24

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Лимфатическая и no-терапия в профилактике послеоперационных осложнений

14.01.17 - хирургия

Гурьев Геннадий Сергеевич

2

Тверь - 2011

Работа выполнена в ФГУ "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России", филиал №1

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Москаленко Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН Выренков Юрий Евгеньевич

Доктор медицинских наук Сергеев Николай Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится "24" мая 2011 года в 12 час на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан "___"________2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс и успехи современной медицины, гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения остаются одной из актуальных проблем хирургии (И.С. Малков и соавт., 2003; А.М. Зинатулина и соавт., 2005; В.Ф. Касаткин и соавт., 2005; О.Ю. Ефимова и соавт., 2006; Н.Н. Каншин и соавт., 2006; А.Ю. Максимов и соавт., 2007; Ю.Э. Наров и соавт., 2007; В.Я. Генюк, 2008; А.М. Сухоруков и соавт., 2008; Е.П. Хлебников и соавт., 2008; В.И. Чиссов и соавт., 2008; В.Г. Ширинский и соавт., 2008; Ю.Е. Выренков и соавт., 2010).

Эти осложнения встречаются в 0,5 - 8 % случаев всех абдоминальных операций (П.В. Подачин, 2004). При этом летальность колеблется от 20 до 50% (Е.Б. Гельфанд и соавт., 2002; В.К. Гостищев и соавт., 2002; К.В. Костюченко и соавт., 2004; М.И. Майоров и соавт., 2005; Б.К. Шуркалин и соавт., 2005; Д.Б. Закиров и соавт., 2009; M. A. Malangoni, 2008).

В настоящее время большое значение придаётся новым методам, направленным на активизацию генетически заложенных в организме систем антиинфекционной и антитоксической защиты (С.И. Филиппов и соавт., 2002; А.Д. Лелянов и соавт., 2005; А.М. Фомин и соавт., 2005; Р.Д. Мустафаев, 2008; М. Schein, 2009). Одной из точек приложения этих лечебных воздействий является лимфатическая система, как естественный барьер распространения инфекционного начала и первичная система, выполняющая функцию детоксикации. Перспективность лимфотропных методов введения лекарственных средств доказана клиническими наблюдениями многих авторов (Н.А. Ефименко и соавт., 2001; И.В. Ярема и соавт., 2005; Н.Е. Черняховская и соавт., 2009; D. L. Folsom et al., 1995).

В лечении больных с послеоперационными осложнениями эффективной оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия. В клинической лимфологии существуют следующие методы введения лекарственных препаратов: эндолимфатический и лимфотропный (Р.Т. Панченков и соавт., 1984; Н.А. Ефименко и соавт., 2003; И.В. Ярема и соавт., 2010).

Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и специальной подготовки врача. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан во многих учреждениях.

Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида азота (NO), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путём с помощью NO-синтетаз (NOS), которые выполняют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца ХХ века. В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат "Плазон", работающий в режимах деструкции, коагуляции и NO-терапии.

Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата "Плазон" в хирургии. В настоящее время остаётся практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и NO-терапии.

Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов профилактики послеоперационных осложнений, нами была сформулирована цель исследования.

гнойное воспалительное осложнение операция

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полости путём сочетанного применения монооксида азота и лимфотропного введения цефотаксима и имунофана.

Задачи исследования

1. Изучить фармакокинетику цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой NO-терапии.

2. Оценить количественные показатели гистамина (медиатора воспалительного процесса) в крови у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.

3. Определить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями при комбинированной лимфатической и NO-терапии.

4. Доказать целесообразность применения комплекса профилактических мероприятий у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями.

Научная новизна исследования

1. Выявлена эффективность комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии в профилактике послеоперационных осложнений в хирургии.

2. Выявлены особенности воздействия экзогенного оксида азота на иммунный аппарат организма человека и процессы репаративной регенерации.

3. В эксперименте определена концентрация цефотаксима при его лимфотропном введении на фоне проводимой NO-терапии.

4. Впервые изучено влияние монооксида азота и лимфотропной терапии на уровень гистамина крови больных с послеоперационными осложнениями.

5. В сравнительном аспекте изучены результаты комбинированного применения монооксида азота и лимфотропной терапии у больных с послеоперационными осложнениями в сравнении с традиционными способами.

