Клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности вариантов артифициального мочевого пузыря в разные сроки функционирования

Ведущая организация:

Материалы и методы исследования

Материал представлен 256 наблюдениями радикальной цистэктомии, проведенными в урологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 за период 1995-2011 гг. Показанием для ЦП было наличие различной патологии мочевого пузыря с клиническими и морфофункциональными, прогностически неблагоприятными, нарушениями уродинамики, инкурабельной почечной недостаточностью. Из 256 пациентов с радикальной цистэктомией эндоскопическая биопсия выполнена в 119 наблюдениях (46,5%) человек, в том числе тонкокишечная (подвздошный сегмент кишки) у 99 (83,2%), толстокишечная (сигмовидный отдел) у 6 (5,0%), желудочная (фундальный отдел) - у 14 (11,8%) больных.

Наиболее частым показанием для ЦП был рак мочевого пузыря - 218 (85,2%) больных. По данным макро- и микроскопического исследования, прогрессия раковой опухоли в соответствии с классификацией ТNM соответствовала: рТ in situ - у 44 (20,2%) пациентов, Т2а и Т2b - у 115 (52,8%), Т3a и Т3b - у 26 (11,9%), Т4а и Т4b - у 33 (15,1%) пациентов. Лимфогенное регионарное метастазирование установлено у 59 (27,0%) из 218 больных.

Рецидив первичной опухоли возник у 18 (8,3%) из 218 больных в сроки 2-48 месяцев после цистэктомии: после тонкокишечной ЦП (99 операций) ? у 14 (14,1%), толстокишечной (6 операций) - у 2 (33,3%), после желудочной (14 операций) - у 2 (14,3%) больных (?2=1,63; p>0,10).

Эндоскопические биопсии изучены в 119 первичных наблюдениях, у 61 пациента они были повторными. Изучено 180 биопсий (табл. 1) с преобладанием тонкокишечного АМП (99 наблюдений); значительно меньшее число составили биопсии из толстокишечного (6 наблюдений) и желудочного АМП (14 наблюдений). Сроки выполнения биопсий от 1 месяца до 12 лет. В сроки до 4 лет функционирования выполнены 102 биопсии, от 5 до 12 лет - 78 биопсий.

Таблица 1

Количество выполненных эндоскопических биопсий при различных вариантах цистопластики

Комплексное клинико-морфологическое исследование проводилось по единому протоколу на ранних и поздних этапах клинического наблюдения в соответствии со сроками исследования эндоскопических биопсий. Изучены показатели: метаболических нарушений, состояния функции почек, печени, динамического исследования мочи, уродинамики, обструктивных проявлений, мочевой инфекции, чувствительности к антибактериальной терапии. Больным проводилось комплексное лабораторное, инструментальное, биохимическое обследование, обзорная и экскреторная урография, цистография, компьютерная томография. Анамнестические, клинические, лабораторные данные учитывались по карте обследованного больного.

Эндоскопическое обследование проводилось с выполнением биопсий из разных участков дистального и проксимального отдела АМП (не менее 2-3 биоптатов из каждого отдела). Материал фиксировался в 10% нейтральном формалине, заливался в парафин. С каждого блока изготавливались по 8-16 срезов на разных уровнях, что определяло возможность широкого изучения АМП. Морфологическое исследование эндоскопических биопсий включало: гистологический, гистохимический, морфометрический методы. Гистологическое исследование проведено с окраской срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином (метод Ван Гизон), альциановым синим, толуидиновым синим, по методу Романовского-Гимза, импрегнацией серебром (метод Гримелиуса). Гистохимическое исследование включало: реакцию ШИК, в том числе с окраской альциановым синим.

Иммуногистохимическое исследование проведено в 64 наблюдениях, из них в тонкокишечном АМП - 50 (сроки от 1 года до 12 лет), в толстокишечном - 7 (от 1 года до 12 лет), в желудочном - 7 (от 1 года до 9 лет).

