Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста

14.00.21 - Стоматология

кандидата медицинских наук

Слободина Екатерина Витальевна

Тверь 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре терапевтической стоматологии.

Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Румянцев Виталий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Людмила Михайловна

кандидат медицинских наук, доцент Чернигин Валерий Леонидович

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (г.Москва)

Защита диссертации состоится 2008 г. в 12⁰⁰ часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» 170642, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» и на сайте академии.

Автореферат разослан 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

воспалительный пародонт подросток микробный

Общая характеристика работы

Актуальность научного исследования

Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) и прогнозирование их развития остается актуальной проблемой современной стоматологии (Григорьян В.Г.; 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2004).

В последние годы выделены различные этиологические факторы и определены отдельные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития ВЗП. По мнению авторов, определенную роль играет микробный фактор (Барер Г.М., 1999; Иванов В.С., 2001; Загант В.Ф., 2002; Боровский Е.В., 2004; Грудянов А.И., 2004; Lamsterl B., 1992 и др.), нарушение микроциркуляции в тканях пародонта (Кречина Е.К., Киричук В.Ф., 2001; Белоусов А.В., 2005 и др.), интенсификация перекисного окисления липидов (Бобырев В.Н., 1994; Воскресенский О.Н., 2001; Сухова Т.В., 2001 и др.), генетическая предрасположенность (Новикова В.С., 2004; Lang P., 1991; Laine M., 2000 и др.). Однако до настоящего времени нет единого взгляда ученых на этиопатогенез ВЗП, и поэтому они рассматриваются как мультифакторная патология.

На основании выделенных отдельных звеньев патогенеза разработаны критерии и принципы диагностики и лечения ВЗП. С целью идентификации пародонтопатогенной микрофлоры полости рта используют микробиологические тесты: посев слюны, смывов, содержимого зубодесневых карманов на питательные среды (Хазанова В.В. с соавт., 1996), тесты микробиологической экспресс-диагностики. В.А. Румянцевым (1999) был разработан карбамидный рН-тест в смешанной слюне, позволяющий in vivo судить о наличии и активности пародонтопатогенов.

Для оценки местного и общего иммунного статуса пациента определяют в смешанной слюне или периферической крови цитокины, интерлейкины, иммуноглобулины М, G и др. (Серов В.В., 2003; Орехова Л.Ю., 2005). Для оценки микроциркуляции в тканях пародонта используют функциональные методы, например, допплерографию с определением объемной и линейной скоростей кровотока, степени эластичности сосудистой стенки и других показателей (Белоусов А.В., Холмогорова Н.Н., 2006).

В то же время, известно, что в ряде случаев даже при удовлетворительной или хорошей регулярной гигиене полости рта и отсутствии окклюзионных нарушений у подростка или молодого человека гингивит, а впоследствии и пародонтит могут возникать и прогрессировать, то есть, имеется определенная предрасположенность к этой патологии.

Между тем в практическом здравоохранении диагностика ВЗП базируется главным образом лишь на клиническом обследовании больных. Однако рост распространенности этой патологии среди населения и все более молодой возраст больных свидетельствуют о том, что применяемые методы диагностики несовершенны, а существующие методы лечения недостаточно эффективны. Следовательно, более глубокое раскрытие механизмов развития ВЗП, разработка доступных критериев ранней диагностики их развития в подростковом и молодом возрасте позволят дать практическому врачу научно обоснованный подход к тактике ведения таких пациентов и, что особенно важно - профилактике данной патологии у взрослых.

Цель исследования

Повышение эффективности ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта путем определения наиболее информативных клинико-лабораторных показателей у подростков и лиц молодого возраста.

Задачи исследования

1. Определить критерии для формирования групп риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта среди подростков и лиц молодого возраста.

2. Определить степень влияния микробного фактора и нарушений микроциркуляции в тканях пародонта на развитие патологии у подростков и лиц молодого возраста.

3. Оценить информативность показателей концентрации С-реактивного белка (CRP) и концевых С - телопептидов в крови подростков и лиц молодого возраста для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний пародонта на основе сопоставления данных клинических, функциональных и биохимических исследований.

