Разработка и внедрение методики ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДИКИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.01.14. - Стоматология

Вельмакина Ирина Владимировна

Тверь 2016

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Синдром мышечно-суставной дисфункции ВНЧС является одной из наиболее распространенных патологий зубочелюстной системы (Хватова В.А., 1996; Трезубов В.Н., 1999; Жулев Е.Н., 2012). Как отмечают Хватова В.А. (1993), Пузин М.Н. (2002), Перфильев С.А. (2006), различные жалобы, касающиеся состояния височно-нижнечелюстного сустава, предъявляют от 27% до 76% пациентов стоматологических клиник. Среди лиц, имеющих те или иные нарушения артикуляции, от 78,3% до 95,3% страдают синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (Лепилин А.В., 2005; Петросов Ю.А., 2007; Лебеденко И.Ю., 2008; Рабухина Н.А., 2011 и др.).

Для мышечно-суставной дисфункции ВНЧС в 70-89% случаев характерно наличие лишь функциональных нарушений при отсутствии структурных и воспалительных изменений в элементах сустава. Патологический процесс локализуется в мягкотканых образованиях: суставном диске, биламинарной зоне, капсуле сустава, связочном аппарате, а также латеральных крыловидных мышцах (Хватова В. А., 1996).

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, до сих пор многие вопросы этиологии и патогенеза трактуются по разному (Бунина М.А., 2001; Пантелеев В.Д., 2002; Пшепий Р.А., 2002; Горожанкина Е.А., 2005). К развитию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц могут приводить различные факторы, касающиеся практически всех сторон жизни человека. У некоторых пациентов возможно спонтанное появление симптомов заболевания на фоне полного здоровья (Жулев Е.Н., Трошин В.Д., 2002).

К основным причинам развития дисфункции ВНЧС, как правило, относят следующие факторы: нарушения психологического статуса человека, самостоятельные заболевания жевательных мышц, травмы челюстно-лицевой области, дефекты зубных рядов и зубочелюстные аномалии, нерациональное ортопедическое лечение, нарушение окклюзионных взаимоотношений при заболеваниях пародонта или повышенной стираемости зубов (Щербаков А.С. с соавт., 1997; Арутюнов С.Д., 1998; Хватова В.А., 1998; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2001; Пантелеев В.Д., 2002; Лепилин А.В., 2007). Общие поражения суставов, а также проявления функциональных нарушений организма, обусловленные заболеваниями внутренних органов, также относят к возможным этиологическими факторами синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (Рабухина Н.А., 1995; Агапов В.С., 1999).

В условиях сложившегося в настоящее время неоднозначного подхода к вопросам этиологии и патогенеза данного заболевания, диагностика синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС представляет значительные трудности. До сих пор не разработаны четкие клинические и параклинические критерии постановки диагноза, нет единой методики обследования больных (Аникеев Ю.М., 2004; Хватова В.А., 2007).

Кроме того, ранняя диагностика дисфункции ВНЧС осложняется разнообразием клинической картины, которая может сопровождаться и неврологическими симптомами (Безруков В.М. с соавт., 2002; Пузин М.Н. с соавт., 2002; Перегудов А.Б. с соавт., 2008). В связи с этим, для постановки правильного диагноза необходимо участие врачей нескольких специальностей: стоматологов, хирургов, невропатологов, оториноларингологов, рентгенологов и психотерапевтов (Вязьмин А.Я., 1999; Федяев И.М. с соавт.,1999; Горожанкина Е.А. с соавт., 2003).

Для диагностики ранних стадий заболевания большое значение имеет длительное или полное отсутствие болевого симптома и, как следствие, несвоевременное обращение больных за медицинской помощью. Как правило, боль при появлении носит локальный характер в области ВНЧС с правой или с левой стороны; но возможна и иррадиация боли в ухо, висок, затылок, верхнюю или нижнюю челюсть, что существенно затрудняет постановку правильного диагноза (Безруков B.М. с соавт., 2002; Яворская Е.С., 2006).