Таблица 2

Количество выполненных иммуногистохимических исследований при трех различных вариантах цистопластики

Иммуногистохимическим исследованием изучена экспрессия маркеров: пролиферативной активности и апоптоза в клетках покровного эпителия и крипт (Ki67, p53, Bcl2), верифицирован гистогенез клеток в составе слизистой оболочки, строме (МСС, синаптофизин, хромогранин А, CD8, CD20). Использованы моноклональные мышиные антитела к Кi67, Clone Ki67 (1:400, «Dako», Дания); р53, Clone DO-7 (1:150, «Dako», Дания); Bcl2, Clone 124 (1:100, «Dako», Дания), MultiCytoCeratin, Synaptophisin, хромогранин А, АЕ1/АЕ3 multicytokeratin (1:50, «Dako», Дания), CD20 (1:200, «Dako», Дания), СD8 (1:50, «Dako», Дания). Иммуногистохимическая реакция проводилась по одноэтапному протоколу с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере (рН 7,60).

Морфометрическое исследование проведено во всех наблюдениях с оценкой в каждом биоптате 10 полей зрения, при увеличении Ч40, с расчетом средних величин и/или полуколичественной оценкой показателей: 0 - отсутствие показателя, + - слабая степень выраженности, ++ - умеренная степень выраженности, +++ - интенсивная степень выраженности.

Количественную оценку результатов проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, ?2-критерий Пирсона и точный метод Фишеpа (ТМФ).

Выполнялась компьютерная статистическая обpаботка матеpиала с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft Inc., США). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Рост заболеваемости раком мочевого пузыря и целым рядом других врожденных и приобретенных нозологических форм патологии мочевыводящих органов определяет возрастающую актуальность радикальной цистэктомии с последующим созданием артифициального мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта (Горелов С.И., Комяков Б.К., 2003, 2005; Шаплыгин Л.В., 2005; Hautmann R.E., 2001). На современном этапе, помимо традиционно преобладающей илеоцистопластики, возникает необходимость более широкого использования для ЦП толстокишечного и желудочного сегментов ЖКТ (Комяков Б.К., 2003; Сергеев А.В., 2008; Acar O., 2003; Newgreen D., 2002; Оде М., 2004). Выбор пластического материала при ЦП должен учитывать дооперационную патологию, индивидуальные особенности пациента и его клинические показатели, наличие сочетанных форм патологии. Это связано с необходимостью максимального обеспечения сохранения гомеостаза на уровне организма, достижения оптимальных результатов уродинамики, сохранения морфофункциональной полноценности при долгосрочной функции АМП. Все перечисленное определяет качество жизни и социальную адаптацию больного (Комяков Б.К., Дариенко Р.О., 2008; Аничков Н.М., Бодарева Н.В., 2011). Отечественные и иностранные публикации с изучением направления морфофункциональной перестройки сегментов ЖКТ в новых условиях функционирования касаются преимущественно тонкокишечного АМП. Морфологические сведения о толстокишечном и желудочном АМП, из-за относительно редкого выполнения этих вариантов цистопластики, немногочисленны (Дариенко Р.О., Шаплыгин, 2005; Сергеев А.В., 2008; Nilsson G. et al., 1993; Sheldon C.A., Gibbert et al., Wacksman J., 2005).

Важными вопросами, требующими исследования, остаются: проблемы сравнительного изучения процесса адаптации с оценкой динамики клинических, морфологических, морфофункциональных, а также иммуногистохимических особенностей различных вариантов АМП на разных этапах их функционирования; степень риска опухолевой трансформации при многолетнем функционировании неоцистиса (Комяков Б.К., Аничков Н.М., Бодарева Н.В., 2011).

Собственное сравнительное комплексное клинико-морфологическое, морфофункциональное, иммуногистохимическое, морфометрическое исследование проведено в 119 из 256 наблюдений радикальных цистэктомий с последующей цистопластикой. Исследовано 180 эндоскопических биопсий (75 повторных) в сроки функционирования АМП 1 месяц - 12 лет: тонкокишечных - 142 (62 повторных), в сроки 1 месяц - 12 лет; толстокишечных - 14 (5 повторных), в срок 4 месяца - 6 лет; желудочных - 24 (8 повторных) в сроки 1 месяц - 9 лет. Исследование биопсий из нескольких участков одного АМП на разных уровнях биоптата позволило объективизировать сравнительную оценку процесса в пределах одного биоптата и в разных наблюдениях.