Научная новизна

Впервые определены критерии для выделения групп риска в отношении развития гингивита и пародонтита у подростков и лиц молодого возраста. Выявлены новые механизмы развития воспаления в тканях пародонта у подростков и лиц молодого возраста.

Впервые установлена взаимосвязь нарушения микроциркуляции в тканях пародонта с дисбиозом в полости рта и определена степень их влияния на развитие воспаления у подростков и лиц молодого возраста.

Выявлена прямая зависимость между клиническими проявлениями патологии пародонта, показателями допплерографии сосудов, данными микробиологических исследований и биохимическими показателями сыворотки крови больных.

Показана целесообразность определения в сыворотке крови С-концевых телопептидов и С-реактивного белка для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта и риска их прогрессирования.

Впервые научно обоснован алгоритм ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта, включающий проведение допплерографического исследования кровотока его в тканях, карбамидного рН-теста в смешанной слюне, определение микробиоценоза в полости рта, а также концентрации С-концевых телопептидов и С-реактивного белка в сыворотке крови.

Практическая значимость

Разработаны клинические и лабораторные критерии формирования групп риска среди молодых людей и подростков на развитие воспалительных заболеваний пародонта: низкие и средние значения интегрированного гигиенического индекса (0,0 - 2,2 балла), низкие и средние значения индекса РМА (0,1 - 2,3 балла), низкая амплитуда тестовой карбамидной кривой рН в смешанной слюне (< 1,0 ед. рН) и клинически диагностируемый гингивит или пародонтит (легкая степень тяжести, локализованные формы).

Расширен алгоритм обследования подростков и лиц молодого возраста группы риска добавлением разработанных клинических, функциональных, микробиологических и биохимических критериев. Данный комплекс методов позволяет не только существенно улучшить раннюю диагностику ВЗП, но и осуществлять контроль за эффективностью лечения.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно - исследовательских работ Тверской государственной медицинской академии (РК № 01200213540).

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Для подростков и молодых людей из групп риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта характерны нарушение микроциркуляции в тканях пародонта и экологического равновесия в полости рта с малой пропорцией пародонтопатогенной микрофлоры.

2. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний пародонта у подростков и молодых людей более точна при учете совокупности ряда показателей: повышенной сосудистой резистентности тканей пародонта, увеличенной концентрации CRP и концевых С - телопептидов в периферической крови, доминировании условнопатогенной микрофлоры в полости рта при малой амплитуде тестовой карбамидной кривой рН в смешанной слюне.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 50 Межвузовской студенческой научной конференции (Тверь, 2004); 51 Межвузовской студенческой научной конференции (Тверь, 2005); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье молодежи в XXI веке» (Тверь, 2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений, содержит 26 рисунков и 9 таблиц, 2 приложения. Библиографический указатель включает 220 источников, из них 127 - отечественных и 93 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Проведен стоматологический скрининг 100 студентов и 100 подростков на наличие у них ВЗП. В ходе осмотра выделено 43 студента в возрасте 20-32 лет и 51 подросток в возрасте 15-16 лет, которые имели ВЗП при условии удовлетворительной гигиены полости рта. Общее состояние обследованных было хорошее; какой-либо хронической или острой соматической патологии со слов пациентов не отмечалось.

Все обследованные были разделены на 4 группы (Таблица №1):

· 1 группа - 21 человек - молодые люди с воспалительными заболеваниями пародонта: гингивитом или пародонтитом (группа риска);

· 2 группа - 22 человека - практически здоровые молодые люди (группа сравнения);

· 3 группа - 25 человек - подростки 15 - 16 лет с воспалительными заболеваниями пародонта (группа риска);

· 4 группа - 26 человек - практически здоровые подростки 15 - 16 лет (группа сравнения).

Все пациенты с их письменного информированного добровольного согласия подверглись комплексному клиническому, функциональному и лабораторному обследованию.

Материалом для исследования служили смешанная нестимулированная слюна и периферическая капиллярная кровь, которую забирали в утренние часы натощак в условиях сертифицированной лаборатории. Исследование прошло экспертизу этического комитета ТГМА (протокол № ).

