Аникин Виктор Васильевич, доктор медицинских наук, профессор.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность электроимпульсной терапии при ФП у больных АГ и сроки удержания синусового ритма после его восстановления.

2. Выявить особенности ремоделирования сердца, характерные для больных АГ с постоянной формой ФП.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности у больных АГ с персистирующей ФП, различающихся длительностью удержания синусового ритма после успешной электрической кардиоверсии.

4. Исследовать динамику структурно-функционального состояния левого предсердия на протяжении 2 недель после успешной кардиоверсии.

5. Выявить предикторы успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

6. Выявить предикторы длительности сохранения синусового ритма после кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП.

Научная новизна исследования и его результатов. В настоящем исследовании впервые предпринята попытка изучения влияния особенностей ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности на эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и длительность последующего удержания синусового ритма. Впервые для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у данной категории больных использовано определение показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердным экстрасистолам. Впервые изучены изменения структурно-функционального состояния левого предсердия и его ушка на протяжении двух недель после успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

Впервые показано, что предикторами низкой эффективности электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ служат дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

Впервые установлено, что предикторами раннего рецидива ФП после успешной электрической кардиоверсии у больных АГ являются нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой служат патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

Впервые показано, что у больных АГ с персистирующей ФП после успешной кардиоверсии отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Однако уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка происходит только у больных с последующим длительным удержание синусового ритма.

Практическое значение результатов исследования. Результаты проведенного исследования позволили разработать четкие критерии прогнозирования успеха электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и вероятности длительности удержания синусового ритма.

Доказано, что на высокую вероятность успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На высокую вероятность сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка.

Использование указанных прогностических признаков в практической работе может существенно повысить эффективность лечения больных АГ с персистирующей ФП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкая эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ ассоциируется с дилатацией и нарушением систолической функции левого желудочка, резким увеличением объема левого предсердия, увеличением диаметра его ушка и повышением давления в легочной артерии.

2. После успешной кардиоверсии у всех больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии и восстановление его сократительной функции, а у больных с последующим длительным сохранением синусового ритма - уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

3. Патологические показатели турбулентности сердечного ритма, рассчитанные по предсердным эктопиям в первые сутки после успешной кардиоверсии, отмечаются у больных АГ с высокой вероятностью развития раннего рецидива ФП.

Реализация и апробация работы. Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2010 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии при участии 4 докторов и 11 кандидатов наук по специальности "кардиология". Результаты исследования представлены на Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа Российской Федерации (Тверь, 2009 г), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2009, 2010 гг.). По теме диссертации опубликовано 10 работ, одна из них - в издании, рекомендованном ВАК.

Практические рекомендации внедрены в работу отделения кардиологии и неотложной кардиологии ГУЗ "Областная клиническая больница, г. Тверь". Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 105 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 21 таблицу и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 275 источников, в том числе, 101 отечественных и 174 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии (заведующий - к.м.н., доцент Д.Ю. Платонов) ГУЗ "Областная клиническая больница г. Тверь" (главный врач - к.м.н., доцент С.Е. Козлов) на протяжении 2008-2011 гг.

В исследование включались больные АГ с ФП, которые дали согласие на участие в нем и не имели клинических признаков ишемической болезни сердца, симптомов застойной сердечной недостаточности, клапанной патологии сердца, дисфункции щитовидной железы.

В общей сложности было обследовано 126 больных АГ, у 38 (30 %) из которых по клинико-анамнестическим данным диагностирована постоянная форма ФП (1-я группа), а у 88 (70 %) больных - персистирующая форма ФП. Всем больным с персистирующей формой ФП проводилась ЭИТ, которая у 16 больных оказалась неэффективной (2-я группа). Больные, у которых был восстановлен синусовый ритм (3-я группа, 72 пациента) наблюдались в течение года и, в зависимости от сроков развития рецидива ФП, были разделены на две группы. В 4-ю группу вошли лица, у которых рецидив развился в течение полугода после кардиоверсии (41 пациент), в 5-ю группу был включен 31 пациент, у которых рецидив ФП развился в более поздние сроки, либо в период наблюдения не развился вовсе (рис. 1).

Эхокардиографическое исследование проводилось всем больным на фоне ФП, а больным с персистирующей формой ФП - в 1-й, 3-й, 7-й и 14-й день после успешной кардиоверсии. В ходе исследования по методике "площадь-длина" определялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), по методу дисков Симпсона - конечный диастолический объем левого желудочка (КДО_ЛЖ), объем левого (ОЛП) и правого (ОПП) предсердий. Рассчитывались фракция выброса левого желудочка (ФВ_ЛЖ), давление в левом предсердии (по соотношению систолической и диастолической составляющей кровотока в легочных венах), систолическое (СДЛА) и диастолическое (ДДЛА) давление в легочной артерии (соответственно по скорости трикуспидальной и пульмональной регургитации).