Практическая значимость

Полученные данные позволили расширить возможности и улучшить результаты профилактики послеоперационных осложнений с помощью монооксида азота и методов лимфотропной терапии.

Разработаны и апробированы на практике методики NO-терапии при заболеваниях органов брюшной полости в ходе проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде через дренажи для профилактики гнойных осложнений.

Полученные результаты комбинированного лечения позволяют рекомендовать внедрение лимфатической и NO-терапии аппаратом "Плазон - ВП" в хирургическую практику как эффективный и экономически доступный способ предотвращения послеоперационных гнойных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Лечение экзогенным оксидом азота в комплексе с лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет значительно снизить число гнойно-воспалительные осложнений.

2. Воздействие монооксида азота существенно усиливает иммунную защиту и процессы репаративной регенерации тканей, а также улучшает фармакокинетические параметры лекарственных препаратов.

3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости и в раннем послеоперационном периоде способствует снижению уровня бактериальной обсеменённости тканей, эффективно дополняя и усиливая эффект проводимой антибактериальной терапии.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования используются в лечебной деятельности хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им.Н. Н. Бурденко, филиал №1, 3 Центрального военного клинического госпиталя им.А. А. Вишневского, филиал №2 и 52 городской клинической больницы (г. Москва).

По материалам работы опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 217 отечественных и 39 зарубежных источников.

Содержание диссертации

Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко, филиал №1, 3 Центрального военного клинического госпиталя им.А. А. Вишневского, филиал №2 и городской клинической больницы № 52 г. Москвы в период с 2008 по 2011 год. В качестве группы сравнения были взяты больные с аналогичной патологией, проходившие лечение в указанных лечебных учреждениях за период с 2002 по 2007 год.

В нашей работе комплексному обследованию были подвергнуты 120 больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, которые были разделены на две группы. Группу сравнения составили больные, получавшие традиционное лечение в клинике (62 пациента), в основную группу вошли больные, у которых на разных этапах лечения, помимо стандартной схемы, применялись NO-содержащие воздушно-плазменные потоки, проводилось лимфотропное введение цефотаксима, имунофана (58 пациентов).

В хирургические отделения преимущественно (76,66%) поступали больные в возрасте от 21 до 60 лет. Пациенты до 20 лет и старше 60 лет встречались реже (13,33% и 10% соответственно) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет	Группа сравнения	Основная группа	Всего
	муж.	жен.	всего	муж.	жен.	всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
до 20	4	6,5	6	9,6	10	16,1	4	6,9	2	3,5	6	10,4	16	13,33
21-40	12	19,4	12	19,4	24	38,8	10	17,2	12	20,7	22	37,9	46	38,33
41-60	10	16,1	14	22,6	24	38,7	12	20,7	10	17,2	22	37,9	46	38,33
старше 60	2	3,2	2	3,2	4	6,4	4	6,9	4	6,9	8	13,8	12	10
Итого	28	45,2	34	54,8	62	100	30	51,7	28	48,3	58	100	120	100

Распределение больных по нозологическому признаку было следующим: перфорация гастродуоденальных язв (48,3 %), острый аппендицит (25%), острый холецистит (8,4 %) и острая кишечная непроходимость (18,3 %).

В группе сравнения проводилось традиционное лечение в до - и послеоперационном периоде. До операции больным по показаниям проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, внутримышечно вводился антибиотик (цефотаксим) в дозе 1 гр. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия, введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, перевязки.

Больным основной группе проводились следующие виды лечения:

1. До операции (по модификации предложенной Яремой И.В., 1989г.) лимфотропно вводился цефотаксим и имунофан в дозе 1,0 г.

2. На заключительном этапе оперативного вмешательства после санации брюшной полости выполнялась её обработка монооксидом азота с помощью аппарата "Плазон" (рис.1) в режиме мягкой коагуляции. Обработку краёв лапаротомной раны перед её ушиванием проводили у 48 (82,8 %) больных основной группы (с использованием плазматрона-коагулятора в режиме дистанционного воздушно-плазменного воздействия) так как у них отмечалась высокая вероятность развития раневых гнойных осложнений.