Нами установлено абсолютное постоянство сохранения органного строения, использованных при цистопластики сегментов ЖКТ, что подтверждает данные Р.О. Дариенко (2008). Однако это не исключает существенных временных, качественных и количественных различий направления морфофункциональной перестройки АМП, что отражает особенности типовой функции и строения, использованных при цистопластике сегментов в условиях многолетнего функционирования АМП.

Тонкокишечный мочевой резервуар характеризуется постоянством и ранним развитием значительной перестройки архитектоники слизистой оболочки. В самые ранние сроки (до 1 года) наблюдается четко выраженная тенденция к атрофии ворсинчатых структур с их расширением, уплощением, нарушением рельефа слизистой оболочки. На фоне нарастающей атрофии возникает редукция ворсинок с неравномерной степенью выраженности процесса даже в пределах одного наблюдения. Число ворсинок с 8,2±3,1 ммІ снижается к 4 годам функционирования АМП до 4,67±1,6 - 6,2±2,1; к 7-12 годам до 3,05±1,7; высота ворсинок соответственно с 288,67±2,8 до 128,31±2,1 - 98±1,8 и 34±0,2, толщина с 111±1,2 - 106,9±1,7 до 45,2±1,3 в срок 12 лет. Редукция ворсинчатых структур с формированием безворсинчатой слизистой оболочки является характерной особенностью поздних сроков функционирования тонкокишечного АМП. С перестройкой архитектоники четко коррелирует изменение состава покровного эпителия - с постоянством опережающего прогрессирующего замещения каемчатых энтероцитов бокаловидными клетками с секрецией сиаломуцинов: в срок функционирования АМП 3-4 года при числе каемчатых клеток 9,03±2,3, бокаловидные клетки составляют 26,42±2,3, в поздние сроки (10-12 лет) они образуют тотальный монослой с соотношением к каемчатым энтероцитам 10:1. При субтотальном уплощении слизистой оболочки к 12 годам формируется монослойная эпителиальная выстилка клетками уротелиального типа, экспрессирующими панцитокератин с непостоянной секрецией сиаломуцина (Дариенко Р.О. и соавт., 2008). Как известно, качественное изменение секреции бокаловидных клеток с нарастанием секреции сиаломуцинов имеет защитное значение (Аруин Л.И., 1997).

Особенностью тонкокишечного АМП является установленное во всех наблюдениях, независимо от сроков исследования, устойчивое сохранение камбиальных отделов: число крипт до 1 года составляет 9,4±2,5, к 3 годам 8,3±3,1, к 4 годам - 7,5±2,6; глубина, соответственно, 114,3±2,1, 109,7±2,5, 99,7±1,6, ширина - 47,9±2,5, 51,1±2,8, 51,3±1,7. Даже в самые поздние сроки (к 12 годам) их число составляет 15,2±2,9, глубина 108,4±2,9, ширина - 49,2±3,1 со значительным разнообразием распределения в пределах одного наблюдения. Независимо от морфометрических показателей в криптах сохраняется типовое направление дифференцировки: эпителиальное (бокаловидное), нейроэндокринное, клеток Панета. Бокаловидные клетки расположены по всей глубине крипт и составляют 18,12 - 29,2±3,1; нейроэндокринные, экспрессирующие хромогранин, - 8,2±1,9. Клетки Панета сохраняют донную топографию и составляют 3,79±2,4 - 8,3±2,1, их постоянство на всех сроках функционирования отражает высокий защитный потенциал, свойственный типовым особенностям тонкой кишки (Аруин Л.И., 1997).

Толстокишечный и желудочный АМП, в отличие от тонкокишечного, характеризует постоянство значительного сохранения типовой архитектоники и морфофункциональных особенностей, свойственных этим отделам ЖКТ.

В толстокишечном АМП во все сроки исследования сохраняются типовые топографические и количественные соотношения покровного эпителия желез крипт, что коррелирует с функциональными и морфометрическими особенностями толстокишечного эпителия. Покровный эпителий представлен монослоем колоноцитов, секретирующих в ранние сроки функционирования АМП преимущественно сульфомуцины, а в более поздние сроки сиаломуцины. Отчетливо выражена и коррелирует со слизеобразованием экструзия эпителия. Очаговой гиперплазии эпителия и/или аденоматозных пролифератов не выявлено при всех сроках функционирования АМП.

