Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите

Рудакова Юлия Андреевна

14.01.14 - стоматология

Тверь - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Щербаков Анатолий Сергеевич.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, декан факультета среднего профессионального образования, зав. кафедрой клинической стоматологии №2 Арутюнов Сергей Дарчоевич.

Доктор медицинских наук, профессор, и.о. заведующего кафедрой ортопедической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий, председатель научной комиссии - заместитель декана по научной работе, заслуженный деятель науки России Трезубов Владимир Николаевич.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «» 2014 г. в 12.00. на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Среди заболеваний пародонта одним из наиболее тяжелых и распространенных является хронический генерализованный пародонтит (ХГП). В старших возрастных группах количество лиц с воспалительными заболеваниями пародонта составляет 80 - 100% [Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Янушевич О.О., 2008]. ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Мохова В.А., 2010; Янушевич О.О.], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [Перова М.Д. с соавт., 2007; Ревазова З.Э., Вагнер В.Д., 2013].

На характер течения заболевания и его прогноз влияют профилактика, ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение [Лебеденко И.Ю. с соавт., 2011].

Ортопедическое лечение при ХГП проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих ее течение [Иванов В.С., 1989]. Окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита. Устранение или уменьшение травматической окклюзии ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [Коэн Э.С., 2011]. Однако, не правильно спланированное и проведенное ортопедическое лечение может привести к функциональной перегрузке, окклюзионной травме и обострению заболевания пародонта. Для конкретного пациента выбор конструкционного материала должен быть оптимален с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубных рядов, окклюзии и т.п. [Арутюнов С.Д. с соавт., 2010].

Степень разработанности темы исследования

По данным И.Ю. Лебеденко с соавт. (2010), оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть данные внутриротового обследования. Это необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения, сокращает время клинического приема [Лебеденко И.Ю. с соавт., 2010; Клинеберг И., Джагер Р., 2008]. J.R. Ivanhoe и R.D. Vaught (1987) считают, что окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей, и адекватный материал для протеза и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов.

Несъемные протезы, меняя форму зубов и создавая ретенционные зоны, существенно ухудшают гигиену полости рта. А.И. Грудянов (2009) даже полагает, что изменения нормальной анатомии полости рта, связанной с появлением у пациентов большого количества реставраций, ортопедических конструкций и ортодонтических аппаратов зачастую приводит к катастрофическому падению уровня гигиены. Съемные протезы тоже аккумулируют налет, но за ними легче ухаживать. Адгезия микроорганизмов полости рта к поверхности зубов и реставрационных стоматологических материалов является пусковым моментом в развитии кариеса и заболеваний пародонта. По данным Л.Ю. Ореховой с соавт. (2012) фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности и к тому же зависит от ее критического напряжения.

Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность [Орехова Л.Ю. с соавт., 2012].

Для предупреждения воспалительных осложнений при протезировании необходимо использовать антимикробные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору, но их длительное использование опасно развитием дисбиоза [Дмитриева Л.А. с соавт., 2002; Петрович Ю.А. с соавт., 2010].

Таким образом, литературные данные показывают признание важной роли окклюзионной дисгармонии в патогенезе заболеваний пародонта. Проблема устранения и предупреждения функциональной перегрузки при ортопедическом лечении несъемными конструкциями по-прежнему остается актуальной.

Но при этом конкретные рекомендации по реконструкции окклюзии и выбору окклюзионной концепции у разных авторов не совпадают, иногда противореча друг другу. Особенно важное значение имеют окклюзионные взаимоотношения на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта. В доступной литературе нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта при ХГП непосредственно после атравматичного препарирования, в ближайшие и отдаленные сроки после наложения временных акриловых несъемных протезов при разных способах моделирования окклюзионной поверхности, а также зависимость восстановления кровообращения от гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Гигиенический протокол подготовки и ведения пациентов на начальных этапах протезирования пациентов с ХГП до сих пор не достаточно обоснован. Решение этих вопросов будет способствовать профилактике обострения ХГП и функциональной перегрузки зубов на этапах ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами.

Цель исследования.

Профилактика обострения воспаления и функциональной перегрузки опорных зубов при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Задачи исследования:

1) Провести оценку индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann-Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами пациентов с ХГП с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах зубных рядов.

2) Изучить динамику микроциркуляторных изменений в пародонте на этапах ортопедического лечения этих пациентов временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе.

3) Провести сравнительную оценку данных УЗДГ у пациентов при разных способах моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза при ХГП.

