Размещено на http://allbest.ru

«Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Совершенствование методов диагностики и лечения себорейного кератоза лица и шеи (Клинико-морфологическое исследование)

Специальности: 14.01.14 - стоматология

14.03.02 - патологическая анатомия

Лебедева Юлия Владиславовна

Тверь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии и кафедре патологической анатомии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Алексей Борисович Давыдов

доктор медицинских наук, профессор Андрей Александрович Доманин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Стрельников

доктор медицинских наук, профессор Елена Леонидовна Туманова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 16 » ноября 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного учёного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Себорейный кератоз (синонимы: себорейная акантома, себорейная кератома, сальная бородавка, пигментированная эпителиома, базально-клеточная папиллома и др.) - одно из часто встречающихся новообразований кожи, относящийся к доброкачественным опухолям эпидермиса (Шанин А.П., 1969; Апатенко А.К., 1973; Головин Д.И., 1975; Беренбейн Б.А. и соавт., 1985; Цветкова Г.М. и соавт., 1986; Карапетян И.С. и соавт., 2004).

Несмотря на многочисленные работы, посвященные себорейному кератозу, до настоящего времени дискутируется вопрос о морфологической принадлежности себорейного кератоза к опухолям. Существуют и терминологические разногласия. Это вносит путаницу в классификацию и препятствует единой и правильной оценке распознавания опухоли кожи, как у клиницистов, так и патоморфологов.

Наиболее полная морфологическая классификация была предложена А. К. Апатенко (1973), который выделил четыре основных варианта себорейного кератоза: кератотический, акантотический, аденоидный и комбинированный.

Актуальность изучения себорейного кератоза диктуется практическими соображениями, так как он относится к предраковым новообразованиям кожи и подлежит лечению и диспансерному наблюдению.

Анализ статистических данных последних лет указывает на рост заболеваемости населения РФ злокачественными опухолями кожи. Не является исключением и Тверской регион (Харченко Н.В. и соавт. 2002; Трапезников Н.Н. и соавторы, 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2002, 2006, 2009; Марочко А.Ю и соавт., 2010; www.cancerregistry.fi.).

Учитывая, что кожа доступна для визуального обследования клиницистами разных специальностей, возрастает значимость доклинической манифестации висцеральных бластом и диагностики, основанной на знании паранеопластических дерматозов - заболеваний кожи, имеющих неспецифический характер течения, возникающих в результате опосредованного влияния злокачественного новообразования на организм и часто предшествующих клиническим проявлениям опухолевого процесса. В литературных данных указываются случаи сочетаний себорейного кератоза с висцеральными бластомами (Мизонова Т.П., 1974;. Малишевская Н.П. и соавт., 2002; Райцева С.С., 2003; Винник Л.Ф., 2009).

Для лечения себорейного кератоза применяются различные хирургические методы: иссечение скальпелем, электрокоагуляция, иссечение лазером, криодеструкция. Окончательно не установлен оптимальный хирургический метод лечения элементов себорейного кератоза. Постоянное совершенствование хирургической аппаратуры и поиск новых лекарственных средств расширяют возможности лечения данной патологии, а значит, и повышают его эффективность.

Таким образом, детальная систематизация различных клинических и морфологических проявлений себорейного кератоза может способствовать улучшению качества диагностики этого заболевания. А целенаправленное выявление и лечение лиц с себорейным кератозом может уменьшить число больных с распространенными злокачественными новообразованиями.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и лечения себорейного кератоза лица и шеи на основании комплексного клинико-морфологического исследования.

Задачи исследования

1. Изучить особенности локализации себорейного кератоза на коже человека с учетом возрастно-половых характеристик.

2. Определить частоту расхождений клинического и патоморфологического диагнозов при себорейном кератозе и выявить возможные причины диагностических ошибок.

3. Изучить распространенность себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных и у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, без выявленной онкологической патологии.