а) б)

Рисунок 2. а) Тонкокишечный АМП, срок функционирования 6 лет: сохранение органного строения, безворсинчатая поверхность, сохранение крипт, гипертрофия мышечного слоя. Окраска гематоксилином и эозином, Ч100; б) Тонкокишечный АМП, срок функционирования 12 лет. Безворсинчатая слизистая оболочка с монослоем бокаловидных и бескаемчатых клеток, выраженный лимфоцитарный инфильтрат в строме. Реакция ШИК, Ч400

Крипты в ранние сроки сохраняют типовую топографию, равномерное расположение. Лишь в сроки функционирования АМП 4-6 лет нарастает неравномерность их расположения с укорочением и некоторым очаговым уменьшением числа: до 2 лет их число 10,6±0,7 - 13,4±0,4, в сроки 4-6 лет - 4,2±0,2 - 5,2±0,6. В поздние сроки в небольшом числе наблюдений возникает микрокистозная трансформация донных отделов крипт (4±0,3 на 1 ммІ) с атрофией эпителия с перифокальным склерозом подслизистой оболочки, наличием лейкоцитов в стенке и просвете кист. Микрокистозная трансформация донных отделов крипт имеет, очевидно, ретенционую природу, что отражает свойственную криптам толстой кишки тенденцию к возрастной атрофии (Саркисов Д.С., 1974). Во всех сроках исследования в криптах сохраняется типовое клеточное воспроизведение с бокаловидным направлением дифференцировки эпителия, наличием нейроэндокринных клеток и непостоянством клеток Панета.

Желудочный АМП во всех сроках исследования сохраняет устойчивую типовую характеристику архитектоники слизистой оболочки покровного эпителия, желез и камбиальных отделов. На этом фоне выявляется, преимущественно в поздние сроки, очаговая атрофия желез с уменьшением их размеров, формы ветвления, разобщением эпителиальных структур стромой. Для таких участков характерно: уменьшение длины, расширение шеек желез, расширение ямок. Число камбиальных структур меняется с 40,8±1,5 - 33,8±2,8 в сроки до 4 лет до 66,4±2,2 - 68,6±1,2 при 7-летнем функционировании неоцистиса. Такие изменения сочетаются с гиперплазией обкладочных клеток, число которых с 29,7±0,2 возрастает до 63,6±0,2. Гиперплазию обкладочных клеток рассматривают как характерный для желудка реактивный процесс, компенсирующий атрофию железистых структур (Саркисов Д.С., Аруин Л.И., Туманов В.П., 1997). Покровный и железистый эпителий секретируют нейтральный ШИК-положительный секрет. Лишь в небольшом числе наблюдений, на поздних этапах функционирования желудочного АМП, выявлена очаговая, неполная кишечная метаплазия, коррелирующая с атрофией желез и гиперплазией обкладочных клеток. При этом цитологическая характеристика клеток не отличается от типовой.

Проведенное нами впервые комплексное, динамическое сравнительное, иммуногистохимическое исследование подтвердило адаптационную биологическую природу перестройки изученных вариантов АМП в новых условиях функционирования.

В раннем и позднем послеоперационном периоде для покровного эпителия и крипт характерны независимо от варианта цистопластики постоянство и высокий уровень эпителиоцитарной, нейроэндокринной дифференцировки с высоким уровнем экспрессии цитокератина (MultiCytoCeratin), хромогранина А, синаптофизина. Эпителиальная дифференцировка при всех вариантах неоцистиса преобладает, нейроэндокринные клетки составляют в тонкокишечном АМП 8,2±1,9, в толстокишечном - 5,4±1,5, в желудочном - 6,4±2,5, интерстициальные клетки Кахаля соответственно 9,4±1,9, 6,5±3,7 и 6,6±2,1.

В работе проведено исследование иммунобиологических показателей пролиферации и апоптоза (Ki67, р53, Bcl2). Установлено постоянство высокого уровня экспрессии маркера пролиферации (Ki67) независимо от варианта АМП и сроков функционирования, что сравнимо с устойчивостью показателей апоптоза (р53, Bcl2). В соответствии с этим в тонкокишечном АМП показатели апоптоза при сохранении типовой топографии варьируют: в сроки до 4 лет функционирования от 68,6±2,1 р53, ++ Вcl2; до 14±1,8 (р53), +++ (Bcl2) в 10 лет.

