96

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА, СОСТОЯНИЯ СОСУДОДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Кардиология 14.01.05

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АБРАМОВА Ксения Александровна

Тверь, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний

Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор Мазур Евгений Станиславович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Поздняков Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Колбасников Сергей Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «_____» ____________ 20 ___ г. в 1200 на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____» __________ 20 ____ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Мурга В. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым синдромом, ответственным за развитие ряда тяжелых кардиальных и церебральных заболеваний (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). Своевременная диагностика и адекватное лечение АГ позволяет снизить частоту инсультов в среднем на 38%, а инфарктов миокарда и внезапной смерти -- на 16% (Оганов Р.Г., 1999). Однако, несмотря на огромный арсенал высокоэффективных антигипертензивных средств, доля больных, у которых удается поддерживать артериальное давление (АД) на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., остается довольно низкой, варьируя от 6-8% в Великобритании и России до 27% в США (Оганов Р.Г., 1994), Одной из причин низкой эффективности лечения АГ может быть назначение гипотензивной терапии без учета патогенетических особенностей заболевания, в том числе, без учета патогенетических особенностей, связанных с полом больных АГ (Мазур Е.С., 2001).

Своеобразие течения АГ у женщин отмечено в целом ряде отечественных и зарубежных исследований (Волков В.С., 2004; Verdecchia P. et al, 1994). Одним из наиболее ярких примеров служит зависимость между развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и особенностями суточного профиля АД, которая выявляется у женщин, но не у мужчин (Verdecchia P. et al, 1992). Имеются данные о патогенетической взаимосвязи между эксцентрическим типом ремоделирования левого желудочка и недостаточным ночным снижением АД, которая опять же выявляется только у больных АГ женского пола (Волков В.С., Мазур Е.С., 2000; Мазур Е.С., 2001).

Однако в целом вопрос о патогенетических особенностях АГ у мужчин и женщин представляется недостаточно изученным. В частности, нет полной ясности в вопросе о причинах нарушения суточного ритма АД и факторах влияющих на характер ремоделирования левого желудочка. Практически не изучены закономерности ремоделирования правых отделов сердца у больных АГ. Недостаточно информации о состоянии сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ мужчин и женщин и ее роли в генезе стойкого повышения АД. Учитывая несомненный научный интерес и определенную практическую значимость решения перечисленных вопросов, представляется актуальным проведение исследования, посвященного изучению взаимосвязей между особенностями суточного профиля АД, характером ремоделирования желудочков сердца и состоянием эндотелиальной функции у мужчин и женщин, больных эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью).

Цель исследования

Изучить связанные с полом особенности суточного профиля артериального давления, ремоделирования сердца и состояния сосудодвигательной функции эндотелия у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить влияние гиперхолестеринемии, избыточной массы тела и ожирения на ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью мужчин и женщин.

2. Исследовать влияние пола больных гипертонической болезнью на характер взаимосвязи между нарушением суточного ритма артериального давления и ремоделированием левого желудочка сердца.

3. Выявить особенности ремоделирования правого желудочка при нарастании массы миокарда левого желудочка у мужчин и женщин, больных гипертонической болезнью.

4. Оценить состояние диастолической функции левого и правого желудочка в зависимости от наличия и степени выраженности гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью мужчин и женщин.

5. Изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия в зависимости от пола больных гипертонической болезнью и степени выраженности гипертрофии левого желудочка.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Впервые проведено комплексное изучение влияние пола больных ГБ и выраженности ГЛЖ на характер взаимосвязи между клиническими особенностями заболевания, нарушениями СПАД, ремоделированием правого желудочка сердца и состоянием сосудодвигательной функции эндотелия. гипертонический масса ремоделирование сердце

