Особенности гемодинамических и психовегетативных расстройств у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ЯЩЕНКО Наталья Игоревна

Тверь 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре семейной медицины ФПДО, ПК и ППС.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Сергей Васильевич Колбасников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Аникин

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Поздняков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 25 ноября 2008 года в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу: 170642, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии.

Автореферат разослан «____» октября 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости и смертности населения от патологии сердечно-сосудистой системы (Шустов С.Б.и др., 2002; Бубнова М.Г., 2006; Матвеев В.В., 2006; Измеров Н.Ф., 2008; Калинина А.М., Ощепкова Е.В., Поздняков Ю.М., 2008). Особую тревогу вызывает распространенность АГ среди лиц молодого возраста, а также рост смертности среди этой группы населения (ДАГ-1, 2000, Аникин В.В.,2000; Оганов Р.Г., 2004, 2007; Матвеев В.В. и др., 2006; Измеров Н.Ф., 2008). Известно, что до 40 лет АГ чаще встречается у мужчин, и, в отличие от женщин, они хуже осведомлены о наличии заболевания и не придают АГ должного значения. Следует отметить, что у мужчин молодого возраста, работа которых связана с интенсивными физическими и нервно-психическими нагрузками, распространенность АГ колеблется от 12% среди военнослужащих (Ступаков И.Н.. 2005) до 37,8 % среди лиц таможенной службы (Костромеева Е.В., 2007) и 43,9% - работников правоохранительных органов (Эльгаров А.А., 2004). Это диктует необходимость более подробного изучения факторов риска, особенностей течения АГ у мужчин молодого возраста, в частности, работающих в сфере охраны правопорядка, что позволит совершенствовать меры, направленные на профилактику и лечение этого социально значимого заболевания.

Имеются данные (Кобалава Ж.Д., 2005; Тихонов П.П., 2007; Брояка Н.А., 2007) о значимости изменения показателей СМАД у молодых пациентов с АГ. Так, у лиц молодого возраста с АГ увеличение вариабельности АД сопровождается большим риском последующего закрепления гипертензии и формирования развернутой картины гипертонической болезни (Ольбинская Л.И., 2003), а по исследованиям Л.А. Колгудаевой (2006) существенно увеличивается гипертоническая нагрузка. При этом анализ показателей СМАД, а также циркадных колебаний АД у мужчин молодого возраста с АГ в зависимости от характера выполняемой работы и места проживания пациентов требует дальнейшего изучения, что позволит правильно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия.

В последние годы возрос интерес к изучению регуляции сердечного ритма у больных АГ (Шустов С.Б. и др., 2000; Кильдибекова Р.Н. и др., 2004; Алиева А.М., 2008; Р. М.Kearney, 2004). Отмечено, что у больных АГ молодого возраста имеется снижение высокочастотных волн и увеличение индекса вагосимпатического взаимодействия, что свидетельствует об усилении симпатических влияний на регуляцию ритма сердца, повышении напряжения регуляторных систем и снижении адаптационных возможностей организма. Вместе с тем, особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и его взаимоотношения с показателями суточного профиля артериального давления, физической активности и физической работоспособности у мужчин молодого возраста с АГ изучены недостаточно.

Многочисленными исследованиями (Оздоева Л.Д. и др, 2003; Васюк Ю.А. и др., 2004; Громова Е.А., 2004; Кодочигова А.И. и др., 2005; Reckelhoff J.F., 2001) показано, что депрессия и тревога, являясь независимыми факторами риска, влияют как на развитие АГ, так и на выживаемость пациентов с этой патологией (Погосова Г.В., 2006). Кроме того, у мужчин имеются трудности, особенно, в диагностике депрессивных нарушений (Кушаковский М.С., 2002) в связи с малой их выраженностью. Поэтому необходимо детально изучить тяжесть тревожно-депрессивных расстройств у мужчин молодого возраста с АГ в зависимости от характера выполняемого труда и их взаимосвязь с гемодинамическими и вегетативными нарушениями.

Имеются данные (Оганов Р.Г., 2007) что более 1/3 мужского взрослого населения Российской Федерации имеют низкую физическую активность как на работе, так и в свободное время. По данным И.С.Петрухина и соавт. (2001) у 65% мужчин молодого возраста, проживающих в городе, и у 34% - в сельской местности регистрируется низкая ФА. Среди сотрудников правоохранительных органов, работа которых не связана с риском для жизни, гиподинамия встречается в 87% случаев, а среди лиц, выполняющих оперативные и боевые задачи в условиях риска для жизни - в 93% (Эльгаров А.А., 2004). В связи с этим требуется детальный анализ соотношения физической активности и физической работоспособности у мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, в зависимости от выраженности гемодинамических и психовегетативных расстройств.