В основной группе пациентов применяли двухпросветные дренажи. Из них у 54 (93, 1 %) больных в послеоперационном периоде выполнялась NO-терапия через малый просвет двухпросветных дренажей при экспозиции 3 минуты на каждый дренаж со скоростью 2 л/мин.

Рис.1. Аппарат "Плазон"

3. В течение недели через день проводилась лимфотропная антибиотико - (на 1, 3, 5 сутки) и иммунотерапия (на 2, 4, 6 сутки). Лимфотропную терапию проводили с помощью пневмомассажёра "Лимфа-Э".

Состояние специфической иммунной защиты оценивали путём определения моноклональных антител Т-лимфоцитов общих, Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/киллеров, В-лимфоцитов; иммуноглобулинов методом радиальной диффузии в агаре (Ig G, M, A) и циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК).

Кроме иммунологических показателей изучались общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови.

Наряду с этим у оперированных больных проводили определение гистамина в мазках крови.

Для определения качества жизни больных в абдоминальной хирургии и влияния способов лечения на этот показатель, необходимо было определить условную "норму" общего уровня качества жизни. С этой целью нами были опрошены пациенты, у которых при обследовании не было выявлено патологии органов брюшной полости, уровень качества жизни которых был принят за норму. Уровень качества жизни определяли с помощью вопросника SF - 36 в баллах от 0 до 100.

С целью определения концентрации цефотаксима в тканях были проведены экспериментальные исследования. В экспериментальном исследовании использовались 24 здоровые беспородные собаки обоего пола массой от 8,2 до 17,5 кг, разделённые на 2 группы.

У 8 собак группы сравнения лечение гнойно-воспалительных осложнений проводилось с использованием традиционных методов и средств. У 16 животных (основная группа) наряду с традиционными методами лечения применялись воздушно-плазменные потоки и лимфатическая терапия.

Эксперименты на животных проводили под общим обезболиванием путём внутривенного введения анестетика - 5 % раствора кетамина в дозе 20 - 30 мг на 1 кг веса. В области операционного поля тщательно выбривали шерсть, кожу передней брюшной стенки обрабатывали 5 % раствором йода и обкладывали стерильным материалом.

Для индукции острой воспалительной реакции в брюшной полости в основной группе животных и группе сравнения использовалась методика D. E. Fry, R. N. Garrison (1993). После средне-срединной лапаротомии в операционную рану выводился купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брыжейка отростка пересекалась на зажимах, прошивалась и перевязывалась. Отросток перевязывался у основания кетгутом. На серозной оболочке червеобразного отростка скальпелем наносились поперечные насечки до мышечного слоя, в стенку отростка вводилась гемолизированная кровь животного. Затем пункционно шприцом производился забор содержимого из просвета отростка, которое наносилось на его серозную оболочку. Червеобразный отросток погружался в брюшную полость. Передняя брюшная стенка ушивалась послойно.

Экспериментальным животным антибиотик вводили капельно в виде раствора, который готовили ех tempore. Для этого содержимое каждого флакона (0,1 г. препарата) растворяли в 5 мл воды для инъекций, затем добавляли до 50,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и 50,0 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенно препараты вводили традиционно болюсным путём в той же дозе (15 мг/кг) и в том же объёме в скачковую вену голени задней лапы. Лимфотропно цефотаксим вводился подкожно на границе средней и нижней трети медиальной поверхности бедра по методике предложенной И.В. Яремой и соавт. (1999). Затем в течение 15 минут осуществлялся ручной массаж зоны введения. С целью забора материала через 3, 9, 24 и 48 часов проводили эвтаназию животных путём передозировки наркотического препарата.

Определение концентрации цефотаксима в тканях, в биологических субстратах осуществляли традиционным методом диффузии в агар.

Статистическая обработка

Накопление, анализ и обработка данных о клинических наблюдениях выполнялась на компьютере Pentium III с использованием системных программ Windows ХР и его приложений. Полученные данные для получения комбинированных таблиц, графических и аналитических показателей структуры, средних величин и их средних ошибок, подвергались статистической обработке. В качестве программного обеспечения для решения этих и других задач использовали пакет компьютерных программ (Statgraphics), для решения графических задач использовали электронные таблицы Microsoft Office Excel 2003, а для решения задач многомерной статистики - стандартный пакет (Statistics for Windows XP).

