подгруппа 1
Амплитуда m. masseter, мАr	316,01± 44,09	322,41± 34,32	495,61± 78,07	423,84± 66,89	5,728± 54,86*	173,25± 83,732	-71,82± 100,94*	107,21± 78,83
Частота m. masseter, Гц	226,13± 34,73	273,42± 34,48	321,64± 30,19	350,29± 30,77	47,29± 41,97	48,22± 38,39	28,65± 43,38*	124,15± 45,56
Амплитуда m. temporalis, мА	255,81± 27,02	289,64± 32,49	302,78± 28,49	323,79± 26,48	33,83± 33,17*	13,14± 38,84*	21,01± 35,38*	67,979± 37,15
Частота m. temporalis, Гц	239,62± 27,32	310,51± 32,99	319,61± 26,75	339,87± 22,75	70,89± 34,86	9,102± 41,71*	20,27± 34,48*	103,25±35,66
Подгруппа 2
Амплитуда m. masseter, мА	344,65± 73,48	384,24± 72,32	432,68± 71,99	431,48± 71,99	39,59± 73,84*	48,68± 82,01	-1,21± 99,87*	86,82± 84,87
Частота m. masseter, Гц	234,94± 31,95	243,53± 30,31	250,26± 25,66	329,08± 33,69	8,585± 43,24*	6,727± 38,99*	78,82± 41,59	94,14± 45,59
Амплитуда m. temporalis, мА	252,70± 42,03	296,18± 35,61	295,78± 32,45	295,70± 33,59	43,47± 54,09	-0,39± 47,29*	-0,08± 45,86*	42,99± 52,83
Частота m. temporalis, Гц	242,27± 42,31	303,38± 36,37	299,67± 32,86	315,70± 33,59	50,67± 54,57	-3,71± 47,86*	16,03± 45,86*	73,43± 52,83
Подгруппа 3
Амплитуда m. masseter, мА	374,58± 72,83	359,46± 76,54	367,71± 75,28	346,82± 72,34	-15,12± 72,86*	8,25± 73,48*	-20,89± 72,39*	-27,76± 73,46*
Частота m. masseter, Гц	286,94± 31,95	251,64± 32,74	248,53± 31,27	255,61± 32,39	-35,3± 32,18*	-3,11± 33,86*	7,08± 32,65*	-48,67± 32,46
Амплитуда m. temporalis, мА	295,72± 44,38	253,74± 43,28	255,87± 44,763	249,58± 44,83	-41,98± 43,82*	2,13± 43,89*	-6,29± 44,53*	-53,86± 45,64*
Частота m. temporalis, Гц	282,27± 42,14	237,53± 42,12	244,36± 43,85	239,64± 42,44	-44,74± 43,27*	6,83± 42,25*	-4,72± 43,66*	-57,37± 43,76*

где: *р>0,05, сдвиг статистически не значим

В первых двух подгруппах отмечен положительный типичный статистически достоверный значимый сдвиг амплитуды и частоты интерференционной электромиографии. Причем, в первой подгруппе сдвиг первоначальных значений и через год терапии был значительнее: 107,2±78,83 мА по амплитуде и 124±45,56 Гц по частоте m. masseter; 67,979±37,15 мА по амплитуде и 103,25±35,664 Гц по частоте m. temporalis во временном периоде Т3-Т0. Для пациентов второй подгруппы сдвиг амплитуды m. masseter составил 86,82±84,873, частоты m. masseter 94,14±45,59, амплитуда m. temporalis возросла на 42,99±52,836Гц, а частота m. temporalis 73,43±52,836.

Таким образом, анализируя результаты интерференционной электромиографии пациентов с бруксизмом в динамике, выявлено восстановление функционального состояния жевательных мышц, что подтверждает эффективность проведения предложенного комплексного лечения синдрома. Для пациентов, отказавшихся от терапии бруксизма сдвиги исследуемых параметров статистически не значимы, что свидетельствует о дальнейшей дисфункции жевательных мышц.

Что касается данных стимуляционной электромиографии, выявлено повышение латентности моторного ответа собственно жевательных мышц у пациентов первых двух подгрупп в процессе лечения бруксизма наряду со снижением длительности второй фазы мигательного рефлекса (таблица 10).

