Диагностика нарушений артикуляции нижней челюсти у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и их лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Диагностика нарушений артикуляции нижней челюсти у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и их лечение

Рощин Евгений Михайлович

Тверь - 2010г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре пропедевтической стоматологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пантелеев Валентин Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Трезубов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Стрельников Валерий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Росздрава по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Росздрава и на сайте академии www.tvergma.ru

Ученый секретарь диссертационного совета: Кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

Сокращения, принятые в тексте

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

МРТ - магнито-резонансная томография

КТ - компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются распространенной патологией челюстно-лицевой области.

Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубева, С.А. Перфильева (2006); М.Н. Пузина, А.Я. Вязьмина (2002), от 40% до 70% населения России имеют различные нарушения функции ВНЧС.

Сложность диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава связана с отсутствием единого мнения о происхождении данного заболевания (В.В. Баданин, В.А. Хватова 1998). Больные с симптомами и признаками функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава в 73% имеют нарушения окклюзии, связанные с наличием суперконтактов (В.В. Баданин 2000). Наличие преждевременных контактов зубов-антагонистов является основным этиологическим фактором дисфункции ВНЧС (И.Л. Хватов 2001; О.П. Максимова 2002; В.Д. Пантелеев 2002). Потеря боковой защиты ВНЧС, снижение межальвеолярной высоты, аномалии прикуса приводит к дисфункции ВНЧС (Л.В. Ильина-Маркосян 1981; Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков 1984; Х.А. Каламкаров 1996; Ю.М. Малыгин 1991).

Одним из важных пунктов стабильности ортопедического лечения больных с дисфункцией ВНЧС являются лечебные мероприятия, направленные на создание центрального положения головок нижней челюсти (В.Д. Пантелеев 2002).

Для дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава используют электронную аксиографию (O. Bernhardt, B. Schwahn, G. Meyer 1999). Данный метод исследования позволяет определить характер движений нижней челюсти и зарегистрировать характерные искажения суставных траекторий при нарушении артикуляции нижней челюсти. Использованию внеротовой регистрации движений нижней челюсти с помощью аксиографии при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов посвящены исследования отечественных ученых (В.Н. Трезубов с соавт., 2005; В.А. Хватова, 2005; В.А. Семкин, В.С. Серпуховитин, 2005; И.Ю. Лебеденко с соавт., 2006; Е.Е. Статовская, А.В., Цимбалистов, 2006).

Однако в отечественной и иностранной литературе не сформулированы четко данные об объеме диагностических мероприятий, которые необходимо осуществлять больным с дисфункциями ВНЧС, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти. Комплексная оценка полученных данных клинического обследования больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, соединение результатов статического изучения ВНЧС (транскраниальная рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) и динамического (электронная аксиография) позволит выработать новые подходы в лечении этой группы больных. сустав нижнечелюстной лицевой

Это определяет актуальность выбранной темы и необходимость данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование методов диагностики и лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эффективность и доступность существующих методов диагностики функциональных нарушений ВНЧС.

2. Определить место аксиографии в диагностике артикуляционных нарушений у больных с дисфункцией ВНЧС.

3. Предложить клинико-рентгенологическую классификацию

нарушений артикуляции нижней челюсти с аксиографической характеристикой каждой выявленной формы у больных с дисфункцией ВНЧС.

4. Дать объективные критерии нарушений функции ВНЧС для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния ВНЧС у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

5. Изучить траекторию терминальной дуги при открывании и закрывании рта у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на основании данных электронной аксиографии.

6. Предложить алгоритм лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти, в соответствие с определенными клинико-рентгенологическими формами дисфункций ВНЧС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые предложена клинико-рентгенологическая классификация нарушений артикуляции нижней челюсти, с аксиографической характеристикой выявленных форм у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.

2. Впервые предложен алгоритм лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти, в соответствие с определенными клинико-рентгенологическими формами и аксиографической характеристикой движения головок нижней челюсти.

3. Впервые определено место электронной аксиографии в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстных суставов, у больных, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти, и сочетание ее с другими специальными методами обследования.

4. Впервые зарегистрировано нарушение терминальной дуги движения головки нижней челюсти у пациентов со смещенным положением головок нижней челюсти с помощью электронной аксиографии.

5. Впервые изучена доступность и значимость для врачей существующих специальных методов диагностики функциональных нарушений у взрослых пациентов, страдающих дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.

6. Впервые даны объективные критерии нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у больных с его дисфункциями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость исследования заключается в том, что на основании проведенных исследований описаны основные клинико-рентгенологические формы нарушений артикуляции нижней челюсти с аксиографической характеристикой каждой формы, у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.

В соответствие с определенными формами предложен алгоритм лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.

Предложены критерии нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов для экспертной (судебно-медицинской) оценки этих состояний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения поликлиники ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии, городской стоматологической поликлиники № 62 южного административного округа г. Москвы, в учебный процесс кафедры пропедевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, стоматологической клиники "Семейная стоматология" (г. Тверь), в лекционные курсы московского представительства стоматологической фирмы Kavo (Германия).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на межкафедральном совещании сотрудников кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия. Проведение мастер-классов по работе с электронным аксиографом на сезонных стоматологических выставках на стенде фирмы Kavo (Германия) в г. Москве. Проведена конференция на тему: "Функциональная диагностика при заболеваниях ВНЧС", для врачей-ортопедов городских стоматологических поликлиник № 24 и № 62 г. Москвы. Подготовлен и проведен учебный курс совместно с фирмой Kavo (Германия): "Функциональная диагностика и практическое применение гнатологической системы Arcus Digma II" в г. Москве и г. Тверь.

ПУБЛИКАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Материал изложен на страницах машинописного текста, содержит 51 рисунок, 1 диаграмму, 5 таблиц. В списке литературы приводится 353 работы, из них 201 отечественный и 152 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 95 пациентов с дисфункциями ВНЧС, обратившихся для лечения в стоматологическую поликлинику Тверской медицинской академии и в городскую стоматологическую поликлинику УЗ ЮАО № 62 г. Москвы в возрасте от 18 до 60 лет. В таблице 1 представлены суммарные данные наблюдаемых нами пациентов.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу.

возраст	мужчины	женщины	Всего
18-20	-	7	7
21-30	12	26	38
31-40	4	12	16
41-50	5	17	22
51-60	-	12	12
всего	21	74	95

Из таблицы 1 следует, что из обследованных пациентов с нарушениями артикуляции нижней челюсти основную группу составили женщины - 74 человека (77.9%), количество мужчин составило 21 человек (22.1%). Обследование, лечение пациентов и последующее диспансерное наблюдение проводилось почти 2 года (23 месяца). Обязательным условием обследования и лечения пациентов являлось последующее диспансерное наблюдение за всеми пациентами с использованием аксиографии височно-нижнечелюстных суставов, в качестве контроля за результатами лечения.

Для достижения поставленной в исследовании цели и решения задач была разработана карта обследования больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Карта обследования включала в качестве основных разделов, рубрики, характеризующие критериальные диагностические признаки заболевания, их наличие или отсутствие.

После первичного клинического обследования, пациентам назначалось по показаниям рентгенологическое обследование или магнитно-резонансную томографию (МРТ) височно-нижнечелюстных суставов в положении центральной окклюзии (в привычной), с наиболее множественными контактами зубов верхней и нижней челюсти. В своем исследовании мы использовали следующие рентгенологические методики: боковая транскраниальная рентгенография ВНЧС по Шуллеру, компьютерная томография ВНЧС. Основным методом исследования мы считаем магнитно-резонансную томографию височно-нижнечелюстного сустава. Это обследование позволяет определить положение головки при центральной или "привычной" центральной окклюзии, и главной особенностью этого обследования является возможность визуализации мениска, его положение и строения. Контрольная группа пациентов при этих обследованиях нами не набиралась, с целью уменьшения лучевой нагрузки для бессимптомных пациентов, т.к. нормальное положение головок нижней челюсти ранее уже описано (C. Roth, R.J. Ward с соавт., 2005; K. Ikeda, A. Kawamura 2009; H.A. Рабухина 1967; И.И. Ужумецкене 1970).

При функциональных нарушениях и дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов может иметь место патология нервной системы, которая связана с 5, 7, 9, 10, 11, 12 парами черепномозговых нервов. Врачу-стоматологу необходимо произвести некоторые предварительные диагностические исследования этих нервов для выявления или исключения имеющейся патологии нервной системы и получения при необходимости консультативного заключения специалиста-невролога.

Всем обследуемым нами пациентам (95 человек) проводилась электронная аксиография. Контрольная группа пациентом при этом обследовании не набиралась, т.к. нормальные суставные траектории у бессимптомных пациентов ранее описаны в литературе (O. Bernhardt, G. Meyer 1999; В.А. Хватова 2005; В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева 2008). Регистрация движений нижней челюсти проводилась с использованием электронного аксиографа Arcus Digma II (Kavo, Германия). Этот электронный прибор предназначен для внеротовой регистрации движений нижней челюсти с целью диагностики функции височно-нижнечелюстного сустава. Электронная аксиография позволяет определить индивидуальную кинематическую ось движения головки нижней челюсти - начало траекторий наиболее часто воспроизводимых движений нижней челюсти (открывании рта и движении ее вперед). В последующем это позволит индивидуализировать диагностику нарушений артикуляции нижней челюсти. Электронный аксиограф предназначен для регистрации следующих параметров артикуляции нижней челюсти: амплитуды открывания рта, синхронности движений головок нижней челюсти, отклонений нижней челюсти от срединной линии лица при проведении функциональных проб. Этот прибор позволяет регистрировать и воспроизводить сагиттальный суставной и резцовой пути (совместно или раздельно), а также он выдает количественные характеристики амплитуд суставных и резцовых траекторий. Полученные таким образом данные используются при программировании индивидуальных артикуляторов. Данный прибор позволяет также определить истинное положение центральной окклюзии у пациентов с артикуляционными нарушениями движения нижней челюсти при дисфункции ВНЧС.

С использование электронного аксиографа всем пациентам проводилась регистрация функциональной пробы "открывание-закрывание" рта в количестве 20 повторений, в конце аксиографического исследования выводился протокол с усредненными зарегистрированными характерными суставными траекториями для каждого больного.

Во время обследования и лечения у части наших пациентов мы пользовались заключениями и консультациями других специалистов: неврологов, оториноларингологов, ортопедов травматологов, рентгенологов.

Результаты исследования и их обсуждение

Основной принцип диагностики нарушений артикуляции нижней челюсти, связанных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава заключается в комплексном обследовании пациентов. Процесс диагностики функциональных нарушений ВНЧС можно определить как соединение симптомов, этиологических факторов в единую схему, в результате которого будет сформирован окончательный диагноз и составлен план лечения. В это обследование входят: первичное клиническое обследование пациента, с определением ведущих симптомов болезни, дополнительные методы обследования - рентгенологические методы обследования, МРТ обследование и функциональные методы обследования.