4. Дать патогистологическую и иммуногистохимическую характеристику различных вариантов себорейного кератоза.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения себорейного кератоза в зависимости от выбранного метода иссечения кожи и послеоперационного ведения раны, усовершенствовать способы лечения себорейного кератоза лица и шеи.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка расхождений клинического и патогистологического диагнозов себорейного кератоза. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных и у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, без выявленной онкологической патологии. Впервые проведен анализ морфологических и иммуно-гистохимических проявлений различных вариантов себорейного кератоза. Впервые проведен сравнительный анализ методов лечения при себорейном кератозе лица и шеи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенного комплексного клинико-морфологического исследования показали, что за кажущейся простотой морфологической идентификации вариантов себорейного кератоза встают структурные особенности, которые не укладываются в распространенные среди патологов представления о данном заболевании. Их знание имеет общетеоретическое и практическое значение при дифференциальной диагностики и прогнозировании. Для идентификации наиболее сложных наблюдений предложены морфометрические и иммуногистохимические маркеры. Обоснована целесообразность выполнения «экономных» оперативных вмешательств.

Проведенные клинико-морфологические параллели имеют практическое значение для правильной оценки симптоматики, прогноза болезни, планирования методов индивидуальной терапии и разработки организационных основ медицинской помощи этой категории пациентов, а также диктуют необходимость строгого соблюдения правил забора материала при биопсийных исследованиях, последующей его обработки и анализа.

Результаты клинических исследований показывают возможность выявления групп лиц, нуждающихся в обследование на злокачественные новообразования других локализаций. Разработанный алгоритм тактики диагностических и лечебных процедур, технологии хирургической операции и технологии послеоперационного ведения раны доказано совершенствует диагностику и лечение себорейного кератоза лица и шеи. Материалы исследования позволяют их использовать в практическом здравоохранении, учебном процессе и научно-исследовательской работе.

бластома опухоль кожа себорейный кератоз

Положения, выносимые на защиту

1. Себорейный кератоз является доброкачественной опухолью, чаще поражающей кожу лица и косвенно указывающей на возможное наличие у больного онкологического заболевания.

2. Возникновение и прогрессирование себорейного кератоза наблюдается на фоне местной иммуносупрессии и нарушении дифференцировки эпителиоцитов.

3. Лучшие результаты лечения элементов себорейного кератоза достигаются при иссечении кожи радиоволновым хирургическим инструментом с ведением послеоперационной раны под раневым покрытием - пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем.

Апробация работы и внедрение в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

· научно-практической конференции врачей России «Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008г);

· научно-практической конференции врачей России «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 30-31 октября 2008 г);

· научно-практической конференции врачей России «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 3-4 сентября 2009 г);

· расширенном заседании кафедр хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии и патологической анатомии ТГМА (Тверь, декабрь 2009);

· апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и патологической анатомии ТГМА (Тверь, 3 июня 2010 года).

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии и патологоанатомического отделения Тверской городской больницы № 1 им. В.В. Успенского, лечебно-диагностического комплекса ТГМА, в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ТГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ, из которых две - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 8 таблицами, 43 рисунками. Список использованной литературы содержит 190 источников, из которых 103 отечественных и 87 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и выполнения поставленных задач мы провели комплексное клиническое и морфологическое исследование 107 пациентов в возрасте от 48 до 82 лет, обратившихся за лечением с диагнозом «себорейный кератоз» (СК) и изучили архивный материал от 181 больного себорейным кератозом различных локализаций на коже тела. Данное исследование было одобрено решением этической комиссии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Всего обследовано 288 пациентов, из которых 101 мужчина и 187 женщин.

Для изучения частоты встречаемости себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных методом безвыборочного клинического осмотра, обследовано 280 больных (129 мужчин и 151 женщины) в возрасте от 51 до 60 лет, страдавших различными стадиями висцеральных бластом, раком молочной и щитовидной желез, гортани, губы и слизистой оболочки полости рта. Основной базой для данных клинических исследований были профильные отделения Тверского областного онкологического диспансера (ГУЗ ТОКОД). Исходным критерием отбора пациентов послужило наличие гистологической верификации новообразований и указанный возраст.