Впервые показано, что избыточная масса тела и ожирение у больных ГБ женщин с ГЛЖ встречаются значительной чаще, чем у мужчин с аналогичными изменениями со стороны сердца и у женщин нормальной массой миокарда левого желудочка. При этом, как у мужчин, так и у женщин гиперхолестеринемия ассоциируется с умеренной, но не с выраженной ГЛЖ. Установлено, что у мужчин, больных ГБ, появление и нарастание ГЛЖ ассоциируется с увеличением толщины свободной стенки и, особенно, межжелудочковой перегородки без увеличения объема левого и правого желудочка, но с достоверным уменьшением длины правого желудочка. У женщин, больных ГБ, выраженная ГЛЖ сопровождается увеличением объема, как левого, так и правого желудочка сердца и ассоциируется с нарушением суточного ритма артериального давления, проявляющимся его недостаточным снижением в ночное время. Доказано, что как у мужчин, так и у женщин, больных ГБ, появление и прогрессирование ГЛЖ сопровождается увеличением частоты нарушений диастолической функции не только левого, но и правого желудочка сердца. Впервые показано, что у больных ГБ мужчин нарушение эндотелийзависимой вазодилатации ассоциируется с гиперхолестеринемией, а у женщин резкое нарушение эндотелийнезависимой вазодилатации сопряжено с развитием выраженной ГЛЖ.

Практическое значение результатов исследования

Результаты проведенного исследования доказали существенную роль объем-зависимого механизма стойкого повышения АД в генезе АГ у больных ГБ женщин с умеренной и выраженной ГЛЖ, что облегчает адекватный выбор антигипертензивных средств и может положительно сказаться на эффективности лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При гипертонической болезни, как у мужчин, так и у женщин гиперхолестеринемия ассоциируется с умеренной гипертрофией левого желудочка. У мужчин, в отличие от женщин, гиперхолестеринемия сопровождается нарушением эндотелийзависимой вазодилатации.

2. В патогенезе артериальной гипертензии у больных гипертонической болезнью женщин заметную роль играет задержка жидкости в организме. Возрастание роли этого механизма в поддержании высокого артериального давления ассоциируется с развитием более выраженной гипертрофии левого желудочка.

3. Эндотелийнезависимая вазодилатация нарушается при артериальной гипертензии, в генезе которой существенную роль играет задержка жидкости в организме. Нарушение способности сосудов к эндотелийнезависимой дилатации сопровождается уменьшением величины ночного снижения артериального давления.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 5 апреля 2010 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры семейной медицины ФПДО ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Результаты исследования представлены на Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа Российской Федерации (Тверь, 2009), VII Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (С-Петербург, 2006), терапевтической секции Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2006 г) и заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина (2006). По теме диссертации опубликовано 14 работ, 2 из них -- в изданиях, рекомендованных ВАК. Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и ГУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь» и терапевтического отделения Поликлиники Тверской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 100 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 9 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель включает 194 источника, в том числе, 53 отечественных и 141 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» и консультативно-диагностического отделения терапевтического профиля Поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава на протяжении 2005-2008 гг. В общей сложности обследовано 200 больных ГБ (мужчин -- 99, женщин -- 101) находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в указанных лечебно-профилактических учреждениях.

Всем больным проводилось общеклиническое и эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и определение состояния сосудодвигательной функции эндотелия. Общеклиническое обследование и СМАД проводились самостоятельно, эхокардиографическое исследование и определение состояния сосудодвигательной функции эндотелия -- при участии доцента кафедры госпитальной терапии, к.м.н. В.В. Мазур.

Клиническое обследование проводилось с целью верификации диагноза и выявления критериев исключения. Диагноз «Гипертоническая болезнь» считался верифицированным, если у пациента, во-первых, до начала приема гипотензивных препаратов было документально зафиксировано повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и более, как минимум, при 2 визитах к врачу и, во-вторых, не было признаков, позволяющих заподозрить симптоматическую природу АГ (развитие АГ в возрасте до 30 или после 60 лет, резистентность АГ к адекватной гипотензивной терапии, выраженные изменения в анализах мочи, ультразвуковые признаки поражения почек, гипокалиемия).