Цель исследования

Расширить возможности диагностики поражения органов-мишеней у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией, работающих в органах внутренних дел, на основе комплексного изучения гемодинамических, психовегетативных нарушений и физической работоспособности. артериальный гипертензия мужчина гемодинамический

Задачи исследования:

1) изучить распространенность факторов риска и характер поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии у мужчин молодого возраста в зависимости от стадии заболевания, места проживания больных и вида трудовой деятельности;

2) оценить суточный профиль АД и структурные изменения миокарда левого желудочка у мужчин молодого возраста с учетом особенностей течения артериальной гипертензии;

3) выяснить психовегетативные соотношения у мужчин молодого возраста с АГ соответственно изменениям миокардиально-гемодинамического гомеостаза;

4) описать физическую активность и физическую работоспособность у мужчин молодого возраста с АГ соответственно тяжести заболевания, выраженности сосудисто-мозговой недостаточности, характера выполняемого труда и степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна работы

Впервые:

- у мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, обнаружена неоднородность стратификации факторов риска среди городских и сельских жителей;

- установлено, что у мужчин молодого возраста с АГ выраженность степени риска сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от стадии заболевания, но и от места проживания больных (у сельских жителей выше, чем у городских), а также вида трудовой деятельности (у подчиненных выше, чем у руководителей);

- уточнены особенности структурно-геометрических изменений левого желудочка, вариабельности сердечного ритма у мужчин молодого возраста с АГ и их взаимоотношения с основными показателями суточного профиля АД;

- изучен характер доинсультных психоэмоциональных расстройств у мужчин молодого возраста соответственно изменениям суточного профиля АД и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности;

- определено, что у мужчин молодого возраста параллельно снижается как ФА, так и ФРС, особенно при кризовом течении заболевания, избыточной массе тела, злоупотреблении алкоголем, а также среди лиц, занимающих руководящие должности и при высоком и очень высоком риске ССО;

- обнаружено, что у молодых мужчин с АГ имеется тесная связь между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и снижением физической активности и физической работоспособности.

Практическая значимость работы

Для разработки индивидуальных лечебно-профилактических программ среди мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, целесообразно изучать распространенность поведенческих факторов риска в зависимости от места проживания больных и характера выполняемого труда. С целью своевременной диагностики АГ и предупреждения поражения органов-мишеней, а также для решения экспертных вопросов необходимо использовать комплексный подход, учитывающий не только показатели системной гемодинамики, функционального состояния вегетативной нервной системы, нагрузочных проб (велоэргометрическая, лестничная проба), но и уровень физической активности, что позволит врачу правильно оценивать компенсаторные возможности организма и рационально строить программу реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. У мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, выраженность факторов риска и частота развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от стадии заболевания, поражения органов-мишеней, а также от места проживания и вида трудовой деятельности пациентов.

2. Сочетанное воздействие патогенных факторов в условиях повышенного риска вызывает у мужчин молодого возраста с АГ напряжение функционирования системной гемодинамики, что является основой для развития миокардиальных и психовегетативных нарушений, выраженность которых нарастает от I к III стадии заболевания, при развитии гипертонических кризов и усилении сосудисто-мозговой недостаточности.

3. У мужчин молодого возраста с АГ, особенно проживающих в городе, имеется связь между особенностями регуляции сердечного ритма и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, которые вместе с циркуляторными нарушениями приводят к снижению физической активности и работоспособности, формируя синдром психофизической дезадаптации.

Реализация работы

Материалы, полученные в ходе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой семейной медицины ФПДО, ПК и ППС ТГМА, а также внедрены в практику работы кардиологического диспансера г.Твери.

Апробация работы

Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов. По материалам работы получено свидетельство на рационализаторское предложение.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе - 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 213 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 39 таблиц, 5 рисунков. Список литературы занимает 35 страниц и содержит 231 отечественный и 89 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Комплексное обследование проведено у 206 мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, которые были разделены на 3 группы: 1-ю составили 72 человека с АГ I стадии (возраст 38,8±0,6 лет), 2-ю - 122 человека с АГ II стадии (42,0±0,3), 3-ю - 12 человек с АГ III стадии (41,6±1,2). Контрольная группа включала 30 мужчин без АГ (возраст 39,8±0,6 лет), работающих в органах внутренних дел. Согласно классификации ВНОК (2004), при изучении "офисного" АД у 9 (4%) регистрировалось нормальное АД, у 12 (6%) - высокое - нормальное АД, у 95 (46%) - АГ I степени, у 67 (33%) - АГ II степени, у 23 (11%) - АГ III степени.