Таблица 10 Динамика показателей стимуляционной электромиографии у пациентов с бруксизмом, мс

Показатель	Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м)	Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)
	Т0	Т1	Т2	Т3	Т1-Т0	Т2-Т1	Т3-Т2	Т3-Т0
Подгруппа 1
Латентность М-ответа	1,39± 0,275	1,72± 0,313	2,19± 0,349	2,9± 0,625	0,33± 0,565*	0,48± 0,461	0,71± 0,703	1,52± 0,669
Длительность 2-й фазы МР	35,01± 3,641	28,78± 3,423	27,28± 3,463	26,21± 3,908	-6,22± 4,907*	-1,5± 4,781*	-1,1± 5,123*	-8,83± 5,245
Подгруппа 2
Латентность М-ответа	1,79± 0,355	2,085± 0,437	2,86± 0,753	2,67± 0,787	0,28± 0,552*	0,78± 0,855	-0,18± 1,069*	0,881± 0,848
Длительность 2-й фазы МР	33,2± 3,269	31, 35± 3,876	31,15± 3,886	32,28± 4,242	-1,85± 5,547*	-0,19± 5,389*	1,12± 5,649*	0,13± 5,738*
Подгруппа 3
Латентность М-ответа	1,96± 0,525	2,05± 0,653	2,13± 0,658	1,98± 0,547	0,09± 0,784*	0,08± 0,763*	-0,15± 0,745*	0,02± 0,758*
Длительность 2-й фазы МР	34,7± 3,689	34,9± 3,638	36,8± 3,982	37,2± 3,497	0,5± 3,873*	1,9± 4,012*	0,8± 3,987*	2,5± 3,693*

где: * р>0,05; сдвиг статистически не значим

Для пациентов первой подгруппы статистически значимый сдвиг увеличения латентности моторного ответа составил 1,52±0,669 мс при сравнении первоначального показателя и через год комплексной терапии, длительность второго компонента мигательного рефлекса снизилась на 8,83±5,245 мс. На 0,881±0,848 мс увеличилась латентность моторного ответа собственно жевательной мышцы во второй подгруппе, длительность второй фазы мигательного рефлекса уменьшилась на 0,13±5,738 мс, однако, сдвиг статистически не значим. Более важным с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами и подгруппами обследуемых. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей стимуляционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгрупп.

Полученные данные стимуляционной электромиографии подтверждают восстановление тормозной функции головного мозга со стороны ретикулярной формации и лимбической системы у пациентов с бруксизмом и косвенным образом доказывают положительный эффект комплексного лечения синдрома.

Относительно пациентов третьей подгруппы исследования, отказавшихся от лечения, наблюдаемое статистически недостоверное увеличение длительности второго компонента мигательного рефлекса на 2,5±3,693 мс, сопровождаемое одинаковым уровнем латентности моторного ответа собственно жевательной мышцы (статистически незначимый сдвиг на 0,02±0,758 мс), свидетельствуют о продолжающейся дисфункции среднестволовых структур головного мозга.

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с целью выявления эпилептоидного статуса, при наличии которого пациенты выбывали из исследования, а также определения общих закономерностей изменения функционирования головного мозга при бруксизме.

В результате проведенного исследования выяснилось, что для пациентов с бруксизмом характерен пограничный тип ЭЭГ. Десинхронизация основного ритма электроэнцефалограмм наблюдалась чаще других, выявлена у 28,6% пациентов первой подгруппы, 31,4% - 2-й подгруппы и 45% - 3-й подгруппы. Изменения в виде экзальтации и дезорганизации основного ритма в виде диффузного усиления медленноволновой активности выявлены в меньшей степени.

Статистически достоверные типичные сдвиги характерны лишь в сравнении первоначальных данных электроэнцефалографического исследования и показателей через год наблюдений (таблица 11).

Таблица 11 Динамика типов электроэнцефалограмм у курируемых

Тип ЭЭГ	Средний % показателя во временных сечениях (М±м)	Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)
	Т0	Т1	Т2	Т3	Т1Т0	Т2Т1	Т3Т2	T3T1
Подгруппа 1
Нормальный	34,3± 0,164	48,5± 0,174	51,4± 0,174	65,7± 0,166	14,3± 0,236*	2,9± 0,242*	14,3± 0,236*	31,4± 0,229
Пограничный	65,7± 0,156	51,43± 0,174	51,43± 0,174	40± 0,171	-14,3± 0,236	0,0± 0,242	11,43± 0,239*	-25,7± 0,233
Подгруппа 2
Нормальный	25,7± 0,152	31,43± 0,162	31,43± 0,162	41,51± 0,168	5,73± 0,218*	0,0± 0,225*	10,01± 0,229*	15,81± 0,223
Пограничный	74,3± 0,152	68,6± 0,161	68,6± 0,161	58,5± 0,174	-5,7± 0,161	0,0± 0,225*	-20± 0,233	-25,7± 0,227
Подгруппа 3
Нормальный	40,0± 0,235	25,0± 0,208	25,0± 0,208	15,0± 0,171	15,0± 0,304*	0,0± 0,284*	-10,0± 0,261*	-25,0± 0,282
Пограничный	60,0± 0,235	25,0± 0,208	75,0± 0,208	85,0± 0,172	15,0± 0,304*	0,0± 0,284*	10,0± 0,261*	25,0± 0,282