Таблица №1. Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от возраста и пола.

	Группа риска
	Подростки (15-16 лет)	Молодые люди (22-32 года)	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Юноши	6	13,0	6	13,0	12	26,1
Девушки	19	41,3	15	32,7	34	73,9
Всего	25	54,3	21	45,7	46	100
Группа сравнения
Юноши	10	20,8	5	10,4	15	31,3
Девушки	16	33,3	17	35,4	33	68,7
Всего	26	54,2	22	45,7	48	100

Организация научно-исследовательской работы основывалась на методологическом подходе в соответствии с принципами доказательной медицины. Для распределения больных по группам (риска и сравнения) были использованы данные обследования методом сплошной выборки (скрининга) учеников 9-х и 10-х классов муниципального лицея № 21 г. Иванова и студентов различных курсов Тверской государственной медицинской академии.

Критериями, определяющими отнесение пациента к той или иной группе, являлись: определенные значения индекса интенсивности кариеса зубов (КПУ), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА), интегрированного гигиенического индекса (ИГИ) и амплитуды тестовой карбамидной кривой рН в смешанной слюне. Эти индексы и показатели позволяли судить об интенсивности кариеса, наличии и степени ВЗП, уровне гигиены и активности пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта. У всех пациентов также оценивали язычный налет и состояние слизистой оболочки рта. Важными критериями отбора пациентов являлись отсутствие травматической окклюзии и наличие какой - либо хронической или острой сопутствующей соматической патологии на момент обследования.

Группы риска (1 и 3) составили пациенты, имевшие низкие и средние значения индекса РМА (0,0 - 2,2), малую амплитуду тестовой карбамидной кривой рН (1,0 ед. и менее) и удовлетворительную гигиену полости рта (ИГИ = 0,0 - 1,2).

Состояние микроциркуляции в тканях пародонта оценивали по линейной (V_am) и объемной (Q_as) скоростям кровотока, индексам пульсации (PI) и резистентности (RI), которые определяют упруго - эластичные свойства сосудов. Ультразвуковую допплерографию проводили на приборе «Минимакс - Допплер К» датчиком с частотой 20 МГц. Кровоток измеряли в трех межзубных промежутках на вершинах десневых сосочков «31 - 41», «35 - 36» и «43 - 44». Каждая такая зона давала возможность судить в целом о сектанте пародонта, особенно о кровоснабжении маргинальной и папиллярной десны.

Для оценки наличия и активности пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта проводили карбамидный рН-тест с помощью прибора «Danver Basic» (США) по методу В.А. Румянцева (1988).

О состоянии соединительной ткани у пациентов судили по содержанию концевых С - телопептидов в сыворотке крови, которые определяли методом иммуноферментного анализа. Для этого забирали капиллярную кровь утром натощак в условиях лаборатории. Забор производили из безымянного пальца скарификаторами «Microtainer Contact-Activated Lancet» фирмы «BioLine» в пробирки «Microtainer Z» фирмы «BioLine». Определение данных показателей проводили наборами фирмы «БиоХимМак» (США) на приборе «Startfax 200» (США).

Для ранней диагностики воспалительного процесса в пародонте в сыворотке крови определяли концентрацию С-реактивного белка иммуноферментным методом на приборе «StartFax 200» (США) наборами фирмы «БиоХимМак» (США).

Оценку экологии полости рта, состава и соотношения микроорганизмов, проводили с использованием микробиологических тестов экспресс - диагностики «Biocult» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам комплексного стоматологического обследования выявлено, что в среднем уровень интенсивности кариеса высокий и очень высокий, как у молодых людей, так и у подростков во всех группах. Однако, среди школьников 15-16 лет 14 человек (27,4%) имели низкие и средние значения КПУ, в то время как у лиц молодого возраста лишь у 6 человек (13,9%) количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов составляло 3-4. Кроме того, у молодых людей большее количество обследованных, чем у подростков имели очень высокий уровень интенсивности кариеса, в то время как у последних преобладал высокий уровень. В связи с этим, средний уровень КПУ у подростков в обеих группах был ниже, чем у молодых людей в среднем на 30%.