У обследованных нами пациентов были проанализированы предъявляемые ими жалобы (таблица 2).

Таблица 2

Жалобы пациентов

Основные жалобы пациентов	Кол-во пациентов, %
1.Болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава	3 мужчин, 8 женщин, 10,4%
2.Наличие щелчка при открывании рта	7 мужчин 10 женщин, 16,1%
3.Смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта	1 мужчина 4 женщины, 4,75%
4.Болезненное смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта	3 мужчин 9женщин, 11,4%
5.Болезненность и наличие щелчка при открывании рта в области ВНЧС	4 мужчин, 16 женщин, 19%
6.Болезненное ограниченное открывание рта	4 мужчин, 11 женщин, 14,2%
7.Асинхронные движения нижней челюсти при открывании рта и наличие щелчка	5 мужчин, 10 женщин, 14,2%

При обследовании пациентов с нарушениями артикуляции нижней челюсти мы обращали внимание на окклюзию зубных рядов. У большинства пациентов имелись нарушения целостности зубных рядов, вследствие частичной потери зубов, повлекшие за собой развитие деформаций зубных рядов (35 пациентов 36,8%), так же были пациенты с аномалиями зубных рядов (23 пациента 24,2%). Особенно четко прослеживалось влияние нарушений окклюзии после протезирования (37 пациентов, 38,9%). У этих больных после протезирования и фиксации на протезах нового положения нижней челюсти, отличного от центрального, возникли симптомы дисфункции ВНЧС.

Проанализировав полученные нами результаты анализа 59 транскраниальных рентгенограмм ВНЧС по Шуллеру, 23 компьютерных и 18 магнито-резонансных томограмм ВНЧС и сопоставив эти данные с данными клинического обследований больных, нами была создана клинико-рентгенологическая классификация артикуляционных нарушений нижней челюсти при дисфункции ВНЧС. Для каждой клинико-рентгенологической формы была выявлена характерная для нее аксиографическая характеристика движений нижней челюсти.

1. Нарушение артикуляции нижней челюсти при физиологической и патологической окклюзии зубных рядов с центральным положением головок нижней челюсти.

Такое положение наблюдалось у 20 человек: 8 мужчин и 12 женщин. При проведении МРТ исследования было выявлено, что эта форма может сопровождаться следующими положениями мениска: передний подвывих мениска, передне-медиальный подвывих мениска, передне-латеральный подвывих мениска, передний вывих мениска, передне-медиальный вывих мениска, передне-латеральный вывих мениска.

Аксиографическая характеристика формы. Движение начинается с синхронного движения мыщелков при открывании рта. При этом классическое представление о начальном шарнирном движении головок не подтвердилось - оно отсутствовало, т.е. при открывании рта в пределах 10-12 мм головки нижней челюсти не совершали шарнирные движения. У пациентов с этой формой нарушения артикуляции нижней челюсти происходило шарнирное движение головок нижней челюсти совместно с их передним смещением уже вначале открывания рта.

Движение мыщелков до полного открывания рта происходит синхронно. При закрывании рта происходит обратное движение головок нижней челюсти, а именно: синхронное движение мыщелков в суставную ямку до центрального положения обоих головок. Все вышеописанное характерно для артикуляции нижней челюсти при физиологической и патологической окклюзии зубных рядов с центральным положением головок нижней челюсти (1 форма) без подвывихов и вывихов мениска.

При наличии подвывихов менисков ВНЧС движение головок при открывании рта также начинается синхронно. В суставе, где имеется передний подвывих мениска, происходит его вправление, что проявляется зигзагообразным искажением суставной траектории и несинхронным движением мыщелков, головка во время вправления мениска будет замедляться в движении, в то время как противоположная головка будет двигаться с прежней скоростью.

После того как рот полностью открылся, начинается синхронное движение мыщелков назад (закрытие рта) до начала вывихивания мениска, при этом движения головок нижней челюсти становится не синхронным. Обе головки нижней челюсти при смыкании зубов занимают свое исходное положение.

При наличии вывиха мениска начальные движения головок при открывании рта будут несинхронными, при этом суставная траектория характерная для движения сустава с вывихом мениска будет укорочена и искажена.

2. Одностороннее дистальное смещение головки нижней челюсти.

Такое смещение наблюдалось у 23 человек: 4 мужчин и 19 женщин. Эта форма может сопровождаться передним, передне-медиальным подвывихом и вывихом менисков.

Аксиографическая характеристика формы. Движение начинается со смещения дистально стоящей головки нижней челюсти мезиально, при этом мыщелок стоящий в центральном положении совершает небольшое движение вокруг вертикальной оси, оставаясь на месте, зубные ряды верхней и нижней челюсти при этом находятся в легком контакте, при котором возможно движение (1-2 мм) дистально расположенного мыщелка вперед (мезиально).

Только после того, как дистально стоящий мыщелок достигнет центрального положения в суставной ямке, начинается синхронное движение суставных головок до полного открывания рта. При закрывании рта происходит обратное движение головок нижней челюсти, а именно: синхронное движение мыщелков в суставную ямку до центрального положения обоих головок, а затем одна из головок, находившееся дистально при сомкнутых зубах возвращается в свое дистальной положение. Такое движение принято в англоязычной литературе называть "reciprocal". Все вышеописанное характерно для артикуляции нижней челюсти при одностороннем дистальном расположении головки нижней челюсти (2 форма) без подвывихов и вывихов мениска.