Отсутствие единого алгоритма диагностики ранних стадий синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава затрудняет четкую организацию стоматологической помощи лицам, страдающим этим заболеванием (Щербаков А.С. с соавт., 1997; Хватова В.А., 1998.; Писаревский Ю.А. с соавт., 2003; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006).

При несвоевременном начале лечения или полном его отсутствии, а также неэффективности проводимой терапии синдром мышечно-суставной дисфункции ВНЧС приводит к развитию структурных изменений в суставе. Прогрессирование болезни в свою очередь может привести к деформации канала внутренней сонной артерии, который расположен в пирамиде височной кости, и, соответственно, создать предпосылки к экстравазальной компрессии артерии в этом участке канала с последующей ишемией головного мозга (Оборин Л. Ф., 1997-1998).

Таким образом, становится очевидно, что ранняя диагностика с применением современных методов будет способствовать не только предупреждению дальнейшего развития заболевания, но и позволит своевременно использовать наиболее эффективные способы профилактики и лечения, направленные на нормализацию функции ВНЧС, а разработка самой методологии ранней диагностики заболеваний ВНЧС и создание оптимального алгоритма постановки диагноза синдрома мышечно-суставной дисфункции являются актуальной проблемой современной стоматологии.

Цель исследования: Разработка и внедрение методики ранней диагностики мышечно-суставной дисфункции ВНЧС для повышения качества первичной профилактики и ортопедического лечения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ ранних клинических проявлений синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС у лиц молодого возраста.

2. Изучить особенности психологических свойств личности у лиц молодого возраста с признаками мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

3. Провести термографию жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава и определить ее значение в ранней диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

4. Провести анализ функционального состояния жевательных мышц на ранней стадии синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС с помощью электромиографии.

5. Изучить возможности магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования для ранней диагностики дисфункции ВНЧС.

6. Изучить особенности асимметрии лицевого скелета с помощью телерентгенографии в прямой проекции и оценить роль этого метода для ранней диагностики дисфункции ВНЧС.

7. Разработать методику экспертной компьютерной системы ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции.

Научная новизна работы:

В ходе проведенного исследования впервые были выявлены и подробно изучены ранние клинические признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС у лиц молодого возраста, отражающие функциональное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Впервые изучены особенности психологических свойств личности у лиц молодого возраста, страдающих синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС с помощью тестов Айзенка и E. Heim. Для данных пациентов определены типы темперамента, уровень нейротизма, экстраверсии и интроверсии, а также характер их реакции на эмоциональное стрессовое воздействие.

Клинически подтверждена эффективность инфракрасной термографии жевательных мышц и области ВНЧС для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции. Получены температурные показатели изменения функционального состояния жевательных мышц при синдроме мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Разработана новая методика поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц для обнаружения функциональных изменений, развивающихся на ранней стадии синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Предложенный комплекс функциональных проб направлен на выявление начальных признаков дисфункции: асинхронности сокращений жевательных мышц при нагрузке, повышенной утомляемости, замедленной релаксации, наличия спонтанной активности в состоянии функционального покоя.

Впервые определена диагностическая ценность ультразвукового исследования для ранней диагностики дисфункции ВНЧС и проведен сравнительный анализ данного исследования с магнитно-резонасной томографией.

На основании анализа телерентгенограмм черепа в прямой проекции впервые было выявлено наличие статистически достоверной взаимозависимости между дисфункцией ВНЧС и патологической асимметрией лицевого скелета, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями.

Впервые на основании данных клинико-лабораторных методов исследования разработана и внедрена в практическое здравоохранение комплексная методика ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, результаты которой легли в основу создания экспертной компьютерной системы.

Практическая значимость

Использование инфракрасной термографии собственно жевательных и височных мышц и области ВНЧС позволяет оценить функциональное состояние ВНЧС на основании выявления температурного градиента и термоасимметрии изучаемых областей для повышения эффективности ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции.