В толстокишечном АМП соответственно - 34,8±1,3 ++; 21,5±2,1 + в сроки 2-6 года; в желудочном - 68±1,4 - 72±1,1 и 32,3±0,2, 12,8±2,1. В совокупности с иммуногистохимическими показателями экспрессии маркера пролиферации (Ki67) количественная оценка апоптоза отражает постоянство сохранения функциональной активности камбиальных структур, независимо от варианта и сроков исследования неоцистисов, что имеет прямое отношение к «чистоте» клеточного отбора на ранних этапах дифференцировки (Саркисов Д.С., Аруин Л.И., 1997).

В связи со спорностью вопроса о биологической сущности стромальной клеточной инфильтрации в АМП нами проведена иммуногистохимическая верификация клеток стромы (CD8, CD20). При различной степени выраженности и распространенности, наиболее интенсивной и постоянной в тонкокишечном АМП, наименее ? в желудочном, установлено постоянство качественной характеристики инфильтрата: в тонкокишечном до 4 лет количество Т- и В-лимфоцитов составляет 37,2±1,3 и 37,0±1,6, в 12 лет - 12,5±2,1 и 11,9±2,7; в толстокишечном соответственно до 2 лет - 43,2±3,1 и 12,4±5,1, к 4 годам - 23,6±5,1 и 30,1±3,5; в желудочном - 31,3±1,7, 19,3±2,2,10,4±3,9 и 21,3±1,5. Эти данные позволяют считать постоянство стромальной клеточной инфильтрации кооперацией клеток иммунного ряда одним из проявлений комплексного защитно-приспособительного адаптационного процесса, свойственного всем изученным вариантам цистопластики, независимо от сроков функционирования АМП.

Оценка результатов различных вариантов цистопластики определяется совокупностью клинико-морфологических показателей: частотой и характером осложнений, нарушением гомеостаза, качеством уродинамики, развитием деструктивно текущего воспаления, риском опухолевой трансформации (Комяков Б.К., 2007; Дариенко Р.О., 2008). Важной проблемой преимущественно ранних этапов цистопластики является нарушение гомеостаза с развитием метаболических осложнений: гиперкалиемии, гипернатриемии, гиперхлоремии, нарушением кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса крови. Риск развития метаболических нарушений наиболее характерен для тонкокишечной цистопластики, в связи со специфической функцией тонкой кишки (всасывание, секреция, пристеночное пищеварение) с дополнительным повреждением неоцистиса мочой (Сергеев А.В., 2004; Комяков Б.К., 2006; Groeschull J., 1993; Golsalberz, 1993). Реже они наблюдаются при толстокишечной цистопластике (Organdini G., Gatti R., 1998) и еще более редки при желудочном варианте ЦП (Parkh D.I., Clark T., 2002; Hautman R.E., 2003). Собственный материал подтверждает повышение показателей метаболических нарушений в ранние сроки функционирования тонкокишечного неоцистиса (3-24 месяца): концентрация калия составила от 3,1 до 4,2 ммоль/л, хлора от 104,1 до 112,3 ммоль/л, дефицит основания от 3,6 до 6,5. Тем не менее, для большей части наблюдений характерно нормальное значение этих показателей, что определяет их нормальный средний уровень. Эти данные прямо коррелируют с прогрессирующей атрофией и редукцией ворсинчатых структур и каемчатых эпителиоцитов.

Толстокишечная и желудочная цистопластика, в отличие от тонкокишечной, характеризуется устойчивыми благоприятными показателями гомеостаза.

При оценке качества функционирования АМП важными являются показатели уродинамики: максимальный объем АМП, дневная и ночная континенция, управляемость мочеудержания и мочеиспускания. При сравнительном изучении этих показателей в тонкокишечном и желудочном АМП установлены определенные различия.

Для тонкокишечного АМП характерны более высокие показатели максимального объема АМП как в ранние, так и в поздние сроки функционирования: соответственно 605,0±132,5 - 612,5±150,2; 387±33,5 и 392,4±88,5 мл; дневная и ночная континенция - 93,3 - 84,2%; 59,9 - 87,2% и 92,6 - 9%; 85% - 31,5%; частота ночного удержания мочи независимо от сроков исследования составила 42,6% и 32,8%.