Критериями исключения из исследования были отказ пациента от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, острое или хроническое легочное сердце, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт в анамнезе), стойкие нарушения сердечного ритма, клинические признаки сердечной недостаточности и/или ФВЛЖ < 50%.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonos 2000 (HP, США) по протоколу Американской эхокардиографической ассоциации (ASE). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле «площадь-длина». Наличие и степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) определяли по критериям ASE, представленным в таблице 1.

Таблица 1

Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и определения ее степени

У больных ГБ мужчин с выраженной ГЛЖ избыточная масса тела и ожирение встречаются в 2 раза чаще, чем среди больных без ГЛЖ. Распространенность избыточной массы тела и ожирения серди женщин с умеренной и выраженной ГЛЖ в 5,5 раз выше, чем среди женщин с нормальной ММЛЖ. Судя по представленным данным, в развитии ГЛЖ у женщин избыточная масса тела играет более значимую роль, нежели длительность стойкого повышения АД.

Еще одним фактором, способным повлиять на развитие ГЛЖ, служит уровень холестерина в крови. Как следует из представленных на рис. 3 данных, как у мужчин, так и у женщин высокий уровень холестерина (более 6,5 ммоль/л) ассоциируется с умеренной, а низкий -- с выраженной ГЛЖ.

96

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3 Распространенность дислипидемии (в %) в группах больных ГБ

Известно, что уровень холестерина в крови коррелирует с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла. Можно полагать, что субклиническое нарушение коронарного кровообращения ухудшает «трофику» миокарда, препятствуя тем самым развитию его гипертрофии. Выраженная гипертрофия развивается тогда, когда повышенная нагрузка на миокард сочетается с его хорошим кровоснабжением. С этой точки зрения становится понятным, почему у больных ГБ с умеренной ГЛЖ распространенность дислипидемии очень высокая, а у больных с выраженной ГЛЖ, особенно у мужчин, -- низкая.

Сопоставление данных о распространенности дислипидемии (рис. 3) с представленными на рис. 4 данными о средних величинах коэффициента вазодилатации (КВД) позволяет сделать вывод, что дислипидемия у мужчин нарушает сосудодвигательную функцию эндотелия, а у женщин -- нет.

96

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4 Средние величины КВД (усл. ед.) в группах больных ГБ

У больных ГБ мужчин появление и прогрессирование ГЛЖ ассоциировалось с увеличением ТМЖИ и ТЗСЛЖ при одновременном уменьшении ДДПЖ. Средние величины перечисленных показателей в выделенных группах составили соответственно 1,24±0,02, 1,40±0,01 и 1,68±0,04 см (все p<0,01), 1,15±0,02, 1,30±0,02 и 1,45±0,05 см (все p<0,01), 6,81±0,09, 6,65±0,08 и 6,29±0,11 см (все р<0,01). При этом в выделенных группах практически не различались средние величины КДОЛЖ (89,9±1,3, 92,6±1,8 и 91,3±1,7 мл), КДОПЖ (74,7±1,0, 73,2±2,3 и 77,0±1,3 мл) и ДДЛЖ (7,75±0,08, 7,94±0,08 и 7,82±0,09 см). Указанные структурные изменения сопровождаются увеличением доли лиц с нарушением диастолической функции, как левого, так и правого желудочка сердца (рис. 5).

96

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5 Доля лиц (в %) с НДЖ левого и правого желудочка в группах больных ГБ мужчин

Таким образом, ГЛЖ у больных ГБ мужчин по мере своего развития и прогрессирования становится все более концентрической и асимметричной. Структурная перестройка левого желудочка изменяет геометрию правого желудочка и сопровождается нарушением диастолической функции обоих желудочков сердца.

У женщин появление и прогрессирование ГЛЖ ассоциировалось с увеличением КДО обоих желудочка сердца (рис. 6), что сопровождалось увеличением распространенности нарушений их диастолической функции. В выделенных группа больных ГБ женщин НДФЛЖ отмечалось соответственно в 35, 84 и 79% случаев, НДФПЖ -- в 22, 48 и 61% случаев.