Использование комплекса функциональных проб для проведения поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц позволяет оценить их как в положении функционального покоя нижней челюсти, так и при жевании, а также выявить характер и степень восстановления их после нагрузки.

При наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансного исследования ВНЧС, а также в качестве дополнения к данному методу рекомендуется использовать ультразвуковое исследование ВНЧС, позволяющее на ранних стадиях диагностировать воспалительные изменения в суставе и патологию окружающих мягких тканей, включая регионарную лимфоаденопатию.

Использование для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС комплексной методики, состоящей из клинических и дополнительных методов обследования, основанных на изучении психологических свойств личности, термографии жевательных мышц, термографии ВНЧС, телерентгенографии черепа в прямой проекции, поверхностной электромиографии жевательных мышц, МРТ ВНЧС и УЗИ ВНЧС, позволяет повысить эффективность ранней диагностики и первичной профилактики данного заболевания.

Разработанная в ходе исследования экспертная компьютерная система позволяет повысить точность ранней диагностики и способствует повышению эффективности прогноза развития патологии ВНЧС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование комплексной методики, основанной на мотивированном применении инфракрасной термографии и электромиографии жевательных мышц, термографии и магнитно-резонансной томографии ВНЧС, телерентгенографии лицевого скелета в прямой проекции, а также изучении психологических свойств личности расширяет возможности диагностического процесса и способствует повышению эффективности ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Экспертная компьютерная система, направленная на раннюю диагностику синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, способствует повышению эффективности диагностики, первичной профилактики и ортопедического лечения данного заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований и разработанная экспертная компьютерная система внедрены в практическое здравоохранение и используются на клинической базе кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии стоматологической поликлиники Нижегородской государственной медицинской академии г. Нижнего Новгорода, а также на базе стоматологической клиники "Все свои" ЗАО "Дент Премиум" г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном совместном заседании кафедр: пропедевтической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и кафедр стоматологии ФПКВ, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской Государственной Медицинской Академии (протокол № 2 от 10. 02. 2016 г.).

Личное участие автора выразилось в изучении данных литературы по теме исследования, самостоятельном клиническом обследовании 100 пациентов, проведении психологического тестирования 100 пациентов, проведении электромиографии жевательных мышц, термографии ВНЧС и термографии жевательных мышц у 100 человек, анализе телерентгенограмм черепа в прямой проекции и определении степени асимметрии лицевого скелета у 100 обследованных лиц с помощью экспертной системы, анализе результатов магнитно-резонансного исследования и ультразвукового исследования ВНЧС у 70 пациентов, разработке экспертной компьютерной системы постановки диагноза синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и статистической обработке полученных данных.

1. Содержание диссертационного исследования

Материалы и методы исследования

Клиническое обследование пациентов проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Нижегородской Государственной Медицинской Академии в период с 2013 по 2015 г. Были обследованы 100 человек студентов НижГМА в возрасте от 18 до 25 лет.

Все обследованные лица были разделены на три группы:

I группа - лица, не предъявляющие жалоб на стоматологическое здоровье, с физиологическими видами прикуса, и не имеющие признаков мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (контрольная группа). В группу были отобраны 30 человек, из них 14 мужчин (46,7%)и 16 женщин (53,3%).

II группа - лица, не предъявляющие жалоб со стороны ВНЧС и жевательных мышц, но имеющие признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции, выявленные при клиническом обследовании или с помощью дополнительных методов. Вторую группу составили 46 человек: 14 мужчин (30,4 %) и 32 женщины (69,6 %).

III группа - лица с имеющимися жалобами на состояние ВНЧС и жевательных мышц и выраженными клиническими признаками мышечно-суставной дисфункции. В данную группу были включены 24 человека: 7 мужчин (29,2 %) и 17 женщин (70,8 %). Клиническое обследование проводилось с помощью специально разработанной карты.