Все больные со злокачественным новообразованием указанных локализаций имели морфологическое подтверждение диагноза и были обследованы до начала специфической противоопухолевой терапии или в первые 10 суток после проведенного хирургического лечения.

С целью сравнительного изучения распространенности себорейного кератоза лица и шеи, контрольную группу исследования составили 280 пациентов (161 мужчина и 119 женщин) в возрасте от 51 до 60 лет без выявленной онкологической патологии, находившихся на лечении в челюстно-лицевом отделении городской больницы № 1 Твери с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и переломами костей лицевого скелета. Критерием отбора пациентов контрольной группы явились указанный возраст и отсутствие ранее выявленной онкологической патологии.

С целью проведения дифференциальной диагностики обнаруженных дерматологических изменений у онкологических больных и пациентов без выявленной ранее онкопатологии, с информированного добровольного согласия, проводилась биопсия патологических очагов с последующим гистологическим исследованием препаратов в патологоморфологической лаборатории ГУЗ ТОКОД.

Итоговым критерием отбора пациентов и включения их в основную анализируемую группу было наличие новообразования кожи лица и шеи, имеющего клиническую симптоматику единичного или множественного СК, подтвержденного гистологическим исследованием.

Для выполнения задачи по сравнительному анализу результатов лечения себорейного кератоза было проведено лечение 107 пациентов с диагнозом «себорейный кератоз» лица и шеи.

У 100 больных (группы 1 и 2) использовали хирургическое лечение с применением радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон». Семи пациентам (группа 3), отказавшимся от предложенного хирургического лечения, было проведено консервативное лечение, путём нанесения на очаги себорейного кератоза 30% глицифоновой мази.

Сущность разработанного способа хирургического лечения заключалась в полном удалении себорейного кератоза радиоволновым хирургическим прибором «Сургитрон» производства фирмы «Ellman International» (США) с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем «Фолидерм-гель» с серебром, производитель ООО «Фолиум» г.Санкт-Петербург. Данным способом было пролечено 60 пациентов, составивших группу 1.

Для оценки эффективности лечения разработанным методом была выделена контрольная группа сравнения (группа 2), где больных оперировали с помощью только радиоволновой хирургии (40 человек), без применения пленки «Фолидерм-гель» в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение пациентов проводилось амбулаторно и в условиях стационара. После обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, под местной инфильтрационной анестезией раствором «Ультракаина 1:200000», при помощи электродов радиоволнового прибора в виде петлевой нити и шарика, в режиме «фульгурация», производили тотальную биопсию и удаление новообразования кожи в пределах дермальных слоев.

После окончательного гемостаза наносили стерильное раневое покрытие «Фолидерм-гель» с серебром, вырезанное соразмерно дефекту, и фиксировали его на несколько часов бактерицидным пластырем. В последующие дни раневая поверхность была закрыта только данной пленкой, которая находилась на ране до завершения эпителизации.

У пациентов контрольной группы (группа 2) в послеоперационном периоде рану тушировали раствором фукорцина в течение 5 дней до момента образования полноценной корки.

Методика консервативного лечения с глицифоновой мазью (пациенты группы 3) включала в себя нанесение на очаги кератоза от 0,8 до 2 граммов мази (в зависимости от размера очага) после обработки кожи 95% этиловым спиртом. Далее лейкопластырем фиксировали марлевую салфетку над мазью. При каждой перевязке патологический очаг и окружающую кожу протирали этиловым спиртом и удаляли некротизированную ткань. Аппликации делали ежедневно, один раз в день, до полного разрушения опухолевой ткани. Курс лечения составлял от 11 до 15 дней.

Отобранный для гистологического исследования операционный материал фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине с последующим его обезвоживанием в спиртах возрастающей концентрации и заключением в парафин. В текущих наблюдениях изготавливали серийные гистотопографические срезы толщиной 3-5 мкм, принимая во внимание возможность сложного и зонального строения отдельных очагов кератоза, а также факт существования комбинированных морфологических форм патологии.