При желудочном АМП в сроки функционирования (3-24 месяца) объем мочеиспускания, первого позыва, максимальная емкость, объем остаточной мочи имеют более оптимальную характеристику, соответственно 20,2±12,1 и 62,5±52,5 в 3 месяца, 32±17,2 и 128,8±116,2 через 12 месяцев. В целом в работе отмечено положительное влияние этого вида неоцистиса на показатели уродинамики, что коррелирует с установленными собственным исследованием морфологическими и иммуногистохимическими особенностями АМП: постоянством сохранения органного строения, рабочей гипертрофией мышечного слоя, отсутствием деформирующего склероза, постоянством высокого уровня экспрессии нейроэндокринных клеток, интерстициальных клеток Кахаля, ответственных за процессы регуляции гомеостаза и сократительной активности мышечного слоя АМП (Tоkaki M., 2003).

В связи с повреждающим действием мочи и устойчивой бактериурией в литературе постоянно обсуждается вопрос о биологической сущности стромальной клеточной инфильтрации, которую рассматривают как проявление острого и хронического воспаления с выделением в АМП ранней воспалительной стадии (Gatti R. et al., 1998; Carini M. et al., 1996).

Проведенное нами исследование с сопоставлением клинико-морфоло-гических, иммуногистохимических, бактериологических показателей, в отличие от принятого мнения, позволяет считать стромальные изменения одним из проявлений адаптационного, защитно-приспособительного процесса в новых условиях функционирования неоцистиса независимо от его варианта. Это подтверждается установленным постоянством преимущества кооперации иммунокомпетентных клеток в стромальном инфильтрате: число Т- и В-лимфоцитов, экспрессирующих CD8 и CD20, плазматических, тучных клеток варьирует в ранние и поздние сроки, их соотношения меняются, но они всегда преобладают независимо от варианта ЦП. Нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты непостоянны, немногочисленны, очаги гнойной деструкции отсутствуют. При постоянстве стромальной клеточной инфильтрации характерно отсутствие тенденций к склерозу, который слабо и/или умеренно выражен, склеротическая деформация отсутствует, независимо от варианта ЦП и сроков функционирования АМП. На изученном материале не выявлено наблюдений с агрессивно текущей клеточной инфильтрацией, сопровождающейся деструкцией тканей АМП, о чем пишет М. Tokaki (2003).

Установленные нашим исследованием особенности стромальной инфильтрации с преобладанием кооперации иммунокомпетентных клеток и не подтверждают проявлений хронического воспаления с его волнообразным течением, постоянством выраженных склеротических изменений ткани с тенденцией к деформации органа (Давыдовский И.В., 1978; Струков А.И., 1997; Аничков Н.М., 2007), что особенно важно с учетом долгосрочного функционирования АМП. Эти данные в совокупности с выявленным в работе постоянством в стромальном инфильтрате интерстициальных клеток Кахаля с их прямым отношением к регулярным и синтетическим процессам на органном уровне является еще одним аргументом в пользу компенсаторно-приспособительной природы стромальных изменений.

Одной из актуальных постоянно обсуждаемых и неясных проблем ЦП, особенно с учетом необходимости многолетней функции неоцистиса, является первичная опухолевая трансформация. В мировой литературе опубликовано небольшое число наблюдений развития раковой опухоли при сигмопластике, реже ? илеопластике в сроки 5-50 лет (Gatti R.F., 1986; Shokeir A.A. et al., 1995; Sarano S., Voshiro S., Joko K., 1995). Имеются единичные сообщения о возможности гиперплазии, метаплазии и дисплазии в тонкокишечном и желудочном АМП (Дариенко Р.О., 2008; Деев Р.В., 2009; Di Tonno F. et al., 2001; Organdi G. et al., 2002). На нашем материале не выявлено наблюдений с морфологическими проявлениями дисплазии, атипии и/или рака in situ, как типовых фаз морфогенеза опухолевой трансформации (Головин Д.И., 1975; Краевский Н.А., 1993; Аничков Н.М., 2005). Наиболее сложным для диагностической оценки является процесс дисплазии, который выявлен в небольшом числе клеток при электронно-микроскопическом исследовании (Деев Р.В. и др., 2009; Organdi G., 1998). Однако следует учитывать, что дисплазия оценивается по комплексу морфологических признаков: многорядности эпителия, ядерным изменениям, нарушению ядерно-цитоплазматических отношений, повышением митотической активности (Саркисов Д.С., 1982; Аничков Н.М., 2005). Такой морфологической документации проявлений дисплазии ни в одном из наших наблюдений не обнаружено. Постоянство установленных собственным исследованием показателей апоптоза при всех вариантах АМП как в ранние, так и в поздние сроки функционирования имеет прямое отношение к дискуссионному вопросу о риске первичной опухолевой трансформации при ЦП в целом и при различных вариантах цистопластики в частности. Наиболее высокие показатели апоптоза установлены нами при тонкокишечном варианте ЦП с сохранением их типовой топографии в донных отделах крипт, что определяет чистоту клеточного отбора с физиологической гибелью клеток на ранних этапах клеточного воспроизведения (Аруин Л.И., 1997). Для всех вариантов неоцистиса характерно повышение экспрессии антиапоптотического маркера апоптоза (Bcl2) на поздних сроках, что отмечено также в работе Р.О. Дариенко (2008). Эти данные имеют прямое отношение к постоянно обсуждаемой проблеме - степени риска опухолевой трансформации в АМП, особенно на поздних сроках функционирования (Gatti R. et al., 1995; Dellis A.E. et al., 2008).