Исследование предполагало системный анализ ряда параметров на нескольких уровнях, определяющих соматовегетативно-психические соотношения. Первый уровень (миокардиально-гемодинамический) включал оценку показателей суточного мониторирования АД, которое проводилось в течение 25 часов с помощью аппарата «КТ 4000 АД». Измерения осуществлялись через 20 минут днем и 30 минут ночью с анализом следующих показателей: уровня систолического давления днем (САД д), ночью (САД н) и диастолического давления днем (ДАД д ), ночью (ДАД н), вариабельности АД, индексов гипертонической нагрузки (ИВ, ИПп), СУП АД, степени ночного снижения АД. Эхокардиография левого желудочка проводилась в М-режиме с изучением конечного систолического (КСР) и диастолического размера (КДР), толщины миокарда задней стенки (ТЗС), межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в период диастолы (см), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м²). Кроме того, определялся тип ремоделирования на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда по рекомендации A. Ganau и соавт. (1992). Второй уровень (психовегетативный) характеризовал вегетативную регуляцию по данным суточного мониторирования ЭКГ с расчётом временных и частотных показателей ВСР, а также изучение характера и выраженности психопатологических расстройств на основании шкалы тревожности Тейлор, шкалы тревоги и депрессии HADS. Третий уровень предполагал оценку физической активности по данным анкетирования (Оганов Р.Г., 2005) и физической работоспособности с помощью нагрузочных тестов (лестничная, велоэргометрическая проба). Для выявления факторов риска и оценки общего соматического состояния применялась «Карта динамического наблюдения больных артериальной гипертензией» (приказ МЗ РФ от 24.01.03г. №4), а для определения выраженности ожирения - индекс Кетле. Полученные данные подверглись статистической обработке с использованием программы «Microsoft Ехсеl 2003» и WINPEPI 6.9.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Стратификация факторов риска у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в зависимости от особенностей течения заболевания

Как показало анкетирование, наиболее частыми факторами риска среди мужчин молодого возраста с АГ были: гипокинезия - у 183 (89%), избыточная масса тела и ожирение - у 161 (78%), злоупотребление никотином - у 121 (59%), пристрастие к соленой пище - у 96 (47%), постоянное повышенное нервно-психическое напряжение на работе и дома - у 92 (45%), злоупотребление алкоголем - у 92 (45%), повышенный (свыше 6,5 ммоль/л) уровень холестерина плазмы крови - у 22 (11%) больных. Кроме того, 166 (81%) обследованных отметили наследственную отягощенность по АГ. Наибольшая частота гипокинезии встречалась среди работников руководящего звена (68; 93%) и у пациентов, проживающих в городе (142;92%), реже - у рядовых сотрудников (105; 80%) и сельских жителей (41;78%). Следует подчеркнуть, что отмечалась различная частота и выраженность массы тела среди больных АГ, проживающих в городской и сельской местности. Так, если ожирение среди городских жителей (индекс Кетле 32,4±0,2 кг/м²) определялось у 53 (34±1,9%) больных, то среди сельских (индекс Кетле 31,2±0,8 кг/м²) - у 27 (52±5,9%; р<0,05). Результаты опроса больных в отношении курения показали, что указанную привычку имели 95 (61%) мужчин, проживающих в городе и 26 (50%) - в сельской местности. Подавляющее число мужчин курили постоянно и частота курения нарастала параллельно стадии АГ. При детальном расспросе у 64 (31%) обследованных выявлялось низкое употребление с пищей поваренной соли, у 46 (22%) - умеренное и у 96 (47%) - избыточный прием хлорида натрия. Изучение данной привычки среди различных групп населения показало, что среди городских жителей повышенное ее количество употребляет 62 (40±3,9%), среди сельских - 34 (65±6,4%, р<0,01) больных АГ. Среди больных 1 группы повышенное потребление поваренной соли регистрировалось у 32 (44%), 2 группы - у 56 (46%), 3 группы - у 8 (67%) обследованных. Установлено, что чаще (67; 51,0±2,6%) злоупотребляют поваренной солью подчиненные, чем руководители (29; 39±8,2%; р<0,05). Частота острых и пролонгированных психотравмирующих ситуаций была достоверно выше у руководителей (65,0±5,5%), чем у подчиненных (33,0±4,0%; р<0,01). При изучении ответов респондентов, касающихся употребления спиртных напитков, оказалось, что 88 (57%) больных, проживающих в городе и 26 (50%), проживающих в сельской местности редко употребляли алкоголь, тогда как злоупотребление алкоголем соответственно встречалось у 66 (43,0±3,9%) и у 26 (50,0±6,8%) опрошенных.

При том, что мужчины молодого возраста с АГ представляют собой неоднородную группу по метаболическим и коморбидным особенностям, выраженность степени риска у них зависела не только от стадии заболевания, но и от места проживания больных и характера выполняемого труда. Так, среди больных АГ, проживающих в городе низкая степень риска была у 6 (4%), средняя - у 57 (37%), высокая - у 80 (53%), очень высокая - у 9 (6%); среди сельских жителей низкая определялась у 3 (4%), средняя - у 8 (14%), высокая - у 39 (75%), очень высокая - у 4 (7%), что указывает на необходимость усиления профилактической работы на селе. При оценке степени риска в зависимости от вида трудовой деятельности обнаружено, что у лиц руководящего состава низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений встречался у 6 (8%), средний - у 20 (27%), высокий - у 48 (65%) и очень высокий не регистрировался. Среди подчиненных низкий риск развития сердечно- сосудистых осложнений наблюдался у 3 (2%), средний - у 45 (33%), высокий - у 72 (55%) и очень высокий - у 12 (10%) пациентов.