С целью более полного суждения о функциональной зрелости тканей различных гистологических вариантов себорейного кератоза, особенностей их строения, распространенности, процессов стромообразования и ангиогенеза осуществляли следующие окраски и гистохимические реакции:

1) обзорные и специальные гистологические методы окраски: гематоксилином и эозином; по ван Гизону; по Маллори; по Вейгерту на эластику; импрегнацию серебром по Гордону и Свиту; по Фельгену и Розенбеку на ДНК; по Браше на РНК;

2) гистохимические методы с целью выявления: гликозаминогликанов реакцией Крейберга, ШИК-реакцией, толуидиновым и альциановым синим, орсеином;

3) с помощью современных иммуногистохимических методов исследования, основанных на использовании ПАП-метода и моноклональных антител (фирм Dако и Nоvосаstrа), проведено выявление эндотелия сосудов маркерами СD-34, активированных моноцитов и макрофагов - СD-68, Т- и В-клеток (СD-3, СD-20), цитокератинов № 5,8,9,11,14,17,18. В качестве системы визуализации использовали наборы «LSАВ2» (Dако). Пролиферативную активность эпителиального пласта изучали с помощью маркера Ki-67. Определяли экспрессию онкопротеина bcl-2 - антагониста апоптоза.

Исследование проводили на микроскопе ОlimpиsСХ-41 с фоторегистрацией выбранных фрагментов с помощью цифровой фотокамеры Оlimpиs С-4040 и персонального компьютера.

Обработку материала проводили в соответствии с инструкцией МЗ и СР РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материала.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проведена с применением методов вариационной статистики, определением уровней значимости (р) и критериев сравнения двух групп выборок изучаемых процессов. Математическая обработка проведена с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows XP (MS Word и Microsoft Excel XP версия 7.0) и пакета статистических программ «STATISTICA 5.0» (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-морфологический анализ показал, что у женщин себорейный кератоз имел место в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Лица старше 50 лет составили 87,8% всех больных, при этом, наибольшее число проявлений себорейного кератоза у женщин отмечено в возрасте от 60 до 69 лет. Это несколько расходится с мнением, что себорейный кератоз встречается несколько чаще у лиц старческого возраста с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Наши клинические данные показали, что себорейный кератоз преимущественно поражает область кожи лица и шеи (65,9% случаев). От одного до трёх элементов СК было выявлено в 93,4% наблюдений и только в 6,6% имели место множественные очаги - от четырёх до восьми. Это расходится с мнением авторов, указывающих на то, что себорейный кератоз встречается несколько чаще на закрытых участках тела, реже на лице и согласуется с мнением о возможном множественном характере поражения кожи себорейным кератозом (Шанин А.П., 1969; Головин Д.И., 1975; Goetze S. et al., 2006).

В результате клинико-морфологического исследования был выявлен высокий процент расхождения клинического и патогистологического диагнозов (79,2%), что, по-видимому, было связано с многообразием гистологического строения, и, как следствие этого, с различными макроскопическими проявлениями себорейного кератоза.

Наиболее трудными в дифференциальной диагностике образований были случаи «редких» морфологических вариантов строения себорейного кератоза (аденоидного и «раздраженного»), при которых не было совпадений клинического и гистологического диагнозов. При других, более распространенных вариантах себорейного кератоза, клинический и морфологический диагнозы совпадали лишь в 20,8% случаев. Даже при наиболее часто встречающемся гиперкератотическом типе СК имели место диагностические ошибки, особенно при выраженных воспалительных и гиперпластических процессах на коже, сопровождающихся «нетипичной» локализацией или большими размерами опухоли.

Наиболее часто (38,2% наблюдений) пигментированные элементы себорейного кератоза ошибочно принимались врачами-клиницистами за пигментный невус или меланому. Макроскопическое сходство перечисленных патологических процессов было давно отмечено клиницистами и морфологами (Апатенко А.К., 1973; Ka V.S. et al., 2004; Thomas I. et al., 2004; Braga J.C. et al., 2008; Repertinger S. et al., 2008). .