4) На основании полученных данных обосновать преимущества работы с артикулятором при моделировании мостовидных протезов.

5) Оценить влияние специального гигиенического протокола на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение образования зубного налета по Green, Vermillion (1960, 1964) и индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann-Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами при разных технологиях моделирования пациентов с ХГП с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах зубных рядов.

Впервые изучена динамика микроциркуляторных изменений в пародонте на этапах ортопедического лечения этих пациентов временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе или полностью регулируемом артикуляторе.

Впервые проведена сравнительная оценка данных УЗДГ у пациентов при разных способах моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза при ХГП.

На основании полученных данных впервые обоснованы преимущества работы с полностью регулируемым артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у пациентов с ХГП средней степени тяжести.

Впервые проведена оценка влияния специального гигиенического протокола на индексы индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964), индексы кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann-Cowell (1975) и показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки после наложения временных мостовидных протезов у пациентов с ХГП средней степени тяжести.

Впервые на основании результатов изучения кровотока методом ультразвуковой допплерографии обосновано применение специального гигиенического протокола при протезировании временными акриловыми несъемными конструкциями для профилактики обострения ХГП средней степени тяжести у пациентов на начальных этапах его комплексного лечения.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

Динамика индексов индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann-Cowell (1975) доказывает необходимость и эффективность применения специального гигиенического протокола при протезировании временными акриловыми несъемными конструкциями для профилактики обострения ХГП на начальных этапах его комплексного лечения. Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока пародонта от уровня гигиены полости рта. Определена частота биотипов десны Х.П.Мюллеру (2004) и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois (1996). Определены тенденции восстановления кровообращения в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза и алгоритма ведения пациентов при их ортопедическом лечении. Установлено, что наиболее оперативную и точную информацию о состоянии тканей пародонта при ортопедическом лечении временными акриловыми протезами дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта Ее можно использовать для оценки трофики пародонта, обоснования алгоритма ведения пациентов и способа моделирования при ортопедическом лечении временными акриловыми несъемными протезами.

Методология и методы исследования.

Исследования проводились на базе ортопедического отделения Клиники ГБОУ ВПО Тверской ГМА и ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника Министерства здравоохранения Тверской области».

Для решения поставленных задач проводилось комплексное обследование пациентов, которое включало в себя анкетирование, определение биотипа десны по Х.П.Мюллеру (2004), клинические наблюдения, функциональные методы и статистическую обработку полученных результатов. Проведено анкетирование и обработаны результаты 79 анкет, разработанных для определения и оценки влияния различных факторов на динамику регионарного кровотока. Для оценки влияния способа моделирования окклюзионной поверхности временного пластмассового мостовидного протеза и влияния гигиенического протокола при ортопедическом лечении пациентов с заболеваниями пародонта средней степени тяжести на образования зубного налета, кровоточивость десны и кровообращение пародонта опорных зубов проводилось комплексное обследование пациентов клиническими и параклиническими методами. Наличие зубного налета оценивалось по методике Greene &Vermillion (1960, 1964). Кровоточивость десневой борозды (SBI) определялась по методу Muhlemann & Cowell (1975).

Материалом исследования служили 79 человек (46 женщин и 33 мужчины) с частичной потерей зубов обеих челюстей и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, проходившие комплексное лечение, в том числе ортопедическое, 83 литыми комбинированными мостовидными протезами. Больные имели включенные дефекты зубного ряда малой протяженности (1-2 зуба) в боковых отделах.

Всем обследованным было подготовлено в общей сложности 354 опорных зуба под металлокерамические коронки. Препарирование проводилось на уровне десневого края, максимально осторожно, при обязательной защите десневого края гингивальными протекторами атравматично создавался символ уступа.

После завершения препарирования пациентам снимали рабочие оттиски А-силиконовым материалом. После этого непрямым методом по методике «wax up» изготавливались временные мостовидные протезы из акриловой пластмасса холодной полимеризации Yamahachi Re-Fine Bright.