Установленный нами сравнительный комплекс иммуногистохимических и морфометрических показателей пролиферации и апоптоза при всех вариантах АМП, на всех сроках исследования является объективным подтверждением сохранения биологического механизма «чистоты» отбора клеточных популяций уже на уровне ранних этапов клеточного воспроизводства, что снижает риск развития первичного рака в АМП при различных вариантах цистопластики.

Тем не менее, при оценке риска опухолевой трансформации следует учитывать, что при многолетнем функционировании желудочного и толстокишечного неоцистиса не исключена свойственная этим сегментам ЖКТ тенденция к аденоматозной гиперплазии, метаплазии. При снижении активности апоптоза в поздние сроки функционирования в этих вариантах АМП может повышаться риск опухолевой трансформации в связи с нарушением регенераторного гомеостаза.

Нашим исследованием установлен комплекс постоянства многоплановых, морфофункциональных, иммуногистохимических, морфометрических показателей биологической защиты всех вариантов неоцистиса в ранние и поздние сроки функционирования соответствующим общим и частным положениям характеристики адаптационного, компенсаторно-приспособительного процесса (Саркисов Д.С., Аруин Л.И., 1982; Пальцев М.А., Аничков Н.М., Литвицкий П.Ф., 2009).

В таблице 3 представлены данные о показателях биологической защиты при разных сроках функционирования вариантов ЦП.

Таблица 3

Морфофункциональные морфометрические показатели биологической защиты при разных сроках функционирования вариантов ЦП

Примечание: достоверных различий между показателями при различных вариантах АМП на разных сроках функционирования нет (p>0,10). Клетки Панета находятся только в тонкой кишке. Полуколичественная оценка степени выраженности показателей: (-) - нет, (+) - слабо выраженный, (++) - умеренно выраженный, (+++) - резко выраженный

Установленная в проведенном исследовании сравнительная оценка клинико-морфологических, морфофункциональных и иммуногистохимических особенностей характеризует постоянство особенности адаптационного процесса при трех вариантах ЦП, создавая реальную и рациональную возможность более широкого выбора материала для цистопластики за счет желудочного и толстокишечного сегмента ЖКТ. Такая возможность позволяет оптимизировать выбор вариантов цистопластики и улучшить показатели долгосрочного качественного функционирования АМП с учетом индивидуальных особенностей пациента, определивших необходимость радикальной цистэктомии с последующей цистопластикой. Это позволяет повысить социальную адаптацию и качество жизни пациентов с радикальной цистэктомией и с последующей цистопластикой.

Выводы

1. Морфологическая перестройка изученных сегментов желудочно-кишечного тракта, использованных при цистопластике, имеет компенсаторно-приспособительную биологическую природу. Это определяет стабильность полученных нами морфофункциональных и иммуногогистохимических показателей при всех вариантах неоцистиса, независимо от сроков функционирования АМП (до 12 лет).