В 34,6% наблюдений клинически себорейный кератоз принимался за папиллому, в 14,9% - за базально-клеточный рак кожи, реже - за пиогенную гранулему (12,3% наблюдений).

Полученные данные показывают недостаточную информативность макроскопической картины себорейного кератоза и подтверждают необходимость проведения гистологического исследования (не только цитологического) на дооперационном этапе, позволяющего избежать диагностических ошибок и, следовательно, провести адекватное лечение.

Проведенное исследование показало, что себорейный кератоз был верифицирован у 20,4% онкологических больных и преобладал у женщин, страдавших злокачественными новообразованиями молочной железы - 19,3%, репродуктивной системы - 17,5% и щитовидной железы - 12,3%, у мужчин - при опухолях бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (по 8,8%). Реже наблюдались данные изменения кожи лица и шеи у больных с опухолью полости рта и гортани. Множественные (четыре и более) элементы себорейного кератоза на лице и шеи имели место чаще при поздних стадиях висцеральных злокачественных новообразований. В контрольной группе диагноз себорейного кератоза лица и шеи был установлен у 10% обследованных. При этом, большинство пациентов без выявленной онкологической патологии - (85,7%), находились в возрасте 56-59 лет.

Преобладание случаев себорейного кератоза среди мужского или женского контингента в группе обследованных онкологических больных, мы связываем, во-первых, с численным преобладанием пациентов мужского или женского пола в конкретной исследуемой выборке. Во-вторых, с тем фактом, что злокачественные опухоли молочной железы, щитовидной железы, а также репродуктивной системы многие авторы (Пачес А.И., 2000; Трапезников Н.Н. и соавторы, 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2009) относят к гормонозависимым новообразования. Этот факт, на наш взгляд, не является случайным, и может быть обусловлен тем, что кожа принимает активное участие в метаболизме гормонов, в том числе и половых стероидов, следовательно, изменения гормонального фона влияют на структурные изменения в кожных покровах (Малишевская Н.П. и соавт., 2002; Lindelцf B. et al., 1992; Phiske M. et al., 2003). Это согласуется с мнением ряда авторов (Райцева С.С., 2003; Скоропад В.Ю. и соавт, 2008; Винник Л.Ф., 2009; Sharma P. et al., 2006; Askari S.K. et al., 2007) и позволяет расценивать множественный себорейный кератоз лица и шеи, как важный факультативный маркер злокачественных опухолей указанных локализаций на ранних стадиях развития.

Обобщая данные, полученные при изучении частоты встречаемости себорейного кератоза на ранних (I-II) и поздних (Ш-IV) стадиях течения опухолевого процесса, можно констатировать, что большинство выявленных у онкологических больных единичных кожных изменений сочеталось со злокачественными новообразованиями на ранних стадиях. Отношение давности себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных ко времени установления злокачественной опухоли той или иной локализации можно рассматривать в качестве дополнительного признака, определяющего его диагностическую ценность, как маркера висцерального рака.

Результаты наших исследований согласуются с мнениями авторов (Райцева С.С., 2003; Махнева Н.В. и соавт., 2009; Sahin M.T. et al., 2004) и могут быть, при дальнейшем изучении, использованы при разработке алгоритмов скрининг-диагностики «скрытого» злокачественного процесса.

При патогистологическом изучении нами было выделено пять вариантов строения себорейного кератоза: гиперкератотический (66,3% наблюдений), акантотический (22% наблюдений), аденоидный (0,6% наблюдений), смешанный (6,6% наблюдений) и «раздраженный» (4,5% наблюдений).

Вопреки укоренившемуся среди патологов мнению о том, что меланин присутствует в базальном слое только при аденоидном варианте себорейного кератоза, в клетках базальной зоны эпидермиса в том или ином количестве мы обнаруживали отложения пигмента почти во всех наблюдениях, независимо от гистологической формы процесса. В самой зоне патологического процесса пигмент был распределен неравномерно.