Для выявления психологических особенностей обследованных пациентов, а также уровня нейротизма использовался тест Айзенка. Для изучения характера реакции пациентов с синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на стрессовое воздействие нами была применена методика E. Heim, адаптированная Л.И. Вассерманом (1989).

Инфракрасная термография жевательных мышц проводилась по методике Цимбалистова А.В. (2011) с помощью персонального тепловизора СЕМ - "ThermoDiagnostics". Функциональное состояние собственно жевательных и височных мышц определялось путем сравнения данных измерения температуры в состоянии покоя нижней челюсти и при максимальном сжатии челюстей. Инфракрасная термография ВНЧС проводилась в состоянии физиологического покоя нижней челюсти с целью выявления термоассиметрии и температурного градиента области сустава.

Исследование функциональной активности жевательных мышц проводилось с помощью четырехканального адаптивного электромиографа "Синапсис". Для электромиографического обследования нами использовались пять функциональных проб, направленных на выявление биоэлектрической активности жевательных мышц во время функции, а также в состоянии покоя нижней челюсти. Измерение биопотенциалов осуществлялось при максимальном сжатии челюстей; во время жевания жевательной резинки в течение 30 с; сразу после прекращения жевания; спустя пять минут после жевания; в состоянии функционального покоя.

Пациентам, имеющим клинические признаки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, для выявления локализации патологического процесса и уточнения характера функциональных изменений дополнительно проводилась магнитно-резонансная томография с помощью томографа "Siemens MAGNETOM ESSENZA" на базе Регионального Диагностического Центра г. Нижнего Новгорода.

Ультразвуковое исследование ВНЧС с помощью ультразвукового сканера Accuvix V20 на базе Клинического Диагностического Центра г. Нижнего Новгорода, также как и магнитно-резонансная томография, применялось тем пациентам, у которых были выявлены клинические признаки мышечно-суставной дисфункции.

Для выявления патологической асимметрии лицевого скелета использовалась телерентгенография черепа в прямой проекции (ТРГ). Для анализа ТРГ применялась методика, предложенная Е.Н. Жулевым и Е.Ю. Николаевой (2014). Вывод о наличии или отсутствии асимметрии лицевого скелета ставился с помощью экспертной компьютерной системы диагностики патологической асимметрии при аномалиях зубочелюстной системы.

Результаты исследования

При изучении данных анамнеза было выявлено, что лица с начальными клиническими признаками дисфункции ВНЧС подвержены частыми психологическим стрессам (54,3% среди пациентов второй группы и 45,8% среди пациентов третьей группы) и головным болям (30,4% среди пациентов второй группы и 33,3% среди пациентов третьей группы). Более половины обследованных нами пациентов отмечали наличие шейного остеохондроза и нарушение осанки, причем наибольшая частота данной патологии наблюдалась у пациентов третьей группы. Кроме того, были выявлены парафункции жевательных мышц (13% среди пациентов второй группы и 20,8% среди пациентов третьей группы) и "вредные привычки" в виде прикусывания губ, щек и посторонних предметов (39,1% среди пациентов второй группы и 50% среди пациентов третьей группы). Чувство усталости жевательных мышц при приеме пищи также было характерным признаком для лиц с синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (39,1% среди пациентов второй группы и 45,8% среди пациентов третьей группы).

Клиническое обследование показало, что к ранним признакам синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС могут быть отнесены следующие: наличие девиации нижней челюсти при открывании рта, наличие щелчков в ВНЧС, изменение характера движения суставных головок, наличие асимметрии сокращения жевательных мышц и болезненных уплотнений в них. Кроме того, у пациентов, страдающих мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, были обнаружены аномалии прикуса, преждевременные контакты при различных видах окклюзии, повышенная стираемость и деформация зубных рядов.