При наличии переднего одностороннего подвывиха мениска ВНЧС, движение головок также начинается со смещения дистально стоящей головки мезиально. Мыщелок же стоящий в центральном положении остается на месте. При достижении дистально стоящего мыщелка центрального положения начинается синхронное движение суставных головок, при этом, в суставе, где есть передний подвывих мениска, происходит его вправление, что проявляется зигзагообразным искажением суставной траектории и не синхронным движением мыщелков.

После того как рот полностью открылся, начинается синхронное движение мыщелков назад (закрытие рта) до начала вывихивания мениска, при этом движения головок нижней челюсти становится не синхронным. Обе головки нижней челюсти при смыкании зубов занимают свое исходное положение.

При наличии переднего одностороннего вывиха мениска ВНЧС движение головок начинается не синхронно, и оно происходит, как правило, в том суставе, где имеется вывих мениска (сустав с дистально смещенной головкой). Суставная траектория мыщелка в этом суставе будет укорочена и искажена (она не будет плавной).

Если в суставе, где есть вывих мениска, имеется растяжение связочного аппарата (гипермобильность), что подтверждается клинически и рентгенологически, суставная траектория будет неплавной, но полной по амплитуде, то есть не укороченной. При вывихе мениска движения суставных головок в большинстве случаев будут асинхронными.

Так же при вывихе мениска характерная начальная суставная траектория дистально расположенного мыщелка в большинстве случаев будет отсутствовать, а именно будет отсутствовать начальное движение дистально стоящего мыщелка мезиально.

3. Сочетанное одностороннее дистальное смещение головки нижней челюсти с односторонним мезиальным смещением противоположной головки нижней челюсти.

Такое смещение наблюдалось у 7 человек: 3 мужчин и 4 женщин. Эта форма может сопровождаться передним, передне-медиальным подвывихом и вывихом менисков.

Аксиографическая характеристика формы. Движение начинается со смещения головок нижней челюсти в центральное положение, при этом это смещение происходит несинхронно. Дистально стоящий мыщелок двигается мезиально в центральное положение. Мезиально стоящий мыщелок двигается дистально в центральное положение. В то время, как мыщелки занимают центральное положение, начинается постепенное открывание рта.

Далее начинается синхронное движение суставных головок до полного открывания рта. При закрывании рта происходит обратное движение головок нижней челюсти, а именно: синхронное движение мыщелков в суставную ямку до исходного положения. Все вышеописанное характерно для артикуляции нижней челюсти при сочетанном одностороннем дистальном смещении головки нижней челюсти с односторонним мезиальным смещением противоположной головки нижней челюсти (3 форма) без подвывихов и вывихов мениска.

При наличии переднего подвывиха мениска ВНЧС движение головок также начинается со смещения дистально стоящей головки мезиально, а мезиально стоящей головки нижней челюсти дистально. Далее начинается синхронное движение суставных головок при этом, в суставе, где есть передний подвывих мениска, происходит его вправление, что проявляется зигзагообразным искажением суставной траектории и не синхронным движением мыщелков.

После того как рот полностью открылся, начинается синхронное движение мыщелков назад (закрытие рта) до начала вывихивания мениска, при этом движения головок нижней челюсти становится не синхронным. Обе головки нижней челюсти при смыкании зубов занимают свое исходное положение.

Так же эта форма может сопровождаться растяжение связочного аппарата - гипермобильностью.

4. Двустороннее дистальное смещение головок нижней челюсти.

Такое смещение наблюдалось у 21 человека: 4 мужчин и 17 женщин. При проведении МРТ исследования эта форма может сопровождаться следующими положениями мениска: передний подвывих мениска, передне-медиальный подвывих мениска, передне-латеральный подвывих мениска, передний вывих мениска, передне-медиальный вывих мениска, передне-латеральный вывих мениска.

Аксиографическая характеристика формы. Движение начинается со смещения дистально стоящих головок нижней челюсти мезиально, при этом мыщелки могут смещаться как симметрично мезиально, так и асимметрично, зубные ряды верхней и нижней челюсти при этом находятся в легком контакте, при котором возможно движение (1-2 мм.) дистально расположенных мыщелков вперед (мезиально).

Только после того, как дистально стоящие мыщелки сместятся в центральное положение в суставной ямке, начинается синхронное движение суставных головок до полного открывания рта. При закрывании рта происходит обратное движение головок нижней челюсти, а именно: синхронное движение мыщелков в суставную ямку до центрального положения обоих головок, а затем синхронное или несинхронное движение в дистальное положение. Вышеописанные траектории характерны для артикуляции нижней челюсти при двустороннем дистальном расположении головок нижней челюсти (4 форма) без подвывихов и вывихов мениска.

При наличии переднего одностороннего подвывиха мениска ВНЧС движение дистально расположенных головок также начинается в центральное положение мезиально. При достижении центрального положения начинается синхронное движение суставных головок при этом, в суставе, где есть передний подвывих мениска, происходит его вправление, что проявляется зигзагообразным искажением суставной траектории и не синхронным движением мыщелков. После того как рот полностью открылся, начинается синхронное движение мыщелков назад (закрытие рта) до начала вывихивания мениска, при этом движения головок нижней челюсти становятся не синхронными. Обе головки нижней челюсти при смыкании зубов занимают свое исходное положение.

При наличии переднего двухстороннего подвывиха мениска ВНЧС вправление менисков может происходить симметрично, тогда движение головок будет сохраняться синхронным при открывании рта. Если вправление менисков происходит не симметрично, то движение головок становится несинхронным. Аналогичная картина происходит при закрывании рта.