Обращала на себя внимание выраженная сосудистая реакция - сосудистые группы порой напоминали явления ангиоматоза, что, по известному утверждению И.А. Казанцевой (2000), является морфологической меткой иммуносупрессии.

Нами установлено возникновение и прогрессирование себорейного кератоза на фоне иммуносупрессии, что было подтверждено при патогистологическом исследовании местных иммуно-клеточных реакций и процессов ангиогенеза. Детально были описаны гистологические особенности стромообразования. Изучена вариабельность пролиферативной активности эпителиоцитов (Ki-67) при различных формах себорейного кератоза, а также интенсивность экспрессии онкопротеина bcl-2 - антагониста апоптоза. Определен иммуногистохимический «профиль» экспрессии цитокератинов эпителия, увеличение сложности цитокератинового набора.

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о неполноценности экспрессии этих белков, отражающей энергетический и метаболический дисбаланс, процесс нарушения дифференцировки, что согласуется с данными морфологических работ других исследователей (Цветкова Г.М. и соавт., 1986; Chen M. et al., 1990; Fujisawa H. et al., 1991; Pesce C. et al., 2000; Asawanonda P. et al., 2005)

Поскольку при хирургическом лечении больных с себорейным кератозом мы применяли радионож «Сургитрон», была дана характеристика морфологических проявлений лечебного патоморфоза при использовании этого аппарата. Процесс заживления раны кожи, нанесенной радионожом, характеризовался отсутствием выраженной лейкоцитарной инфильтрации и преобладанием пролиферативной фазы. Полученные данные полностью согласовывались с выводами отечественных и зарубежных работ по изучению реакции живой ткани на радиоволновой способ диссекции (Майстренко Н.А.и соавт., 2004; Harris D.R. et al., 1991).

В наиболее сложных наблюдениях себорейного кератоза (особенно «раздраженный» его вариант) мы проводили дифференциальный диагноз с ороговевающим плоскоклеточным раком и псевдокарциноматозной гиперплазией.

Несмотря на достаточно высокие показатели индексов пролиферации и апоптоза с маркером bcl-2, мы поддерживаем мнение авторов (Tseng S.H. et al., 1999; Requena L. et al., 2006; Puizina-Iviж N. et al., 2008) о том, что наличие остаточных фрагментов роговых кист и псевдокист является весомым морфологическим признаком при постановке диагноза «себорейный кератоз».

Полученные нами гистологические и иммуногистохимические данные согласуются с устоявшимся мнением, утверждающим, что при себорейном кератозе достаточно удалить образование в пределах дермальных слоев (Орлова Л.А., 1989; Chavon J.P., 1981; Herron M.D. et al., 2004; Goetze S. et al., 2006). Однако, выявленные иммуногистохимические сдвиги стромообразования и ангиогенеза, наличие иммуноклеточного инфильтрата в субэпителиальном слое дермы, особенно выраженного при «раздраженном» варианте кератоза, по-нашему мнению, должны быть показанием для полного удаления данного измененного фрагмента кожи. Данные наших исследований указывают на целесообразность иммуномодулирующих воздействий местного или общего характера у данной группы пациентов.

На основании сравнительного анализа результатов различных методов хирургического лечения себорейного кератоза, нами был разработан наиболее удобный и эффективный метод лечения очагов себорейного кератоза с локализацией их на голове и шее. Он заключался в полном удалении новообразования радиоволновым хирургическим прибором «Сургитрон» с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем «Фолидерм-гель» с серебром (группа 1).