Соотношение изменений показателей суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии у мужчин молодого возраста соответственно особенностям течения артериальной гипертензии

При изучении суточного профиля АД оказалось, что у лиц молодого возраста при нарастании стадии заболевания среднедневные и средненочные цифры САД и ДАД соответствовали уровню мягкой АГ, причем ДАД было повышено преимущественно в ночные часы. От I к III стадии заболевания статистически значимо увеличивались ИВ САД, ИВ ДАД, ИПп САД, ИПп ДАД как в дневное, так и в ночное время суток, что свидетельствовало о нарастании нагрузки давлением на органы-мишени. Во всех группах наблюдения регистрировалась повышенная СУП АД, что расценивается как неблагоприятный прогностический фактор в отношении развития сосудистых катастроф.

Кроме того, от 1 к 3 группе (рис.1) отмечалось статистически значимое (p<0,05) уменьшение доли лиц с сохраненным нормальным циркадным ритмом (dippers), при одновременном увеличении числа пациентов с нарушенным СПАД.

Оценивая показатели СМАД у мужчин молодого возраста с АГ в зависимости от вида профессиональной деятельности оказалось, что у подчиненных средние цифры АД, показатели вариабельности АД были выше, чем у лиц, осуществляющих оперативное управление. У подчиненных из патологических типов суточного ритма преобладали нон-дипперы (22±2,1%), затем найт-пикеры (7±1,3%) и овер-дипперы (5±1,1%); у руководителей реже встречались нон-дипперы (12±3,0%; р<0,05), имелась тенденция к увеличению овер-дипперов (8±3,0%) и без изменения оставалась частота найт-пикеров (7±3,0%). Среди руководителей дипперов было больше (71±4,2%), чем среди подчиненных (66±2,4%). Установлено, что среди лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, отмечались более высокие среднедневные и



1 группа

2 группа

3 группа

Рис. 1 Структура СПАД у мужчин молодого возраста с АГ

средненочные цифры АД, по сравнению с пациентами, редко употребляющими алкоголь. При изучении параметров эхокардиографии (табл.) выявлено, что у больных 1 группы, по сравнению с контрольной, несколько увеличивалась ТМЖП, ТЗС. У пациентов 2 группы отмечалось достоверное увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ за счет ТМЖП и ТЗС. Среди больных 3 группы кроме нарастания ММЛЖ, имелись признаки его дилятации, о чем свидетельствовало статистически значимое (р<0,05) увеличение КСР и КДР левого желудочка. Оказалось, что среди лиц, занимающихся оперативным руководством, ИММЛЖ (120,2±5,3 г/мІ) и ММЛЖ (244,1±8,4г) были больше, чем у подчиненных (соответственно 108,7±3,2 г/мІ; р<0,05 и 222,4±8,8г; р<0,05).

Обнаружено, что у мужчин молодого возраста с АГ параллельно нарастанию морфологических изменений миокарда левого желудочка изменяются показатели СМАД и нарушается структура суточного профиля АД, причем наибольшие изменения циркадного ритма отмечаются у лиц с концентрическим ремоделированием. Так, у пациентов с нормальной геометрией левого желудочка (ОТС - 0,38±0,03, ИММЛЖ - 98,7±6,5г/м²)

Характеристика левого желудочка сердца у мужчин молодого возраста с АГ

Группа наблюдения	Эхокардиографические показатели
	КСР, см	КДР, см	ТМЖП, см	ТЗС, см	ММЛЖ, г	ИММЛЖ, г/мІ
Контрольная (n=30)	2,7±0,05	4,9±0,05	0,91±0,06	0,81±0,05	177,1±7,5	89,5±6,4
1 -я (n=72)	2,8±0,02	4,9±0,02	0,96±0,03	0,85±0,02	180,9±9,3	91,8±8,3
2-я (n=122) р№<	2,9±0,02	4,9±0,02	1,2±0,02 0,01	0,90±0,02 0,01	244,5±11,5 0,01	120,9±6,2 0,01
3-я (n=12) р2<	3,2±0,02 0,05	5,1±0,01 0,05	1,2±0,01	0,93±0,02 0,05	246,6±13,3	122,6±5,6

Примечание: статистическая значимость различий указана по отношению к больным 1(р№) и 2 (рІ) группы.