96

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6 Средние величины КДОЛЖ и КДОПЖ в выделенных группах больных ГБ женщин

В отличие от мужчин, у женщин в выделенных группах выявлены статистически значимые различия средних величин исходного диаметра плечевой артерии. В группе женщин без ГЛЖ диаметр плечевой артерии равнялся в среднем 3,6±0,1 см, при умеренной ГЛЖ -- 3,8±0,1 см, при выраженной -- 4,3±0,1 см (p<0,01). Параллельное увеличение объема обоих желудочков сердца и диаметра магистральных артерий может свидетельствовать об увеличении объема циркулирующей крови, то есть о возрастании роли объем-зависимого механизма в формировании АГ.

Способность сосудов к расширению в первую очередь зависит от их исходного состояния. Исходно спазмированный сосуд способен к выраженной дилатации, исходно дилатированный не может существенно расшириться в ответ на воздействие вазодилататора. Представленные на рис. 7 данные свидетельствуют, что у мужчин нарастание ММЛЖ ассоциируется с увеличением способности сосудов к эндотелийнезависимой дилатации, что указывает на возрастание роли вазоспазма в формировании АГ.

96

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7 Средние величины ДDн, НССАД и НСДАД (в %) в выделенных группах больных ГБ мужчин

Параллельно с увеличением ДDн возрастает и величина НСАД. Это подтверждает имеющиеся в литературе сведения о том, что ночное снижение АД связано с дилатацией резистивных сосудов из-за снижения тонуса симпатической нервной системы во время сна.

96

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8 Средние величины ДDн, НССАД и НСДАД (в %) в выделенных группах больных ГБ мужчин

У женщин, напротив, увеличение ММЛЖ ассоциируется с ограничением способности сосудов к эндотелийнезависимой вазодилатации и уменьшением величины НСАД (рис. 8), что может быть связано с исходным расширением сосудов из-за их переполнения кровью.

ВЫВОДЫ

1. Избыточная масса тела и ожирение у больных гипертонической болезнью женщин с гипертрофией левого желудочка встречаются значительной чаще, чем у мужчин с аналогичными изменениями со стороны сердца и у женщин нормальной массой миокарда левого желудочка.

2. Как у мужчин, так и у женщин, больных гипертонической болезнью, но не имеющих клинических проявлений ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемия ассоциируется с умеренной, но не с выраженной гипертрофией левого желудочка.

3. У больных гипертонической болезнью женщин появление и прогрессирование гипертрофии левого желудочка ассоциируется с уменьшением величины ночного снижения систолического и диастолического артериального давления. У мужчин такой зависимости не отмечается.

4. У мужчин, больных гипертонической болезнью, появление и нарастание гипертрофии левого желудочка ассоциируется с увеличением толщины свободной стенки и, особенно, межжелудочковой перегородки без увеличения объема левого и правого желудочка, но с достоверным уменьшением длины правого желудочка.

5. У женщин, больных гипертонической болезнью, появление и прогрессирование гипертрофия левого желудочка сопровождается увеличением объема как левого, так и правого желудочка сердца и ассоциируется с нарушением суточного ритма артериального давления, проявляющимся его недостаточным снижением в ночное время.

6. Как у мужчин, так и у женщин, больных гипертонической болезнью, появление и прогрессирование гипертрофии левого желудочка сопровождается увеличением частоты нарушений диастолической функции не только левого, но и правого желудочка.

7. У больных гипертонической болезнью мужчин нарушение эндотелийзависимой вазодилатации ассоциируется с гиперхолестеринемией. У женщин резкое нарушение эндотелийнезависимой вазодилатации сопряжено с развитием выраженной гипертрофии левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе антигипертензивных средств для лечения больных гипертонической болезнью следует учитывать патогенетические особенности заболевания, в частности роль вазоспазма и задержки жидкости в стойком повышении артериального давления. При доминирующей роли гиперволемии в поддержании повышенного артериального давления патогенетически оправдано назначение диуретиков, при доминирующей роли вазоспазма -- вазодилататоров (антагонистов кальция).