При наличии переднего одностороннего вывиха мениска ВНЧС движение головок начинается не синхронно, и оно происходит, как правило, в том суставе, где имеется вывих мениска при этом характерная начальная суставная траектория дистально расположенного мыщелка в большинстве случаев будет отсутствовать, но иногда может и сохраняться.

В другой дистально стоящей головке характерная начальная суставная траектория будет сохранена. Суставная траектория мыщелка в этом суставе с вывихом мениска будет укорочена и искажена (она не будет плавной). Движение головок в центральное положение будет асимметричным и начинаться оно будет в основном с того мыщелка где имеется вывих мениска.

Возможна и сочетанная патология менисков в обоих суставах, т.е. в одном суставе имеется вывих мениска, в другом суставе имеется подвывих мениска. При этом каждая головка будет проходить свою характерную суставную траекторию.

5. Двустороннее или одностороннее смещение головки нижней челюсти мезиально.

Такое смещение наблюдалось у 14 человек: 5 мужчин и 9 женщин. Эта форма может сопровождаться как нормальным положением мениска, так и подвывихом и вывихом менисков.

Аксиографическая характеристика формы. При одностороннем мезиальном положении мыщелка движение начинается со смещения мезиально стоящей головки нижней челюсти дистально, при этом мыщелок стоящий в центральном положении остается на месте, зубные ряды верхней и нижней челюсти при этом находятся в легком контакте, при котором возможно движение (1-2 мм.) мезиально расположенного мыщелка назад дистально.

Только после того, как мезиально стоящий мыщелок достигнет центрального положения в суставной ямке, начинается синхронное движение суставных головок до полного открывания рта. При закрывании рта происходит обратное движение головок нижней челюсти, а именно: синхронное движение мыщелков в суставную ямку до центрального положения обоих головок, а затем одна из головок, находившееся мезиально при сомкнутых зубах возвращается в свое мезиальное положение. Все вышеописанное характерно для артикуляции нижней челюсти при одностороннем мезиальном расположении головки нижней челюсти (5 форма) без подвывихов и вывихов мениска.

При одностороннем мезиальном положении мыщелка, при наличии переднего одностороннего подвывиха мениска ВНЧС движение головок также начинается со смещения мезиально стоящей головки дистально. Мыщелок же стоящий в центральном положении остается на месте. При достижении мезиально стоящего мыщелка центрального положения начинается синхронное движение суставных головок при этом, в суставе, где есть передний подвывих мениска происходит его вправление, что проявляется зигзагообразным искажением суставной траектории и не синхронным движением мыщелков.

После того как рот полностью открылся, начинается синхронное движение мыщелков назад (закрытие рта) до начала вывихивания мениска, при этом движения головок нижней челюсти становится не синхронным. Обе головки нижней челюсти при смыкании зубов занимают свое исходное положение.

Если в суставах имеется растяжение связочного аппарата (гипермобильность), что подтверждается клинически и нормальное положение менисков, что подтверждено на МРТ ВНЧС, конечный отрезок суставной траектории будет неплавной. При этом начальная суставная траектория будет сохраняться.

При двустороннем мезиальном положении головок нижней челюсти, только после того, как мезиально стоящие мыщелки достигнут центрального положения в суставной ямке, начинается синхронное движение суставных головок до полного открывания рта. При этом параллельно с дистализацией мыщелков может происходить открывание рта.

6. Двустороннее или одностороннее смещение головки нижней челюсти вниз в положении центральной окклюзии.

Такое смещение наблюдалось у 10 человек: 3 мужчин и 7 женщин. Эта форма может сопровождаться передним подвывихом и вывихом менисков. В большинстве случаев встречается медиальная, реже латеральная дислокация менисков.

Аксиографическая характеристика формы. Движение начинается со смещения головки нижней челюсти, смещенной вниз в положении центральной окклюзии, незначительно дистально и вверх, при этом движении начинается открывание рта.

Только после того, как смещенные вниз мыщелки достигнут центрального положения в суставной ямке, начинается синхронное движение суставных головок до полного открывания рта. При закрывании рта происходит обратное движение головок нижней челюсти, а именно: синхронное движение мыщелков в суставную ямку до центрального положения обоих головок.

Затем мыщелок, смещенный вниз, в положении центральной окклюзии возвращается в свое исходное положение, смещаясь кпреди и вниз. Все, вышеописанное, характерно для артикуляции нижней челюсти при одностороннем или двухстороннем смещении головки нижней челюсти вниз в положении центральной окклюзии (6 форма) без подвывихов и вывихов мениска. Эта форма может сочетаться с гипермобильностью в суставах.

При наличии переднего одностороннего подвывиха мениска ВНЧС движение головок также начинается со смещения головки нижней челюсти, смещенной вниз в положении центральной окклюзии, незначительно дистально и вверх. При достижении головок центрального положения начинается синхронное движение суставных головок при этом, в суставе, где есть передний подвывих мениска происходит его вправление, что проявляется зигзагообразным искажением суставной траектории и не синхронным движением мыщелков. После того как рот полностью открылся, начинается синхронное движение мыщелков назад (закрытие рта) до начала вывихивания мениска, при этом движения головок нижней челюсти становится не синхронным. Обе головки нижней челюсти при смыкании зубов занимают свое исходное положение.

Таким образом, получив характерные суставные траектории открывания-закрывания рта для каждого пациента в количестве 20 повторений, проанализировав при этом каждую зарегистрированную суставную и резцовую траектории и выявленные изменения в этих траекториях, мы высчитывали среднее арифметическое значение для каждого изучаемого параметра. Изучаемым параметром являлось зарегистированное искажение суставной и резцовой траекторий при открывании-закрывании рта, представленное в таблице 3. В последующем соединив данные аксиографических обследований, клинических, рентгенологических и МРТ обследований, мы выявили диагностическую информативность этой методики.