Через день после препарирования эти протезы накладывались пациентам четырех групп. В первую группу отнесены 19 пациентов (10 женщин и 9 мужчин, 85 опорных зубов), временные мостовидные протезы которых моделировались в окклюдаторе Deluxe Magnetic, KEYSTONE. Эти пациенты не получали никаких специальных дополнительных рекомендаций по гигиене, сохраняя свой стереотип ухода за полостью рта (ОК-ГП). Во вторую группу вошли 21 пациентов (15 женщин и 6 мужчин, 88 опорных зубов), которым временные мостовидные протезы изготавливались по такой же технологии, но перед началом протезирования пациентам провели профессиональную чистку зубов, рекомендовали ежедневные двукратные (утром и вечером) чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения (ОК+ГП). В третьей группе 20 пациентам (10 женщин и 10 мужчин, 98 опорных зубов) временные мостовидные протезы моделировались в полностью регулируемом артикуляторе с лицевой дугой «Reference SL» (Reference SL Articulator and Face bow system, Gamma Dental, Австрия) и у них сохранялся привычный стереотип ухода за полостью рта (АК-ГП). В четвертой группе у 19 пациентов (11 женщин и 8 мужчин, 83 опорных зуба) использовалась такая же технология изготовления временных протезов, как в третьей группе, но применялась гигиеническая программа, как во второй группе (АК+ГП). Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание гармоничной окклюзии в полости рта при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной артикуляционной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 8-200 микрон и использованием аппарата T-scan. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов.



Рисунок 1 - Число зубов у обследованных пациентов в опытных и контрольных группах

Всем пациентам перед началом комплексного лечения проводилась цифровая компьютерная ортопантомография при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа Rayscan Symphony B (Ray Cо, Ltd, Южная Корея). Состояние пародонта поэтапно оценивалось компьютерным программно-аппаратным комплексом «Florida Probe» в миллиметрах и в цвете на специальной графической пародонтальной карте. Клинический компьютерный мониторинг окклюзии проводился при помощи аппарата T-scan (Tekscan, США).

Количественная и качественная оценка регионарного кровотока осуществлялась методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии при помощи ультразвукового высокочастотного допплерографа «Минимакс-Допплер». Из всех показателей УЗДГ мы, в соответствии с рекомендациями Е.К.Кречиной с соавт. (2008) и Н.Н.Белоусова (2010), выбрали линейный показатель: Vаs - максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости, измеряемую в см/сек, которая является наиболее чувствительной и значимой в диагностическом плане. Эта величина к тому же надежно измеряется.

Исследовали состояние гемодинамики тканевого кровотока в тканях пародонта у 79 человек в возрасте 25-65 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести без выраженной соматической патологии. Объектом исследования служили зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, подвергавшиеся препарирования и служащие опорами временных мостовидных протезов; в качестве контроля использовались симметричные зубы

Проводился мониторинг показателей линейной скорости кровотока Vas до препарирования зубов, сразу после его завершения, а также непосредственно после фиксации временного мостовидного протеза, через 15 мин после фиксации, через 2 недели и 1 месяц в динамике. Было получено 4188 показаний Vаs. Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований и с контролем.

При оценке статистической достоверности данных проведенных исследований мы использовали общепринятые методики.

При формировании групп, в которых проводились исследования, учитывали интересующий нас признак (порядковый, количественный или качественный) и тип распределения (нормальное или непараметрическое). Выборки, с которыми мы имели дело, извлечены из совокупности случайно и поэтому являются представительными. Для исключения влияние исследователя на результат, применялся принцип рандомизации и слепого метода. Так, при анкетировании пациентов анкетеры и анкетируемые не знали целей и задач исследования.

При определении особенностей окклюзии и изучения кровотока на этапах ортопедического лечения не было известно, из каких групп эти пациенты и на каких этапах они находятся, поэтому не было возможности влиять на полученные результаты.

Формирование групп для оценки результатов проводилось нами по одному признаку. Это было обусловлено тем, что значение интересующего нас признака у большинства объектов были близки к их среднему и с равной вероятностью отклоняются от него в большую или меньшую сторону, что в свою очередь позволило нам использовать лучшие характеристики совокупности, такие как среднее значение и стандартное отклонение.

Для статистической обработки результатов использовался статистический пакет SPSS 16.0 (SPSS 16.0 for Windows, SPSS Inc., США). Для оценки точности выборочных оценок использовали стандартную ошибку среднего, поскольку она позволяет оценить точность, с которой выборочное среднее характеризует значение среднего по всей совокупности.