показатели СМАД соответствовали высокому-нормальному АД с некоторым повышением ИВ САД, СУП САД и ДАД при достаточном ночном снижении АД. У пациентов с концентрическим ремоделированием миокарда левого желудочка (ОТС - 0,49±0,02, ИММЛЖ - 113,7±5,6 г/м²) при сохранении высокого-нормального уровня АД регистрировались существенные нарушения в циркадном ритме АД в виде преобладания пациентов с неблагоприятным суточным профилем (преимущественно non-dippers). При концентрической гипертрофии (ОТС - 0,51±0,03, ИММЛЖ - 161,0±7,4 г/м²) наблюдалось достоверное увеличение САД и ДАД в течение суток, а также нарастание гипертонической нагрузки (ИВ САД, ИВ ДАД). В этой группе больных, в отличие от предыдущих, в структуре суточного профиля увеличивалось число лиц с избыточным ночным снижением АД. У лиц с эксцентрической гипертрофией (ОТС - 0,41±0,01, ИММЛЖ - 145,7±5,8г/м²) СПАД отличался от пациентов с концентрической гипертрофией отсутствием лиц с избыточным ночным снижением АД, а также уменьшением числа больных с недостаточным ночным снижением АД и увеличением количества лиц с оптимальным ночным снижением АД. Умеренная корреляционная связь отмечалась между ММЛЖ и ДАД днем (r=0,32; р<0,05), ИВ ДАД (r=0,34; р<0,05), ИПп ДАД д (r=0,37; р<0,05).

Следует отметить, что имелась различная частота и выраженность ГЛЖ среди мужчин молодого возраста с АГ, проживающих в городской и сельской местности. Так, если среди жителей города ГЛЖ встречалась у 73 (47±2,0%) обследованных, то среди сельских жителей - у 36 (69±5,5%; р<0,01); ММЛЖ соответственно составила 219,5±9,4 г и 255,8±11,2 г (р<0,05). Интересными оказались данные о выраженности ГЛЖ среди больных АГ, злоупотребляющих алкоголем. Установлено, что у мужчин с АГ, злоупотребляющих алкоголем, ТМЖП, ТЗС, ИММЛЖ и ММЛЖ были достоверно (р<0,05) выше, чем у лиц, редко употребляющих спиртные напитки.

Установлено, что у больных АГ эхокардиографические показатели левого желудочка изменяются параллельно нарастанию степени риска ССО. От среднего к высокому риску ССО повышались КСР, КДР, ТМЖП и ТЗС, а также отмечалось достоверное увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ. При очень высоком риске ССО эхокардиографические параметры отличались нарастанием признаков дилятации, о чем свидетельствует статистически значимое (р<0,05) увеличение КСР и КДР левого желудочка.

Вегетативная регуляция сердечного ритма и особенности эмоциональных нарушений у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией

Обнаружено, что у мужчин молодого возраста с АГ с нарастанием тяжести заболевания происходит изменение вегетативного гомеостаза в сторону усиления симпатических (снижение TP, SDNN, Mo, LF) при ослаблении парасимпатических (снижение HF, RMSSD, PNN50) влияний. Среди больных АГ, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими, регистрировалось увеличение тонуса симпатической нервной системы, о чем свидетельствует статистически значимое (р<0,05) снижение TP,VLF днем, LF ночью, RMSSD и тенденция к уменьшению Мо, HF, SDNN, RMSSD ночью. Кроме того, у больных АГ при развитии гипертонических кризов, нарастании сосудисто-мозговой недостаточности показатели спектрального и временного анализа свидетельствовали об усилении адренергических влияний, которые в сочетании с гемодинамическими расстройствами приводят к снижению функциональных возможностей организма. С увеличением риска ССО у мужчин молодого возраста с АГ отмечается дезадаптация вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы. Изменение временных (снижение Мо,SDNN, RMSSD) и спектральных (уменьшение TP, VLF, LF) показателей ВСР указывало на повышение симпатических и снижение парасимпатических влияний.

Оказалось, что у молодых мужчин параллельно становлению АГ претерпевала изменения выраженность тревоги по шкале Тейлор как отражение нарушенного психовегетативного равновесия. Так, у пациентов 1 группы уровень тревожности был 12,1±1,7 баллов, у 2 группы - 12,7±1,1 баллов, а у пациентов 3 группы тревога по шкале Тейлор была максимальной (17,5±1,2 баллов; р=0,03) и соответствовала среднему уровню. Регистрировалась слабая положительная корреляционная связь между уровнем тревоги по шкале Тейлор и ДАД (r=0,107; р<0,05), ИПп САД (r=0,115; p<0,05).

Следует отметить, что у больных АГ без гипертонических кризов определялся низкий уровень тревоги по шкале Тейлор (10,6±0,7 баллов), а с кризами - средний (17,8±0,8 баллов; р<0,05) уровень. С увеличением употребления алкоголя у больных АГ отмечалось нарастание тревожных расстройств по шкале Тейлор. Так, если при редком употреблении спиртных напитков уровень тревоги был 9,0±0,3 баллов, то при злоупотреблении алкоголем - 15,2±0,2 баллов (р<0,05).