Результаты исследования

Концентрация цефотаксима в брыжеечных лимфоузлах (при внутривенном способе его введения) была максимальной через 1 час после введения, период полувыведения соответствовал 3 часам, а к 9 часам мы обнаружили фактически следы антибиотика.

Таким образом, площадь фармакокинетической кривой (ФК) составила не более 9 часов.

Наиболее низкие концентрации при внутривенном введении антибиотика были получены при исследовании брюшины. При этом максимальная концентрация препарата была отмечена через 1 час после введении (1,3±0,1 мкг/г), через 9 часов определялись следы антибиотика.

При введении антибиотика в периферические лимфатические сосуды концентрация препарата в брыжеечных лимфатических узлах постепенно нарастала и составила 23,7±0,3 мкг/г только через 3 часа после введения, затем плавно снижалась. Общая площадь ФК составила 48 часов.

Таким образом, при однократном введении разовой дозы антибиотика эндолимфатическим путём рабочая концентрация препарата сохранялась в течение 24 - 48 часов.

В данной работе мы использовали лимфотропный метод введения лекарственного препарата, который по своей эффективности не уступал эндолимфатическому введению антибиотика, на что указывают цифры, приведённые в таблице 2.

Таблица 2

Концентрация цефотаксима в органах и тканях экспериментальных животных при различных методах введения антибиотика.

Орган/ткань	Метод введения/n	Концентрация (мкг/г) цефотаксима в органе-мишени
		3 часа	9 часов	24 часа	48 часов
Брыжеечные лимфоузлы	Внутривенно/8	2,7±0,1	0,1±0,02	0	-
	Эндолимфа- тически/6	23,7±0,3	20,5±0,4	2,0±0,3	0.1±0,03
	Лимфотропно +NO/6	34,1±0,4	40,7±0,9	8,9±0,7	2,0±0,2
Мягкие ткани передней брюшной стенки	Внутривенно/8	1,8±0,1	0	-	-
	Эндолимфа- тически/6	9,1±0,3	11,0±0,4	1,9±0,2	0,3±0,01
	Лимфотропно +NO/6	14,7±0,5	22,5±0,6	6,8±05	1,9±0,02
Брюшина	Внутривенно/8	1,3±0,1	0	-	-
	Эндолимфа- тически/6	7,9±0,3	10,1±0,5	1,5±0,2	0
	Лимфотропно + NO/6	11,7±0,4	15,8±0,4	4,4±0,3	0,5±0,1

Нами при лимфотропном введении антибиотика в условиях экспериментального воспаления у животных был проведён курс NО-терапии по предложенной методике, которая заключалась в обработке физиологического раствора потоками NO-содержащих газов в течение 1-2 минут, а затем введении его вместе с антибиотиком.

В брыжеечных лимфатических узлах максимальная концентрация цефотаксима наблюдалась через 9 часов после введения препарата и составила 40,7±0,9 мкг/г.

При изучении концентрации цефотаксима в мягких тканях передней брюшной стенки и брюшине получены аналогичные данные.

Таким образом, проведённые нами экспериментальные исследования различных путей введения антибиотика доказывает эффективность лимфотропной терапии.

В данном исследовании мы также проводили сравнительный анализ фармакокинетических кривых у двух групп больных. В первой группе за 1 час до операции лимфотропно вводился цефотаксим в дозе 1,0 г. Во второй группе, кроме лекарственного насыщения лимфатической системы цефотаксимом, проводились сеансы NO-терапии (рис.2).

Рис.2. Концентрация цефотаксима (мкг/мл) в сыворотке крови при лимфотропном введении препарата больным за 1 час до оперативного вмешательства.

Анализ данных показал, что при лимфотропном введении антибиотика его максимальная концентрация в сыворотке крови соответствовала 6 часам и составила 21,1 мкг/мл. Период полувыведения препарата находился в пределах 12 часов, а концентрация в сыворотке крови в этот период была 6,8 мкг/мл. Общая площадь фармакокинетической кривой занимала 24 часа и к этому времени в сыворотке крови продолжала иметь рабочую терапевтическую концентрацию (3,5 мкг/мл).