Изучение психологических особенностей личности у пациентов, страдающих синдромом мышечно-суставной дисфункции, показало следующие особенности. Реакция на стрессовые ситуации по психологическому тесту E. Heim у пациентов второй и третьей групп, как правило, являлась неадаптивной, либо относительно адаптивной. Причем подобное распределение было характерным как для когнитивных, так и для эмоциональных и поведенческих вариантов копинга. Если среди пациентов первой группы адаптивные варианты поведения среди когнитивных копинг-стратегий выбрали 76,6% обследованных, среди эмоциональных - 50%, среди поведенческих - 53,3%, то среди пациентов второй и третьей групп адаптивные варианты копинга распределились несколько иначе. Среди когнитивных копинг-стратегий адаптивные варианты поведения выбрали 43,4% обследованных пациентов второй группы и 37,5% пациентов третьей группы, среди эмоциональных копинг-стратегий - 56,5% и 50% соответственно, и среди поведенческих копинг-стратегий - 37% и 25% соответственно. Статистически достоверных различий между группами пациентов по вариантам копинга нами обнаружено не было, однако полученные данные позволяют говорить о наличии тенденции к зависимости между синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и характером реакции на стрессорное эмоциональное воздействие.

В нашем исследовании также была выявлена статистически достоверная (с уровнем значимости р<0,05) взаимосвязь между уровнем нейротизма и, соответственно типом темперамента, и наличием ранних признаков мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Характерными типами темперамента для данных пациентов явились: среди пациентов второй группы 18% холериков, 35% - меланхоликов; среди пациентов третьей группы - 28% - холериков и 36% меланхоликов (рис. 1.)

а) б)

Рис. 1. Распределение пациентов с синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС по типам темперамента: а) пациенты второй группы; б) пациенты третьей группы.

При проведении термографии жевательных мышц было выявлено, что для пациентов первой группы характерно нормальное распределение температурных показателей в выбранных реперных точках, отсутствие термоасимметрии и температурный градиент в пределах 0,2-0,3 ^о С. У пациентов, имеющих привычную сторону жевания, отмечалось незначительное повышение температуры собственно жевательных и височных мышц в пределах 0,1-0,4 ^о С на привычной стороне. При развитии синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС происходит изменение микроциркуляции в мышечной ткани, что приводит к изменению поверхностной температуры. Причем изменения температурных показателей соответствуют стадии развития процесса и отражают либо нормальное функциональное состояние жевательных мышц, либо состояние компенсаторной гипертрофии в ответ на повышенную нагрузку и изменение функции, либо состояние декомпенсации и дистрофии жевательных мышц при истощении адаптационных возможностей без устранения действия патологического фактора. Оценка данных температурных измерений пациентов второй группы показала, что нормальное функциональное состояние жевательных мышц характерно для 12 пациентов данной группы, что составляет 26,1%. Для 30,4% пациентов (14 человек) характерной явилась разница температур в покое 0,3 - 0,4 ^о С, а при нагрузке отсутствие повышения температуры. Подобная термометрическая картина отражает дистрофические процессы в жевательных мышцах. Для 26,1% пациентов характерной явилась разница температур в покое относительно контрольной точки на лбу 0,2 ^о С, а при нагрузке 0,6 - 0,8 ^о С, что свидетельствует об адаптивной компенсаторной гипертрофии жевательных мышц. У 17,4% пациентов выявлялась разница температур в покое меньше 0,2 ^о С и понижение температуры при нагрузке, что соответствует состоянию функциональной декомпенсации жевательных мышц. Для 47,1 % пациентов третьей группы было характерно наличие дистрофических процессов в жевательных мышцах, для 33,3% - адаптивная компенсаторная гипертрофия, для 20,8 % - состояние функциональной декомпенсации жевательных мышц, для 4,2% - состояние нормы (табл. 1)

Таблица 1. Функциональное состояние жевательных мышц по данным термографического обследования

При проведении инфракрасной термографии ВНЧС было выявлено, что у пациентов первой (контрольной) группы температурный градиент составил 0,2-0,3 ^оС, а термоасимметрии между областями измерений с правой и с левой стороны выявлено не было. У пациентов второй группы температурный градиент составил 0,4-0,6 ^о С. Также для пациентов данной группы было характерно наличие термоасимметрии областей ВНЧС с правой и с левой сторон. Для пациентов третьей группы было характерно увеличение показателей температурного градиента и термоасимметрии. Изменения температурных показателей области ВНЧС были подтверждены клиническими данными, а также результатами магнитно-резонансного исследования и ультрасонографии ВНЧС.