При анализе связи уровня тревоги и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности обнаружено, что у мужчин молодого возраста с АГ без церебральных нарушений уровень тревоги по шкале HADS составил 5,4±0,2 баллов, что соответствовало отсутствию достоверно выраженных симптомов тревоги; при НПНКМ - 7,1±0,5 баллов (р<0,05), при ДЭ I-II стадии - 7,4±0,4, баллов, что свидетельствовало о наличии субклинически выраженной тревоги.

Оценка тревожных расстройств по шкале HADS у мужчин молодого возраста с АГ в зависимости от суточного профиля АД показала, что наибольший уровень тревоги отмечался при избыточном ночном снижении АД (7,2±0,2 баллов), затем при достаточном ночном снижении АД (6,2±0,2 баллов), а наименьший - при превышении ночных показателей АД над дневными (5,6±0,3 баллов) и недостаточном ночном снижении (5,0±0,3 баллов).

Наряду с тревожными расстройствами, депрессия накладывает серьёзный отпечаток на течение соматической патологии (Карпов Ю.А., 2002; Оганов Р.Г., 2003). По шкале HADS отсутствовали достоверно выраженные симптомы (3,4±0,2 балла) депрессии у 159 (77%) мужчин молодого возраста с АГ, субклинически выраженная депрессия (8,5±0,2 баллов; р<0,01) была у 43 (20%), клинически выраженная (12,0±0,2 баллов; р<0,01) - у 4 (3%) больных.

Обнаружено, что у пациентов, редко употребляющих спиртные напитки, уровень депрессии был ниже (2,6±0,1 балла), чем у злоупотребляющих алкоголем (4,4±0,2 баллов; р=0,04).

При изучении структуры депрессивных расстройств у мужчин молодого возраста с АГ в зависимости от суточного профиля АД оказалось, что у лиц с избыточным ночным снижением клинически выраженная депрессия не регистрировалась, субклинически выраженная депрессия определялась у 4 (40%), отсутствовали признаки депрессии у 7 (60%). У лиц с нормальным ночным снижением АД клинически выраженная депрессия регистрировалась у 2 (2%), субклинически выраженная депрессия - у 30 (25%), отсутствовали признаки депрессии у 87 (73 %) обследованных. У лиц с недостаточным ночным снижением АД клинически выраженная депрессия не регистрировалась, а субклинически выраженная была у 9 (16%), отсутствовали признаки депрессии у 52 (84%) обследованных. У всех (3;100%) лиц с превышением ночных показателей АД над дневными клинически и субклинически выраженная депрессия не регистрировалась.

Условия службы в органах внутренних дел предъявляют повышенные требования к состоянию нервно-психического здоровья личного состава, поскольку их деятельность связана с реализацией властных полномочий, ношением, а также, нередко, применением оружия и специальных средств (Субботина Н.А., 2004). Поэтому были изучены особенности эмоциональных расстройств у больных АГ в зависимости от характера трудовой деятельности. Так, у пациентов, работа которых связана с оперативным руководством, уровень тревоги по шкале HADS был достоверно выше (6,1±0,7 баллов; р=0,03), чем у подчиненных (3,8±0,6 балла) сотрудников. Показатель депрессии по шкале HADS у подчиненных также был ниже (3,1±0,2 балла), чем у руководителей ( 5,0±0,4 баллов; р<0,05).

Физическая активность и физическая работоспособность у мужчин молодого возраста с АГ

Среди мужчин молодого возраста с АГ низкая (2,6±0,6 балла) ФА регистрировалась у 159 (77%) пациентов, средняя (8,5±0,7 баллов) - у 19 (9%), высокая (11,4±0,7 балла) - у 28 (14%) больных. Необходимо отметить, что среди больных АГ, редко употребляющих спиртные напитки, выявлялся средний (6,5±0,1 балла) уровень ФА, а у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, - низкий (2,3±0,1 балла; р=0,05).

Установлено, что у мужчин молодого возраста с АГ при нарастании стадии заболевания одновременно снижается ФА и ФРС. Так, у больных АГ от 1 к 3 группе по результатам лестничной пробы (рис.2) отмечалось достоверное снижение ОВР, Р; уровень ФА соответственно составил 5,1±0,3 баллов, 4,3±0,2 балла и 3,7±0,8 балла. Между выраженностью ФА в баллах и показателем ОВР по лестничной пробе регистрировалась слабая положительная корреляционная связь (r=0,280; p<0,05), а с Р - умеренная ( r=0,401;p<0,05).