Сопоставительный анализ значений КПУ в группах показал, что в 40% случаев у молодых людей интенсивность кариеса выше в группе риска, чем в группе сравнения. В то же время у 46% школьников данный параметр в группе сравнения превышал его значения в группе риска.

Подобное несоответствие показателей можно объяснить строгой индивидуальностью данного индекса для каждого человека. Есть все основания полагать, что высокие значения КПУ, как у подростков, так и у лиц молодого возраста в обеих группах свидетельствуют о недостаточной профилактике кариеса в детском возрасте.

Как известно, состояние пародонта опосредованно отражают такие показатели, как гигиенический и папиллярно-маргинально-альвеолярный индексы. В связи с этим они были использованы при формировании групп риска и сравнения. В результате исследования было выявлено, что уровень гигиены полости рта (по ИГИ) у молодых людей лучше такового у подростков. Мы объясняем это тем, что все пациенты являлись студентами медицинской академии и в большинстве случаев (97,8%) - стоматологического факультета. Данная категория пациентов, как известно, более мотивирована и обучена правилам ухода за полостью рта лучше, чем ученики школы. Но, несмотря на это, и у некоторых школьников 15-16 лет, и у лиц молодого возраста значения индекса РМА, свидетельствующего о вовлечении разных отделов десны в воспалительный процесс, свидетельствовали о наличии гингивита. Подобное несоответствие показателей ИГИ и РМА явилось основанием для выделения подобных пациентов в группы риска, которые характеризовались обратной корреляцией показателей индекса гигиены полости рта и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса.

Общепринятым является тот факт, что ВЗП возникают в первую очередь при неудовлетворительной гигиене полости рта и активной пародонтопатогенной микрофлоре. Однако у ряда обследованных пациентов значения ИГИ были низкими (0,0 - 1,1 балла) при наличии воспалительных изменений в тканях десны. Следовательно, можно было предположить, что у них пародонтопатогенная микрофлора находится в неактивном состоянии. Для подтверждения этой гипотезы был проведен карбамидный рН-тест в нестимулированной смешанной слюне. В нем амплитуда (А) тестовой карбамидной кривой рН, отражающая наличие и активность пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта, является основным диагностическим критерием.

В результате исследования было выявлено, что значения амплитуд тестовых карбамидных кривых рН в выделенных нами группах риска, как у школьников 15-16 лет, так и у лиц молодого возраста, были практически в два раза ниже (А < 1,0 ед. рН), чем в группах сравнения. Это подтвердило, что у таких подростков и лиц молодого возраста пародонтопатогенная (в основном уреазопозитивная) микрофлора была либо немногочисленна, либо находилась в неактивном состоянии. Однако, несмотря на этот факт, а также удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, данные пациенты имели клинически выраженные ВЗП. Поэтому они были отнесены нами в группы риска.

У всех пациентов был проведен микробиологический тест экспресс-диагностики с помощью сред «MacConkey» и «CLED», на которые делался посев смешанной нестимулированной слюны для оценки экологии полости рта. Это исследование позволило выявить дисбактериоз полости рта у большинства пациентов группы риска (у 87,6% подростков и у 79,4% молодых людей) (Рис.1). Нарушение микробиоценоза в полости рта проявлялось преобладанием того или иного микроорганизма (КОЕ 10⁵ и более). Так Enterococcus преобладали у 60,7% обследованных, E. coli - у 43,2%, Enterobacter - у 32,4%, Staphylococcus aureus и Staphylococcus saprophyticus - у 13,7% и 9% случаев соответственно, Candida аlbicans - в 5,7%. У 58,9% пациентов имело место сочетание нескольких видов микроорганизмов.



Рис.1 Результаты исследования экологии полости рта микробиологическим тестом на слайдах со средами MacConkey и CLED .