Для выявления различий в нескольких группах применялся критерий Kruskal-Wallis. Различия показателей анализировались с помощью Mann - Whitney U-test. Критический уровень значимости p был выбран 0.01. Для множественных сравнений применялась поправка Bonferroni, при этом уровень критической значимости принимался p=0.001. Для оценки взаимосвязи между значением Vas на этапе исследования, технологией моделирования протеза и гигиенической программой использовался множественный логистический регрессионный анализ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании анализа динамики индексов индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964), индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann-Cowell (1975) и показателей кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза установлено уменьшение вероятности возникновения травматической окклюзии у пациентов с ХГП средней степени тяжести при моделировании окклюзионной поверхности временного акрилового мостовидного протеза (МП) в полностью регулируемом артикуляторе.

2. Сдвиги показателей кровотока позволяют количественно оценить степень его нарушения после препарирования. Гигиенический протокол ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте при ортопедическом лечении временными МП. Полученные данные могут быть использованы при обосновании выбора технологии временного акрилового МП и их ведения для профилактики функциональной перегрузки и обострения ХГП.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объемом материала и современных методик сбора и обработки информации. Исследование выполнено на высоком техническом уровне с применением современных методов оценки микроциркуляции и окклюзионных взаимоотношений, с использованием современных методов статистического анализа. В работе использовано современное сертифицированное оборудование. Полученные данные документированы таблицами, графиками. На основании результатов исследования сформулированы выводы и практические рекомендации диссертации.

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии. Кроме этого полученные данные применяются при ортопедическом лечении пациентов ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника Министерства здравоохранения Тверской области»,

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции стоматологов, посвященной 100-летнему юбилею проф. Е.И. Гаврилова 20 - 21 февраля 2014 г., а так же на международной научно-практической конференции ТГМА «Современные достижения дентальной имплантологии в условиях дефицита костной ткани и с использованием конструкций протезов из разнонаправленного стекловолокна» 30.09.2014 г.,

Апробация диссертации: состоялась на расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, пародонтологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПДО ПК и ППС 17 октября 2014 года.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии. Кроме этого полученные данные применяются при ортопедическом лечении пациентов ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника Министерства здравоохранения Тверской области».

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии в зависимости от подготовки, ведения пациентов, использования специального гигиенического протокола и статистической обработке результатов исследования.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2-в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 164 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа содержит 15 таблиц, 27 рисунков. Библиографический указатель включает 366 источников, в том числе 256 отечественных и 110 иностранных автора.

Общее содержание работы

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты анкетирования и осмотра пациентов. Изучая жалобы пациентов, мы установили основные причины обращения к стоматологу: все пациенты жаловались на нарушение пережевывания пищи из-за отсутствия зубов, среди них 27 пациентов (34,18%) обратились по поводу замены не удовлетворявших их зубных протезов, остальные протезировались впервые. У большинства пациентов (76 человек, 96,2%) установлено наличие сопутствующих заболеваний. Чаще всего, по данным анамнеза, встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический колит (69 человек, 87,34%). У 52 (65,82%) наблюдались заболевания опорно-двигательного аппарата, у 47 - сердечно-сосудистой (59,49%), у 36 - эндокринной (45,57%), 32 - нервной (40,51%), у 18 - дыхательной систем (22,78%) и у 16 - аллергические заболевания (20,5%). Относительно часто встречались хронический тонзиллит (51,9%) и хронический гайморит (29,11%). Подавляющее большинство обследованных (73 пациента, или 92,41%) отмечали у себя переутомление и хронический психоэмоциональный стресс. Типичным для пациентов было сочетание патологии нескольких органов и систем (74 пациента, 93,67%). Тяжесть заболеваний соответствовала преимущественно легкой и средней степени. По поводу своих хронических соматических заболеваний пациенты наблюдались у специалистов соответствующего профиля и проходили необходимое лечение. Пациентов, имеющих заболевания внутренних органов (прежде всего, пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы) необходимо включать в группу риска возникновения ВЗП.

Наши результаты подтвердили данные о том, что в комплексе прочих психосоциальных факторов, влияющих на тяжесть течения ХГП, заметное место принадлежит переутомлению и психоэмоциональному стрессу.

Без терапии фоновой патологии и сопутствующих заболеваний не возможен благоприятный прогноз лечения заболеваний пародонта. Это должен осознать не только врач, но и пациент. Мы настоятельно рекомендовали им по поводу своих соматических заболеваний наблюдаться у специалистов соответствующего профиля и проходить необходимое своевременное лечение.

Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами.