Рис. 1. Схема распределения обследованных больных по группам сравнения

Диастолическая функция желудочков сердца оценивалась по скорости распространения волны раннего диастолического наполнения (V_p), которая измерялась в режиме цветного М-модального допплеровского картирования из апикальной 4-х камерной позиции. Нарушение диастолической функции (НДФ) как для левого, так и для правого желудочка диагностировалось, если V_p у лиц в возрасте до 50 лет была менее 55 см/с, а у лиц старше 50 лет - менее 45 см/с (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005).

Состояние систолической функции левого предсердия оценивалось по пиковой скорости предсердной фазы трансмитрального кровотока (пик A). Отсутствие предсердного пика наполнения левого желудочка или снижение его скорости ниже 40 см/с расценивалось как проявление станнинга левого предсердия.

Холтеровское мониторирование проводилось на фоне ФП и в первые сутки после восстановления синусового ритма. Весь период мониторирования делился на 3 восьмичасовых этапа, для каждого из которых по методике G. Schmidt и соавт. (1999) определялись два показателя турбулентности сердечного ритма: начало турбулентности - turbulence onset (TO) и наклон турбулентности - turbulence slope (TS). Турбулентность начала - это величина учащения синусового ритма вслед за суправентрикулярной экстрасистолой, а турбулентность наклона - это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением.

В выделенных группах для количественных признаков рассчитывались средние значения (M) и их стандартные ошибки (m), для качественных - доля их носителей. Межгрупповые различия средних оценивались по t-критерию Стьюдента для несвязанных вариант, различия долей - по методу углового преобразования Фишера. Изменение показателей в динамике оценивалось по t-критерию Стьюдента для связанных вариант.

Результаты и обсуждение. Больные, у которых ФП по клинико-анамнестическим данным расценивалась как персистирующая (2-я группа), по сравнению с больными постоянной формой ФП (1-я группа) были в среднем моложе (55,8±1,9 против 62,0±1,3 года), имели более короткий анамнез по АГ (9,3±1,5 против 13,5±1,8 года) и меньшую длительность последнего эпизода ФП (16,5±4,3 против 53,1±5,5 мес, все р<0,05). Однако выделенные группы не различались ни по одному из показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние сердца. У всех больных 1-й и 2-й группы имелась ГЛЖ (238,3±15,6 и 245,7±16,2 г) с небольшим расширением его полости (129,2±7,3 и 142,7±16,4 мл) и снижением ФВ (50,5±2,7 и 47,5±3,0 %), диастолическая дисфункция левого желудочка по нерестриктивному типу, выраженная дилатация левого предсердия (126,7±6,4 и 117,1±7,5 мл) и повышение давления в нем (21,7±1,3 и 19,7±2,9 мм рт. ст.), а также небольшая легочная гипертензия (СДЛА - 39,7±1,6 и 34,3±2,0 мм рт. ст., ДДЛА - 16,7±0,5 и 16,2±1,0 мм рт. ст.). У подавляющего большинства больных отмечалось нарушение диастолической функции правого желудочка (91 и 88 %) и умеренная дилатация правого предсердия (89,4±3,9 и 85,0±5,4 мл).

Диаметр ушка левого предсердия у больных 1-й и 2-й группы был практически одинаковым (2,0±0,1 и 2,2±0,1 см), однако, скорость изгнания крови из ушка левого предсердия у больных 2-й группы была выше, чем у больных 1-й группы (26,0±0,4 против 20,0±0,2 см/с, р<0,05). Кроме того, у 13 (34 %) больных 1-й группы был выявлен эффект спонтанного эхоконтрастирования, а у 3 (8 %) - тромб в ушке левого предсердия.

По данным холтеровского мониторирования между выделенными группами не выявлено статистически значимых различий ЧСС в дневное (91,7±16,2 и 89,3±10,4 мин^-1) и ночное время (79,7±9,1 и 76,2±8,0 мин^-1). Не выявлено различий и по средним величинам циркадного индекса (1,13±1,1 и 1,12±0,8), отражающего выраженность снижения ЧСС в ночное время.

Сравнение результатов обследования больных АГ с постоянной (1-я и 2-я группа) и персистирующей формой ФП (3-я группа) показало, что больные с постоянной ФП в среднем на 10 лет старше (62,4±2,8 против 52,5±3,0 года, р<0,05) и значительно дольше страдают АГ (13,8±2,8 против 5,4±1,1 года, р<0,01). Продолжительность ФП у больных с постоянной формой аритмии составила в среднем 47,9±3,5 мес, продолжительность последнего пароксизма у больных с персистирующей ФП равнялась в среднем 4,0±1,3 мес (р<0,01). Больные с постоянной и персистирующей ФП достоверно различаются по всем показателям, отражающим структурно-функциональное состояние левых и правых отделов сердца (табл. 1).

Таблица 1. Результаты эхокардиографического исследования у больных с постоянной (1_я и 2-я группы) и персистирующей (3-я группа) формой ФП (M±m)