Согласно работам ряда авторов (Копышева Е.Н., 2006; Орлова Л.Н., 2006; Завьялова А.В., 2008), дисбиоз в полости рта, верхних дыхательных путях, желудке является проявлением дисбактериоза кишечника, развивающегося вследствие различных причин: приема антибиотиков и других лекарственных препаратов, различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также стрессов, переутомлений и т. д.

Таким образом, есть все основания полагать, что нарушение экологии полости рта с преобладанием микроорганизмов, не свойственных данному биотопу, также является одним из факторов развития воспаления в пародонте у пациентов группы риска.

В то же время, по мнению других авторов (Белоусов А.В, Холмогорова Н.Н., 2005), не менее важным пусковым механизмом ВЗП является не микробный фактор, а нарушение местной гемодинамики в тканях пародонта.

Проведенные исследования микроциркуляции в тканях десны у молодых людей и у подростков групп риска позволили выявить изменение ряда показателей кровотока в межзубных десневых сосочках (таблица №2).

Таблица 2.Показатели линейной (V am),объемной (Q am), систолической (V as) скорости кровотока, индексов пульсации (Pi) и резистентности (Ri) в сосудах десны молодых людей и подростков (M + m,р)

Межзубные промежутки	Показатели кровотока	Подростки	Молодые люди
		Группа сравнения (n=26)	Группа риска (n=25)	Группа сравнения (n=22)	Группа риска (n=21)
35-36	Vas (см/с)	1,29 + 0,03	1,3 + 0,04	1,57 + 0,06	1,39 + 0,05 *
	Qas (мл/с)	0,0012 + 0,00006	0,0013 + 0,0001	0,0012 + 0,00007	0,0015 + 0,0002
	Vam (см/с)	0,03 + 0,003	0,14 + 0,018 ****	0,07 + 0,02	0,1 + 0,02
	Pi	3,17 + 0,2	3,21 + 0,28	3,19 + 0,31	4,25 + 0,29 **
	Ri	0,19 + 0,012	0,27 + 0,012 *	0,19 + 0,01	0,39 + 0,01 ****
31-41	Vas (см/с)	1,31 + 0,03	1,18 + 0,07	1,66 + 0,05	1,18 + 0,09 ****
	Qas (мл/с)	0,0012 + 0,00006	0,001+ 0,00006	0,00014 + 0,0001	0,0018+ 0,0004
	Vam (см/с)	0,07 + 0,01	0,06 + 0,006	0,15 + 0,02	0,08 + 0,01 ****
	Pi	3,31 +0,24	3,73 + 0,26	3,76 +0,34	3,49 + 0,27
	Ri	0,16 + 0,008	0,35+ 0,02 ****	0,22 + 0,02	0,49 + 0,02 ****
43-44	Vas (см/с)	1,28 + 0,02	1,27 + 0,03	1,58 + 0,06	1,42 + 0,06 ***
	Qas (мл/с)	0,0012 + 0,00006	0,0013 + 0,00008	0,002 + 0,0007	0,0015 + 0,0003
	Vam (см/с)	0,03 + 0,003	0,05 + 0,006 **	0,05 + 0,01	0,11 + 0,03 ***
	Pi	3,01 + 0,23	3,69 + 0,36	3,24 + 0,27	3,68 + 0,43
	Ri	0,12 + 0,004	0,32 + 0,02 *	0,15 + 0,007	0,37 + 0,03 ****

Показатель достоверности различия результатов между исследуемой и контрольной группами (* - р<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,02, **** - p<0,001).

Об этом свидетельствовало достоверное увеличение индекса периферического сопротивления или сосудистой резистентности Пурсело. У подростков группы риска индекс периферического сопротивления оказался увеличенным практически вдвое во всех зонах исследования. У молодых людей наряду с повышением индекса периферического сопротивления отмечалось достоверное увеличение индекса пульсации Гослинга (PI), однако лишь в боковых отделах зубных рядов. Можно полагать, что такое изменение показателя происходит в ответ на потерю эластичности сосудистой стенкой и повышение периферического сопротивления. В других межзубных десневых сосочках изменения этого индекса не отмечалось. При статистическом анализе в группе риска подростков не было выявлено достоверного изменения среднестатистического показателя, и лишь при анализе индивидуальных значений у 58% обследованных было установлено увеличение PI в области межзубных промежутков «35-36».