Внешний осмотр и осмотр полости рта позволяют установить клинические условия и анатомические особенности, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита и адаптацию пародонта к воздействию функциональной перегрузку, в том числе и при ортопедическом лечении. К ним относятся: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек губ, языка и щечно-альвеолярных тяжей. При мелком преддверии полости рта, узкой прикрепленной десне, широких и коротких уздечках и щечно-альвеолярных тяжах мы направляли пациентов на их пластику и специальную хирургическую подготовку к протезированию.

Исследование проводилось на 354 зубах, служащих опорами шинирующих мостовидных протезов. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах.

Таблица 1 - Распределение зубов у обследуемых по челюстям

Пол	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть	Итого
Мужской	142	158	300
Женский	211	187	398
Всего	353	345	698

Результаты определения биотипа десны. Пародонтальный биотип (толстый или тонкий) определялся по методике Х.П. Мюллера (2004).

У всех обследованных был установлен уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois (1996) для определения «биологической ширины».

Среди обследованных пациентов у 55,88% был толстый биотип десны по Х.П. Мюллеру, а у 44,12% - тонкий.

Расположение вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J.C. Kois у 79,41% было нормальным (около 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальных сторон при наличии соседних зубов), у 14,7%, пациентов низким (более 3 мм и более 4 мм соответственно) - у оставшихся 5,89% - высоким ( менее 3 и 4 мм).

Полученные данные мы использовали при работе с пациентами, поскольку известно, что при тонком биотипе десны и высоком расположении альвеолярного гребня, как правило, наблюдается не достаточная «биологическая ширина», что приводит к легкой травматизации десневого края и прогнозированию высокой частоты рецессии.

Наличие зубного налета определялось по методике Greene & Vermillion (1960, 1964). Обследуемые пациенты перед протезированием проходили пародонтологическое лечение, поэтому у большинства из них был хороший уровень гигиены, колеблющийся от 0,4 до 0,8.

При сравнении колебаний его значений в зависимости от ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами мы сравнили средние результаты для всех групп с контролем. Оказалось, что само препарирование и наложение временного протеза не меняют значения показателей гигиены. Но через две недели и через месяц отличия средних значений гигиенических индексов всех опытных групп от контрольных стали статистически значимыми (табл. 2).

Таблица 2 - Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала-Уоллиса для независимых переменных

Индекс Greene & Vermillion
Этап	До препарирования	Через 2 недели	Через 1 месяц
опыт	0,4990±0,01787	0,7354±0,02554	0,9207±0,03095
контроль	0,4715±0,02045	0,4815+0,02026	0,5960±0,02714
P	0,001	0,000	0,000

Эти результаты показали, что при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами снижается уровень гигиены полости рта.

Детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола был проведен по таблице 3.

Таблица 3 - Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета

Прим.: цветом отмечены статистически значимые различия в столбцах

Представленные в таблице данные показывают, что до препарирования и наложения временного МП применение специального гигиенического протокола не всегда приводило к существенному улучшению гигиены полости рта. Через две недели гигиенические показатели ухудшились, при этом в 1 и 3 группах они мало отличались между собой, а различия между 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4, 1 и 4 группами стали статистически значимыми. Через месяц индекс Greene & Vermillion продолжил увеличиваться, особенно при моделировании в окклюдаторе и отсутствии ГП (1 группа), при этом минимальный рост образования налета произошел в 4 группе. Отличия в зависимости от технологии моделирования МП и использования ГП возросли и остались статистически значимыми между 1 и 2, 3 и 4, 1 и 4 группами. Полученные результаты показали, что при любом способе моделирования, адекватный гигиенический протокол позволяет частично компенсировать негативное влияние временных протезов и способствует относительному улучшению гигиены. Эти результаты позволяют говорить также о том, что использование индивидуального артикулятора в технологии временных протезов, может способствовать уменьшению образования зубного налета.

Результаты изучения кровоточивости десневой борозды. Колебания значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (SBI) во время исследования были не большими. Влияние на этот показатель протезирования временными МП было оценено по данным таблицы 4, из которой видно, что до препарирования кровоточивость отсутствовала, но она появилась через две недели после наложения временного МП и несколько усилилась через месяц. Различия на этапах протезирования были статистически значимыми.