При изучении степени патологической асимметрии лицевого скелета с использованием экспертной компьютерной системы нами было обнаружено, что для лиц с имеющимися начальными клиническими признаками синдрома мышечно-суставной дисфункции характерно наличие асимметрии лицевого скелета, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями (для пациентов первой группы в 65% случаев для пациентов второй группы - 81%, для пациентов третьей группы - 87%) (рис. 2, рис. 3).

Рис. 2. Диаграмма распределения логических правил, соответствующих результатам измерений ТРГ пациентов второй группы

Рис. 3. Диаграмма распределения логических правил, соответствующих результатам измерений ТРГ пациентов третьей группы

Изучение ранних признаков синдрома мышечно-суставной дисфункции с помощью метода электромиографии показало, что для пациентов первой группы характерны следующие признаки: равномерное функциональное напряжение собственно жевательных и височных мышц, их синхронное сокращение при нагрузке, быстрое восстановление после функциональной нагрузки на 70-90% в течение пяти минут, отсутствие спонтанной активности в состоянии функционального покоя, либо наличие незначительных по амплитуде мышечных сокращений. Среди пациентов второй группы нормальная ЭМГ- активность жевательных мышц выявлялась у 44%, состояние функциональной декомпенсации - у 30% , гиперфункция жевательных мышц - у 26%. Для 10% пациентов третьей группы была характерна нормальная ЭМГ - активность жевательных мышц, для 35% - адаптивная компенсаторная гипертрофия, для 55% - состояние функциональной декомпенсации, что свидетельствует об усугублении патологического процесса у лиц с более выраженными клиническими симптомами дисфункции ВНЧС.

При анализе данных МРТ ВНЧС было выявлено, что для 33% пациентов второй группы характерно центральное глубокое положение мыщелковых отростков нижней челюсти, для 50% пациентов - дистальное положение мыщелковых отростков нижней челюсти в центральной окклюзии (обоих, либо только справа или слева), для 17% пациентов - нормальное положения мыщелков (рис. 4).

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма ВНЧС (картина глубокого центрального положения мыщелковых отростков нижней челюсти)

Для 17 % пациентов также характерным было нормальное положение суставных дисков в центральной окклюзии, нормальное положение суставных дисков и мыщелков при открывании рта, отсутствие дистрофических и воспалительных изменений. У 16% пациентов было выявлено неполное смещение диска правого ВНЧС в положении открытого рта с репозицией, у 16% пациентов отмечалось полное смещение диска левого ВНЧС без репозиции, у 32% пациентов - неполное смещение диска левого ВНЧС с репозицией. Наличие синовиита и дистрофических процессов в ВНЧС было обнаружено также у 16% пациентов.

Для пациентов третьей группы характерно наличие воспалительных (синовиит) и дистрофических изменений в ВНЧС (37% обследованных). Деформаций суставных поверхностей и суставных дисков выявлено не было, однако отмечалось отклонение от физиологического положения мыщелков нижней челюсти и суставных дисков в центральной окклюзии и при открывании рта с наличием передних вывихов диска с их репозицией.

На основании данных ультразвукового исследования у пациентов второй группы были диагностированы воспалительные изменения в виде реактивного синовиита у 16% обследованных. У пациентов третьей группы выявлялось расширение суставной щели справа и слева, что свидетельствует об изменении положения мыщелков нижней челюсти. Также на ультразвуковых сканах выявлялось наличие синовиальной жидкости в полостях суставов и расширение синовиальной оболочки. У пяти пациентов была обнаружена регионарная лимфоаденопатия.