2. На важную роль гиперволемии в патогенезе артериальной гипертензии у больных гипертонической болезнью женщин без клинических признаков ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности указывают избыточная масса тела и ожирением (индекс массы тела более 29 кг/м²) выраженная гипертрофия левого желудочка (масса миокарда левого желудочка, рассчитанная по формуле «площадь-длина», более 192 г) и недостаточное (менее 10%) снижение артериального давления в ночное время.

3. На важную роль вазоспазма в патогенезе артериальной гипертензии у больных гипертонической болезнью мужчин без клинических признаков ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности указывают выраженная гипертрофия левого желудочка (масса миокарда левого желудочка, рассчитанная по формуле «площадь-длина» более 254 г) и нормальная величина ночного снижения артериального давления (более 10%).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамова, К.А. Оценка эффективности гипотензивной терапии по данным суточного мониторирования артериального давления [Текст] / К.А.Абрамова // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: сб. тезисов. Тверь, 2003. С. 153-154.

2. Тихомирова, Е.В. Особенности вариабельности сердечного ритма, вегетативного баланса, параметров центральной гемодинамики и психического статуса у лиц с пролапсом митрального клапана [Текст] / Е.В. Тихомирова, В.В. Мазур, К.А. Абрамова, Н.Н. Курочкин. // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности: сб. тезисов. Тверь, 2004. С. 146-148.

3. Абрамова, К.А. Росто-весовые показатели больных артериальной гипертензией и эффективность гипотензивной терапии [Текст] / К.А.Абрамова. // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности: сб. тезисов. Тверь, 2004. С. 148-149.

4. Абрамова, К.А. Сравнительная оценка гипотензивного эффекта комбинации ингибиторов АПФ с бета-адреноблокаторами [Текст] / К.А.Абрамова // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности: сб. тезисов. Тверь, 2004. С. 149-150.

5. Мазур, Е.С. К патогенезу безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / Е.С. Мазур, К.А. Абрамова // Верхневолжский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 12-14.

6. Мазур, Е.С. Суточный ритм артериального давления и симпатической активности вегетативной нервной системы у больных артериальной гипертензией [Текст] / Е.С. Мазур, К.А. Абрамова, К. Сайед // Верхневолжский медицинский журнал. 2004. №2. С. 29-30.

7. Абрамова, К.А. Росто-весовые показатели больных артериальной гипертензией и эффективность гипотензивной терапии [Текст] / К.А.Абрамова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний»: сб. тезисов. Москва, 2004. С. 16.

8. Абрамова, К.А. Суточный профиль артериального давления и активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных артериальной гипертензией [Текст] / К.А. Абрамова, К. Сайед // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: сб. тезисов. Ярославль, 2004. С. 12-14.

9. Волков, В.С. Циркадные ритмы артериального давления и вегетативных влияний на сердце у больных артериальной гипертензией [Текст] / В.С. Волков, К. Сайед, В.В. Мазур, К.А. Абрамова, Е.С. Мазур // Верхневолжский медицинский журнал. 2005. №3. С. 8-10.

10. Мазур, Е.С. Особенности динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений на фоне эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда [Текст] / Е.С. Мазур, К.А. Абрамова // Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов: сб. тезисов. Тверь, 2006. С. 52-57.

11. Абрамова, К.А. Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений на фоне транзиторной ишемии миокарда в разное время суток [Текст] / К.А. Абрамова // Вестник аритмологии. 2006. Приложение Б. С. 3.

12. Абрамова, К.А. Особенности ремоделирования сердца и суточного профиля артериального давления у мужчин и женщин, больных гипертонической болезнью [Текст] / К.А. Абрамова, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: сб. тезисов. Тверь, 2009. С. 40-42.

13. Абрамова, К.А. Половые различия ремоделирования сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью [Текст] / К.А. Абрамова, В.В. Мазур, Е.С. Мазур // Российский кардиологический журнал. 2009. №2. С. 23-27.

14. Мазур, В.В. Ремоделирование правого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью [Текст] // В.В. Мазур, К.А. Абрамова, Н.Д. Баженов, Е.С. Мазур // Клиническая медицина. 2009. №2. С. 24-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Размещено на Allbest.ru