Таблица 3

Диагностическая информативность электронной аксиографии

Клинические нарушения артикуляции нижней челюсти	Электронная регистрация нарушений
1. Проявление щелчка при открывании-закрывании рта	99,9%
2. Смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта	99,9%
3. Асинхронные движения нижней челюсти при открывании-закрывании рта	99,9%
4. Ограниченное открывание рта	99,9%
5. Проявление гипермобильности при открывании рта	99,9%
6. Начальные характерные суставные траектории при смещенном положении головок нижней челюсти, при открывании рта А) 2-я клинико-рентгенологическая форма Б) 3-я клинико-рентгенологическая форма В) 4-я клинико-рентгенологическая форма Г) 5-я клинико-рентгенологическая форма Д) 6-я клинико-рентгенологическая форма	82% 79% 82% 78% 75%

Лечение артикуляционных дисфункций исходит из патогенеза - устранение смещения головок нижней челюсти, сопровождающих болезнь симптомов и нарушений. Оно должно включать в себя нормализацию окклюзии и артикуляции нижней челюсти, обеспечение нормального функционирования комплекса мениск-головка нижней челюсти, жевательных мышц и при необходимости восстановления общего психологического состояния больного. Основным критерием определения лечебной группы (5 групп), являлся доминирующий клинический симптом дисфункции ВНЧС:

1. Болезненность в области ВНЧС (3 мужчин, 8 женщин).

2. Болезненное или безболезненное проявление щелканья при открывании рта (11 мужчин, 26 женщин).

3. Болезненное или безболезненное смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта (4 мужчин, 13 женщин).

4. Болезненное ограниченное открывание рта (4 мужчин, 11 женщин).

5. Асинхронное движение нижней челюсти при открывании рта и наличие щелчка (5 мужчин, 10 женщин).

Каждая лечебная группа пациентов имела подгруппы, которые формировались по данным рентгенологического и МРТ обследований ВНЧС (6 видов подгрупп), в последующем была получена аксиографическая характеристика нарушений артикуляции нижней челюсти для каждой лечебной группы с ее подгруппами. То есть, ранее выявленные с помощью рентгенологических и МРТ обследований клинико-рентгенологические формы положения головок нижней челюсти, являлись уточнением к каждой лечебной группе в виде подгруппы. Эти клинико-рентгенологические формы являлись непосредственным составляющим каждой лечебной группы (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика лечебных групп

Лечебная группа	Клинико-рентгенологическая форма	Кол-во пациентов
1. Болезненность в области ВНЧС	1 форма - 6 форма	3 мужчин, 8 женщин
2. Болезненное или безболезненное проявление щелканья при открывании рта	1 форма - 6 форма	11 мужчин, 26 женщин
3. Болезненное или безболезненное смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта	1 форма - 6 форма	4 мужчин, 13 женщин
4. Болезненное ограниченное открывание рта	1 форма - 6 форма	4 мужчин, 11 женщин
5. Асинхронное движение нижней челюсти при открывании рта и наличие щелчка	1 форма - 6 форма	5 мужчин, 10 женщин

Лечение пациентов с нарушениями артикуляции нижней челюсти носило комплексный характер. Основным направлением этого лечения, было применение окклюзионных капп у всех пациентов, в комплексе с медикаментозной терапией и физиотерапией.

Медикаментозная терапия была направлена на достижение болеутоляющего и мышечно-расслабляющего эффекта, для купирования воспалительных процессов, возникавших вследствие микротравм внутрисуставных поверхностей, назначали индометацин или вольтарен по 0,025 г, ксефокам по 4мг 2-3 раза в день, для достижения мышечно-расслабляющего эффекта назначали хлозепид (элениум) 5-10мг, или седуксен 0,0025-0,005г 2-3 раза в сутки. Физиотерапевтическая терапия назначалась, как дополнительная, в процессе ношения пациентом окклюзионной шины - назначали флюктуоризацию, воздействуя 1-ой формой тока при малой и средней интенсивности в течение 10-12 мин. Курс лечения 10-12 процедур. После купирования болевого синдрома и нормализации открывания рта, пациентам назначалась миогимнастика.

Для коррекции и динамического анализа проводимого лечения всем пациентам проводилось аксиографическое обследование с периодичностью 2-3 недели.

Пациентам 1.1 группы (1 группа, 1 подгруппа) в начале лечения назначалась медикаментозная терапия с целью купирования болевых симптомов. Пациентам с центральным положением головок нижней челюсти изготавливалась миорелаксационная шина на 3 недели и после купирования болевых симптомов пациент прекращал пользоваться шиной. Аксиографическое обследование проводилось вначале лечения и в конце лечения. Как правило, срок лечения пациентов этой группы составил 2-3 недели. Всем 11 пациентам в процессе лечения удалось купировать болевые симптомы.

Пациентам 1.2-1.6 групп также назначалась медикаментозная терапия. Миорелаксационная каппа изготавливалась на 2 недели с учетом смещения головок нижней челюсти в центральное положение, после этого шина перемоделировалась в стабилизирующую, срок ношения 4 недели. В конце лечения проводилось аксиографическое обследование, стабилизация положения нижней челюсти с центральным позиционирование головок нижней челюсти проводилось за счет ортопедических лечебных мероприятий. У пациентов с отсутствием дефектов зубных рядов проводилось избирательное пришлифовывание зубов, направленное для устранения преждевременных зубных контактов, у пациентов с нарушениями целостности зубных рядов проводилось восстановление за счет ортопедических конструкций. В процессе лечения всем 11 пациентам удалось купировать болевые симптомы и нормализовать положения головок нижней челюсти.