Результаты проведенных исследований и их анализ позволили разработать комплексную методику ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, основанной на тщательном клиническом обследовании пациентов, применении инфракрасной термографии и поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц; инфракрасной термографии, ультразвуковой диагностике и магнитно-резонансной томографии ВНЧС; изучении психологического статуса и патологической асимметрии лицевого скелета с помощью телерентгенографии черепа в прямой проекции.

Благодаря данной методике стала возможной диагностика ранних признаков синдрома мышечно-суставной дисфункции до возникновения жалоб пациентов и выраженной клинической симптоматики. Кроме того, полученные данные послужили основой для создания экспертной системы ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Экспертная система "Ранняя диагностика синдрома мышечно-суставной дисфункции" представляет собой четкую систему с одноуровневой базой знаний. В начальную базу знаний включены правила, сформулированные экспертом в прикладной области. Система реализована на языке программирования C# в среде разработки Microsoft Visual Studio Express 2013 для Windows Desktop (рис. 5).

Рис. 5. Экранное представление экспертной системы "Ранняя диагностика синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС"

Выводы

1.Ранние клинические проявления синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС характерны для пациентов второй группы, не предъявляющих жалоб на состояние ВНЧС и жевательных мышц, и проявляются чувством усталости жевательных мышц при приеме твердой пищи, щелчками в ВНЧС, девиацией нижней челюсти при открывании рта, изменением характера движения суставных головок.

2. Для пациентов, страдающих синдромом мышечно-суставной дисфункции, преобладающими типами темперамента являются холерики (18 % среди пациентов второй группы и 28% среди пациентов третьей группы) и меланхолики (35 % и 36% соответственно), для которых характерно наличие высокого уровня нейротизма. Изучение реакции на стрессовое воздействие показало наибольшую частоту встречаемости неадаптивных (15,2 % среди пациентов второй группы и 50% среди пациентов третьей группы) и относительно адаптивных (47,8 % среди пациентов второй группы) вариантов поведения.

3. Использование инфракрасной термографии позволило обнаружить локализацию и дифференцировать воспалительные и дистрофические изменения в области ВНЧС. У пациентов второй (лица, не предъявляющие жалоб на состояние ВНЧС и жевательных мышц, но имеющие ранние признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС) и третьей (лица, имеющие жалобы и выраженные клинические симптомы дисфункции ВНЧС) групп была обнаружена значительная термоасимметрия изучаемых областей височно-нижнечелюстного сустава с правой (34,7 ^о С и 35,21 ^о С ) и левой стороны (33,89 ^о С и 33,93 ^о С).

4. Использование метода инфракрасной термографии жевательных мышц показало, что для лиц, имеющих начальные клинические признаки дисфункции ВНЧС, характерно наличие адаптивной компенсаторной гипертрофии жевательных мышц на ранних стадиях развития патологического процесса, которая впоследствии при отсутствии адекватного лечения сменяется функциональной декомпенсацией и дистрофией.

5. Разработанная методика поверхностной электромиографии способствует выявлению ранних функциональных изменений собственно жевательных и височных мышц, что облегчает прогнозирование течения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Предложенный комплекс функциональных проб позволяет выявить начальные признаки дисфункции: асинхронность сокращений жевательных мышц при нагрузке, повышенную утомляемость, замедленную релаксацию, наличие спонтанной активности в состоянии функционального покоя нижней челюсти.

6. Выявлено наличие статистически достоверной взаимосвязи между дисфункцией ВНЧС и наличием патологической асимметрии лицевого скелета, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями. Степень вероятности наличия асимметрии лицевого скелета у пациентов второй и третьей клинических групп колебалась от 81% до 87%, в то время как у пациентов контрольной группы среднее значение вероятности наличия патологической асимметрии лицевого скелета не превышало 65%.

7. Разработанная экспертная компьютерная система позволяет более эффективно осуществлять раннюю диагностику синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и первичную профилактику патологии челюстно-лицевой области.