ОВР, кгм Р, Вт * - p<0,05

1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 2 Изменение показателей физической работоспособности у мужчин молодого возраста с АГ по данным лестничной пробы

В связи с тем, что у 43% мужчин молодого возраста с АГ в клинической картине заболевания выявлялись эмоциональные нарушения, была проанализирована зависимость ФА и ФРС от выраженности тревожно-депрессивных расстройств. Так, у пациентов без признаков тревоги ФА составила 4,2±0,2 балла, при субклинически выраженной тревоге по шкале HADS - 3,7±0,3 балла, при клинически выраженной тревоге - 2,2±0,3 балла (р=0,02); ОВР соответственно составил 3511±25,5 кг·м, 3245±17,1 кг·м, 3172±31,8 кг·м (р<0,05). Имелась обратная слабая корреляционная связь между Р по лестничной пробе и уровнем тревоги по шкале HADS (r= - 0,117; р<0,05) и по шкале Тейлор (r= - 0,133; р<0,05). ФА у пациентов без признаков депрессии была 4,1±0,3 балла, при субклинически выраженной депрессии - 2,3±0,2 балла (р<0,05), при клинически выраженной депрессии - 1,5±0,3 балла (р<0,05); ОВР соответственно составил 3606±27,5кг·м, 3050±18,1 кг·м, 3172±98 кг·м (р<0,05). Регистрировалась обратная слабая корреляционная взаимосвязь между уровнем депрессии по шкале HADS и ОВР (r = - 0,206; р<0,05), Р (r = - 0,117; р<0,05) лестничной пробы.

Установлено, что от низкой к очень высокой степени риска ССО у мужчин молодого возраста с АГ отмечалось снижение как ФА (соответственно 9,0±0,4 баллов; 6,0±0,2 баллов; 4,9±0,2 балла и 4,2±0,8 балла), так и показателей ОВР (соответственно 4604±315 кг·м, 4371±72 кг·м, 3226±21,8 кг·м; р<0,05, 2643±170 кг·м) и Р (87±4,3 Вт, 85±1,1 Вт, 73±0,4 Вт; р<0,05, 60±2,7 Вт) лестничной пробы, причем достоверные изменения наблюдались между группами больных со средней и высокой степенью риска.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, имеется высокая распространенность модифицируемых факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются гипокинезия (89%), избыточная масса тела и ожирение (78%), злоупотребление никотином (59%), пристрастие к соленой пище (47%), повышенное нервно-психическое напряжение на работе и дома (45%). Гиподинамия, избыточная масса тела более распространены среди работников руководящего звена, а среди подчиненных имеет значение повышенное употребление поваренной соли и курение.

2. Выраженность степени риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ у мужчин молодого возраста зависит не только от стадии заболевания, но и от характера выполняемого труда (у подчиненных выше, чем у руководителей) и места проживания больных (у сельских жителей выше, чем у городских), что необходимо принимать во внимание при оценке прогноза и выборе терапии.

3. Суточный профиль АД у лиц молодого возраста с АГ характеризуется повышением систолического АД в течение суток, а диастолического АД - преимущественно в ночное время, которое сочетается с нарушением суточного ритма за счет недостаточного снижения АД ночью и быстрого утреннего подъема АД при нарастании гипертонической нагрузки без существенной динамики со стороны вариабельности АД.

4. У мужчин молодого возраста с АГ при нарастании тяжести заболевания, степени риска сердечно-сосудистых осложнений, присоединении сосудисто-мозговой недостаточности, развитии гипертонических кризов повышается симпатическая и снижается парасимпатическая активность вегетативной нервной системы.

5. У мужчин молодого возраста с АГ психическая дезадаптация характеризуется преобладанием субклинически выраженной тревоги и депрессии, причем изменения эмоциональной сферы усугубляются при развитии сосудисто-мозговой недостаточности, гипертонических кризов и нарушении суточного ритма АД (over-dipper).

6. У мужчин молодого возраста, работающих в органах внутренних дел, снижение физической активности и физической работоспособности наблюдается среди руководителей, при АГ II-III стадии, злоупотреблении алкоголем, наличии гипертонических кризов, клинически выраженных тревожно - депрессивных расстройствах, а также при нарушениях суточного профиля АД (night-peaker, non-dipper) и высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При построении лечебно-профилактических программ для мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, необходимо учитывать, что среди пациентов, проживающих в сельской местности, в поддержании повышенных цифр АД важную роль играет ожирение и избыточное потребление с пищей хлорида натрия, а в городской - курение и гиподинамия. Среди руководителей существенное значение имеют такие факторы риска как гиподинамия, избыточная масса тела, а среди подчиненных - курение и повышенное употребление поваренной соли.

2. При оценке прогноза у мужчин молодого возраста с АГ, работающих в органах внутренних дел, необходимо принимать во внимание, что выраженность степени риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ зависит не только от стадии заболевания, но и от места проживания больных (у сельских жителей выше, чем у городских) и характера выполняемого труда (у подчиненных выше, чем у руководителей).