Пациентам 2.1 группы с проявлениями болевых симптомов вначале лечения назначалась медикаментозная терапия, физиотерапевтическая терапия назначалась в процессе пользования пациентом окклюзионной шиной при сохранении болевых симптомов. Вначале лечения проводилось аксиографическое обследование, с помощью аксиографии удалось зарегистрировать у всех 37 пациентов проявления вправления и вывихивания мениска. Далее изготавливалась миорелаксационная окклюзионная шина с целью вправления мениска по вышеописанной методике на 2-3 недели.

Коррекция окклюзионной шины проводилась после каждого аксиографического обследования. Через 3 недели окклюзионная шина перемоделировалась в стабилизирующую, со сроком ношения 2-4 месяца, в конце лечения проводилось аксиографическое обследование.

Пациентам с нормализацией артикуляции нижней челюсти подтвержденной за счет клинического и аксиографического обследований, рентгенологического обследования не проводилось с целью уменьшения лучевой нагрузки. После окончания пользования пациентом окклюзионной шиной пациентам с нарушениями целостности зубных рядов проводилось ортопедическое лечение, у пациентов с отсутствием дефектов зубных рядов проводилось избирательное пришлифовывание зубов, направленное для устранения преждевременных зубных контактов.

Пациентам 2.2 - 2.6 групп план лечения был похож на план лечения пациентов 2.1 группы, отличием являлось, при окклюзионной терапии проводилось дополнительное позиционирование головок нижней челюсть в центральное положение. В процессе лечения удалось стабилизировать положение мениска у 32 пациентов, динамическое аксиографическое обследование пациентов позволило укоротить сроки лечения и стабилизировать результат с помощью окклюзионных шин в короткие сроки лечения.

Для 3.1 группы пациентов целью лечения являлось восстановление симметричного открывания рта. При наличии болезненных симптомов вначале лечения назначалась медикаментозная терапия, также назначались лекарственные средства для расслабления мышц. В процессе пользования окклюзионной шиной, при сохранении болевых симптомов назначалась физиотерапевтическая терапия (флюктуоризация 10-12 процедур). Этой группе пациентов в начале лечения проводилось аксиографическое обследование, при аксиографическом обследовании у всех 17 пациентов зарегистрировали смещение нижней челюсти при открывании рта. После этого изготавливалась миорелаксационная шина на 4 недели. Аксиографическое обследование проводилось с периодичностью в 2 недели. Целью аксиографического обследования являлся динамический анализ за лечебным свойством окклюзионных шин, т.е. анализ нормализации открывания рта (отсутствие смещения нижней челюсти в сторону от центральной линии) и повышения подвижности сустава с ранее укороченной суставной траекторией при открывании рта. Через 4 недели миорелаксационная шина перемоделировалась в стабилизирующую. После выравнивания открывания рта, подтвержденное при клиническом и аксиографическом обследованиях пациентам назначалась миогимнастика.

Для пациентов 3.2 - 3.6 групп миорелаксационная шина изготавливалась с расчетом позиционирования головок нижней челюсти в центральное положение. Продолжительность лечения пациентов этой группы составила 4-8 месяцев. После окончания лечения и нормализации артикуляции нижней челюсти пациентам с дефектами зубных рядов и пациентам 3.2 - 3.6 групп назначалась миогимнастика. После окончания пользования пациентом окклюзионной шиной пациентам с нарушениями целостности зубных рядов проводилось ортопедическое лечение, у пациентов с отсутствием дефектов зубных рядов проводилось избирательное пришлифовывание зубов, направленное для устранения преждевременных зубных контактов. В процессе лечения удалось нормализовать открывание рта у 14 пациентов.

Пациентам 4.1 группы с ограниченным открыванием рта целью лечения являлось восстановление полноценного открывания рта. При наличии болезненных симптомов вначале лечения назначалась медикаментозная терапия, также назначались лекарственные средства для расслабления мышц. Этой группе пациентов в начале лечения проводилось аксиографическое обследование, при обследовании у всех 15 пациентов зарегистрировали укорочение суставных и резцовой траекторий. После этого изготавливалась миорелаксационная шина на 4 недели. В процессе пользования окклюзионной шиной, при сохранении болевых симптомов назначалась физиотерапевтическая терапия (флюктуоризация 10-12 процедур). Аксиографическое обследование проводилось с периодичностью в 2 недели. Целью аксиографического обследования являлся динамический анализ за лечебным свойством окклюзионных шин, т.е. анализ суставных траекторий при открывании рта. Через 4 недели миорелаксационная шина перемоделировалась в стабилизирующую. После нормализации открывания рта, подтвержденное при клиническом и аксиографическом обследованиях, пациентам назначалась миогимнастика.

Для пациентов 4.2 - 4.6 групп миорелаксационная шина изготавливалась с расчетом позиционирования головок нижней челюсти в центральное положение. Продолжительность лечения этих пациентов составила 4-8 месяцев. После окончания лечения и нормализации артикуляции нижней челюсти пациентам с дефектами зубных рядов и пациентам 4.2 - 4.6 групп проводилось ортопедическое лечение, пациентам с нарушениями целостности зубных рядов проводилось ортопедическое лечение, у пациентов с отсутствием дефектов зубных рядов проводилось избирательное пришлифовывание зубов, направленное для устранения преждевременных зубных контактов. В процессе лечения удалось нормализовать открывание рта у 13 пациентов.