Практические рекомендации

1. Изучение ранних клинических признаков синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, таких как изменение характера движения нижней челюсти и суставных головок, шумовые явления в суставе, изменение температурных показателей области ВНЧС, адаптивная компенсаторная гипертрофия или функциональная декомпенсация жевательных мышц, наличие дистрофических процессов в жевательных мышцах, позволяет выявить начальные стадии заболевания, наметить план комплексного обследования и лечения, а также включить данных пациентов в группу диспансерного наблюдения.

2. В качестве наиболее информативного метода для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС рекомендуется использовать инфракрасную термографию жевательных мышц и области ВНЧС, которая позволяет оценить их функциональное состояние, определить локализацию патологического процесса и дифференцировать воспалительные и дистрофические изменения.

3. Применение инфракрасной термографии позволяет выявить участки термоасимметрии и температурный градиент изучаемых областей, сопоставить полученные данные с нормой для диагностики воспалительных или дистрофических изменений на ранних стадиях развития синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

4. Использование психологических тестов Айзенка и E. Heim позволяет выявить особенности психологических свойств личности пациентов с синдромом мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на ранних стадиях развития этого заболевания.

5. Использование метода поверхностной электромиографии, включающего комплекс функциональных проб: "сжатие зубов", "жевание", "состояние сразу и через пять минут после жевания", "состояние функционального покоя нижней челюсти", - позволяет выявить ранние нарушения функционального состояния жевательных мышц.

6. Применение метода магнитно-резонансной томографии ВНЧС для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции позволяет оценить взаимное расположение суставных элементов, а также состояние мягкотканных структур височно-нижнечелюстного сустава и околосуставной области, что способствует уточнению диагноза и выбору оптимального метода лечения.

7. Использование ультразвукового исследования ВНЧС позволяет выявить ранние изменения в суставе, уточнить их характер и стадию.

8. Для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС следует использовать комплексную методику обследования, состоящую из клинических и дополнительных методов, основанных на изучении психологических свойств личности; термографии и электромиографии жевательных мышц; термографии, МРТ и УЗИ ВНЧС; телерентгентгенографии черепа в прямой проекции.

9. Для повышения эффективности ранней диагностики, формулировки диагноза и прогнозирования течения синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС следует применять разработанную нами компьютерную экспертную систему.

жевательный височный мышца электромиография

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вельмакина И.В. Изучение роли инфракрасной термометрии жевательных мышц в ранней диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС/ Вельмакина И.В., Жулев Е.Н.// Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №1

2. Вельмакина И.В. Клинико-функциональное обоснование применения метода инфракрасной термографии височно-нижнечелюстного сустава для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции/ Вельмакина И.В., Жулев Е.Н.// Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №2

3. Вельмакина И.В. Изучение особенностей психоэмоционального статуса у лиц молодого возраста, имеющих ранние признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/ Вельмакина И.В., Жулев Е.Н. // Фундаментальные исследования. - №1 (часть 7) 2015, стр. 1354-1357.

4. Вельмакина И.В. Экспертная система ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/ Вельмакина И В., Жулев Е.Н., Брагина О.М.// Медицинский альманах, № 3 (38) 2015, стр. 162-164.

5. Вельмакина И.В. Роль поверхностной электромиографии жевательных мышц в ранней диагностике синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/ Вельмакина И.В., Жулев Е.Н. // Dental Forum.- №4 (59), 2015, с. 30-32.

6. Вельмакина И.В. Изучение роли телерентгенографии черепа в прямой проекции для ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/ Вельмакина И.В., Московский А.В.// Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 5

7. Вельмакина И.В. Изучение взаимосвязи миофасциального болевого синдрома жевательных мышц с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава/ Вельмакина И.В., Жулев Е.Н., Якунина А.В.// Стоматология XXI века: актуальные аспекты, сборник научных трудов с международным участием, посвященный 20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии, изд-во НижГМА, Нижний Новгород, 2012, с. 139-142.

Размещено на Allbest.ru