Были отмечены удобства радиохирургического метода при деструкции очагов себорейного кератоза в режиме фульгурации, не уступающие, а при некоторых локализациях и превосходящие возможности других хирургических установок (большая пространственная свобода прибора, управляемая селективность деструкции тканей, подлежащих удалению, путем контакта). Используемое раневое покрытие, благодаря хорошей адгезивности к ране, при сохранении естественного газообмена, прозрачности, особенно удобно в применении на подвижных и рельефных участках тела различных локализаций, особенно социально и функционально значимых (лицо, открытые части тела и т.д.). Кроме этого, сокращается количество перевязок, так как возможна однократная аппликация покрытия с нахождением её на ране до завершения эпителизации. Созданная покрытием на ране местная антибактериальная и умеренно влажная среда, обеспечивают оптимальное течение репаративных процессов. Заживление раны происходило без образования рубцовой ткани с частичной эпителизацией раны на 9 сутки у 81,7% больных и полной эпителизацией раны у всех больных на 12 сутки. Все пациенты через 3 месяца после операции были полностью удовлетворены хорошим косметическим результатом оперативного лечения по данной методике.

Полученные нами клинические и морфологические данные согласуются с мнением специалистов, работающих на аппарате «Сургитрон», что при диссекции тканей радионожом зона бокового коагуляционного некроза выражена незначительно и тем самым создаются благоприятные условия для течения репаративных процессов (Майстренко Н.А. и соавт., 1997; Балаян М.Л., 2005;. Bisaccia E. et al., 1995).

В ходе нашего исследования была выделена группа пациентов, у которых себорейный кератоз встречался в первично-множественном варианте, категорически отказавшихся от предложенных вариантов хирургического лечения. Некоторым больным хирургическое лечение было противопоказано из-за сопутствующих (декомпенсированных) заболеваний. Поиск возможностей оказания «щадящего» и эффективного лечения этой категории больных, привел нас к выбору противоопухолевых средств местного действия (группа 3).

Поверхностная эрозия, образовавшаяся после отторжения СК к 13-15 суткам от начала лечения, заживала самостоятельно в течение 8-10 дней. Полная эпителизация раневой поверхности отмечалась к 25-28 суткам от начала аппликаций 30% глицифоновой мази.

При применении глицифоновой мази на лице, нами были выявлены технические трудности в нанесении мази и выраженная местная реакция тканей у всех больных, особенно при локализации себорейного кератоза в параорбитальных зонах. Данные изменения отмечали многие клиницисты, использующие глицифоновую мазь в качестве местного лечения очагов кератоза и рака кожи (Гилев А.В. и соавт., 1999; Студенцова И.А. и соавт., 1999).

Отдаленные результаты данного метода лечения себорейного кератоза оценивались нами, как удовлетворительные и согласовались с мнением, что глицифоновая мазь является эффективным средством в лечении себорейного кератоза лица при отказе или противопоказаниях в проведении хирургических методов лечения, включая первично-множественный характер роста образований кожи. Возможные местные побочные эффекты и трудности в уходе за ранами на отдельных участках кожи лица, требуют более внимательного врачебного контроля при лечении с возможной коррекцией этого процесса.

Таким образом, суммируя результаты проведенных исследований, необходимо отметить, что себорейный кератоз вследствие доступности его для визуального и гистологического исследования имеет ценность в своевременном выявлении онкологического заболевания внутренних органов. Учитывая морфологическое строение СК, клиницисты могут оптимизировать лечение и исходы заболевания при поражении кожи лица и шеи, используя эффективные методы диагностики и лечения.

ВЫВОДЫ

1. Себорейный кератоз чаще выявляется на коже лица и шеи, с характерным множественным поражением, у лиц старше 50 лет в 87,8% от числа всех наблюдений.

2. В ходе клинико-морфологического исследования в 75,1% случаев были выявлены расхождения клинического и патогистологического диагнозов. Основной причиной диагностических ошибок считаем многообразие гистологического строения, и, как следствие этого, «нетипичные» макроскопические проявления себорейного кератоза.

3. У онкологических больных себорейный кератоз лица и шеи выявляется чаще (20,4% больных), чем у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, без выявленной онкологической патологии (10% обследованных). Наиболее часто себорейный кератоз лица и шеи встречается у женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы - 19,3%, репродуктивной системы - 17,5% и щитовидной железы - 12,3%.