Систолическая скорость кровотока (V_as) в сосудах десны у молодых людей оказалась пониженной во всех исследованных зонах. Наименьшее значение показателя наблюдалось в области передних зубов. У подростков группы риска снижения систолической скорости кровотока не было отмечено.

Выявленное низкое значение данного показателя в десне переднего отдела нижней челюсти объясняется особенностями капиллярной сети, в которой переплетаются самые мелкие сосуды от правой и левой нижнемандибулярных артерий, питающих пародонт в данном участке. По мере уменьшения диаметра сосудов от аорты к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла, снижается внутрисосудистое давление и уменьшается систолическая скорость кровотока. При ВЗП нарушение эластичности сосудистой стенки еще в большей степени приводит к уменьшению данного показателя на более отдаленном участке от сердца.

Изменение линейной скорости кровотока в сосудах десны у молодых людей группы риска, отражающей венулярный отдел сосудистого русла, имело разнонаправленный характер. Так, если в области между 31 и 41 зубами она была низкой, то в межзубном промежутке «43-44» отмечалось ее увеличение, в боковом отделе челюсти отклонений от нормы не было выявлено. У подростков отклонение этого показателя в сторону увеличения было отмечено в области промежутков «35-36», однако он сохранялся в норме в области промежутков «31-41», что можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции, направленной на улучшение снабжения тканей кислородом в условиях повышения резистентности сосудов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что изменения кровотока в десне у молодых людей и подростков неоднозначны. Это можно объяснить возрастом, когда в 15-16 лет происходит некоторое отставание развития сердечно-сосудистой системы от быстрого роста опорно-двигательного аппарата (Алексеева Ю.А., 2002; Щеплягина Л.А., 2003). Наибольшая выраженность дисциркуляторных изменений в области промежутков «31-41», по-видимому, связана с особенностями микроциркуляции в данном отделе пародонта как у подростков, так и у молодых людей.

Общей закономерностью выявленных нарушений у обследованных групп риска является увеличение периферического сопротивления сосудов, свидетельствующее о снижении эластичности сосудистой стенки. Ее причинами могут явиться самые разнообразные факторы: длительный вазоспазм, развивающийся у детей вследствие вегето-сосудистой дистонии, занимающей второе место в структуре заболеваний подростков (Алексеева, Ю.А., 2003; Борисова М.А., 2003), а также изменения структуры соединительной ткани, возникающие в ответ на гипоксию, постгипоксические метаболические нарушения, врожденную или приобретенную патологию.

Таким образом, есть основания полагать, что нарушение микроциркуляции в тканях десны, изменение на этом фоне местной иммунной реакции и появление микрофлоры, не свойственной для нормобиоценоза полости рта, взаимосвязаны и играют важную роль в патогенезе ВЗП.

Для раннего обнаружения воспалительного процесса в тканях пародонта мы определяли в периферической крови пациентов концентрацию С-реактивного белка (CRP). Как известно, CRP является белком «острой фазы воспаления» и относится к группе «главных реактантов». В настоящее время установлена его роль как предиктора воспаления при различных патологических процессах. Однако в последние годы расширились представления о биологической роли этого белка. Так, в кардиологии CRP рассматривается, как предиктор повреждения сосудистой стенки.

Исследования базового уровня СRP в сыворотке крови позволило установить повышение его концентрации при ВЗП. При этом величины данного показателя у молодых людей и подростков существенно не различались (рис.2).

Рис.2. Содержание СRP в сыворотке крови подростков и молодых людей групп риска и сравнения.

Анализ индивидуальных показателей в группах показал, что у молодых людей и школьников с хроническими локализованными формами гингивита в 40% случаев концентрация СRP была статистически достоверно ниже по сравнению с пациентами, имеющими генерализованный воспалительный процесс.