Таблица 4 - Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды SBI по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала-Уоллиса для независимых переменных

Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell (SBI)
Группа	До препарирования	Через 2 недели	Через 1 месяц
опыт	0	0,0815±0,01864	0,1065±0,02183
контроль	0	0	0
P	-	0,000	0,000

Роль сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола на индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) была определена по данным таблицы 5. Приведенные результаты показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после наложения временного МП кровоточивость десневой борозды отсутствовала. Через две недели она появилась только в группах без специального гигиенического протокола (1 и 3). При этом в 1 группе (моделирование в окклюдаторе) она была почти в два раза больше, чем при использовании артикулятора (3 группа), однако эти различия оказались статистически не значимыми. При ГП любой способ моделирования МП не вызывал появления кровоточивости. Через месяц ГП также эффективно предотвращал кровоточивость во 2 и 4 группах. В 1 группе она еще больше увеличилась. В этом же направлении произошли изменения в 3 группе, но в меньшей степени. На последнем этапе отличия между 1 и 3 группами стали статистически значимыми.

Таблица 5 - Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета

Примечание: значение P представляет доверительную вероятность для различий между всеми четырьмя группами одновременно, между медианами, в ячейках одного цвета в столбце нет статистически значимых различий, есть различия для ячеек разного цвета в одном столбце.

Полученные данные показали, что ГП предупреждает кровоточивость десневой борозды только на определенных этапах: через 2 недели и через 1 месяц после наложения МП. Технология моделирования МП меньше влияет на этот показатель и, хотя через две недели кровоточивость была меньше при моделировании в артикуляторе, эти различия не были статистически значимыми на этом этапе. Тенденция различий продолжала усиливаться и они стали значимыми через 1 месяц.

Сочетанное влияние ГП и более совершенного способа моделирования МП на кровоточивость статистически подтвердить не удалось, поскольку при использовании ГП (и во 2 и в 4 группах) она отсутствовала.

Влияние ортопедического лечения на этот показатель складывается из нескольких моментов. До начала лечения пациенты прошли начальный этап лечения у пародонтолога, поэтому кровоточивость у них отсутствовала.

Колонизация микроорганизмов на конструкционных материалах и образование биопленки в сочетании с возможным механическим раздражением эпителия зубодесневой борозды могут оказывать негативное действие на краевой пародонт [Орехова Л.Ю. с соавт., 2012]. Свою лепту в механизм ее образования вносит неплотное прилегание края коронки к зубу и постепенное рассасывание материала для фиксации. Зубной налет провоцирует процесс воспаления, одним из симптомов которого является кровоточивость.

Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза. Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание гармоничной окклюзии в полости рта при помощи двухцветной копировальной бумаги толщиной 8 - 200 микрон. Полученные данные показали, что при моделировании в окклюдаторе наложение временного МП (в среднем 5 - 6 единиц), устранение преждевременных и преграждающих контактов требовало от 4 до 6 минут, а при моделировании в индивидуальном артикуляторе от 2 до 3 минут. Увеличение протяженности временного МП соответственно влияло на временные затраты.

Результаты рентгенологического обследования. При ОПТГ обнаружены зоны деструкций межальвеолярных перегородок, границы которых были более размытыми в боковых отделах. При сравнительном анализе полученных клинических и рентгенологических данных отмечалось несоответствие тяжести клинической и рентгенологической картины ХГП, поскольку все наши пациенты завершили начальный этап лечения у пародонтолога и острое воспаление у них отсутствовало. Для обнаружения позитивных последствий комплексного лечения на рентгенограммах необходимо существенно больше времени.

Результаты изучения развернутых пародонтальных карт при компьютеризированном обследовании Florida Probe. Результаты анализа карт обследования Florida Probe подтвердили диагноз ХГП у всех обследованных нами пациентов. Во всех группах до лечения глубина пародонтальных карманов колебалась от 2 мм до 5 мм. Рецессия десны у отдельных пациентов обнаружена на 19 - 84% зубов. Кровоточивость десны варьировала от 8 точек (4%) до 19 точек (10%). После препарирования и наложения временных протезов во всех группах изменений не произошло. Только через две недели и через месяц в группах без гигиенического протокола отмечено небольшое увеличение кровоточивости, подробно описанное в соответствующем разделе. Остальные показатели оставались относительно стабильными, поскольку за короткий период наблюдения, ограниченный одним месяцем (средним сроком пользования временным несъемным протезом) при продолжающемся комплексном лечении они изменяются не существенно. Наше исследование ограничивалось анализом ближайших результатов ортопедического лечения временными МП. Но мы можем констатировать, что Florida Probe дает возможность не только ранней диагностики пародонтита, но и наглядную возможность контроля качества проводимого лечения.

Рентгенологическое исследование и компьютеризированное обследование Florida Probe необходимы для дифференциальной диагностики ХГПБ составления плана лечения и оценки отдаленных результатов комплексного лечения, в том числе и протезирования.