4. Гистологические особенности данной группы заболеваний проявляются полиморфизмом многослойного плоского эпителия, наличием дистрофических изменений, выраженным ангиогенезом и дисциркуляторными нарушениями, различными величинами пролиферативного индекса (Ki-67), иммуноклеточной реакцией разной интенсивности.

5. Нарушение энергообеспечения эпителиальных клеток определяет их структурные изменения, атипичный фенотип, повреждение механизма деления, своеобразие метаболизма, как ответ эпителиоцитов на повреждения. Отмечена прямая зависимость между значением индекса пролиферации клеток и показателем экспрессии онкопротеина bcl-2 - антагониста апоптоза.

6. Иммуногистохимическое изучение экспрессии цитокератинов эпителиальными клетками продемонстрировало цитокератиновый «профиль» увеличенной сложности, что отражает неполноценность синтеза данных соединений и нарушение дифференцировки эпителиоцитов.

7. Оптимальным способом лечения себорейного кератоза лица и шеи является иссечение кожи радиоволновым хирургическим прибором с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При морфологическом исследовании рекомендуем выделять, наряду с гиперкератотическим, акантотическим, аденоидным и комбинированным вариантами себорейного кератоза, в отдельную морфологическую форму «раздраженный» вариант СК, клинически напоминающий злокачественную опухоль кожи, но морфологические изменения в котором являются не признаком озлокачествления, а результатом травматизации, воспаления или дисдифференцировки клеток.

2. При выявлении «раздраженного» варианта себорейного кератоза необходимо проводить радикальное удаление новообразования.

3. При наличии у человека себорейного кератоза лица и шеи более трех лет ему следует рекомендовать обследование у онколога.

4. На коже лица и шеи рекомендуем удалять элементы себорейного кератоза радиоволновым хирургическим прибором с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем.

5. Применение аппликаций 30% глицифоновой мази рекомендуем в качестве альтернативного лечения себорейного кератоза, при отказе и противопоказаниях к хирургическим методам лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гладкова Н.Н. Клиническая морфология себорейного кератоза [Текст] / Н.Н. Гладкова, Ю.В. Лебедева//- Верхневолжский медицинский журнал - 2006. - спец.выпуск. - С.15-17.

2. Гладкова Н.Н. Морфологические варианты себорейного кератоза [Текст] / Н.Н. Гладкова, Ю.В. Лебедева//- Морфология (архив анатомии, гистологии и эмбриологии) - 2008. - №2. - С.32.

3. Лебедева Ю.В. Способ лечения себорейного кератоза [Текст] / Ю.В. Лебедева, А.Б. Давыдов, С.Н. Лебедев // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы науч.- практ. конф., (20-22 мая 2008 г). - Санкт-Петербург, 2008. - с. 134.

4. Лебедева Ю.В. Опыт применения раневого покрытия «Фолидерм» в хирургическом лечении ринофимы и себорейного кератоза лица [Текст] / Ю.В. Лебедева, С.Н. Лебедев, А.О. Богданов // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы науч.- практ. конф., (30-31 октября 2008 г). - Тверь, 2008. - с. 76-78.

5. Лебедева Ю.В. Опыт местной лекарственной терапии первично-множественного базально-клеточного рака кожи и себорейного кератоза лица [Текст] / Ю.В. Лебедева, С.Н. Лебедев // Опухоли кожи и мягких тканей: материалы науч.- практ. конф., (3-4 сентября 2009 г). - Санкт-Петербург, 2009. - с. 75-79.

6. Лебедева Ю.В. Клиническая оценка распространенности себорейного кератоза кожи лица и шеи среди онкологических больных [Текст] / Ю.В. Лебедева, А.Б. Давыдов, С.Н. Лебедев // - Стоматология . - 2009. - № 5. - С.45-48.

7. Богатов В.В. Редкий случай себорейного кератоза лица [Текст] / В.В. Богатов, С.Н. Лебедев, Ю.В. Лебедева // Новые технологие в лечении онкологических больных: материалы международной науч.- практ. конф., (3 февраля 2010 г). - Тверь, 2010. - с. 16-17.

Размещено на Allbest.ru

...