Пациентам 5.1 группы с асинхронным движением нижней челюсти при открывании рта и наличием щелчка целью лечения явилось нормализация открывания рта и вправление мениска. После проведения аксиографического обследования, было зарегистрировано у всех 15 пациентов искажение резцовой траектории. Всем пациентам изготавливалась миорелаксационная окклюзионная шина на 3 недели.

Пациентам 5.2 - 5.6 групп миорелаксационная шина изготавливалась с целью позиционирования головок нижней челюсти в центральное положение. Через 3 недели миорелаксационная шина перемоделировалась в стабилизирующую. Аксиографическое обследование проводилось с периодичностью 2 недели. После нормализации открывания рта и вправления мениска, подтвержденное при клиническом и аксиографическом обследованиях, рентгенологического обследования не проводилось с целью уменьшения лучевой нагрузки. Продолжительность лечения этих пациентов составил 4-8 месяцев.

После окончания лечения и нормализации артикуляции нижней челюсти пациентам с дефектами зубных рядов и пациентам 5.2 - 5.6 групп проводилось ортопедическое лечение, пациентам с нарушениями целостности зубных рядов проводилось ортопедическое лечение, у пациентов с отсутствием дефектов зубных рядов проводилось избирательное пришлифовывание зубов, направленное для устранения преждевременных зубных контактов. В процессе лечения удалось нормализовать открывание рта и у 13 пациентов и стабилизировать положение мениска у 11 пациентов.

По нашим оценкам, 90% пациентов, страдающих артикуляционными дисфункциями, нуждаются в периодических осмотрах у стоматолога. Однако результаты проведенного опроса врачей показали незнание врачами логического алгоритма диагностики и лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС. Затруднения врачей при диагностике таких пациентов были выявлены уже на первичном клиническом осмотре, что в последующем подтверждалось отсутствием или неполным назначением дополнительных методов обследования и в последующем некорректной постановкой диагноза. При опросе врачей о наиболее информативных методах обследования пациентов с проявлениями дисфункции ВНЧС, явилось рентгенологическое обследование зоны ВНЧС, что составило 30% из всех методов, являющимся значимым для диагностики дисфункций ВНЧС по мнению врачей. При этом некоторые врачи придерживались данных, полученных при ортопантомографическом исследовании, что нами считается недопустимым, вследствие сильного искажения обследуемой зоны ВНЧС. Вторым распространенным ответом врачей явилось назначение медикаментозных средств и назначение физиотерапевтических методов, что составило около 50%. В процессе опроса выявилась и другая группа врачей, считающая, что пациенты с такими заболеваниями относятся к немногочисленной группе и лечиться они должны в учреждениях, занимающихся такими проблемами. Методика применения электронной аксиографии для регистрации кинематических данных проявления дисфункции ВНЧС показало недостаточную информированность врачей о возможностях данной методики и составило около 10%. Несмотря на ее диагностическую информативность эта методика при опросе врачей, остается недостаточно распространенной. В большинстве случаев, опрошенные нами врачи, не брались за полноценное лечение пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

ВЫВОДЫ

1. Не смотря на диагностическую информативность и чувствительность метода электронной аксиографии при диагностике нарушений артикуляции нижней челюсти, эта методика остается не достаточно распространенной среди врачей.

2. Выделенные шесть клинико-рентгенологических форм артикуляционных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с аксиографической характеристикой каждой формы, отвечают клинической картине, количественному распределению больных и включает в себя следующие группы с возможным положением мениска в этих группах:

- нарушение артикуляции нижней челюсти при физиологической и патологической окклюзии зубных рядов с центральным положением головок нижней челюсти;

- одностороннее дистальное смещение головки нижней челюсти;

- сочетанное одностороннее дистальное смещение головки нижней челюсти с односторонним мезиальным смещением противоположной головки нижней челюсти;

- двустороннее дистальное смещение головок нижней челюсти;

- двустороннее или одностороннее смещение головки нижней челюсти мезиально;

- двустороннее или одностороннее смещение головки нижней челюсти вниз в положении центральной окклюзии;

3. Применение методики электронной аксиографии для регистрации суставных траекторий при нарушениях артикуляции нижней челюсти, доказало свою информативность в получении дополнительной информации при диагностике и лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Электронная аксиография позволяет визуализировать нарушения артикуляции нижней челюсти в динамике.

4. При анализе аксиограмм пациентов всех клинико-рентгенологических групп грубо нарушалась или отсутствовала траектория терминальной дуги при открывания и закрывания рта.

5. Зарегистрированные суставные траектории для каждой клинико-рентгенологической группы являются динамически воспроизводимыми, что способствует составлению правильного плана лечения пациента и последующему динамическому наблюдению за пациентом, путем сравнительного анализа суставных траекторий при последующем проведении аксиографии.

6. Алгоритм диагностики пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов включает в себя использование клинических, лучевых и функциональных методов исследования. Комплексное использование данных методов исследования позволяет провести дифференциальную диагностику патологии ВНЧС, оценить функциональное состояние ВНЧС.

7. Выявленные клинико-рентгенологические формы с аксиографической характеристикой позволяют объективизировать нарушения происходящие в ВНЧС для судебно-медицинской экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНТДАЦИИ

1. При диагностике нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов целесообразно использовать помимо клинического обследования, исследование движений нижней челюсти на электронном аксиографе.

...