Сопоставление этого параметра с клиническими показателями и результатами исследований микроциркуляции и микрофлоры ротовой полости позволило выявить их взаимосвязь и предложить дополнительные критерии ранней диагностики ВЗП: концентрации СRP свыше 1,32 мг/л свидетельствуют об активном воспалительном процессе в пародонте даже при удовлетворительном уровне гигиены полости рта.

Кроме того, проведенное исследование показало отсутствие зависимости изменения концентрации этого белка от возраста, что является основанием для его использования в качестве маркера ранней диагностики воспаления в тканях пародонта в любом возрасте.

Согласно современным представлениям, процесс воспаления развивается не только на слизистой и в подслизистом слое десны, но и распространяется на подлежащую костную ткань, вызывая в ней деструктивные изменения. Продуктом распада коллагена I типа, из которого преимущественно состоит костная ткань челюсти, являются концевые С-телопептиды (СКТП).

При исследовании уровня концевых С-телопептидов установлено, что их содержание в крови в группах риска у подростков и молодых людей превышало норму (8,3+0,15 нг/л) на 57% и 71% соответственно. В группах сравнения величина данного показателя была в пределах референтных значений.

Можно полагать, что отклонение величины показателя от нормы среди обследованных школьников связано со скрытым течением какой-либо патологии со стороны опорно-двигательного аппарата (которая занимает одно из первых мест по частоте среди заболеваний детей и подростков). Кроме того, в возрасте 15-16 лет происходит гормональная перестройка в организме и усиливается его рост. В связи с этим процессы резорбции костной ткани преобладают над процессами ее синтеза, что и может проявиться в повышении уровня С-концевых телопептидов в сыворотке крови у подростков группы сравнения.

При сопоставительном анализе показателей у пациентов обеих групп была выявлена прямая зависимость концентрации СКТП в крови от степени выраженности клинических проявлений: при генерализованных формах гингивита и локализованном пародонтите величина данного показателя была наибольшей.

Результаты исследования концентрации концевых С-телопептидов позволяют предположить, что воспаление пародонта у подростков и лиц молодого возраста сопровождается не только признаками воспаления мягких тканей пародонта, но и в ряде случаев - резорбцией костной ткани челюстей. Кроме того, даже при начальных формах локализованного гингивита в сыворотке крови обследованных обнаруживались повышенные концентрации концевых С-телопептидов. Следовательно, указанный показатель, а также показатель С-реактивного белка могут быть использованы не только для ранней диагностики ВЗП, но и для оценки степени их тяжести.

Проведенные исследования позволили установить, что у молодых людей и подростков групп риска основными факторами, влияющими на возникновение ВЗП, развившихся, несмотря на удовлетворительную гигиену и отсутствие активной уреазопозитивной микрофлоры полости рта, являются: нарушение микроциркуляции в тканях десны, обусловленное нарушением эластичности сосудистой стенкой и дисбиоз в полости рта. Кроме того, у данных пациентов уже на ранних стадиях патологии, еще на донозологическом этапе, может начинаться деструкция костной ткани челюстей, которая протекает на клеточном уровне и не может быть выявлена рентгенологически.

Таким образом, раннее выявление воспалительных процессов в пародонте с использованием предложенного алгоритма (рис.3) позволит начать своевременное лечение, адекватную вторичную профилактику и предотвратить развитие более тяжелых форм патологии.

Выводы

1. К группе риска воспалительных заболеваний пародонта относятся подростки и лица молодого возраста, имеющие сочетание двух основных факторов: нарушение микроциркуляции в тканях десны и дисбиоз в полости рта.

2. На развитие патологии в тканях пародонта у подростков и лиц молодого возраста влияют нарушение эластичности стенки микрососудов десны и появление в полости рта протеолитических бактерий, не свойственных данному биотопу, в количестве 10⁵ КОЕ и более.

3. Наиболее информативными критериями ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и молодых людей группы риска является повышение в крови концентрации C-реактивного белка и С-концевых телопептидов.

4. С целью ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста с удовлетворительной гигиеной полости рта помимо традиционного стоматологического осмотра необходима триада дополнительных исследований: допплерография сосудов пародонта, оценка экологического равновесия в полости рта, определение концентрации С-реактивного белка и С-концевых телопептидов в сыворотке крови.