2. Морфофункциональные особенности адаптационного процесса ха-рактеризуются: постоянством сохранения органного строения сегмента, с нали-чием камбиальных отделов, клеточным воспроизводством (эпителиоцитов, ней-роэндокринных элементов, клеток Панета), сохранением лимфоидного аппара-та слизистой оболочки, неизменным преобладанием в стромальном клеточном инфильтрате клеток лимфоидного ряда, рабочей гипертрофией мышечного слоя АМП.

3. При иммуногистохимическом исследовании нами установлена оп-ределенная устойчивость комплекса показателей, независимо от варианта и сроков функционирования АМП: высокий уровень экспрессии маркеров проли-ферации (Ki67), апоптоза (р53, Bcl2), направления воспроизведения эпителио-цитарной и нейроэндокринной дифференцировки (цитокератин, хромогранин А, синаптофизин), признаков кооперации иммунокомпетентных клеток стромы Т- и В-лимфоцитов (CD8, CD20). Установленный иммуногистохимический спектр отражает защитные биологические особенности адаптационной пере-стройки АМП.

4. Постоянство адаптационного направления процесса перестройки не исключает временных качественных и количественных различий морфологи-ческих и иммуногистохимических показателей, отражающих исходные морфо-функциональные особенности использованных при цистопластике сегментов ЖКТ и сроки функционирования АМП.

5. Тонкокишечный АМП характеризует ранняя и выраженная пере-стройка архитектоники слизистой оболочки, связанная с прогрессирующей атрофией и редукцией ворсинчатых структур с последовательным формиро-ванием безворсинчатой поверхности: число ворсинок в срок 1-4 года снижается с 8,2±3,1 мм2 до 4,6±1,6, в срок 7-12 лет до 3,05±1,7. Характерно опережающее замещение специализированных каемчатых энтероцитов бокаловидными клетками (1:10), с секрецией сиаломуцинов, имеющих защитную функцию. При этом показательна количественная и качественная долгосрочная устойчивость крипт: в поздние сроки их число 15,2±2,9, глубина - 108,4±2,5, ширина - 49±2,3, клеточное воспроизводство характеризует преобладание бокаловидных клеток (29,2±3,0), постоянство клеток Панета (8,3±3,1), нейроэндокринных клеток (8,2±1,9), что коррелирует с экспрессией маркера пролиферации (Кi67) (77,9±2,2) и апоптоза в ранние сроки р53 - 68,6±2,1, Bсl2 ++, в поздние (12 лет) соответственно14±1,8 и +++.

6. Толстокишечный и желудочный АМП, в отличие от тонкокишеч-ного, характеризует устойчивое сохранение типовой архитектоники слизистой оболочки и желез. Количество камбиальных отделов в сроки до 4 и до 7 лет функционирования составляет для сигмовидного - 13,4±0,7 - 5,2±0,6; для желу-дочного 40,8±1,5 - 68,6±1,27. Эти показатели коррелируют с постоянством на-правления клеточного воспроизводства (эпителиоцитарной, нейроэндокринной дифференцировки) редкостью и очаговостью атрофического и гиперпластичес-кого процесса. Показатели экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации в сигмовидном варианте: Ki67 - 19,2±3,5, p53 - 2,8±2,3, Bcl2 - 20±1,3, в желудоч-ном: Ki67 - 20±1,3, p53 - 32,3±0,2, Bcl2 - 12,8±2,1.

7. Для всех вариантов АМП, независимо от сроков функционирова-ния, характерно отсутствие морфологических проявлений агрессивного теку-щего воспаления. При этом всегда преобладает инфильтрация стромы клетками лимфоидного ряда, экспрессирующими маркеры CD8 и CD20 с наиболее высокими проявлениями в тонкокишечном АМП (СD8 - 23,6±5,1, CD20 - 30,1±3,5), менее выраженными при сигмоцистопластике (СD8 - 9±2,3, CD20 - 10±1,8) и очаговыми при гастроцистопластике (СD8 - 19,3±2,2, CD20 - 21,3±1,5). Показатели стромальной лимфоидной инфильтрации сочетаются с постоянным наличием клеток Кахаля и их корреляцией с рабочей гипертрофией мышечного слоя АМП. Это тоже отражает защитно-приспособительную сущ-ность перестройки.

8. В изученных трех вариантах неоцистиса во все сроки исследования комплекса не обнаружено признаков аденоматозной гиперплазии, дисплазии и/или морфогенеза ранних этапов опухолевой трансформации.