3. В общеврачебной практике для оценки выраженности кардиальных и церебральных поражений у мужчин молодого возраста с АГ рекомендуется проводить многоуровневые исследования, включающие оценку миокардиально-гемодинамического гомеостаза, вегетативных нарушений и психофизической адаптации.

4. При выявлении у мужчин молодого возраста с АГ по данным СМАД таких нарушений суточного профиля как недостаточное ночное снижение, избыточное ночное снижение и превышение ночных показателей АД над дневными целесообразно проведение не только дифференцированной гипотензивной терапии, но и осуществлять комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление кардиальных и церебральных расстройств.

5. Для определения индивидуальной тактики лечения лиц молодого возраста с АГ необходимо оценивать состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, так как при нарастании тяжести заболевания, степени риска сердечно-сосудистых осложнений, развитии гипертонических кризов, хронической сосудисто-мозговой недостаточности повышается симпатическая и снижается парасимпатическая активность.

6. При решении экспертных вопросов у мужчин молодого возраста с АГ следует учитывать, что физическая активность и физическая работоспособность зависят не только от уровня АД, но и от особенностей течения заболевания и целого ряда факторов, в том числе избыточной массы тела, злоупотребления алкоголем, специфики трудовой деятельности и места проживания пациентов.

7. При лечении АГ у мужчин молодого возраста необходимо учитывать, что имеется тесная связь между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и снижением ФА и ФРС, которые вместе с метаболическими и циркуляторными нарушениями приводят к формированию синдрома психофизической дезадаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колбасников, С.В. Особенности гемодинамических и эмоциональных расстройств у мужчин страдающих артериальной гипертензией / С.В.Колбасников, Н.И.Ященко // Вестник аритмологии. 2004. №35. С. 35.

2. Колбасников, С.В. Особенности течения артериальной гипертензии у мужчин трудоспособного возраста и их взаимосвязь с психоэмоциональными расстройствами / С.В.Колбасников, Н.И.Ященко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. Т.3. №4. С. 239.

3. Ященко, Н.И. Необходимость оценки физической активности у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией при проведении реабилитационных мероприятий / Н.И.Ященко, С.В.Колбасников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. №7 (4). С. 56.

4. Колбасников, С.В. Стратификация факторов риска у больных артериальной гипертензией молодого возраста / С.В.Колбасников, Н.И.Ященко // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Всероссийская научная конференция с международным участием. Материалы докладов. Москва. 2003. С. 290.

5. Колбасников, С.В. Особенности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией / С.В.Колбасников, Н.И.Ященко // Проблемы ритмов в естествознании. Материалы второго международного симпозиума. Москва. 2004. С. 232-233.

6. Ященко, Н.И.. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией молодого возраста / Н.И.Ященко, С.В.Колбасников // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь. 2003. С. 151-152.

7. Колбасников, С.В. Особенности вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у мужчин среднего возраста с артериальной гипертензией. / С.В.Колбасников, Н.И.Ященко // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности. Сборник статей. Тверь. 2004. С. 141.

8. Ященко, Н.И. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у мужчин среднего возраста с артериальной гипертензией / Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения. Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. Самара. 2004. С. 163-164.

9. Ященко, Н.И. Особенности миокардиально-гемодинамического гомеостаза у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией / Достижения отечественной кардиологии. Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов. Москва. 2005. С. 63.

10. Колбасников, С.В. Особенности гемодинамических расстройств при артериальной гипертензии у мужчин молодого возраста / С.В.Колбасников, Н.И.Ященко // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Сборник статей. Москва. 2005. С. 46-47.

11. Ященко, Н.И. Особенности гемодинамики у мужчин молодого возраста при артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней / Н.И.Ященко, С.В.Колбасников // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога. Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции. Москва. 2006. С. 38.

12. Ященко, Н.И. Особенности эмоциональных расстройств у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией в зависимости от индивидуальных вариантов течения заболевания / Н.И.Ященко, С.В.Колбасников // От научных достижений до внедрения в практику. Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. Рязань. 2008. С. 375-378.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД д - диастолическое артериальное давление днем

ДАД н - диастолическое артериальное давление ночью

ИПп - индекс площади приведенный

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

Мо - мода

ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка

ОВР - объем выполненной работы

САД д - систолическое артериальное давление днем

САД н - систолическое артериальное давление ночью

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СПАД - суточный профиль артериального давления

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СУП - скорость утреннего подъема

ФА - физическая активность

ФРС - физическая работоспособность

Р - мощность нагрузки по лестничной пробе

VLF - сверхнизкочастотный компонент ВСР (мс²)

HF - мощность спектра выскочастотного компонента ВСР (мс²)

LF - мощность спектра низкочастотного компонента ВСР (мс²)

RMSSD - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между последовательными NN интервалами (мс)

SDNN - стандартное отклонение усредненных NN интервалов (мс)

TP - общая мощность спектра (мс²)

Размещено на Allbest.ru

...