Практические рекомендации

1. При формировании групп здоровья среди детей и подростков с целью профилактики и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта целесообразно совместно со стоматологом проводить их обследование педиатром.

2. Для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста рекомендуется применять комплексное клиническое и лабораторное обследование, включающее карбамидный рН- тест в смешанной слюне, посев слюны на питательные среды и допплерографию сосудов десны. При выявлении отклонений необходимо дополнительно определять концентрацию С - реактивного белка и концевых С - телопептидов.



1.СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ОСМОТР\

ЛЕЧЕНИЕ

Рис.3 Алгоритм ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сравнительная оценка с помощью рН - тестов эффективности применения противомикробных средств в полости рта (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Хютти Н.В., Москалева И.В.) // Стоматология. - М., 2005. - Том 84, № 4. - С. 4 - 7.

2. Диагностические критерии микроциркуляции и экологии полости рта при повышенном риске развития воспалительных заболеваний пародонта (соавт.: Румянцев В.А.) // Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2005. - № 9. - С. 62 - 63.

3. Изучение активности противомикробных средств с помощью рН - тестов в полости рта (соавт.: Юсуфова М.В., Румянцев В.А., Есаян Л.К., Москалева И.В.) // Сборник работ областной научно - практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний». - Тверь, 2004. - С. 65 - 66.

4. Новый способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Дубова М.А., Есаян Л.К., Москалева И.В., Багдасарян В.А.) // Ежегодный сборник научно - практических работ «Итоги и перспективы лечебно - профилактической, научно - исследовательской и педагогической деятельности». - Тверь, 2004. - С. 329 - 331.

5. Ускоренная клиническая оценка индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (соавт.: Юсуфова М.В., Румянцев В.А., Москалева И.В., Дубова М.А., Есаян Л.К., Багдасарян В.А.) // Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М. Барера «Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2004. - С. 162 - 164.

6. Формирование групп риска на развитие воспалительных заболеваний пародонта у молодых людей // Научные труды V Международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке». - М., 2004. - с. 348.

7. Оценка предрасположенности к воспалительным заболеваниям пародонта с помощью карбамидной кривой рН (соавт.: Румянцев В.А., Багдасарян В.А.) // Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии». - Тверь, 2005. - С. 87 - 88.

8. Донозологическая диагностика воспалительных заболеваний пародонта в современных условиях // Материалы V Межрегиональной научно - практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». - Рязань, 2006. - С. 176 - 180.

9. Способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Дубова М.А., Багдасарян В.А.) Патент РФ на изобретение № 2251693 // Бюллетень Изобретения и полезные модели, 10.05.2005, № 13, Часть IV, с. 967.

10. Способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (соавт.: Румянцев В.А., Есаян Л.К., Юсуфова М.В., Битюкова Е.В., Громова С.Н.) // Патент РФ на изобретение № 2308036 // Бюллетень Изобретения и полезные модели, 10.10.2007, № 28. - Часть ЙЙЙ. - С. 649 - 650.

11. Патент на изобретение № 2251693, Российская Федерация, G 01N 33/48. Способ оценки действия и эффективности противомикробных средств на микрофлору полости рта. (соавт.: Румянцев В.А., Юсуфова М.В., Дубова М.А., Багдасарян В.А. // Тверская гос. мед. академия, Публикация 10.05.2005, Бюл. № 13. Заявка 2004118354/15 от 17.06.2004.

12. Патент на изобретение № 2308036, Российская Федерация, C1, G01N 33/84. Способ индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (соавт. Румянцев В.А., Есаян Л.К., Юсуфова М.В., Громова С.Н., Битюкова Е.В.) // Тверская гос. мед. академия, заявка № 2006112692/15 от 18.04.2006.

Список сокращений

ВЗП - воспалительные заболевания пародонта

КОЕ - колониеобразующая единица

CRP - C- реактивный белок

СКТП - С - концевые телопептиды

Размещено на Allbest.ru

...