где р<0,05, статистически значимый сдвиг; р>0,05, сдвиг статистически не значим

Анализируя данные, выяснилось, что в первой (сдвиг на -25,7±0,233) и второй подгруппах прослеживается динамика снижения патологических типов электроэнцефалограмм (сдвиг на -25,7±0,227). В то время как число нормальных типов электроэнцефалограмм в обеих подгруппах увеличилась: 31,4±0,229 и 15,81±0,223 соответственно. Причем, нормальных типов электроэнцефалограмм у пациентов первой подгруппы через год терапии достоверно выше таковой во второй: 65,7%±0,166 по сравнению с 41,5%1±0,168.

Учитывая большую роль психологического фактора в формировании бруксизма, всем курируемым пациентам перед началом комплексного лечения, а затем на этапах терапии проводилось психологическое тестирование для определения психоэмоционального статуса. Этот метод психолого-характерологического обследования личности использовался нами для выявления возможных предикторов бруксизма. На основании полученных данных решался вопрос о тактике применения соответствующих методик психокоррекции у пациентов первой подгруппы.

Уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также уровень депрессии по шкале Бека у пациентов с бруксизмом на момент начала исследования превышали таковые контрольной группы более чем в 2 раза. У пациентов без признаков бруксизма наблюдался лишь один случай депрессивного расстройства (средний ранг составил 25,03 единицы), в то время для пациентов основной группы были характерны депрессивные нарушения (средний ранг в группе выше 35 единиц).

Спустя уже 3 месяца терапии бруксизма психологическая характеристика пациентов первой и второй подгрупп изменилась по сравнению с первоначальной картиной (таблица 12).

Таблица 12 Динамика показателей психологического тестирования при первичном обследовании курируемых пациентов, средние ранги

№ группы Исследуемый показатель	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа
Через 3 месяца от начала лечения
Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина	39,04	38,76	34,98
Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина	38,91	40,91	38,74
Уровень депрессии Бека	34,28	37,67	30,12
Через 6 месяцев от начала лечения
Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина	34,57	36,34	35,26
Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина	38,84	39,17	36,42
Уровень депрессии Бека	31,94	33,83	34,...

Подобные документы

• Бруксизм

  Распространенность бруксизма как патологической активности жевательных мышц, анализ научных достижений по вопросам его этиологии и лечения. Основные стадии заболевания, его разновидности. Определение клинических симптомов и методы лечения бруксизма.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 24.12.2015
  

• Определение типичных осложнений, возникающих у пациентов кардиореанимационного отделения МУЗ "ЦГБ" г.о. Сызрань

  История изучения инфаркта миокарда, его классификация, причины развития, клиника, атипичные формы и методы диагностики. Программа обследования пациентов и экспресс-тесты для определения миокардиальных маркеров. Способы лечения и реабилитации больных.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 26.01.2012
  

• Ортопедическая стоматология

  Анамнез настоящего заболевания и жизни больной. Методы обследования ВНЧС и жевательных мышц. Признаки смыкания передних зубов. Цели ортопедического лечения и виды протезирования. Анализ дневника ортопедического лечения. Обоснование и результаты лечения.
  
  история болезни [22,3 K], добавлен 06.04.2015
  

• Методы обследования височно-нижнечелюстного сустава в ортопедической стоматологии

  Диагностика заболевания височно-нижнечелюстного сустава в ортопедической стоматологии. Рентгенография по методу Шуллера. Обследование функций жевательных мышц. Наиболее характерные рентгенологические проявления артроза височно-нижнечелюстного сустава.
  
  реферат [15,5 K], добавлен 01.02.2011
  

• Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

  Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
  
  курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013
  

• Лечение паранефрита

  Этиология паранефрита - воспалительного процесса в околопочечной жировой клетчатке. Симптоматика и клиническое течение заболевания. Диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. Прогноз жизни пациентов с острым и хроническим паранефритом.
  
  презентация [370,1 K], добавлен 13.05.2017
  

• Особенности ухода за полостью рта пациентов с ортодонтическими конструкциями

  Краткие сведения об исправлении зубочелюстных аномалиях. Зубные щетки при ортодонтических конструкциях. Применение ирригатора полости рта для пациентов с брекетами. Профессиональная чистка зубов. Советы по приему пищи во время ортодонтического лечения.
  