В условиях регулярной до - и послеоперационной обработки участка повреждения монооксидом азота с помощью аппарата "Плазон" наблюдали максимальную концентрацию антибиотика в те же временные периоды, которые указаны выше. Однако содержание препарата в сыворотке крови (26 мкг/мл) было несколько больше. В дальнейшем мы наблюдали снижение концентрации препарата заметно медленнее, чем в группе сравнения. Период полувыведения в сыворотке крови соответствовал 18 часам. В сыворотке крови терапевтическая концентрация цефотаксима оставалась высокой до 24-36 часов от момента введения антибиотика.

Таким образом, превентивное лимфотропное введение цефотаксима по предлагаемой методике позволяет сохранять его эффективную концентрацию в сыворотке крови до 24 часов после оперативного вмешательства. Проведение совместно с лимфотропным введением NO-терапии повышает концентрацию антибиотика, что создаёт неблагоприятную среду для микроорганизмов в течение суток после оперативного вмешательства.

В ходе традиционного лечения больных иммунологическая картина на 3-и-5-е практически оставалась такой же, как, и у больных до лечения и, только начиная с 7-х суток, намечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако, практически все они находились на нижней границы нормы, а ИРИ не достигал нормальных цифр, составляя 1,2 ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были идентичны показателям клеточного иммунитета. Их нормализацию также отмечали к 7-14-м суткам от начала лечения (табл.3).

При применении в комплексном хирургическом лечении монооксида азота мы наблюдали, что иммунологические показатели, как клеточного, так и гуморального иммунитета приближались к нижней границы нормы уже на 5-е сутки от момента начала лечения. А к 7-м и 14-м суткам такие показатели как количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, НК-клеток соответствовали нормальным показателям.

Лимфотропное введение больным имунофана по принятой методике на фоне NO-терапии стабилизировало показатели клеточного иммунитета к 3-м суткам от начала комплексной терапии. Причём, ИРИ только в этой группе обследуемых больных вернулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед. Такие же результаты в группе больных, у которых при лечении использовалась NO-терапия и иммуномодуляция имунофаном были получены нами при исследовании гуморального иммунитета. В данном случае наиболее характерны показатели исследования ЦИК. При лимфотропном введении имунофана на фоне NО-терапии заметно резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных к 3-м суткам от начала лечения.

Таким образом, иммунологические показатели были лучше у больных, в лечении которых применялось комплексное воздействие, включающее использование монооксида азота и лимфотропного введения иммуномодулятора.

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных сравниваемых групп (Mm).

Группы больных	Сроки иммунологических исследований (сутки)	Т (общ) %	Т (х) %	Т (с) %	ИРИ ед.	НК %	В %	IgG г/л	IgM г/л	IgA г/л	ЦИК ед.
До лечения n=22	--------	41,6 0,9	14,1 0,3	18,3 0,4	0,77 0,2	9,3 0,8	4,7 0,6	16,7 1,1	2,8 0,3	3,7 0,47	750 11,2
Группа сравнения n=11	3	43,4 1,7	17,3 1,1	20,1 1,4	0,86 0,1	10,7 0,7	5,1 0,6	15,9 1,1	2,2 0,3	2,4 0,3	740 10,1
	5	46,1 1,8	21,5 1,0	22,3 1,3	0,96 0,2	12.4 0,8	6.3 0,4	15.1 1,0	1.7 0,3	2,3 0,3	700 10,0
	7	56,3 1,9	28,9 1,1	26,1 1,1	1,11 0,1	13,1 0,9	7,8 0,3	14,2 1,1	1,5 0,2	2,1 0,3	640 9,8
	14	61,1 2,2	34,4 1,6	28,3 1,7	1,2 0,2	14,7 1,1	10,1 0,4	13,8 1,2	1,3 0,2	2,1 0,3	590 9,6
Основная группа n=11	3	55,1 3,2	29,3 2,2	19,1 2,1	1,53 0,1	10,7 0,9	7,2 0,7	14,9 1,2	1,9 0,2	3,0 0,2	620 11,1
	5	62,4 3,3	33,5 2,5	21,3 2,1	1,57 0,1	12,8 1,0	8,1 0,8	13,1 1,1	1,7 0,3	2,9 0,3	580 11,0
	7	65,1 3,1	42,9 1,1	25,4 1,3	1,68 0,2	13,1 1,2	10,3 0,9	13,0 0,9	1,5 0,2	2,4 0,3	560 8,8
	14	69,8 3,3	44,1 2,1	26,2 1,2	1,68 0,2	14,8 1,1	10,7 0,8	12,7 0,7	1,3 0,2	2,2 0,2	540 8,6
Нормальные показатели	---------	60-80	35-45	25-30	1,5-1,9	12-17	5-12	12-14	1,3-1,7	2,1-2,9	500-600

Примечание: Т (общ) - Т лимфоциты; Т (х) - Т-хелперы; Т (с) - Т-супрессоры; ИРИ - иммунорегуляторный индекс; НК - натуральные киллеры; В - в-лимфоциты; IgG - иммуноглобулин G; IgМ - иммуноглобулин М; IgА - иммуноглобулин А; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы.

Проведённое нами определение содержания гистамина в крови обоих групп больных показало отсутствие достоверного различия.

После проведённого курса лечения с внутривенным введением антибиотика в крови имеется тенденция к снижению содержания гистамина (9,11,2 ед.), однако от исходных данных достоверных различий не имеется (P0,05). Лимфотропное введение того же антибактериального препарата позволяет практически полностью нормализовать концентрацию 4,50,72 ед.

Таким образом, показатели содержания гистамина могут служить критерием эффективности лимфотропной и NO-терапии при профилактике воспалительных процессов.

Объективным методом сравнения эффективности применяемых методов лечения стала динамика лабораторных показателей воспаления в основной группе и группе сравнения. Высокий уровень СРБ, АПА, -антитрипсина, альбумина, трансферрина указывал на "деструктивную" направленность воспалительного процесса, а если он сохранялся в течение длительного времени - на прогрессирование гнойно-воспалительных осложнений, несмотря на проводимое лечение.

Адекватные общепринятые методы ведения у 58 больных в основной группе после операции давали довольно быстрый эффект. На третьи сутки лечения имелась тенденция к снижению всех показателей, однако по сравнению с нормальными величинами они статистически достоверно отличимы (в первую очередь для показателей СРБ, АПА и -антитрипсина).

Чepeз 5 дней от начала лечения (когда клинические признаки воспалительного процесса и синдрома системного воспаления имели чёткую тенденцию к снижению) содержание СРБ и АПА всё ещё оставалось выше нормы (р<0,05).

Через 3 дня лечения больных основной группы происходила нормализация уровня менее "чувствительных" белков острой фазы воспаления (-антитрипсин, альбумин, трансферрин), тогда как в группе сравнения этого удалось достичь только через 5 дней. Через 5 суток в основной группе все показатели острой фазы воспаления достигали нормы.

НСТ-тест, использованный нами для оценки неспецифической резистентности по своей сути отражает напряжённость окислительно-восстановительных процессов в нейтрофильных гранулоцитах. Он характеризует их способность к фагоцитозу и внутриклеточному "обезвреживанию" продуктов распада тканей и бактериальных тел.

В качестве базовых цифр нами были взяты величины показателей на 9-е сутки после начала лечения, так как при анализе динамики показателей НСТ-теста выявлено, что после этих сроков, величины в дальнейшем мало изменяются (не более чем на 5 % за последующий 2-х недельный период). Это было определено при выборочном заборе крови у пациентов обеих групп (в том числе после выписки из стационара).

В процессе традиционного лечения ИРО через 10 суток достигает нормы. На фоне проведения NO-терапии брюшной полости отмечается резкое снижение показателей интоксикации в первые 5 суток, то есть именно в те сроки, когда больным проводилось это лечебное воздействие. Изучение динамики изменения ИРО у больных основной группы показало его нормализацию в первые 5 суток, в отличие от группы сравнения, в которой эта величина достигла нормы только к 10 суткам. Таким образом, пациенты основной группы, в отличие от группы сравнения, начиная с 5-х суток лечения уже не требовали специальных детоксикационных мероприятий.

Анализ клинического материала показал, что пациенты основной группы перестали предъявлять жалобы на болевой синдром, тошноту, рвоту на первые-вторые сутки в основной группе, тогда как в группе сравнения на 3-4 сутки (табл.4)

Другие признаки нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта исчезали на 24-48 часов быстрее при включении в лечебный арсенал ведения больных NO-терапии брюшной полости.

После исчезновения основных жалоб и улучшения общего состояния у оперированных больных появлялась уверенность в благоприятном исходе заболевания, которая оценивалась нами как позитивный психологический фактор.

Таблица 4

Время исчезновения клинических проявлений в послеоперационном периоде (в сутках).

Симптомы	Группа сравнения (n = 62)	Основная группа (n = 58)
Боль	3,0±0,5	1,5±0,3
Тошнота	3,0±0,4	1,0±0,2
Рвота	2,0±0,2	0,5±0,4
Анорексия	5,0±0,5	1,0±0,5
Сухость во рту	4,0±0,3	0,5±0,3
Напряжение мышц передней брюшной стенки	2,0±0,3	1,0±0,2
Парез кишечника	4,0±0,4	0,5±0,4
Тахикардия	4,0±0,5	0,5±0,3
Одышка	3,0±0,3	1,0±0,4
Гипертермия	4,0±0,5	1,5±0,5

Анализируя бактерицидный эффект экзогенного монооксида азота, можно отметить что с началом NО-терапии брюшной полости через дренажи брюшной полости, как правило, начиная с 3 суток отделяемое из брюшной полости являлось стерильным, тогда как при традиционном лечении у 7 пациентов (15,6 %) группы сравнения в более отдалённом периоде (4 сутки) был положительный посев отделяемого из дренажей (в основном высевалась условно-патогенная флора - энтерококк и протей). Это вынуждало удалять дренажи из брюшной полости в более поздний период.

С целью оценки результатов лечения учитывалось количество типичных послеоперационных осложнений, изучались койко-день и летальность.

Нами установлено, что в основной клинической группе койко-день был статистически достоверно в среднем на 3 - 4 суток меньше, чем в группе сравнения.

По результатам проведённого лечения больных обеих групп мы провели подсчёт затраченных на каждого больного средств. Производился учёт стоимости койко-дня (1500 руб. филиал №1 ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), стоимости препаратов (средняя стоимость по данным аптек города: цефотаксим 1,0 - 22 рубля, имунофан 0,005% - 1,0 - 70 руб.) Нами установлено, что в среднем пребывание в стационаре больных группы сравнения - 11 дней. Стоимость лечения больных группы сравнения составила 34250 - 38550 руб. Стоимость лечения больных основной группы при тех же условиях, с учётом пребывания их в стационаре в среднем 7 дней, составила 25100 - 26250 руб.

Разница в затратах на лечение одного больного в сравниваемых группах очевидна.

Оценка качества жизни по основным показателям (физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психическое здоровье, самочувствие) до лечения в обеих группах не имела отличий. На седьмые сутки от начала лечения у большинства пациентов основной группы указанные выше показатели, отражали уровень качества жизни выше, чем в группе сравнения. Через 1 месяц после окончания лечения показатели качества жизни были схожи в обеих группах.

Выводы

1. Лимфотропный метод введения цефотаксима является оптимальным. Комбинированное применение лимфотропного введения цефотаксима и монооксида азота способствует повышению концентрации антибиотика в лимфатических узлах и мягких тканях организма экспериментального животного.

2. Сочетанная лимфатическая и NO-терапия способствует нормализации уровня гистамина в крови больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями. Уровень гистамина может служить критерием эффективности лимфатической и NO-терапии.

3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков у хирургических больных в клинике в комплексе с лимфотропной терапией позволило добиться нормализации показателей гуморального и клеточного иммунитета уже на пятые сутки от момента хирургической операции.

4. Комплексная лимфатическая и NO-терапия является эффективным и надёжным методом профилактики послеоперационных гнойных осложнений, она способствует существенному сокращению продолжительности стационарного лечения оперированных больных на 3-4 суток.

5. Лимфатическая и NO-терапия у больных, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости, оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов по основным её показателям, особенно в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплекс лечебных мероприятий у хирургических больных с целью предотвращения гнойно-воспалительных осложнений целесообразно проводить по следующей схеме.

1. За 1 час до начала оперативного вмешательства целесообразно лимфотропно вводить антибиотик (цефотаксим) в дозе 1 гр по модификации И.В. Яремы и соавторов (1999).