Результаты исследования кровотока в тканях пародонта.

Детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола на Vаs проведен по таблице 6.

Таблица 6 - Колебания значений Vas в см/сек (медиана) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета

Примечание: значение P представляет доверительную вероятность для различий между всеми четырьмя группами одновременно, между медианами, в ячейках одного цвета в столбце нет статистически значимых различий. Различия существуют для ячеек разного цвета в одном столбце

Данные, приведенные в этой таблице, показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после препарирования различия между опытными группами не были статистически значимыми. Сразу после фиксации отличия между всеми группами стали существенными. Через 15 минут после наложения и через две недели различия стали существенными между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й, 2-й и 3-й, 2-й и 4-й группами. После фиксации МП начинается медленное восстановление Vas, причем при моделировании протезов в артикуляторе нормализация показателя протекает заметно быстрее. Через две недели между показателями Vas первой, второй и третьей групп, а также первой, второй и четвертой групп определялись статистически значимые отличия. Различия же между третьей и четвертой группами на этом этапе были не значимыми. При оценке роли гигиены отчетливая разница появилась через две недели при моделировании в окклюдаторе: восстановление линейной скорости кровотока (Vas) происходило существенно быстрее при использовании ГП. Полученные данные продемонстрировали постепенное снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vas), более отчетливое во второй и четвертой группах, пациенты которых применяли ГП, однако различия продолжали оставаться статистически не значимыми при моделировании в артикуляторе (3 и 4 группа) через две недели. Через месяц после препарирования Vas еще немного уменьшилась, более существенно в третьей и четвертой группах, различия между первой и второй, первой и третьей, второй и четвертой, третьей и четвертой группами стали статистически значимыми. Эти результаты показывают, что ортопедическое лечение МП увеличивает Vas, при этом особенно важную роль играют препарирование зубов и наложение МП. В последствие Vas начинает снижаться, но даже через месяц продолжает оставаться выше, чем до препарирования и в контрольной группе. Сочетанное влияние способа моделирования и гигиенического протокола на Vаs на этапах исследования представлено на рис 2.

Рисунок 2 - Сдвиги показателя Vas в группах на этапах исследования

Результаты динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клиническим компьютерным мониторингом окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США).

Наложение временных МП заканчивалось созданием полноценной сбалансированной окклюзии. Мониторинг на этапах лечения показал, что при моделировании МП в окклюдаторе требуется больше времени для наложения мостовидных протезов. При этом созданная оккюзионная схема, как правило, не полностью соответствовала концепции окклюзионной гармонии. При устранении блокирующих (преграждающих) контактов в нескольких случаях, особенно при естественных зубах-антагонистах, корригировались опорные бугорки, что уменьшало общее число окклюзионных контактов и функциональную ценность МП. Иногда пришлифованные бугорки были слишком острыми, что приводило к их быстрому стиранию, перемещению антагонистов и увеличению не только площади, но и времени и силы смыкания. Через месяц, а у некоторых пациентов и через 2 недели, после наложения МП, смоделированного в окклюдаторе, часть окклюзионных контактов акрилового мостовидного протеза приобретала плоскостной характер за счет стирания пластмассы. Это позволяет заключить, что моделирование в артикуляторе не только уменьшает время наложения МП, но и позволяет получить более гармоничные и относительно стабильные окклюзионные взаимоотношения на протяжении всего периода пользования МП. Полученные данные показали, что при моделировании в окклюдаторе наложение временного МП ( в среднем 5-6 единиц), устранение преждевременных и преграждающих контактов требовало от 4 до 6 минут, а при моделировании в индивидуальном артикуляторе от 2 до 3 минут. Увеличение протяженности временного МП пропорционально влияло на временные затраты.

Результаты подтвердили мнение А.И. Грудянова (2009) и Л.Ю. Ореховой с соавт. (2012) что при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами снижается уровень гигиены полости рта. Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью. При протезировании объем биопленки зависит не только от характера поверхности, но и от величины зазора между тканями зуба и реставрациями. Основной объем биопленки формируется на границе реставрации и зуба, то есть на слое фиксирующего материала. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность микроорганизмов [Арутюнов С.Д. с соавт., 2012; Доменюк Д.А. с соавт., 2010].