  курсовая работа [3,9 M], добавлен 10.11.2014
  

• Сестринская помощь при заболеваниях и повреждениях прямой кишки

  Анатомо-физиологические особенности строения прямой кишки. Принципы обследования пациентов с заболеваниями прямой кишки. Клиника, диагностика и принципы лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний. Особенности ухода за проктологическими пациентами.
  
  методичка [29,7 K], добавлен 18.11.2014
  

• Частичная потеря зубов верхней челюсти

  Обследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Характеристика опорных зубов. Клиническая картина протезного ложа верхней челюсти. Планирование конструкции протеза. Устранение эстетического дефекта и восстановление функции откусывания.
  
  история болезни [53,8 K], добавлен 12.02.2017
  

• Проблемы подготовки пациентов отделения радионуклидной диагностики к исследованиям

  Ранняя диагностика и эффективное лечение больных. Радионуклидные исследования в медицине. Общее понятие и физические основы радионуклидной диагностики. Подготовка пациентов к радионуклидным методам исследования. Визуализация органов путем сцинтиграфии.
  
  дипломная работа [2,0 M], добавлен 30.11.2015
  

• Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей разного возраста

  Лечение пульпита у детей разного возраста, характеристика его методов. Особенности лечения пульпита временных и постоянных зубов. Критерии выбора метода лечения. Анализ, выявление и устранение ошибок и осложнений при диагностике и лечении пульпита.
  
  презентация [84,7 K], добавлен 08.08.2013
  

• Бруксизм: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

  Бруксизм - частное проявление генерализованного процесса, характеризующегося разнообразными соматическими нарушениями и вызванного психологическим стрессом. Клинические формы парафункций жевательных мышц. Три основные теории патогенеза бруксизма.
  
  реферат [281,5 K], добавлен 03.05.2015
  

• Заболевания прямой кишки и заднего прохода

  Анатомические особенности прямой кишки и заднего прохода. Клиника, диагностика и принципы лечения геморроя, анальной трещины, острого парапроктита, хронического парапроктита, выпадения прямой кишки. Принципы обследования пациентов с заболеваниями.
  
  презентация [908,8 K], добавлен 27.04.2015
  

• Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

  Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Макрогемодинамика пораженной конечности. Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. Общие принципы лечения. Общие советы пациенту.
  
  реферат [36,0 K], добавлен 04.07.2007
  

• Выявление резервов повышения качества лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой на амбулаторном этапе

  Этиология, патогенез и клиническая картина глаукомы. Диагностика заболевания и основные методы его лечения. Выбор противоглаукомных лекарственных препаратов и оценка их медицинской и экономической эффективности на основе принципов фармакоэкономики.
  
  дипломная работа [4,4 M], добавлен 27.05.2013
  

• Артроз, остеоартроз и методы их лечения

  Понятие и основные причины возникновения артроза суставов, его характерные симптомы и клиническая картина. Методика лечения артроза суставов стволовыми клетками, этапы и принципы консервативного лечения и значение в нем нормализации питания больного.
  
  реферат [22,6 K], добавлен 10.11.2009
  

• Муковисцидоз, формы и принципы лечения

  Этиология муковисцидоза - генетического наследственного заболевания. Патогенез поражения отдельных органов при МВ. Генетическая и лабораторная диагностика болезни. Принципы заместительной, антибактериальной и муколитической терапии. Коррекция осложнений.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 28.12.2016
  

• Общие признаки и методы ортодонтического лечения

  Сбор диагностической информации: ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковой проекции, сканирование зубов, фотографирование, компьютерная томограмма. Средства перемещения зубов: брекеты и каппы. Составление плана действий по лечению пациентов.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 02.12.2015
  

• Атипичные формы мастоидитов, дифференциальная диагностика с заушным лимфаденитом. Ход лицевого нерва, его заболевания и повреждения. Клиника, диагностика, принципы лечения

  Понятие и предпосылки развития, этиология и формы протекания мастоидита, патогенез данного заболевания, порядок и принципы дифференциальной диагностики. Общее описание и клиническая картина, подходы к формированию схемы лечения неврита лицевого нерва.
  
  презентация [6,1 M], добавлен 22.08.2015
  

• Мезиальная окклюзия зубных рядов

  Мезиальный прикус как деформация челюстей и зубных дуг в сагиттальном направлении. Аномалии челюстей, зубных рядов и зубов, приводящие к мезиальной окклюзии. Этиология, клиническая картина, диагностика и обзор методов лечения мезиальной окклюзии.
  
  презентация [36,7 M], добавлен 10.02.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам