Протезирование пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов волоконно-композитными адгезивными мостовидными протезами с односторонней опорой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Протезирование пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов волоконно-композитными адгезивными мостовидными протезами с односторонней опорой

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

мостовидный протез адгезивный

Актуальность.

Отсутствие одного зуба видимого при улыбке, что по данным разных авторов, обследовавших молодых людей с 1998 года по 2009 год, составляет от 4% до 13%, представляется вполне актуальной проблемой российских стоматологов [И.В. Соколова, 2008; А.В. Корольков и соавт, 2010; А.А. Макарова, 2010].

Протезирование больных с малыми включенными дефектами зубных рядов решает сразу три задачи: восстановление нарушенных функций, эстетики, а также, профилактика деформаций зубных рядов [В.Н. Трезубов и соавт., 2002; А.В. Привалов, 2012; И.А. Лемберг, 2009; А.А. Долгалев,2009]. Данные задачи могут решаться разными способами со своими достоинствами и недостатками.

Съемные протезы, хотя и не требуют препарирования соседних зубов, но постоянно напоминают о себе, вызывая психологический, а иногда и физический дискомфорт [В.Г. Табакаева, 2009; А.Б. Онуфриев, 2009]. Поэтому наиболее востребованными являются несъемные конструкции в виде традиционных мостовидных протезов с опорой на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, либо внутрикостные имплантаты [В.В. Микрюков, 2012; С.В. Кузнецов, 2009; З.К. Раад, 2009; В.Г. Коноваленко,2009; Р.Т. Насыров, 2009]. Однако первые сопровождаются глубоким препарированием твердых тканей опорных зубов, часто с их депульпированием [Р.А. Розов, 2009; Л.Б. Кудина, 2009]. Вторые же имеют ограниченные показания к применению и высокую стоимость операции [В.Н. Стрельников, 2001; Р.И. Шакеров, 2009; А.А. Долгаев, 2009; С.А. Новиков, 2009; С.П. Железный, 2009; М.В. Гунько, 2009; И.Ю. Гончаров, 2009; О.Ю. Сечко, 2009; В.Е Унанян,2009; Д.А. Димитрович, 2009].

Появившиеся в конце ХХ века несъемные адгезивные мостовидные протезы (АМП), не требуя значительного препарирования зубов, заняли определенную нишу в арсенале современного стоматолога, стремящегося максимально сохранить зубы пациента [A.L. Rochette, 1973; A.D. Walmsley, 2002]. Тридцатилетняя история совершенствования АМП привела к разработке и широкому применению волоконно-композитных конструкций, наряду с зарекомендовавшими себя металлическими [G.J. Livaditis, 1980; F. Uribe et al 2008]. С другой стороны, анализ длительного и достаточно успешного функционирования АМП [B. Balevi, 2007; L. Zhang et al, 2008] показал целесообразность во многих случаях односторонней опоры данных протезов [M.G. Botelho et al, 2002; P. Baldissara et al 2007].

Идея сочетания волоконно-композитного каркаса и односторонней опоры АМП нашла свое воплощение в пока еще немногочисленных работах [Culy G. et al , 1998; W. Li et al, 2005] и требует дальнейшего изучения возможностей, показаний к применению и способов повышения надежности этих протезов [F. Keulemans et al, 2008].

Цель исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование протезирования больных с малыми включенными дефектами зубных рядов путем применения волоконно-композитных несъемных адгезивных мостовидными протезов с односторонней опорой (овАМП).

Задачи исследования

1. Изучение в эксперименте прочностных возможностей различных типов овАМП в боковых отделах зубных рядов.

2. Анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы в области включенного дефекта, замещенного овАМП в боковом отделе зубного ряда

3. Изучение влияния овАМП на твердые ткани, пульпу и пародонт опорного зуба.

4. Анализ результатов протезирования больных овАМП сроком до 3 лет.

5. Определение показаний и противопоказаний к протезированию больных овАМП в зависимости от клинической ситуации.

Научная новизна исследования

- Впервые проведен сравнительный анализ данных лабораторных испытаний прочностных возможностей различных типов овАМП.

- Предложен и запатентован новый волоконно-композитный АМП с односторонней опорой (патент на полезную модель № 60342 от 27.01.2007г).

- Впервые проведен сравнительный анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы в зоне малого включенного дефекта, замещенного волоконно-композитными АМП различных типов с односторонней опорой.

- Впервые оценено влияние длительного применения овАМП на пародонт опорных зубов.

- Оценены отдаленные результаты (сроком до четырех лет) протезирования овАМП больных с малыми включенными дефектами в боковых отделах зубных рядов.

Практическая значимость исследования

На основании результатов лабораторных и четырехлетних клинических исследований овАМП определены конкретные клинические условия использования овАМП различных конструкций в боковых отделах зубных рядов с учетом локализации дефекта, окклюзионных взаимоотношений, эстетики, гигиены полости рта, состояния опорного зуба и зуба с противоположной стороны включенного дефекта.

Предложен способ усиления ретенции овАМП на боковых зубах нижней или верхней челюстей с помощью дополнительной окклюзионной накладки-лапки на зуб с противоположной стороны включенного дефекта, а также дополнительно создаваемого горизонтального паза на опорном зубе - патент №2320292 от 27.03. 2008 года.

Обоснование конструкции волоконно-композитного АМП с односторонней опорой в боковом отделе зубных рядов.

1. Показания и противопоказания к протезированию больных овАМП.

2. Данные о реакции пародонта, твердых тканей, пульпы и опорного зуба на длительную фиксацию овАМП.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры ортопедической стоматологии ТГМА. Результаты работы внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, стоматологического отделения ООО «Дента Арт» г. Клин, Московской области.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

1. На научно-практической конференция стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии ХХ1 века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Россия, Тверь, 30-31. 10. 2008г. С докладом «Планирование лечения больного с одиночно отсутствующим зубом в сочетании с эстетическим дефектом в области передних верхних зубов.

2. На научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Россия, Тверь, 12-13. 05. 2011г. с докладом «Изучение напряжений и разрушающих нагрузок при использовании адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой».

3. Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета усовершенствования врачей и стоматологии детского возраста 18.04.2013 г.

Личное участие автора

Автором лично проведена клиническая часть работы по стоматологическому клинико-функциональному обследованию и протезированию пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов овАМП, анализ анкетирования пациентов и врачей, результатов клинического и функционального исследования больных, а также, планирование и подготовка экспериментальных моделей для лабораторного механического испытания и проведения метода конечных элементов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе, пять работы в центральной, рекомендованной ВАК, печати. Получено 2 патента: на изобретение (патент №2320292 от 27.03. 2008 года) и полезную модель (патент № 60342 от 27.01.2007г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, включающего 235 работ, из них 63 отечественный и 172 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 48 фотографиями, рисунками и схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Являясь клинико-лабораторной, в настоящей работе были использованы лабораторные, клинические, эпидемиологические, статистические методы исследования и анкетирование.

Материал и методы лабораторного исследования. В данной работе с целью поиска путей повышения прочности овАМП - волоконно-композитных адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой - были проведены механические испытания различных вариантов этих протезов, а также изучение их напряженно-деформированного состояния методом конечных элементов (МКЭ).

Для механических испытаний было подготовлено четыре группы по 7 образцов в каждой, проведено 28 опытов, согласно экспериментальной методике по J. Meiers (1985) (рис. 1).

Рис. 1. Схема фантомной модели для механического испытания овАМП, где: 1- акриловое основание фантомной модели; 2- опорный зуб протеза; 3- тело протеза; 4- опорная вкладка; F - направление прикладываемого усилия

Лабораторное исследование включало определение разрушающей нагрузки для вАМП с односторонней опорой (рис. 2):

1 группа - овАМП с адгезивными накладками, охватывающими вестибулярную и оральную поверхности опорного зуба

2 группа - овАМП с адгезивными накладками, охватывающими вестибулярную и оральную поверхности опорного зуба, с дополнительной горизонтальной бороздкой (элемент Патентов №№ 60342 и 2320292 от 27.01.2007г.)

3 группа - овАМП с адгезивными накладками, охватывающими вестибулярную и оральную поверхности опорного зуба, с дополнительной окклюзионной лапкой на премоляр с другой стороны включенного дефекта (элемент Патентов №№ 60342 и 2320292 от 27.01.2007г.)

4 группа - овАМП с опорным элементом - вкладкой типа МО.

Рис. 2. Четыре группы волоконно-композитных АМП с односторонней опорой (овАМП) с различными вариантами опорных элементов, где 1- первая группа, 2- вторая группа, 3- третья группа, 4- четвертая группа.

Механические испытания проводились в межвузовской лаборатории механических испытаний кафедры сопротивления материалов и теории упругости Тверского государственного технического университета.

Для проведения лабораторных испытаний по изучению разрушающих усилий были изготовлены фантомные модели, имитирующие потерю второго премоляра. Использовали свежеудаленные человеческие зубы (моляры), которые закреплялись корнями в самотвердеющей пластмассе Протакрил-М (Стома). На фантомной модели изготавливали один из четырех типов исследуемых протезов с применением густого и жидкотекучего СТК Filtek Supreme XT flow (3M), универсального адгезива Single Bond (3M) и стекловолоконного армирующего жгута-чулка GlasSpan (Glasspan).

Непременным условием механического исследования являлось обеспечение одинаковой площади поперечного сечения волоконно-композитной балки (11 мм²) в области коннектора - места соединения тела протеза и опорного элемента.

Акриловые фантомные блоки укрепляли в специальном модуле, установленном в универсальной испытательной машине FPZ 10/1 (Германия) (рис.14). К середине консольной части вАМП прикладывалась равномерная вертикальная нагрузка со скоростью 0,3 мм/мин до поломки протеза. Результат фиксировался в ньютонах (N), данные обрабатывались статистически.

Изучение напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы в зоне включенного дефекта, замещенного овАМП, ставило своей задачей дополнить данные механических испытаний.

Для этого было разработано семь геометрических моделей (4 модели соответствуют группам овАМП для механических испытаний, а модели 5, 6 и 7 соответствуют моделям групп 1,3 и 4, но рассчитаны для металлического каркаса, а не для волоконно-композитного. Затем на основе геометрических моделей были разработаны конечно-элементные модели исследуемых конструкций, где каждая модель подвергалась вертикальной нагрузке, приложенной к искусственному зубу (второму премоляру). Были проведены расчеты в АРМ 3D Studio, контроль полученных результатов проводился в Ansys 12.2. Полученные результаты, выводились на экран монитора и распечатывались.

Материал и методы клинического исследования.

Всего протезирован 62 пациента; изготовлено 67 несъемных адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой (овАМП) в боковых отделах верхней и нижней челюстей. Контрольные осмотры осуществляли через неделю, 6, 12, 24 месяца и далее через каждый год после протезирования по разработанной схеме.

Для оценки отдаленных результатов протезирования в клинике у всех пациентов изучали:

Индекс КПУ.

Кариес. Опорные зубы обследовали на наличие кариозных полостей до протезирования, на контрольных осмотрах и после вынужденного удаления конструкции. Учитывались начальный кариес и рецидивы.

Подвижность опорных зубов протеза. Подвижность определяли инструментально, а также посредством получения данных периотестметрии с помощью прибора Periotest 3218 (Gulden, Siemens).

Гигиену опорных зубов. Для этого изучали зубной налет с помощью индекса Silness-Loe.

Состояние пародонта опорных зубов. Применялся пародонтальный Индекс (ПИ) по Russel.

Состояние пульпы опорных зубов. изучали с помощью аппарата электроодонтодиагностики ИВН-01 Пульптест Про (Каскад ФТО).

Полученные клинические и лабораторные данные обрабатывали статистически на персональном компьютере путем расчета средних величин (М) и стандартного отклонения (у) с последующим вычислением достоверности разницы между группами с использованием критерия Стьюдента (t) и теста ² Пирсона посредством программы Microsoft Office Excel 2007 и программы STATISTICA версии 6.1

Полученные результаты

Результаты механического исследования.

Результаты изучения механической прочности волоконно-композитных АМП с односторонней опорой (овАМП) в зависимости от вида опорного элемента - вкладка (группа 4) или накладки в различных их модификациях (группы 1, 2, 3), представлены в таблице 1.

Анализ результатов лабораторного исследования разрушающих нагрузок для овАМП показывает, что наименьшая разрушающая нагрузка (172,5±11,6 N) наблюдалась у протезов группы 4 с вкладками. Противопоставление этой группы овАМП протезам с накладочными опорными элементами (объединенные группы 1 и 2) с разрушающей нагрузкой 209,3±9,0 N, выявило существенные различия - T_{1+2 - 4}= 2,28 P< 0,05.

Таблица 1. Результаты абсолютных усилий по разрушению адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой на волоконной основе (овАМП)

№группы,(n)	Характеристика исследуемых групп овАМП	Разрушающая нагрузка (N) FСр. ± у
1, n=7	овАМП на адгезивных накладках	190,7± 7,6
2, n=7	овАМП на адгезивных накладках с дополнительной горизонтальной бороздой	222,0± 9,0
3, n=7	овАМП на адгезивных накладках с окклюзионной лапкой	250, 1±10,5
4, n=7	овАМП на вкладке	172,5 11,6

Дополнение адгезивной накладки горизонтальной бороздкой на опорном зубе при наложении протеза (группа 2) существенно усиливало овАМП - 222,0± 9,0 N (t_1-2= 2,7 P< 0,02; t_2-4=3,4 P< 0,005).

Добавление к конструкции окклюзионной лапки на зуб с противоположной стороны включенного дефекта, наиболее значительно усиливало овАМП (группа 3) по сравнению с группами 1 и 4 (t_1-3= 4,6 P< 0,001; t_3-4= 5,0 P< 0,001), и даже с группой 2 (t_2-3= 2,03 P< 0,05).

Анализ результатов напряженно-деформированного состояния.

Характер напряженно-деформированного состояния овАМП с адгезивными накладками, снабженными вертикальным выступом в соответствии с пазом на зубе (модель 1), представлен на рис. 3.

Рис. 3. Распределение напряжений для овАМП на адгезивных накладках (группа 1).

Приложение к данной конструкции овАМП вертикальной нагрузки в 250 н, вызывает наибольшее напряжение (55-60 н/мм²) в области окклюзионной накладки на опорный зуб - зона 1. Причем концентрация напряжений наблюдается не столько в месте непосредственного соединения накладки с телом протеза, сколько на расстоянии 0,5-0,7 мм от основания накладки. Это может объясняться эластичными свойствами композиционного материала, армированного стекловолокном. Также областью повышенного напряжения является место соединения охватывающих адгезивных накладок с телом протеза - зона 2, где напряжение составляет 42-48 н/мм². Таким образом, анализ напряженно-деформированного состояния позволяет выделить две вышеуказанные критические зоны, в которых наиболее высока вероятность нарушения клеевого соединения данного протеза.

На рисунке 4 показано распределение напряжений для овАМП с дополнительным горизонтальным -выступом на адгезивных накладках в соответствии с пазом на зубе (модель 2).

А

Б

Рис.4. Распределение напряжений для волоконно-композитного АМП с односторонней опорой с дополнительным горизонтальным выступом (модель 2). А - овАМП отдельно; Б - овАМП на опорном зубе.

Анализ напряженно-деформированного состояния в данной конструкции показывает, что в первой критической зоне (зона контакта окклюзионной накладки с телом протеза) произошло незначительное (на 5-10 %) увеличение напряжений, что составляет 60-65 н/мм² (рис. 4 А). Во второй критической зоне данного протеза наоборот напряжение понизилось на 25 % (56-60 н/мм2). Наконец, можно выделить третью зону повышенного, хотя и меньшего, напряжения (30-37 н/мм2), находящуюся на опорном зубе под нижней гранью охватывающих адгезивных накладок (рис. 4 Б). Такое повышение напряжения в данной зоне объясняется некоторым перераспределением нагрузки на область охватывающих адгезивных накладок за счет повышения их жесткости. Таким образом, применение дополнительного горизонтального уступа благоприятно сказывается на конструкции овАМП, так как переносит нагрузку из более опасной в плане разрушения конструкции первой зоны на более устойчивую вторую в дополнение к антиротационному эффекту, ради которого и был придуман горизонтальный выступ (3 зона).

Наиболее явно представлены особенности напряженно-деформированного состояния для овАМП 3-й группы с дополнительной окклюзионной накладкой-лапкой на премоляр с другой стороны включенного дефекта (рис. 5).

А

Б

Рис. 5. Распределение напряжений для волоконно-композитного АМП с дополнительной опорой на зуб с другой стороны включенного дефекта (модель 3). А - овАМП на опорном зубе; Б - овАМП отдельно, вид с дистальной стороны.

Применение дополнительной окклюзионной лапки-накладки уменьшает напряжение в первой критической зоне на 70%. Во второй критической зоне напряжение уменьшается на 80%. Однако возникает новая зона повышенного напряжения - место соединения дополнительной окклюзионной накладки с телом протеза. Таким образом, значительную часть нагрузки в данной конструкции протеза берет на себя место соединения дополнительной окклюзионой лапки-накладки на премоляр с телом протеза.

На рисунке 6 представлено распределение напряжений для волоконно-композитного АМП с односторонней опорой с опорным элементом в виде вкладки (модель 4).

А

Б

Рис. 6. Распределение напряжений для волоконно-композитного АМП с односторонней опорой с опорным элементом в виде вкладки (модель 4). А - вкладочный овАМП отдельно, вид со стороны дистально-окклюзионной поверхности опорного зуба; Б - вкладочный овАМП на опорном зубе.

Анализ картины напряжений для вкладочного волоконно-композитного АМП с односторонней опорой показывает, что напряжение концентрируется в местах соединения вкладки и искусственного зуба (область коннектора) по окклюзионно-контактным поверхностям - 45-50 н/мм² и в двух областях по контактно-придесневым поверхностям - 56-66 н/мм². Напряжение на вкладке приходится, в основном, на ее медиальную (десневую) часть, уменьшаясь к уровню окклюзионной ступеньки (рис. 6).

Результаты клинического исследования

За период с ноября 2006 года по ноябрь 2011 года 62 пациентам наложено 67 овАМП. Женщины составили большую часть пациентов. Причем, подавляющее большинство протезов (62%) пришлось на долю пациентов-женщин в возрасте от 20 до 39 лет. Доля пациентов-мужчин составила лишь 25% - 12% в возрасте от 20 до 29 лет, и 13% в возрасте 40 - 49 лет (рис. 7).

Рис. 7. Распределение пациентов, протезированных овАМП, по полу и возрасту.

У 12 пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов при лечении использованы овАМП с опорой на адгезивные накладки; и у 50 пациентов - овАМП с опорой на вкладки. В 21 случае применяли овАМП с классической односторонней опорой на один зуб; в 41 случае - овАМП дополнялся накладкой-лапкой, свободно опирающейся на зуб с другой стороны включенного дефекта.

Средний срок наблюдения составил 28,5±2,6 месяцев (от 8 до 60 месяцев). Результаты применения овАМП представлены на рисунке 8.

Рис. 8. Обобщенные данные применения овАМП при среднем строке наблюдения 28,5±2,7 месяцев.

Исходя из представленных на рис. 8 данных, доля фиксированных к настоящему времени протезов составила 74% (45% + 29%) с учетом повторно фиксированных овАМП, так как возможность повторной фиксации протезов представляется достоинством их конструкции. Доля необратимых нарушений овАМП, требующих переделки или замены, составила 26% при среднем сроке поломки протезов - 25,4±3,5 месяцев (от 8 до 58 месяцев).

На надежность овАМП влияют примерно те же факторы, что и в нижеприведенных исследованиях (П.С. Юдин, 2004; M.G. Botelho, 2000; D.C. Chan, 2006). Это высота клинических коронок опорных зубов, и, соответственно, толщина вкладок, увеличить которую при низких клинических коронках проблематично. Также неблагоприятным оказался кариозный фон зубов пациентов: при КПУ выше 10 вероятность рецидива кариеса и замены протеза резко повышалась (p<0,05).

К вышеуказанным факторам надежности/выпадения для овАМП присоединились еще и другие. Критичным оказалось наличие глубокого или перекрестного прикуса, даже при условии протезирования лишь в боковых отделах зубных рядов (p<0,05). Кроме того, вероятность поломки протеза существенно увеличивалась при его локализации на верхней челюсти по сравнению с нижней (p<0,05). Надежность овАМП на вкладках либо адгезивных накладках оказалась примерно одинаковой (p>0,05). Непосредственной причиной выпадения явилась жесткая пища, что также согласуется с данными литературы.

Таблица 2 Факторы, влияющие на выживаемость овАМП

№ п/п	Исследуемый фактор	Критерий Х2	p<0,05
1	Высота клинических коронок опорных зубов: Высокие и средние Низкие	3,80	p<0,05.
2	Толщина вкладок: Более 2 мм Менее 2-х мм	2,71	p>0,05.
3	Локализация дефекта в боковом отделе зубных рядов: Верхняя челюсть Нижняя челюсть	2,30	p>0,05.
4	Вид прикуса: Открытый, прямой, ортогнатический Перекрестный, глубокий	13,6	p<0,05.
5	КПУ: Менее 10 10 и более	4,5	p<0,05.

Полученные данные периотестметрии опорных зубов для овАМП всех вариантов конструкций (вкладки, адгезивные накладки, вкладки с дополнительной лапкой-накладкой на зуб с другой стороны включенного дефекта), хотя и показали некоторое увеличение подвижности опорных зубов, однако в пределах естественной микроподвижности (p >0,05). Несмотря на то, что по данным классической специальной литературы односторонняя опора несъемного протеза может быть применима на период длительного функционирования, тем не менее, создаются условия перегрузки пародонта единственного опорного зуба, которые могут сказаться через некоторое время пользования протезом. Полученные нами данные периотестметрии показали, что 2 года после протезирования не являются критическим сроком для появления патологической подвижности, а средний срок пользования таким протезами, хотя и превышает, но сопоставим с двумя годами.

Рис. 9. Результаты периотестметрии опорных зубов овАМП на протяжении 2-х лет после протезирования.

Данные кариозного поражения опорных зубов.

В четырех случаях из 62 проанализированных овАМП был отмечен рецидивирующий кариес: дважды - под основной вкладкой и дважды - под дополнительной накладкой лапкой.

Индекс КПУ у пациентов с овАМП составил в среднем 10,2±0,36 ед. Для пациентов с поломкой овАМП КПУ оказался 12,17±1,27. Для пациентов с овАМП без поломок КПУ составил 9,0 ±0,65. Разница КПУ у данных групп пациентов оказалась существенной - t = 4,5; p<0,05.

Показатели гигиены опорных зубов оАМП (И ЗН).

Данные о состоянии гигиены опорных зубов обобщены в таблице 3, для чего был использован индекс зубного налета (И ЗН) Silness и Loe.

Таблица 3. Индекс ЗН в баллах опорных зубов оАМП до, через 12 и 24 месяца после протезирования

№ п/п	Осмотр полости рта	Значение индекса ЗН	t; p<0,05
1	До протезирования	0,75±0,06	t 1-2= 2,99; p<0,05. t 1-3=0,89; p>0,05.
2	Через 1 год после протезирования	0,55±0,03
3	Через 2 года после протезирования	0,67±0,07

Данные таблицы 3 говорят о временном улучшении показателей гигиены (индекс ЗН) через год после наложения протеза - t = 2,99; p<0,05. Однако еще через 1 год показатели гигиены несколько ухудшаются, практически приближаясь к исходным, и без существенных различий с ними (p>0,05).

Оценка пародонта опорных зубов оАМП:

Состояние пародонта опорных зубов овАМП, определяемое нами с помощью пародонтального индекса (ПИ по Russel), на протяжении 2 лет пользования протезами представлено в таблице 4.

Таблица 4. Данные пародонтального индекса (ПИ) опорных зубов овАМП до, через 12 и 24 месяца после протезирования

№ п/п	Осмотр полости рта	Значение индекса ПИ	t; p<0,05
1	До протезирования	0,42±0,07	t1-2= 0,58; p>0,05. t 1-3=1,51; p>0,05.
2	Через 1 год после протезирования	0,47±0,05
3	Через 2 года после протезирования	0,55±0,06

Данные таблицы 4 говорят о том, что состояние пародонта опорных зубов овАМП в течение 2 лет после протезирования практически не изменилось - t _1-3=1,51; p>0,05.

Динамические показатели электроодонтодиагностики - ЭОД.

Изучение электровозбудимости пульпы опорных зубов овАМП до протезирования и спустя 1 год не показали существенных различий - t = 1,42; p>0,05 (таб. 5).

На контрольном осмотре еще через 1 год электровозбудимость пульпы несколько выросла и по сравнению с исходным состоянием дала существенную разницу - t_1-3=2,35; р<0,05. Однако полученные данные ЭОД находятся в пределах допустимой нормы для группы боковых зубов.

Таблица 5. Данные ЭОД опорных зубов овАМП до и после протезирования

№ п/п	Осмотр полости рта	Значение ЭОД	t; p<0,05
1	До протезирования	6,8±0,8	t 1-3=2,35; P<0,05.
2	Через 1 год после протезирования	8,47±0,75
3	Через 2 года после протезирования	9,22±0,65

ВЫВОДЫ

0. Наибольшую прочность на изгиб показали овАМП с дополнительной окклюзионной накладкой-лапкой на зуб с противоположной стороны включенного дефекта зубного ряда. Сравнение прочности протезов на вкладках и адгезивных накладках выявило существенное преимущество последних (p<0,05).

1. Анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы в области включенного дефекта, замещенного овАМП в боковом отделе зубного ряда, выявил основную концентрацию напряжений в зоне коннектора.

2. При оценке картины распределения напряжений подтвердились результаты механического лабораторного исследования. Дополнение адгезивной накладки горизонтальной бороздкой на опорном зубе, а также окклюзионной накладкой-лапкой на зуб с противоположной стороны включенного дефекта, перераспределяло нагрузку с зоны коннектора на область адгезивных накладок.

3. Изучение влияния овАМП на пародонт, твердые и мягкие ткани опорного зуба при среднем сроке наблюдения 28,5±2,6 месяцев не выявило существенных изменений, соответственно индексов ПИ по Рассел, КПУ и электровозбудимости пульпы зуба (p>0,05). Данные периотестметрии через 2 года после протезирования показали несущественное увеличение подвижности опорных зубов в пределах их естественной микроподвижности (p > 0,05).

4. Доля необратимых нарушения овАМП, требующих переделки или замены, составила 26% при среднем сроке поломки протезов - 25,4±3,5 месяцев (от 8 до 58 месяцев).

5. ОвАМП являются альтернативой вАМП с двусторонней фиксацией, а также литым АМП с односторонней опорой. Показанием к применению овАМП являются включенные дефекты зубных рядов при одном отсутствующем зубе, ограниченные зубами со степенью микроподвижности, отличающейся более чем на 5 единиц по результатам периотестметрии. Опорные зубы могут быть интактными либо иметь пломбы.

6. Противопоказаниями к использованию овАМП являются: низкие клинические коронки, повышенная подвижность зубов, глубокий и перекрестный прикус, значительная жевательная нагрузка в области тела овАМП, потеря более чем одного зуба показатель КПУ выше 10 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Волоконный АМП с односторонней фиксацией (овАМП) является щадящей конструкцией, позволяющей сберечь зубные твердые ткани как за счет минимального препарирования, так и единственного опорного зуба. Данный тип протеза может быть с опорными элементами в виде адгезивных накладок либо вкладок. В последнем случае вкладки выполняются на месте существующей полости или пломбы.

2. При выборе конструкции овАМП в области жевательных зубов целесообразно руководствоваться правилом: опорный зуб должен находиться дистально по отношению к дефекту. Может присутствовать дополнительная опора в виде окклюзионной лапки-накладки на зуб с медиальной стороны дефекта. Лапка свободно (без адгезивного соединения) опирается на пломбу в этом зубе. Иначе при опоре на дентин зуба или даже эмаль возможно появление кариеса под лапкой.

3. Основой выбора опорных элементов овАМП (вкладка либо накладки) в области жевательных зубов является оценка состояния твердых тканей: интактный опорный зуб - опорный элемент в виде адгезивных накладок, зуб с пломбой - опорный элемент вкладка. Наличие значительных пломб не является противопоказанием к овАМП. Однако более надежными оказываются протезы, изготовленные на фоне КПУ ниже 10 баллов.

4. Возможность использования вАМП с односторонней фиксацией следует рассмотреть в первую очередь, когда зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, имеют значительную разницу естественной микроподвижности - более 5 единиц по периотестированию. В этом случае более подвижный зуб, чаще с медиальной стороны включенного дефекта, может служить дополнительной опорой для свободно лежащей окклюзионной лапки.

5. Для овАМП с опорным элементом в виде адгезивных накладок предложен способ усиления ретенции и антиопрокидывающего эффекта в виде дополнительно создаваемого на этапе наложения протеза горизонтального паза на опорном зубе - патент №2320292 от 27.03. 2008 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ворошилин Ю.Г. Патент 60342 U1 / Российская Федерация, на полезную модель Волоконно-композитный несъемный адгезивный мостовидный протез с односторонней опорой для замещения единичного отсутствующего зуба [Текст] / Ворошилин Ю.Г., Петрикас О.А., Петрикас И.В.; заявл.12.09.2006; опубл. 27.01.2007 . Бюл. № 3 (III ч.). - 2007. - С. 549

2.Ворошилин Ю.Г. Патент 2320292 C1 / Российская Федерация, на изобретение Способ замещения единичного отсутствующег зуба волоконно-композитным несъемным адгезивным мостовидным протезом.[Текст] / Петрикас О.А., Ворошилин Ю.Г., Петрикас И.В.; заявл. 12.09.2006; опубл. 27.03.2008; Бюл. № 9 (II ч.). - 2008. - С. 503

3. Ворошилин, Ю.Г. Замещение одиночного отсутствующего зуба / А.В. Корольков, О.А. Петрикас, Ю.Г. Ворошилин, И.В. Петрикас// Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии ХХ1 века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Россия. Тверь. - 2008 г. - С. 315-317.

4. Ворошилин, Ю.Г. Обзор способов щадящего замещения малых включенных дефектов зубных рядов» / О.А. Петрикас, И.В. Петрикас, А.В. Корольков, И.В. Соколова, Ю.Г. Ворошилин, В.В. Корольков // Стоматология. - 2009. -№ 5. - С. 49-53.

5. Ворошилин, Ю.Г. Оценка функциональных возможностей периодонта опорных зубов адгезивных мостовидных протезов с помощью периотестирования/ О.А. Петрикас, И.В. Петрикас, Ю.Г. Ворошилин, А.В. Корольков // Пародонтология. - 2010.- №3.- С. 50-53.

6. Ворошили, Ю.Г. Изучение напряжений и разрушающих нагрузок при использовании адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой / О.А. Петрикас, Ю.Г. Ворошилин, К.С. Скоробогатько // Материалы научно - практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» - Россия.- Тверь. -2011 . - С. 100-101.

7. Ворошилин, Ю.Г. Частота встречаемости единичных отсутствующих зубов у студентов в 1998,2000,2003,2008 и 2010 годах. /Ю.Г. Ворошилин // Сборник научных трудов с международным участием.
Выпуск 4. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Нижний Новгород. - 2011. - С. 351-352.

8. Ворошилин, Ю.Г. Лабораторное исследование абсолютной силы разрушения волоконно-композитных адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой / Ю.Г. Ворошилин // Материалы 57 Межвузовской студенческой научной конференции. Тверь. - 2011.- С. 10-12.

9. Ворошилин, Ю.Г. Изучение прочности волоконно-композитных адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой. Лабораторное исследование /Ю.Г. Ворошилин // Стоматология Смоленщины. Спец. выпуск, посвященный 100-лентию А.Т. Бусыгина. Смоленск. - 2011. - С. 39-41.

10. Ворошилин, Ю.Г. Влияние конструкции опорного элемента на прочность волоконно - композитного адгезивного мостовидного протеза с односторонней фиксацией / О.А. Петрикас, Ю.Г. Ворошилин, И.В. Петрикас // Стоматология. -2013. -№2. - С. 50-52

Размещено на Allbest.ru

...