2. В ходе операции следует проводить обработку NO-содержащим воздушно-плазменным потоком:

а) первичного очага - время воздействия до 3-х минут,

б) свободной брюшной полости - время воздействия до 10 минут,

в) лапаротомной раны - время воздействия до 3-х минут,

г) в послеоперационном периоде через двухпросветные дренажи до 3-х минут на один дренаж.

3. В послеоперационном периоде показана лимфотропная антибиотикотерапия (цефотаксим однократно в дозе 1 грамм на 1, 3, 5 сутки) и иммунотерапия (имунофан однократно в дозе 1 грамм на 2, 4, 6 сутки).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гурьев, Г.С. Влияние NO-терапии на эндотелий кровеносных сосудов. / Г.С. Гурьев, В.И. Москаленко, В.К. Шишло // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №6. - С.118.

2. Гурьев, Г.С. Исследование скорости кровотока в верхней брыжеечной артерии у хирургических больных. / Г.С. Гурьев, В.И. Москаленко, В.К. Шишло // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №6. - С.118.

3. Москаленко, В.И. Концентрация цефотаксима в лимфоузлах при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии. / В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев. // Вестник лимфологии. - 2010. №3. - С.17 - 23.

4. Выренков, Ю.Е. Методы лимфатической и NO-терапии при лечении обширных повреждений мягких тканей. / Ю.Е. Выренков, В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев, В.К. Шишло. // Вестник лимфологии. - 2009. №4. - С.37 - 43.

5. Выренков, Ю.Е. Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических осложнений у хирургических больных. / Ю.Е. Выренков, А.В. Есипов, В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев. // Вестник лимфологии. - 2009. №4. - С.43 - 48.

6. Гурьев, Г.С. Лимфотропная и NO-терапия в профилактике раневой инфекции. / Г.С. Гурьев, А.В. Лисовский, В.И. Москаленко, В.К. Шишло, А.А. Малинин, Т.Е. Кветенадзе, Д.А. Клименко. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №3. - С.72.

7. Клименко, Д.А. Эндотелий кровеносных микрососудов в условиях экспериментального моделирования хирургической раны при воздействии монооксида азота. / Д.А. Клименко, Т.Е. Кветенадзе, А.А. Малинин, В.К. Шишло, А.В. Лисовский, Г.С. Гурьев. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №3. - С.78.

8. Лисовский, А.В. Криофрактографическое исследование эндотелия кровеносных микрососудов в условиях экспериментального моделирования хирургической раны. / А.В. Лисовский, Г.С. Гурьев, Т.Е. Кветенадзе, Д.А. Клименко, В.К. Шишло, А.А. Малинин, В.И. Москаленко. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева. - 2010. Т 11. №3. - С.80.

9. Есипов, А.В. Дисбактериоз кишечника как опасность развития гнойных послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. / А.В. Есипов, В.И. Вторенко, В.И. Москаленко, Г.С. Гурьев. // Сборник тезисов ХХХХII научно-практической конференции врачей ФГУ "5 ЦВКГ ВВС". - 2010. - С.156 - 160.

10. Москаленко, В.И. Воздействие монооксида азота на процессы неоангиогенеза и на эндотелий кровеносных микрососудов на фоне эксперимента в условиях моделирования хирургической раны передней брюшной стенки. / В.И. Москаленко, А.В. Лисовский, Г.С. Гурьев, В.К. Шишло. // Сборник тезисов ХХХХII научно-практической конференции врачей ФГУ "5 ЦВКГ ВВС". - 2010. - С.186 - 188.

11. Москаленко, В.И. Возможности применения комплексной NO - и лимфотропной терапии для профилактики раневой инфекции при плановых хирургических вмешательствах. / В.И. Москаленко, В.К. Шишло, А.В. Лисовский, Г.С. Гурьев. // Сборник тезисов ХХХХII научно-практической конференции врачей ФГУ "5 ЦВКГ ВВС". - 2010. - С.188 - 189.

Список сокращений

АПА - амилоидный протеин А

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИРО - индекс резистентности организма

НК - натуральные киллеры

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

СРБ - С-реактивный белок

ФК - фармакокинетическая кривая

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

NO - монооксид азота

Размещено на Allbest.ru

...