Заключение

Результаты нашего исследования позволяют говорить о том, что использование индивидуального артикулятора в технологии временных протезов, может способствовать уменьшению образования зубного налета. Этот неожиданный результат, по нашему мнению, связан с состоянием трофики тканей пародонта, который испытывает функциональную перегрузку после наложения МП. Степень этой нагрузки может увеличиться вследствие неправильного плана лечения, окклюзионных помех при наложении, недостаточно гармоничной окклюзии при моделировании в окклюдаторе и возможных погрешностей при избирательном пришлифовывании во время наложения не точно смоделированного протеза. Это подтверждает постулат Э.С. Коэна (2011) , что нормализация окклюзионных взаимоотношений независимо от степени тяжести воспалительного процесса должна обязательно включаться в план лечения пациентов с пародонтитом, отягощенным окклюзионной травмой. При планировании и лечении пародонта необходимы изучение, коррекция и реставрация окклюзии при помощи индивидуального артикулятора.

Эти результаты показывают, что и ортопедическое лечение в целом, его отдельные этапы, особенности ведения пациентов, а именно использование специального гигиенического протокола и технология моделирования МП, влияют на изменение кровотока в пародонте опорных зубов и, следовательно, и на трофику его тканей. При постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке рано или поздно возможности сосудистой системы, поддерживающей уровень обмена веществ в тканях, исчерпываются, и наступает декомпенсация. Протезирование МП увеличивало Vas, что свидетельствовало о сужении сосудов или воспалении в пародонте. В последствие Vas начинает снижаться, но даже через месяц продолжает оставаться выше, чем до препарирования и в контрольной группе. При ХГП средней степени тяжести, по литературным данным [Прянишникова Т.К., 2005; Белоусов Н.Н., 2010], нормализация Vas происходит примерно через 6 месяцев после начала лечения. Временные рамки нашего исследования ограничивались наложением постоянного МП, которое происходило через один месяц после начала протезирования. Установлено [Прянишникова Т.К., 2005], что при этом происходит резкий скачок значений показателей, в том числе и Vas Мы считаем, что это происходит под влиянием нескольких факторов, к которым относятся травма при удалении остатков временного цемента из зубо-десневого кармана перед наложением, обработка культи зуба очищающими и высушивающими растворами, увеличение жесткости конструкции протеза, новый рельеф окклюзионной поверхности с другой высотой бугорков и наклоном их скатов, попадание избытка постоянного цемента в карман и под промежуточную часть в области сосочка, возможность травмы при его удалении и так далее. То есть после наложения постоянного МП на кровоток в пародонте начинают влиять дополнительные многочисленные сильные факторы, оценить роль каждого из которых в нашей работе не представляется возможным, и это не являлось целью исследования.

Перспективы дальнейшей разработки темы.

Роль протезирования в комплексном лечении ХГП сложно переоценить. Временные протезы используются относительно не продолжительный период, но играют исключительно важную роль, поскольку именно в начале лечения закладываются основные тенденции прогноза лечебных мероприятий. Наши исследования доказали, что уровень моделирования протеза и оценки окклюзии должен быть по возможности, самым высоким. Современные материалы для временных протезов постоянно совершенствуются, облегчаются технологии работы с ними, повышается их точность и прочность. Однако, увеличение времени их использования, как это требуется при заболеваниях пародонта или других сложных клинических ситуациях, приводит к переломам, стираемости материалов на окклюзионной поверхности, не стабильности окклюзионных взаимоотношений. Это влечет за собой с одной стороны изменение положения зубов-антагонистов, появление связанных с этим блокирующих контактов, ведущих к возникновению перегрузки, как антагонистов, так и опорных зубов. С другой стороны, это может провоцировать проблемы с окклюзионной коррекцией постоянных протезов при их наложении. Результаты нашего исследования показывают необходимость исправления окклюзионных взаимоотношений на этапе временного протезирования не только путем сошлифовывания, но и путем добавления пластмассы или композиционного материала для восстановления точечных сбалансированных контактов для повышения жевательной эффективности временных протезов, уменьшения нагрузки на пародонт опорных зубов и обеспечения стабильного положения зубов-антагонистов.

Полученные нами результаты показали позитивное влияние окклюзии и гигиены на пародонт. Но это не означает, что исследования в этом направлении могут быть завершены.

Выводы

1. Ортопедическое лечение временными акриловыми мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести увеличивает образование зубного налета и кровоточивость десневой борозды

2. Применение оптимального гигиенического протокола при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести способствует улучшению гигиенического состояния полости рта, снижая образование зубного налета и уменьшению кровоточивости десневой борозды

...